Kể từ khi E. Miles mổ tả phẫu thuật cắt trực tràng qua ngả bụng và tầng sinh môn năm 1908 đến nay, vấn đề xử lý vết mổ tầng sinh môn vẫn còn là một đề tài còn nhiều tranh cãi. Các biến chứng của vết mổ tầng sinh môn trong phẫu thuật Miles chiếm một tỉ lệ lớn (17-50%) trong tổng số các biến chứng của phẫu thuật kể cả phẫu thuật mổ mở hay nội soi, thường gặp nhất là biến chứng nhiễm trùng, vết mổ tầng sinh môn chậm lành, dò tầng sinh môn, thoát vị ruột qua vết mổ tầng sinh môn [141]... Tuy nhiên cho đến hiện nay, vẫn chưa có một phương pháp nào được xem là chuẩn trong xử lý vết thương tầng sinh môn. Mặc dù các phương pháp phục hồi tầng sinh môn trong phẫu thuật Miles không nằm trong mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi, tuy nhiên do nó có ảnh hưởng trực tiếp đến các biến chứng thường gặp của vết mổ tầng sinh môn cũng như tỉ lệ biến chứng chung của phẫu thuật, do đó bàn luận về một phương pháp phục hồi tầng sinh
môn đúng cách và thích hợp sẽ giúp giảm đáng kể tỉ lệ biến chứng của phẫu thuật.
Phương pháp xử lý vết thương tầng sinh môn mà Miles mô tả năm 1908 là để hở hoàn toàn và tấn gạc vết thương tầng sinh môn. Phương pháp này có ưu điểm là nó tránh khả năng tụ dịch vùng tầng sinh môn để hạn chế nhiễm trùng. Tuy nhiên, vết thương tầng sinh môn thường rất chậm lành, tỉ lệ nhiễm trùng còn cao, công tác điều dưỡng chăm sóc vết thương vất vả, đồng thời bản thân bệnh nhân cảm thấy rất phiền toái với vết thương hở rộng lâu ngày ở tầng sinh môn.
Nhiều nghiên cứu đã được thực hiện để phân tích các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến sự lành vết thương ở tầng sinh môn cũng như đề xuất các phương pháp xử lý vết thương tầng sinh môn nhằm giảm thiểu tối đa tỉ lệ nhiễm trùng cũng như các biến chứng khác do vết thương tầng sinh môn chậm lành. Tuy nhiên chưa có phương pháp nào được tiêu chuẩn hóa khiến cho vẫn còn những tranh luận về phương pháp nào là tối ưu trong xử trí vết mổ tầng sinh môn. Một số điểm về kỹ thuật được tranh luận như: có nên khâu kín hay không khâu kín phúc mạc chậu [98], vết thương tầng sinh môn nên khâu kín hoàn toàn, khâu nửa kín hay để hở hoàn toàn [28], có nên dẫn lưu tầng sinh môn hay không và dẫn lưu như thế nào?[117]. Ngoài ra, có những nghiên cứu sử dụng kháng sinh phóng thích tại chỗ nhằm làm giảm tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ tầng sinh môn [98].
Ngoài các phương pháp khâu tầng sinh môn, một khuynh hướng khác là lấp kín chỗ hở của phúc mạc chậu bằng vật liệu tự thân như: mạc nối lớn [107], co thon [30], [131], cơ thẳng bụng [78] hay vạt da bụng dày [32]. Cũng có những nghiên cứu dùng vật liệu là tấm lưới tổng hợp tiêu được hoặc không tiêu được để che phủ phúc mạc chậu.
Phương pháp khâu kín tầng sinh môn đã được Oates đề xuất từ năm 1970 [110]. Một số báo cáo đã cho thấy phương pháp khâu kín tầng sinh môn có kết quả tốt,
giảm tỉ lệ nhiễm trùng tầng sinh môn [33], [98]. Meyer L [98] đề xuất phương pháp khâu kín tầng sinh môn từng lớp (lớp cơ, lớp mỡ hố ngồi trực tràng, lớp dưới da và lớp da) có kèm đặt chất phóng thích kháng sinh giữa các lớp khâu, dẫn lưu kín tầng sinh môn với ống dẫn lưu redon số 18. Với 37 trường hợp khâu tầng sinh môn bằng phương pháp này, tỉ lệ nhiễm trùng tầng sinh môn chỉ 5,4% (2 ca).
Một số nghiên cứu cho rằng xạ trị trước mổ là một yếu tố nguy cơ làm giảm khả năng lành vết thương và tăng tỉ lệ nhiễm trùng tầng sinh môn [26]. Christian C. [33] nghiên cứu trên 153 bệnh nhân phẫu thuật Miles đã đưa ra các yếu tố nguy cơ của các biến chứng vết mổ tầng sinh môn bao gồm: đóng tầng sinh môn sử dụng vạt cơ xoay, kích thước khối u, chỉ số khối cơ thể (body mass index BMI), tiểu đường, hematocrite trước mổ và chỉ định phẫu thuật (ung thư ống hậu môn). Ông thấy rằng bệnh nhân với ung thư ống hậu môn có tỉ lệ biến chứng tầng sinh môn cao hơn bệnh nhân ung thư trực tràng, mặt khác, xạ trị trước mổ cũng không làm tăng nguy cơ biến chứng tầng sinh môn.
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ tầng sinh môn là 6,25% (4 ca). Chúng tôi để hở tầng sinh môn trong 22 trường hợp bao gồm 2 trường hợp thủng trực tràng trong lúc mổ và 21 trường hợp đã được xạ trị trước mổ (một trường hợp thủng trực tràng có xạ trị trước mổ). Đây là những yếu tố nguy cơ làm vết mổ tầng sinh môn khó lành được ngay thì đầu [26]. Tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ tầng sinh môn ở nhóm để hở tầng sinh môn là 9% (2 ca). Trong 42 trường hợp còn lại, chúng tôi dùng phương pháp khâu kín tầng sinh môn và dẫn lưu kín áp lực âm vùng trước xương cùng và hốc tầng sinh môn. Tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ tầng sinh môn trong nhóm này là 4,7% (2 ca), tỉ lệ đạt được lành da thì đầu là 95,3%, bệnh nhân không phải ngâm hậu môn nếu không có nhiễm trùng, công tác chăm sóc điều dưỡng tại tầng sinh môn cũng nhẹ nhàng hơn.
4.4. Kết quả về mặt ung thư học :
Nếu như vai trò của phẫu thuật nội soi trên những kết quả sớm sau mổ cũng như trong việc cải thiện về các biến chứng bàng quang và tình dục đã được nhiều tác giả công nhận, thì mối quan tâm hàng đầu hiện nay của cả phẫu thuật viên và bệnh nhân là các kết quả về mặt ung thư học. Nếu như trước đây mối quan tâm về khả năng tái phát tại lỗ trocar là một trong những vấn đề được bàn cãi nhiều nhất sau phẫu thuật nội soi ung thư đại trực tràng, thì ngày nay đã tạm lắng dịu để dành chỗ cho những vấn đề khác. Nhiều nghiên cứu lớn gần đây về phẫu thuật nội soi trực tràng đã cho thấy tỉ lệ tái phát tại lỗ trocar đã gần đạt ở mức 0% [24], [85], [128], [130], [145]. Hầu hết các nghiên cứu đều thấy rằng các tái phát hoặc di căn ung thư đa số xảy ra trong thời gian 2 năm đầu sau mổ. Cho đến thời điểm theo dõi hiện nay, chúng tôi cũng không gặp trường hợp nào tái phát tại lỗ trocar.
Decanini và cs [37], trong một nghiên cứu thực hiện phẫu thuật Miles nội soi trên 11 xác tươi, sau đó phẫu thuật tử thi để kiểm chứng các tai biến biến chứng trong mổ và các tiêu chuẩn phẫu thuật ung thư (mức độ cột cắt động mạch mạc treo tràng dưới, mức độ nạo vét hạch bao gồm hạch mạc treo đại tràng chậu hông và mạc treo trực tràng, hạch hai bên thành chậu…) đã cho thấy phẫu thuật Miles qua nội soi ổ bụng có thể được thực hiện an toàn và tuân thủ tốt các nguyên tắc của phẫu thuật ung thư.
Chúng tôi có 3 ca (6,3%) tái phát tại vùng chậu trong nhóm phẫu thuật triệt để, các ca này đều ở giai đoạn T3 và không xạ trị trước sau mổ, một ca tái phát tại chỗ làm hậu môn nhân tạo. Tỉ lệ tái phát tại chỗ của các tác giả khác dao động theo từng nghiên cứu nhưng nói chung ở mức <10%.
Bảng 4.33:Tỉ lệ tái phát tại chỗ sau phẫu thuật Miles nội soi
Tác giả Năm Số bệnh nhân Thời gian theo dõi Tỉ lệ tái phát tại chỗ Scheidbach H. [128] 2002 149 24,8 tháng 9% Pedro Luna-Perez [90] 2001 137 32 tháng 8,8% Leung K.L. [85] 2000 25 30 tháng 1,7% Araujo S.E.A. [22] 2003 13 47 tháng 0% Wu J.S. [145] 1997 21 1 - 44 tháng 5% Seow-Choen F. [130] 1997 16 12 tháng 0% Leroy J. [84] 2003 102 (PT Miles và cắt nối) 36 tháng 6% Chúng tôi 2005 47 20 tháng 6,3%
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ tái phát tại chỗ có liên quan đến giai đoạn khối u (T). Khối u càng ở giai đoạn tiến triển thì tỉ lệ tái phát tại chỗ càng cao. Điều này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác. Theo Malcolm [94], nghiên cứu trên 222 bệnh nhân, tỉ lệ tái phát ở các ung thư trực tràng giai đoạn T3 xâm lấn tối thiểu (mới qua lớp cơ) và nhóm T3 xâm lấn rõ trên đại thể lần lượt là 5,4% và 14,2%. Ông cũng thấy rằng sự xâm lấn vào mạc treo trực tràng là một yếu tố tiên lượng độc lập cho tỉ lệ tái phát tại chỗ.
Những báo cáo gần đây với số lượng bệnh nhân lớn về phẫu thuật Miles mổ mở cho tỉ lệ tái phát tại chỗ dao động khoảng từ 6% - 13% [41] , [90], [108]. Theo Enker [41], trên 149 bệnh nhân phẫu thuật Miles mổ mở với kỹ thuật CTBMTTT, tỉ lệ tái phát tại chỗ là 5% với nhóm bệnh nhân chưa có di căn hạch
và là 15% và 21 % với nhóm đã có di căn hạch N1 và N2. Tỉ lệ tái phát tại chỗ nói chung là 13%. Thời gian tái phát tập trung chủ yếu trong 2 năm đầu sau mổ. Với thời gian theo dõi còn ngắn ngủi (trung bình 20 tháng), chúng tôi chưa thể có kết quả chính xác về tỉ lệ sống còn. Tỉ lệ sống còn trong lô nghiên cứu của chúng tôi ở nhóm phẫu thuật triệt để và nhóm phẫu thuật làm sạch lần lượt là 77,5% và 34,3%. Tỉ lệ sống còn chung của lô nghiên cứu là 69%.
Một số nghiên cứu gần đây cho tỉ lệ sống còn chung sau 5 năm của phẫu thuật Miles mổ mở với kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng vào khoảng 56-75% [41], [90], [108]. Với phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng qua nội soi ổ bụng (bao gồm phẫu thuật Miles và phẫu thuật cắt đoạn trực tràng nối máy), tỉ lệ sống còn sau 5 năm của bệnh nhân đạt khoảng 65 – 74% [84], [112]. Tỉ lệ sống còn sau phẫu thuật Miles qua nội soi ổ bụng dao động trong khoảng 68 – 75% với thời gian theo dõi từ 2 – 4 năm (Bảng 4.34). Di căn xa chủ yếu ở các cơ quan: gan, phổi, phúc mạc, xương...
So sánh kết quả phẫu thuật về mặt ung thư học, các nghiên cứu về phẫu thuật Miles mổ nội soi đã cho kết quả tương đương với mổ mở [97]. Fleshman J. [42], trong một nghiên cứu so sánh giữa phẫu thuật Miles mổ nội soi và mổ mở trên tổng số 194 bệnh nhân với thời gian theo dõi trung bình 24 tháng và 19 tháng ở mỗi nhóm, đã cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ tái phát tại chỗ, tỉ lệ di căn xa và tỉ lệ sống còn giữa hai nhóm. Nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên so sánh giữa hai nhóm phẫu thuật Miles mổ mở và mổ nội soi của Araujo [22] trên 28 bệnh nhân với thời gian theo dõi trung bình 47,2 tháng cũng cho kết quả tương tự. Một nghiên cứu so sánh gần đây nhất năm 2006 của Wong [144] trên 102 bệnh nhân, giữa phẫu thuật Miles nội soi và mổ mở, với thời gian theo dõi trung bình 46 tháng và 50 tháng cho mỗi nhóm, cho thấy phẫu thuật
Miles qua nội soi ổ bụng còn cho kết quả về mặt ung thư học tốt hơn so với mổ mở với tỉ lệ tái phát tại chỗ 5,4% so với 17,4% (p=0,09), tỉ lệ tái phát nói chung gồm cả tái phát tại chỗ và di căn xa là 25% so với 48% (p=0,05) và tỉ lệ sống còn 73% so với 43% (p=0,01). Tuy nhiên đây không phải là nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên và chưa có sự tương đồng giữa hai nhóm nghiên cứu. Những con số này cho thấy phẫu thuật CTBTT qua ngả bụng và TSM thực hiện qua nội soi ổ bụng hoàn toàn có thể cho kết quả về mặt ung thư học tương đương với mổ mở.
Bảng 4.34:Tỉ lệ sống còn sau phẫu thuật Miles nội soi
Tác giả Năm Số
bệnh nhân
Thời gian theo dõi (tháng) Tỉ lệ sống còn (%) Wu J.S. [145] 1997 21 1 – 44 71 Fleshman J.W. [42] 1999 42 19 79 Leung K.L. [85] 2000 25 30 68 Scheidbach H.[128] 2002 149 24,8 71,4 Leroy J. [84] 2004 102 36 75 Wong D.C.T. [144] 2006 71 46 73 Chúng tôi 2006 61 20 69
4.5. Chỉ định và điều kiện của phẫu thuật CTBTT qua ngả trước và ngả TSMbằng nội soi ổ bụng với kỹ thuật CTBMTTT: bằng nội soi ổ bụng với kỹ thuật CTBMTTT:
Phẫu thuật Miles thường được chỉ định cho những trường hợp ung thư trực tràng thấp cách rìa hậu môn ≤6cm. Ngày nay, những tiến bộ trong công tác đánh giá giai đoạn u trước mổ, phương pháp phẫu thuật với sự trợ giúp của các phương tiện và dụng cụ hiện đại, những tiến bộ trong điều trị hỗ trợ trước và sau mổ
….đã làm cho chỉ định của phẫu thuật Miles dường như bị thu hẹp lại. Một số tác giả đã thực hiện phẫu thuật bảo tồn cơ thắt đối với ung thư trực tràng sớm giai đoạn T1- T2 cách rìa hậu môn >2cm cho kết quả về mặt ung thư học rất khả quan. Tuy nhiên đối với các trường hợp u cách rìa hậu môn < 6cm ở giai đoạn T3 trở lên thì phẫu thuật Miles vẫn là chỉ định thích hợp và phương pháp cắt toàn bộ mạc treo trực tràng là tiêu chuẩn vàng của phẫu thuật. R. Heald [57], người đầu tiên giới thiệu khái niệm CTBMTTT, đã cho rằng qui trình CTBMTT lý tưởng ngày nay cần bao gồm những giai đoạn sau:
- Đánh giá giai đoạn khối u bằng chụp cộng hưởng từ với lõi từ trong lòng trực tràng
- Lập kế hoạch điều trị đa mô thức
- Điều trị hỗ trợ trước mổ (hóa xạ trị) trên cơ sở những thông tin từ kết quả chụp cộng hưởng từ kết hợp với chụp cắt lớp vi tính (CT scan) toàn thân. - Phẫu thuật CTBMTTT chuẩn hoặc cắt một phần mạc treo trực tràng (cho
những ung thư trực tràng ở 1/3 trên). - Đánh giá chi tiết bệnh phẩm sau mổ
- Thảo luận đưa ra quyết định điều trị hỗ trợ sau mổ bởi hội đồng đa chuyên khoa.
Đây là những bước quan trọng của qui trình phẫu thuật CTBMTTT. Tuy nhiên trong điều kiện của Việt Nam hiện nay, tôi nghĩ rằng chúng ta có thể đánh giá giai đoạn u trước mổ bằng siêu âm lòng trực tràng và/hoặc CT scan bụng là đủ. Qua những kinh nghiệm bước đầu về phẫu thuật CTBTT qua ngả trước và ngả tầng sinh môn bằng nội soi ổ bụng, tôi thấy rằng các cơ sở y tế tuyến tỉnh khi triển khai phẫu thuật này cần lưu ý những điều kiện sau:
- Trang bị đầy đủ máy móc thiết bị cho mổ nội soi ổ bụng. Nếu được, nên trang bị dao cắt đốt siêu âm hoặc Ligasure. Kinh nghiệm của chúng tôi cho thấy, sử
dụng thành thạo dao cắt đốt siêu âm làm các thao tác phẫu thuật sạch, gọn và rút ngắn đáng kể thời gian phẫu thuật.
- Cơ sở có điều kiện gây mê hồi sức tốt.
- Ê kíp phẫu thuật và phẫu thuật viên được đào tạo về phẫu thuật nội soi đại trực tràng.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu trên 64 bệnh nhân phẫu thuật CTBTT qua ngả bụng và tầng sinh môn bằng nội soi ổ bụng, những kết quả bước đầu sau thời gian theo dõi trung bình 20 tháng (6-37 tháng), tôi rút ra một số kết luận sau:
- Phẫu thuật CTBTT qua ngả bụng và TSM bằng nội soi ổ bụng cho các ung thư trực tràng thấp, có áp dụng kỹ thuật CTBMTTT và BTTKTĐVC là một phẫu thuật khả thi, an toàn. Tỉ lệ chuyển mổ mở là 1,56%. Không có tử vong phẫu thuật. Không có tai biến nặng trong mổ (chảy máu tĩnh mạch trước xương cùng…). Tỉ lệ mất máu và truyền máu, do đó, cũng giảm hơn. Tỉ lệ biến chứng chung sau mổ là 39%. Các biến chứng sau mổ thường gặp ở phẫu thuật Miles kinh điển (nhiễm trùng vết mổ bụng, nhiễm trùng vết mổ tầng sinh môn…) giảm hẳn.
- Có sự cải thiện về các rối loạn chức năng bàng quang và tình dục. Thông tiểu được rút sớm sau mổ 48 giờ và tỉ lệ bí tiểu sau rút thông tiểu là 21,4%. Tuy nhiên chỉ có 2 trường hợp (3,1%) phải mang thông tiểu khi xuất viện. Chức năng tình dục khảo sát trên 13 bệnh nhân cho thấy được