Ảnh hưởng nặng nề của phẫu thuật Miles đến chức năng bàng quang và tình dục một trong những nỗi băn khoăn lớn của người bệnh và cả thầy thuốc khi thực hiện phẫu thuật này [15], [17]. Hơn nữa các biến chứng do tổn thương thần kinh này hầu như không hồi phục theo thời gian [134]. Kỹ thuật CTBMTTT và BTTKTĐVC là một cuộc cách mạng trong phẫu thuật ung thư trực tràng nói riêng và các phẫu thuật trực tràng và vùng chậu nói chung. Kết quả của các nghiên cứu tiền cứu so sánh đã cho thấy có sự cải thiện rõ rệt các chức năng này
[25], [72], [74], [88], [93], [114], [134], [148]. Với phẫu thuật nội soi, chức năng bàng quang và tình dục cũng như chất lượng cuộc sống sau mổ nói chung được cải thiện hơn so với mổ mở [121], [148].
Một vấn đề khác đặt ra là làm thế nào để biết được phẫu thuật viên đã thực hiện bảo tồn tốt hệ thống thần kinh tự trị vùng chậu trong lúc mổ? Việc xác định các dây thần kinh tự trị không phải lúc nào cũng dễ dàng và một phương tiện khách quan để đánh giá việc bảo tồn thần kinh là cần thiết. Một số tác giả đã giới thiệu phương pháp kích thích thần kinh vùng chậu bằng dụng cụ kích thích điện (Screener® 3625, Cavermap® …) và đo áp lực bàng quang tương ứng. Những kết quả bước đầu đã cho thấy đây là một phương pháp khá hữu hiệu để đánh giá khách quan khả năng bảo tồn thần kinh tự trị vùng chậu [45], [76].
Bảng 4.31: Tỉ lệ đặt lại thông tiểu sau rút thông tiểu:
Tác giả Năm Số bệnh nhân Tỉ lệ đặt lại sonde tiểu
Sterk P. [134] 2005 49 20,4%
Kneist W. [74] 2004 210 3,8%
Kim N.K. [72] 2001 68 (nam) 4,4%
Chúng tôi 2006 64 21,8%
Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, các bệnh nhân đều được rút thông tiểu vào ngày thứ 2 sau mổ và có 14 ca (21,8%) bí tiểu phải đặt lại thông tiểu. Tuy nhiên, chỉ có 2 trường hợp (3,1%) phải mang thông tiểu khi xuất viện.
Tỉ lệ bệnh nhân phải đặt lại thông tiểu trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi ở mức tương đương hoặc cao hơn so với các tác giả khác kể trên (Bảng 4.31). Do
các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều được rút thông tiểu sớm sau mổ 48 giờ. Trong khi đó, theo các nghiên cứu của các tác giả trên, thông tiểu thường được rút vào ngày thứ 3 đến thứ 5-6 sau mổ. Nếu tính đến thời điểm xuất viện thì chỉ có 2 bệnh nhân (3,1%) trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi phải mang sonde tiểu khi ra viện. Một nguyên nhân khác giải thích cho tỉ lệ đặt lại thông tiểu cao hơn này là các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều được thực hiện phẫu thuật Miles qua nội soi ổ bụng, trong khi nhóm nghiên cứu của các tác giả trên bao gồm cả phẫu thuật Miles và phẫu thuật cắt nối. Các biến chứng về chức năng bàng quang và tình dục sau phẫu thuật Miles thường cao hơn so với phẫu thuật cắt trước do các bệnh nhân sau phẫu thuật Miles phải chịu những thay đổi về vị trí giải phẫu của bàng quang (ngả sau nhiều hơn), sự thay đổi cấu trúc giải phẫu của sàn chậu, cũng như những ảnh hưởng tâm lý do mang hậu môn nhân tạo vĩnh viễn [51]. Do đó, sự so sánh này chỉ có ý nghĩa tham khảo. Theo N. Kim [72] và M. Pocard [114], những yếu tố có thể ảnh hưởng xấu đến chức năng bàng quang sau mổ bao gồm: tuổi >60, trong vòng 6 tháng sau mổ, khối u to >5cm, xạ trị sau mổ, khối u trực tràng thấp và điều trị hóa xạ trước mổ.
Phương pháp nào dùng để đánh giá chức năng bàng quang sau phẫu thuật trực tràng? Kneist W. and Junginger T [73] trong một nghiên cứu bệnh-chứng, ghi nhận mức độ tổn thương thần kinh tự trị vùng chậu trong lúc mổ so sánh với đã cho thấy thể tích nước tiểu tồn lưu sau đi tiểu (TTNTTL) là một chỉ số có giá trị đánh giá mức độ bảo tồn các dây thần kinh tự trị chi phối bàng quang. Khi TTNTTL =100ml, nguy cơ tổn thương một phần thần kinh tự trị cao hơn gấp 14 lần. TTNTTL sau mổ trung bình của nhóm bảo tồn hoàn toàn thần kinh tự trị và nhóm có tổn thương một phần thần kinh tự trị lần lượt là 15,5ml và 130ml, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,001). Do đó nghiên cứu của chúng tôi cũng áp dụng chỉ số TTNTTL để đánh giá chức năng bàng quang sau mổ. Chỉ số
TTNTTL trung bình sau mổ trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi là 33,6 ml (từ 0 -167 ml). Con số này thể hiện các dây thần kinh chi phối bàng quang đã được bảo tồn trong phẫu thuật. Tuy nhiên, cũng cần nói thêm là, để đánh giá đầy đủ hơn chức năng bàng quang sau mổ cần phải thực hiện đánh giá các chỉ số động học khác của bàng quang như: tốc độ dòng nước tiểu tối đa, thể tích nước tiểu đi được mỗi lần, và thể tích nước tiểu tồn đọng sau tiểu [72].
Chức năng tình dục sau mổ bị ảnh hưởng rõ rệt đặc biệt là các bệnh nhân nam còn ở độ tuổi hoạt động tình dục. Chúng tôi chỉ nghiên cứu theo dõi ở những bệnh nhân nam <60 tuổi, có chức năng tình dục trước mổ bình thường. Đối với người Việt Nam, đây vẫn còn là một vấn đề tế nhị, do đó trước mắt chúng tôi chỉ đánh giá ở những bệnh nhân nam và việc đánh giá, theo dõi cũng gặp một số khó khăn do một số bệnh nhân kém hợp tác. Chỉ số cương quốc tế (International Index of Erectile Function) là một chỉ số hữu hiệu trong đánh giá chức năng tình dục thông qua đánh giá chủ quan của bệnh nhân. Chỉ số này cũng đã được chấp nhận và sử dụng rộng rãi trong nhiều nghiên cứu về lãnh vực này [29], [51], [72], [74], [93], [114], [122], [134].
Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, 92,3% (12/13) duy trì được khả năng cương, 76,9% (10/13) có khả năng sinh hoạt tình dục bình thường, 15,3% (2 trường hợp) có rối loạn xuất tinh (có giao hợp nhưng không xuất tinh), và 7,6% (1 trường hợp) bất lực hoàn toàn. Tỉ lệ này cũng tương đương so với kết quả của một số tác giả khác [72], [118] (Bảng 4.32). Theo N. Kim [72] và M. Pocard [114], những yếu tố có thể ảnh hưởng xấu đến chức năng tình dục sau mổ bao gồm: tuổi >60, trong vòng 6 tháng sau mổ, khối u trực tràng thấp và điều trị hóa xạ trước mổ. Marc Pocard [114] trong một nghiên cứu tiền cứu trên 20 bệnh nhân phẫu thuật cắt trước trong ung thư trực tràng (không bao gồm phẫu thuật Miles) đã cho thấy
kỹ thuật CTBMTTT và BTTKTTVC hoàn toàn không làm ảnh hưởng đến chức năng bàng quang và tình dục sau mổ.
Bảng 4.32: Chức năng tình dục sau phẫu thuật trực tràng (với kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng và bảo tồn thần kinh tự trị vùng chậu).
Tác giả Số BN Duy trì khả năng cương Khả năng giao hợp Khả năng xuất tinh Rối loạn xuất tinh Bất lực hoàn toàn Sterk P. [134] 29 72,4 72,4% 72,4% 6,9% 27,6% Kim N.K. [72] 68 80,9% 75% 54,4% 13,2% 5,5% Havenga [51] 136 - 87% 87% - 17% Maurer [93] 31 - 29% 53% - 26% Chúng tôi 13 92,3% 76,9% 76,9% 15,3% 7,6%