và tư vấn của phụ nữ mang thai
Quy trình xét nghiệm thường kỳ có thể giúp xác định tình trạng HIV ở phụ nữ mang thai, từ đó họ có thể được nhận thuốc ARV PLTMC khi sinh. Ở cả hai tỉnh đều có sẵn các cơ sở dịch vụ tư vấn xét nghiệm tự nguyện và thường kỳ, và trong một số trường hợp, các bệnh viện cũng cung cấp miễn phí dịch vụ này nhắm tới các nhóm có nguy cơ cũng như cung cấp các xét nghiệm HIV thường xuyên trước khi phẫu thuật hoặc sinh đẻ.
Tại các bệnh viện ở cả hai tỉnh, tất cả các bệnh nhân đều được xét nghiệm HIV thường kỳ cùng với các xét nghiệm khác (như công thức máu, nhóm máu, chức năng gan, chức năng thận và HBV) trước khi phẫu thuật và sinh đẻ. Ở cả hai tỉnh, tất cả phụ nữ mang thai muốn sinh ở một bệnh viện cấp tỉnh đều phải xét nghiệm HIV, thường vào tháng thứ 7 - 8 hoặc ngay trước khi sinh. Mặc dầu xét nghiệm thường kỳ bắt buộc không hoàn toàn hợp pháp song tất cả các cán bộ y tế được phỏng vấn đều khẳng định một cách cởi mở việc xét nghiệm trước sinh. Tuy nhiên, ở Thái Nguyên, nhiều phụ nữ đã tới sinh tại cơ sở y tế cấp xã hoặc cấp huyện vùng xa nơi không có dịch vụ xét nghiệm. Ở Hà Nội, tại các điểm mà chúng tôi khảo sát, bệnh nhân khó có thể tránh được xét nghiệm HIV trước khi sinh, song bên cạnh đó nhân viên y tế và phụ nữ cũng thông tin cho chúng tôi rằng việc xét nghiệm ít được thực hiện một cách nghiêm ngặt tại các huyện ngoại thành. Việc xét nghiệm HIV sớm chỉ được khuyến nghị khi nhân viên y tế nhận thấy các dấu hiệu nghi ngờ.
Phần III
Kết quả đánh giá về PLTMC tại Thái Nguyên và Hà Nội 39
“Khoa chúng tôi chỉ xét nghiệm HIV với các trường hợp nghi ngờ. Việc xét nghiệm là không bắt buộc. Ở đây chúng tôi chỉ có xét nghiệm nhanh. Nếu các kết quả xét nghiệm dương tính, để khẳng định kết quả, chúng tôi phải chuyển bệnh nhân tới Trung tâm y tế dự phòng để làm các xét nghiệm khác (một nam bác sĩ ở bệnh viện tuyến tỉnh, Thái Nguyên).
“Những người đến đây không phải khai với chúng tôi là họ có HIV. Nhưng nếu chúng tôi nhận thấy một điều gì đó khác thường, và chúng tôi nghi ngờ thì chúng sẽ khuyên họ đi xét nghiệm. Nhưng nếu họ không muốn và từ chối, chúng tôi phải chấp nhận và cố gắng thật cẩn thận (một nữ y tế, bệnh viện tuyến quận, Hà Nội).
Khi nhân viên y tế khuyên những phụ nữ này đi xét nghiệm sớm, họ đã không giới thiệu cụ thể các điểm TVXNTN miễn phí để xét nghiệm HIV.
Nhân viên y tế cũng không có các tiêu chí rõ ràng về các dấu hiệu để trên cơ sở đó họ khuyên bệnh nhân đi xét nghiệm. Các dấu hiệu đó bao gồm cả các dấu hiệu xã hội như ‘trông giống như người nghiện’, hay đi cùng một ai đó trông như nghiện, có các nghề nghiệp như “làm tại khách sạn” hoặc “lái xe” và các dấu hiệu về y tế như có các bệnh nhiễm trùng cơ hội hoặc trông rất gầy. Một phát hiện rất thú vị cho thấy không có phụ nữ nào được phỏng vấn cho rằng việc xét nghiệm HIV thường kỳ trước sinh hoặc phẫu thuật là không hợp lý. Nguyên nhân thường thấy nhất mà họ đưa ra là “Bác sĩ cần biết những điều nhất định để có thể làm đúng chức năng của họ”, “Nó cũng giống như các xét nghiệm khác. Họ làm tất cả điều đó cùng một lúc.” “Các bác sĩ cần phải bảo vệ chính bản thân họ trong công việc”; và “Họ cần biết điều đó để giúp tôi”.
“Đối với chúng tôi, việc dự phòng lây truyền sẽ dễ hơn nếu chúng tôi biết ai trong
số các bệnh nhân bị nhiễm HIV” (một nữ hộ sinh, bệnh viện trung ương, Hà Nội) “Tôi cảm thấy thoải mái vì tôi thấy cần phải xét nghiệm HIV. Tôi cho rằng tôi nên được biết kết quả.” (một phụ nữ mang thai HIV âm tính, 25 tuổi, Hà Nội)
Nhân viên y tế và những người có HIV đều không thấy có sự khác biệt lớn nào giữa xét nghiệm HIV và những xét nghiệm y tế khác như xét nghiệm viêm gan B hay lao.
“Khi bác sĩ lấy máu, tôi đồng ý. Tôi nghĩ là sự khác biệt chủ yếu giữa xét nghiệm HIV và lao hoặc những xét nghiệm khác là tìm ra virus của từng bệnh. Xét nghiệm HIV và viêm gan B đều quan trọng như nhau vì chúng đều là những căn bệnh chết người.” (một phụ nữ có HIV, 20 tuổi)
Việc xét nghiệm HIV thường kỳ trước sinh được xem là bình thường. Hầu hết phụ nữ dù có hay không có HIV đều cho rằng không cần thiết phải nghe thêm lý do vì sao cần xét nghiệm HIV hay các xét nghiệm khác. Bệnh nhân chỉ muốn được biết rằng sức khoẻ của mẹ và con là bình thường. Tư vấn cá nhân thường bắt đầu bằng việc chuyên gia tư vấn nói với họ về một loạt các trách nhiệm mà có thể họ không muốn; thay vào đó, họ muốn chuyên gia tư vấn giúp họ ra quyết định đối với kết quả các loại xét nghiệm của họ. Việc xét nghiệm thường kỳ trong các bệnh viện sẽ giúp các bác sĩ có trách nhiệm trong việc ra quyết định, và điều đó có vẻ hợp với cả bệnh nhân và nhân viên y tế. Các nhân viên y tế cũng giải thích các nguyên nhân về kinh tế và chuyên môn đối với việc xét nghiệm thường kỳ muộn.
“Có cả rào cản về kinh tế và chuyên môn trong việc cung cấp xét nghiệm sớm hơn. Chúng tôi xét nghiệm viêm gan B và các xét nghiệm máu cần thiết khác cùng lúc trước khi sinh để chuẩn bị cho việc sinh đẻ an toàn. Không thể xét nghiệm sớm hơn vì
Hướng tới việc chăm sóc liên tục cho mẹ và bé
Khám phá các Chương trình Dự phòng Lây truyền HIV từ mẹ sang con tại Hà Nội và Thái Nguyên
40
các kết quả thay đổi trong thời gian mang thai và điều này có thể nguy hiểm tới sức khoẻ của người phụ nữ vào thời điểm sinh đẻ. CSTS ở đây là một gói dịch vụ. Nếu chúng tôi tách riêng xét nghiệm HIV ra thì có thể sẽ làm tăng sự kỳ thị vì đó sẽ là ca phải xử lý theo cách tiếp cận có nguy cơ cao hoặc theo triệu chứng. Nếu chúng ta tách hoặc xét nghiệm hai lần sớm và sau đó muộn trong thời gian mang thai thì cũng rất đắt. Chúng ta hiện nay phải làm 1000 xét nghiệm để có 6 ca dương tính và xét về chi phí là không hiệu quả (nam bác sĩ, bệnh viện trung ương, Hà Nội).
Theo các nhân viên y tế, viêm gan B là vấn đề cấp bách hơn đối với họ. Viêm gan B có khả năng lây nhiễm cao và hiện có tỷ lệ mắc cao hơn HIV ở Việt Nam. Nỗi lo sợ viêm gan B và dường như sự thiếu lo ngại về HIV cũng liên quan tới hệ thống chuyển tuyến trong hệ thống y tế. Nhân viên ở tuyến dưới không lo ngại về HIV vì họ có thể chuyển những phụ nữ có HIV lên tuyến trên trong khi họ không thể làm như vậy với những phụ nữ bị viêm gan B. Không phải tất cả các nhân viên y tế đều được tiêm phòng viêm gan B và điều đó có thể lý giải một phần nỗi sợ hãi của họ. Những người được phỏng vấn tỏ ra sợ hãi nhất không phải những người đang làm việc tại khoa sản, mà là những người có tiếp xúc trực tiếp với các bệnh nhân ở các khoa khác nơi việc xét nghiệm thường kỳ không được thực hiện.
Trong khi các nhân viên chăm sóc y tế cho rằng việc xét nghiệm HIV trước khi sinh là quan trọng, không phải tất cả đều nhất trí rằng việc tư vấn là cần thiết đối với các bệnh nhân. Tuy nhiên, những người ủng hộ có vẻ như nghĩ rằng việc tư vấn nên tập trung vào “tăng kiến thức” và bảo đảm “hiểu biết tốt hơn về các xét nghiệm” và ít hướng tới các quyền của người bệnh.
“Tôi nghĩ 100% phụ nữ mang thai nên được xét nghiệm nhưng họ nên được tư vấn
trước khi xét nghiệm để có thời gian chuẩn bị. Phụ nữ nên biết gói dịch vụ khám sức khoẻ CSTS bao gồm những gì, họ sẽ làm bao nhiêu xét nghiệm và tại sao”. (Nữ hộ sinh, bệnh viện trung ương Hà Nội).
Mặt khác, các bà mẹ có HIV rất ủng hộ việc xét nghiệm HIV thường kỳ sớm. Theo ý kiến của một số nhân viên y tế, phụ nữ nên được tư vấn về toàn bộ quá trình CSTS thay vì chỉ tư vấn về HIV như một cái gì đó tách biệt và đặc biệt.
Hầu hết những phụ nữ có HIV chỉ biết được tình trạng nhiễm của mình khi đã mang thai đến tháng thứ 7 thông qua xét nghiệm thường kỳ tại các bệnh viện. Nhưng đối với những phụ nữ sinh tại tuyến xã, xét nghiệm HIV cũng như các xét nghiệm khác mà những phụ nữ mang thai phải thực hiện là một điều xa xỉ. Đối với nhiều phụ nữ nghèo phải trả 30.000 đồng (xấp xỉ 2 USD) để sinh tại trạm y tế xã thì một xét nghiệm HIV giá 50.000 đồng là quá đắt. Tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương, phụ nữ mang thai được trợ cấp 50% chi phí xét nghiệm nhưng không một bệnh viện hay cơ sở sản khoa nào khác tại hai tỉnh có thể chi trả được khoản trợ cấp này.
Trừ trường hợp cần người nối dõi tông đường, còn nếu không hầu hết các bậc cha mẹ sẽ lựa chọn việc không có con khi họ biết mình có HIV:
“Nếu trước đây tôi biết tình trạng của mình, tôi sẽ không muốn có con vì tôi sợ sẽ không đem lại một cuộc sống tốt đẹp cho chúng.” (một phụ nữ có HIV, 21 tuổi)
Hầu hết các bà mẹ có HIV lẽ ra sẽ không có con nếu họ biết tình trạng của mình trước khi mang thai, hoặc đủ sớm để lựa chọn phá thai. Một số trường hợp biết được tình trạng HIV của mình sớm để có thể phá thai, nhưng đã lựa chọn việc giữ đứa bé do họ kết hôn với con trai duy nhất, hoặc con trưởng trong gia đình, hoặc đã mất một đứa con vì AIDS.
Phần III
Kết quả đánh giá về PLTMC tại Thái Nguyên và Hà Nội 41
Ở nhiều nơi, bệnh nhân bị từ chối chăm sóc nếu họ không đồng ý làm xét nghiệm HIV. Tuy nhiên, trừ cán bộ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, không ai đề cập điều này như một vấn đề đạo đức liên quan tới việc xét nghiệm thường kỳ. Từ chối không điều trị cho người bệnh khi họ không đồng ý xét nghiệm là vi phạm các tiêu chuẩn y tế quốc tế. Điều đó dường như dựa trên một nỗi lo sợ phi lý rằng, nếu người bệnh được phép từ chối, họ có thể từ chối xét nghiệm HIV và sẽ đặt các nhân viên y tế vào tình trạng có nguy cơ. Như chúng tôi thấy, thực tế hầu hết các bệnh nhân đều rất hợp tác và sẵn sàng xét nghiệm HIV và bất kỳ những thứ gì mà bác sĩ khuyên làm.