TRÀNG TRƯỚC MỔ
Các triệu chứng của bệnh ung thư đại trực tràng nói chung thường không đặc hiệu. Bệnh ung thư trực tràng thường được phát hiện trễ do bị bỏ qua hoặc nhầm lẫn với các bệnh lý khác của đại tràng như viêm đại tràng, kiết lỵ, trĩ, táo bón … Do đó, khi bệnh nhân đến với bác sĩ thường đã ở giai đoạn tiến triển. Các triệu chứng điển hình ban đầu thường là những rối loạn thói quen đi cầu và đi cầu có máu, mắc rặn hay đau. Mặt khác có những bệnh nhân hoàn toàn không có triệu chứng gì và/hoặc chỉ có dấu hiệu thiếu máu, sụt cân hoặc kém ăn.
Tùy theo từng giai đoạn bệnh mà có phương pháp điều trị khác nhau nhằm mục đích đạt được hiệu quả tối ưu cho bệnh nhân : điều trị bệnh ung thư triệt để nhất, kéo dài thời gian sống còn và nâng cao chất lượng cuộc sống. Do đó, đánh giá đúng giai đoạn bệnh ung thư trực tràng trước mổ có ý nghĩa rất quan trọng trong việc quyết định chiến lược điều trị.
Có nhiều phương pháp đánh giá tình trạng tại chỗ của ung thư trực tràng trước mổ: khám bằng tay, nội soi trực tràng, CT scan, MRI, PET scan... tuy nhiên, mỗi phương pháp cũng có những ưu nhược điểm và chưa đáp ứng thỏa đáng yêu cầu đánh giá một khối u ung thư trực tràng. Khám bằng tay là phương pháp cơ bản, không thể thiếu trong thăm khám hậu môn trực tràng. Khám tay có thể phát hiện 70% ung thư trực tràng ở đoạn thấp và giữa. Tuy nhiên khám tay chỉ cho phép phát hiện những khối u đã khá to lộ rõ trên niêm mạc ruột, hơn nữa phải với người thầy thuốc có kinh nghiệm mới đánh giá được một phần độ xâm lấn thành ruột của khối u, còn đối với di căn hạch thì hoàn toàn không thể đánh giá được. Nội soi trực tràng với đầu camera nội soi thay thế ngón tay người bác sĩ cho phép chúng ta quan sát trực tiếp bề mặt khối u và niêm mạc ruột về mặt đại thể
và sinh thiết để chẩn đoán xác định, đồng thời nội soi đại tràng cũng giúp phát hiện các tổn thương ung thư khác có cùng lúc của đại trực tràng (vốn chiếm khoảng 5% số bệnh nhân ung thư đại trực tràng). Tuy nhiên nội soi không thể nhận định chính xác độ xâm lấn thành ruột cũng như hoàn toàn không thể đánh giá di căn hạch vùng.
Ở những bệnh nhân có triệu chứng bán tắc, khối u làm hẹp lòng nội soi không qua được, thì chụp đại tràng cản quang với chất cản quang tan trong nước có thể giúp xác định vị trí khối u và mức độ tắc nghẽn.
Chụp cắt lớp (CCL) là một trong những phương pháp chẩn đoán chủ yếu để đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng, nhất là ở những nước phát triển. CCL cho phép đánh giá khá chính xác độ xâm lấn thành ruột của khối u và sự xâm lấn các cơ quan lân cận (tiền liệt tuyến, âm đạo, thành chậu ...) [81]. Tuy nhiên đối với những khối u kích thước nhỏ hoặc ung thư sớm (T1-T2) thì hầu như rất khó phát hiện trên CCL. Khả năng đánh giá di căn hạch quanh trực tràng và vùng chậu của CCL cũng chưa thực sự chính xác và đầy đủ. Một số tác giả cho rằng, siêu âm lòng trực tràng (SALTT) chính xác hơn CCL scan trong đánh giá sự xâm lấn thành ruột và di căn hạch cạnh trực tràng [61], [119]. Độ chính xác trong đánh giá giai đoạn của CCL là 53-94% đối với giai đoạn T và 54-70% đối với giai đoạn N [46]. Hơn nữa, CCL là một phương tiện chẩn đoán khá đắt tiền nếu so với SALTT.
Chụp cộng hưởng từ (CHT) qui ước cũng là một phương tiện rất hứa hẹn trong đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng. Nó cho phép đánh giá được độ xâm lấn thành ruột cũng như sự di căn hạch quanh trực tràng và vùng chậu. Tuy nhiên, độ chính xác trong đánh giá giai đoạn cũng chưa cao. Phương pháp chụp CHT với lõi từ đặt trong lòng trực tràng cho kết quả tương đương với SALTT [43], [49] với độ chính xác đánh giá giai đoạn T từ 66-92% và đặc biệt là đánh giá sự
xâm lấn mạc treo trực tràng lên đến 100% [46]. Mặt khác, CHT với lõi từ trong lòng trực tràng có ưu thế hơn SALTT với những khối u ở cao và lòng trực tràng bị bít hẹp [43]. Tuy vậy, CHT cũng còn là một phương tiện chẩn đoán đắt tiền và chưa phổ biến trong đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng.
PET scan thường được sử dụng để đánh giá tái phát sau mổ ung thư trực tràng. Thường chỉ định khi có dấu hiệu tăng CEA gợi ý. Tuy nhiên, kết quả của một số nghiên cứu gần đây cho rằng PET có thể đóng vai trò trong việc đánh giá sự đáp ứng của ung thư trực tràng đối với hóa xạ trị trước mổ. Điều này giúp cho việc chọn lựa hóa xạ trị thích hợp và chỉ định phẫu thuật. Những nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên còn đang tiến hành để xác định chính xác hơn vai trò của PET.
SALTT nổi lên như một phương tiện chẩn đoán hình ảnh được trông chờ để khắc phục những nhược điểm của các phương tiện chẩn đoán trên: phương pháp không xâm hại, không ảnh hưởng độc tính trên bệnh nhân (như tia X), rẻ tiền hơn… Tiêu chuẩn chẩn đoán, phương pháp thực hiện và kết quả bước đầu của SALTT trong đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng đầu tiên được Hildebrandt và Feifel [59], [60] báo cáo năm 1986. Phương pháp này cho phép đánh giá sự xâm lấn của khối u với độ chính xác 70-96% và sự di căn hạch quanh trực tràng với độ chính xác 60-90% [23], [63], [66], [81], [82], [92], [100], [119], [120]. Một nghiên cứu gần đây trên 4118 bệnh nhân cho thấy độ chính xác đánh giá giai đoạn T là 85% và N là 75% [46].
SALTT có thể cho phép phân biệt các khối ung thư sớm từ giai đoạn Tis, T1 và T2 [62], [124]. Ngoài ra, chúng ta còn có thể thực hiện sinh thiết qua siêu âm nội soi giúp xác định chẩn đoán và theo dõi bệnh [100]. Nhờ những tiến bộ kỹ thuật mới trong SALTT như đầu dò ba chiều [71], siêu âm Doppler [39] …độ chính xác trong chẩn đoán và theo dõi phát hiện ung thư sớm ngày càng tăng. Chính vì vậy, SALTT đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán giai đoạn các ung thư trực
tràng sớm có khả năng thực hiện cắt niêm mạc qua nội soi. Tuy nhiên SALTT cũng có những nhược điểm như: không khảo sát được các trường hợp khối u gần bít hẹp lòng trực tràng [149], thường đánh giá dưới giai đoạn với các trường hợp đã được xạ trị trước [44], [65], [146] và độ chính xác còn tùy thuộc vào trình độ người làm siêu âm.
Đánh giá các di căn xa thông thường bằng X quang phổi và CCL bụng-chậu. CCL ngực chỉ cần thiết nếu như X quang phổi có dấu hiệu nghi ngờ. Trong những trường hợp khó, thực hiện phẫu thuật lớn (đoạn chậu...), có thể làm PET scan để đánh giá chính xác hơn các thương tổn. CEA trước mổ cũng nên được làm vì có giá trị theo dõi sau phẫu thuật.