[16], [91]:
1.6.3.1. Điều trị ung thư trực tràng chưa biến chứng :
Điều trị tại chỗ:
Những tổn thương có thể xử lý qua ngả hậu môn thường ở khoảng <10 cm cách rìa hậu môn. Những tổn thương u carcinom T1 và một số u T2 (khi bệnh nhân từ chối phẫu thuật triêt để) có thể được cắt bằng phương pháp cắt niêm mạc qua nội soi. Tuy nhiên phương pháp này không cho thông tin về mặt giải phẫu bệnh tình trạng di căn hạch, do đó có thể đánh giá thấp hơn giai đoạn bệnh thực tế. Vi phẫu thuật nội soi qua ngả hậu môn sử dụng ống soi và dụng cụ như trong phẫu thuật nội soi, có thể vươn tới những tổn thương u cách rìa hậu môn đến 15 cm. Tuy nhiên, tất cả thủ thuật cắt u tại chỗ của trực tràng đều coi như là thủ thuật sinh thiết, bởi vì kết quả giải phẫu bệnh có thể cho thấy một ung thư biểu mô tuyến xâm lấn, và như vậy đòi hỏi cần phải phẫu thuật triệt để.
Các kỹ thuật hủy u tại chỗ bằng dao điện hay xạ trị trong hốc cũng đã được áp dụng. Nhược điểm của phương pháp này là không lấy được bệnh phẩm để xác định giai đoạn bệnh qua giải phẫu bệnh lý. Phương pháp này chỉ dành cho những bệnh nhân có nhiều nguy cơ phẫu thuật, không thể chịu được phẫu thuật lớn hơn.
Phẫu thuật triệt để :
- Phẫu thuật cắt trước thấp: Phẫu thuật cắt trước là từ viết gọn của phẫu thuật cắt trực tràng-đại tràng chậu hông qua ngả bụng và thực hiện miệng nối đại-trực tràng. Phẫu thuật cắt trước là phẫu thuật cắt đoạn trực tràng trên và đại tràng
chậu hông ở trên nếp phúc mạc. Phẫu thuật cắt trước thấp là phẫu thuật cắt trực tràng dưới nếp phúc mạc qua ngả bụng. Với các ung thư trực tràng ở 2/3 dưới trực tràng, cần phải thực hiện kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng đồng thời bảo tồn các dây thần kinh tự trị vùng chậu.
Tái lập lưu thông ruột bằng miệng nối đại tràng xuống-trực tràng. Miệng nối có thể thực hiện bằng tay hoặc bằng máy nối. Với các miệng nối thấp, nối tay rất khó khăn nhất là ở những bệnh nhân khung chậu hẹp. Nhờ việc sử dụng các máy nối, các khối u ở thấp có thể được cắt bỏ và nối lại được mà khâu nối tay không thể thực hiện được.
Tỉ lệ xì miệng nối thấp ở những bệnh nhân có cắt toàn bộ mạc treo trực tràng khoảng 15-17% [84]. Do đó người ta thường khuyến cáo thực hiện hậu môn nhân tạo trên dòng ở đại tràng ngang hoặc mở hồi tràng ra da (ileostomy) tạm thời. Việc thực hiện hậu môn nhân tạo hoặc mở hồi tràng ra da không làm giảm tỉ lệ xì rò miệng nối, tuy nhiên nó làm giảm tỉ lệ tử vong ở những bệnh nhân này. Thực hiện miệng nối thấp (<9cm cách rìa hậu môn) tận-tận giữa đại tràng xuống và trực tràng có thể gây tình trạng rối loạn đi cầu do mất túi chứa trực tràng. Để khắc phục tình trạng này, người ta khuyến cáo thực hiện túi chứa đại tràng kiểu chữ J. Chân túi chứa J thường làm ngắn (khoảng 6cm) vì nếu làm lớn hơn có thể gây khó khăn khi đại tiện.
Với những bệnh nhân béo phì hoặc có khung chậu hẹp, thực hiện túi chứa J có thể gặp khó khăn về mặt kỹ thuật. Ở những bệnh nhân này, có thể tạo hình đại tràng làm túi chứa bằng cách mở dọc đại tràng trên miệng nối 4-6cm. Lỗ mở dài 8-10cm, sau đó khâu ngang để tạo túi chứa.
- Phẫu thuật Hartmann : Phẫu thuật được Hartmann thực hiện đầu tiên năm 1921. Phẫu thuật cắt đoạn đại tràng chậu hông và trực tràng. Đóng mỏm trực tràng, đưa đầu đại tràng ra làm hậu môn nhân tạo ở hố chậu trái.
Chỉ định với các khối u ở đoạn giữa trực tràng mà khâu nối không thể thực hiện được. Hiện nay, nhờ có máy nối, ít khi phải dùng đến phẫu thuật này. Thường áp dụng trong cấp cứu hoặc bệnh nhân có thể trạng kém.
- Phẫu thuật kéo tuột cắt trực tràng, nối đại tràng-ống hậu môn :
Phẫu thuật này được hai tác giả Babcock và Bacon thực hiện năm 1956 và được cải biên về sau. Phẫu thuật được chỉ định cho các khối u trực tràng ở đoạn thấp cách bờ hậu môn 3-6cm, ung thư ở giai đoạn sớm (Dukes A, B) và kích thước khối u <2cm, chưa xâm lấn cơ vòng hậu môn. Phẫu thuật này thường chỉ định cho các bệnh nhân trẻ không muốn mang hậu môn nhân tạo và có chức năng cơ vòng hậu môn tốt.
Phẫu thuật bao gồm cắt bỏ toàn bộ trực tràng, bảo tồn cơ thắt hậu môn, kéo tuột đại tràng chậu hông qua lỗ hậu môn và nối đại tràng chậu hông với hậu môn qua ngả tầng sinh môn. Đại tràng đưa xuống nối thường được tạo hình túi chứa kiểu chữ J hoặc tạo hình đại tràng.
- Phẫu thuật cắt trực tràng lấy cả cơ vòng hậu môn qua hai ngả bụng và tầng sinh môn (phẫu thuật Miles) :
Phẫu thuật này được Ernest Miles thực hiện đầu tiên năm 1908. Phẫu thuật được chỉ định cho các khối u trực tràng đoạn thấp ≤ 6cm cách rìa hậu môn, u có xâm lấn cơ vòng hậu môn hoặc các khối u to ở 1/3 giữa trực tràng khả năng cắt được mà không thực hiện phẫu thuật bảo tồn cơ vòng hậu môn được.
Kỹ thuật bao gồm cắt bỏ phần dưới của đại tràng chậu hông và toàn bộ trực tràng mang u, các cơ vòng hậu môn, cơ nâng hậu môn, lấy luôn hậu môn. Phẫu thuật có thể được thực hiện tuần tự thì bụng rồi thì tầng sinh môn hoặc với 2 ê kíp mổ ngả bụng và ngả tầng sinh môn. Đại tràng chậu hông được đưa ra hố chậu trái làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn.
Phẫu thuật có thể mở rộng cắt kèm các cơ quan lân cận bị ung thư xâm lấn như tử cung, âm đạo hoặc bàng quang.
Phẫu thuật có ưu điểm là cắt bỏ rộng rãi lấy hết khối ung thư và hạch vùng. Tuy nhiên, phẫu thuật này thường có tỉ lệ tai biến và biến chứng cao như chảy máu tĩnh mạch trước xương cùng, tổn thương niệu quản, bàng quang, niệu đạo, nhiễm trùng tầng sinh môn...
Phẫu thuật tạm bợ :Thường là làm hậu môn nhân tạo đại tràng chậu hông hoặc đại tràng ngang, tùy theo sự tiến triển và xâm lấn của ung thư.
1.6.3.2. Điều trị ung thư trực tràng có biến chứng :
Tắc ruột :Thường bệnh nhân trong tình trạng nặng và vị trí khối u ở thấp nên phẫu thuật tốt nhất là đưa đại tràng chậu hông ra làm hậu môn nhân tạo để giải quyết tắc ruột. Nếu khối u còn có khả năng cắt bỏ sẽ được can thiệp phẫu thuật triệt để thì 2 sau vài tuần hoặc có thể nối ngay với thụt rửa đại tràng trong mổ.
Viêm phúc mạc :Chỗ vỡ u ở đoạn trực tràng trong ổ bụng hoặc có trường hợp u ở đoạn trực tràng ngoài ổ bụng nhưng gây vỡ trực tràng phía trên khối u trong ổ bụng. Nguyên tắc là đưa đại tràng chậu hông trên chỗ vỡ ra làm hậu môn nhân tạo và khâu lại chỗ thủng hoặc phải cắt bỏ đoạn ruột có khối u bị thủng theo phương pháp Hartmann. Thường biến chứng này rất nặng và tỷ lệ tử vong cao. Phẫu thuật triệt để sẽ can thiệp thì 2.
Rò vào cơ quan lân cận : Rò trực tràng-âm đạo ở nữ và rò trực tràng-bàng quang ở nam. Thường phẫu thuật 2 thì :
- Thì 1 : làm hậu môn nhân tạo trên dòng ở đại tràng chậu hông
- Thì 2 : Phẫu thuật triệt để cắt rộng cả trực tràng và cơ quan bị rò (tử cung, phần phụ và âm đạo hoặc bàng quang).