2.2.1. Loại hình nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu mô tả.
2.2.2. Cỡ mẫu: Cỡ mẫu tối thiểu được tính theo công thức tính cỡ mẫu cho một tỉ lệ:
Z2
(1-α/2)P(1 - P)
N = (1,96)2x 0,04 x 0,96 / (0,05)2= 59 (bệnh nhân)
Với Z: trị số tới hạn của độ tin cậy. Độ tin cậy 95%, Z(1-α/2)=Z0,975=1,96
P: Tỉ lệ chuyển mổ mở của phẫu thuật Miles nội soi theo y văn (4%) d: Độ chính xác tuyệt đối mong muốn ở 95% (d=5%).
2.2.3. Tiêu chuẩn chọn bệnh:
- Ung thư trực tràng thấp cách rìa hậu môn≤6cm - Có chỉ định làm phẫu thuật Miles
- Bệnh nhân đồng ý thực hiện phẫu thuật qua nội soi ổ bụng
2.2.4. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân có chống chỉ định mổ nội soi ổ bụng: Bệnh lý hô hấp, tim mạch nặng, bệnh nhân đã có tiền sử mổ bụng nhiều lần…
- Bệnh nhân không đồng ý thực hiện phẫu thuật qua nội soi ổ bụng - Ung thư trực tràng tái phát hoặc đã có di căn xa: gan, phổi, phúc mạc …
N =
2.2.5. Đánh giá giai đoạn trước mổ: Tất cả các bệnh nhân đều được chẩn đoán xác định ung thư trực tràng bằng kết quả sinh thiết qua nội soi đại trực tràng. Đánh giá giai đoạn TNM trước mổ theo tiêu chuẩn Uûy Ban Liên hợp Mỹ về Ung thư (AJCC) năm 2002. Siêu âm bụng được thực hiện cho tất cả các bệnh nhân nhằm đánh giá tình trạng ổ bụng và phát hiện các biểu hiện của di căn xa (gan, hạch, dịch ổ bụng …). CCL bụng có cản quang và/hoặc siêu âm lòng trực tràng được sử dụng để đánh giá mức độ xâm lấn của khối u và di căn hạch quanh trực tràng. Chúng tôi thực hiện siêu âm lòng trực tràng với máy Aloka SSD 2200, đầu dò tần số 7,5MHz, xoay 360 độ.
XQ phổi dùng để khảo sát di căn phổi. Nếu có tổn thương nghi ngờ sẽ có chỉ định CCL ngực để xác định chẩn đoán.
CEA được thực hiện trước mổ và sau mổ trong những lần tái khám với mục đích theo dõi diễn tiến bệnh.
2.2.6. Phương pháp phẫu thuật CTBTT qua ngả trước và tầng sinh môn bằng nội soi ổ bụng:
Chuẩn bị bệnh nhân: Bệnh nhân theo chế độ ăn lỏng trước mổ 3 ngày và dùng kháng sinh đường ruột (sulfamethoxazole / trimethoprim và metronidazol). Một ngày trước mổ, làm sạch ruột bằng Fortrans (Macrogol) hoặc Fleet phospho- soda. Nhịn ăn uống hoàn toàn ngày trước mổ.
Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm tư thế Lloyd Davis và gây mê toàn thân với nội khí quản. Tay phải khép sát thân mình, tay trái dang vuông góc với thân mình. Phẫu thuật viên chính đứng bên phải bệnh nhân, người cầm camera đứng trên phẫu thuật viên chính, người phụ 1 đứng bên trái hoặc giữa hai chân bệnh nhân. Bộ máy phẫu thuật nội soi được đặt bên trái, phía dưới chân bệnh nhân.
Cách đặt trocar: Thông thường chúng tôi đặt 5 trocar (Hình 2.28): - 1 trocar 10 mm ở rốn (trocar dùng cho camera)
- 1 trocar 10 mm ở hố chậu phải, đường nách trước
Hình 2.27: Tư thế bệnh nhân
- 1 trocar 5 mm ở ngang rốn phải, đường nách trước. Trocar này cách trocar ở hố chậu phải khoảng 8-10 cm.
- 1 trocar 5mm ở ngang rốn trái, đường nách trước (tương ứng vị trí sẽ làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn).
- 1 trocar 5 mm trên xương mu (hoặc hố chậu trái). Thì phẫu tích bụng:
- Đánh giá tình trạng ổ bụng: Bộc lộ vùng trực tràng và tiểu khung. Đánh giá khả năng cắt được khối u (ung thư trực tràng), sự xâm lấn xung quanh nếu có, tình trạng ổ bụng (dịch ổ bụng, di căn hạch ổ bụng, di căn gan, phúc mạc …)
- Nếu như khối u được đánh giá không cắt được hoặc quá chỉ định cắt u (u xâm lấn nhiều tạng lân cận, dịch ổ bụng, di căn phúc mạc …), quyết định sinh thiết hoặc làm hậu môn nhân tạo.
- Khi quyết định cắt u, thì phẫu tích ổ bụng bắt đầu. Đối với bệnh nhân nữ, có thể khâu treo tử cung lên thành bụng trước giúp bộc lộ rõ mặt trước trực tràng. Tiến hành mở phúc mạc thành sau ở bờ phải của mạc treo đại tràng chậu hông, ngay phía trước ụ nhô. Đây là phương pháp phẫu tích từ trong ra. Sau khi tìm đúng mặt phẳng bóc tách đi giữa lá thành và lá tạng của cân chậu, tiếp tục mở lá phúc mạc thành sau dọc lên trên đến vị trí ngang gốc động mạch mạc treo tràng dưới. Phẫu tích bộc lộ tận gốc động mạch mạc treo tràng dưới và cột cắt động mạch gần sát gốc (cách động mạch chủ bụng khoảng 1 cm). Có thể dùng chỉ cột (vicryl 1.0, nơ Roeder) hoặc dùng clip kẹp hoặc vừa dùng chỉ vừa dùng clip kẹp gốc động mạch, sau đó cắt bằng kéo. Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới cũng được cột hoặc kẹp clip và cắt rời. Ở thì này, chú ý quan sát niệu quản 2 bên và bảo vệ đám rối thần kinh hạ vị trên ở ngay mặt trước chỗ chia của động mạch
chủ bụng và hai nhánh thần kinh hạ vị chạy dọc theo mặt trong của động mạch chậu chung xuống thành chậu hai bên.
- Tiếp tục giải phóng toàn bộ đại tràng chậu hông khỏi thành chậu bên. Ở thì này, chúng tôi thường sử dụng một dây vải nhỏ cột quanh trực tràng để nâng trực tràng lên. Phẫu tích xuống thấp các mặt sau, mặt bên và mặt trước trực tràng đến tận cơ nâng hậu môn. Ở mặt sau, khoang mô liên kết lỏng lẻo, vô mạch nên thường rất dễ bóc tách, có thể dùng kéo đốt điện đơn cực. Phẫu tích ôm sát theo độ cong của bao mạc treo trực tràng dưới quan sát trực tiếp của camera, tránh làm rách bao mạc treo trực tràng đồng thời cũng không làm tổn thương mạc trước xương cùng. Ở hai mặt bên trực tràng thấp có hai dây chằng bên chứa những nhánh mạch máu của động mạch trực tràng giữa, do đó chúng tôi thường sử dụng dao cắt đốt siêu âm (harmonic scapel) để cắt cầm máu tốt hơn và ít khói. Lưu ý cắt dây chằng bên sát về phía trực tràng để tránh tổn thương đám rối chậu nằm ngay phía ngoài của dây chằng bên. Kỹ thuật này giúp lấy được mạc treo trực tràng nguyên vẹn, tránh làm tổn thương đám rối tĩnh mạch trước xương cùng, đồng thời bảo tồn các dây thần kinh hạ vị và đám rối chậu nằm ở thành chậu hai bên. Ở mặt trước trực tràng, phẫu tích mặt trước cân Denonvilliers, bộc lộ túi tinh và tiền liệt tuyến (ở nam) hoặc thành sau âm đạo và cổ tử cung (ở nữ). Trực tràng được giải phóng toàn bộ: ở mặt trước qua khỏi túi tinh và tiền liệt tuyến (ở nam) hoặc qua khỏi 1/3 trên âm đạo (ở nữ), ở mặt sau bên đến tận mặt trên cơ nâng hậu môn. Ở vị trí này thì mạc treo trực tràng đã mỏng và tận cùng ở đây. Như vậy là đã hoàn tất kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng.
- Làm hậu môn nhân tạo đại tràng chậu hông kiểu tận vĩnh viễn ở hông trái. Những trường hợp đầu chúng tôi kéo đại tràng chậu hông ra ngoài ổ
bụng, cắt rời đại tràng ở ngoài ổ bụng. Đầu trên làm hậu môn nhân tạo, đầu dưới đưa trở lại ổ bụng để được kéo ra ngoài qua ngả tầng sinh môn. Trong các trường hợp sau, chúng tôi thực hiện cắt rời đại tràng chậu hông ngay trong ổ bụng bằng cách cột chỉ kỹ 2 đầu đại tràng và cắt ở giữa với kéo đốt đơn cực hoặc cắt bằng máy cắt ATB 45. Hậu môn nhân tạo kiểu tận được thực hiện dễ dàng hơn.
Thì tầng sinh môn:
Nếu phẫu thuật thực hiện với 2 ê kíp, thì tầng sinh môn sẽ được tiến hành khi phẫu thuật thì bụng đã bắt đầu phẫu tích sâu xuống trực tràng. Hậu môn được khâu kín với chỉ nylon 2.0. Rạch da rộng quanh hậu môn hình elip. Phẫu tích thông vào ổ bụng từ mặt sau trước sau khi cắt cân cụt-trực tràng. Từ đó cắt vòng sang 2 mặt bên và mặt trước. Lấy toàn bộ trực tràng có u kèm hậu môn, cơ thắt khối mỡ cạnh hậu môn 2 bên ra ngoài thành một khối. Khâu lại tầng sinh môn, cơ nâng hậu môn, khâu lớp dưới da và khâu kín da tầng sinh môn. Đặt 2 ống dẫn lưu ra tầng sinh môn: 1 ống dẫn lưu mặt trước xương cùng và 1 ống dẫn lưu hốc tầng sinh môn đã khoét bỏ. Trường hợp u xâm lấn mặt sau âm đạo, chúng tôi thực hiện cắt mở rộng thêm mặt sau âm đạo và khâu tạo hình lại âm đạo cùng tầng sinh môn.
Nội soi kiểm tra lại ổ bụng, khâu phủ phúc mạc chậu và khâu kín các lỗ trocar.
Hình 2.29: Khâu kín tầng sinh môn và
2.2.7. Phẫu thuật chuyển mổ mở:
Phẫu thuật được xem là chuyển mổ mở khi phẫu thuật viên đã bắt đầu tiến hành phẫu thuật với mục đích cắt u trực tràng, nhưng sau đó phải chuyển sang mở bụng vì không thể hoàn tất phẫu thuật qua nội soi. Nếu mở bụng ngay sau khi nội soi đánh giá khối u mà chưa phẫu tích thì không xem là chuyển mổ mở (ví dụ như chỉ sinh thiết hoặc làm hậu môn nhân tạo).
2.2.8. Phương pháp phẫu tích bệnh phẩm và lấy hạch:
Bệnh phẩm lấy ra được tác giả trực tiếp phẫu tích. Bệnh phẩm được phẫu tích tươi để lấy các hạch dọc động mạch mạc treo tràng dưới, động mạch trực tràng trên và các hạch trong mạc treo trực tràng. Trực tràng sau đó được xẻ dọc ở mặt trước đến tận hậu môn. Khối u được quan sát, ghi nhận đại thể, kích thước, vị trí cách rìa hậu môn, độ xâm lấn thành ruột. Đánh giá giai đoạn trong mổ được ghi nhận theo TNM. Toàn bộ bệnh phẩm bao gồm trực tràng có u và hạch đã phẫu tích để trong lọ gửi giải phẫu bệnh lý.
2.2.9. Theo dõi hậu phẫu: Bệnh nhân được khuyến khích ngồi dậy sớm và tập vận động. Ống thông dạ dày được rút vào ngày hậu phẫu thứ nhất. Thông tiểu được rút sau mổ 48 giờ. Ngày hôm sau, bệnh nhân được cho đo thể tích nước tiểu tồn đọng sau khi đi tiểu. Khi hậu môn nhân tạo hoạt động (xì hơi, ra phân), bắt đầu cho bệnh nhân ăn từ lỏng đến đặc. Hai ống dẫn lưu tầng sinh môn được theo dõi sát lượng dịch và tính chất dịch ra mỗi ngày. Rút ống dẫn lưu trước xương cùng trước sau đó rút ống dẫn lưu hốc tầng sinh môn (thường vào ngày thứ 5 - 6 hậu phẫu).
Đánh giá đau sau mổ: Đánh giá vào ngày thứ 1 sau mổ với thang điểm đau cho điểm bằng số (Numeric rating scale – NRS) từ 1 đến 10 điểm theo mức độ đau thấp nhất đến cao nhất. Đây là phương pháp đánh giá theo chủ quan của bệnh nhân.
Hình 2.31: Thang điểm đau NRS
2.2.10. Đánh giá các tai biến trong mổ và biến chứng hậu phẫu:
Các tai biến trong mổ được ghi nhận nếu có:
- Tai biến chảy máu do tổn thương mạch máu lớn, tĩnh mạch trước xương cùng. Lượng máu mất được ước lượng qua bình hút và qua cân gạc sử dụng trong mổ.
- Tổn thương thủng ruột, niệu quản, bàng quang - Thủng trực tràng khi phẫu tích
Các biến chứng hậu phẫu được ghi nhận như:
- Chảy máu sau mổ (trong ổ bụng, vết mổ bụng, vết mổ tầng sinh môn) - Nhiễm trùng vết mổ (lỗ trocar, quanh hậu môn nhân tạo, vết mổ tầng sinh
môn)
- Tắc ruột sớm sau mổ
- Bí tiểu sau khi rút thông tiểu
- Các biến chứng khác: viêm phổi, nhiễm trùng tiểu …
2.2.11. Đánh giá chức năng bàng quang:dựa vào các yếu tố sau:
- Thể tích nước tiểu tồn lưu sau khi đi tiểu (TTNTTL). TTNTTL được đo bằng siêu âm ổ bụng với đầu dò 3,5 MHz vào 2 thời điểm: trước mổ và sau mổ 48 giờ (sau khi đã rút thông tiểu). Trị số TTNTTL được tính dựa trên công thức :
TTNTTL(ml) = pi/6 x chiều ngang x chiều dài x chiều cao
TTNTTL bình thường = 0 ml.
Theo W. Kneist [72], khi TTNTTL sau mổ >100 ml, xác suất tổn thương một phần thần kinh tự trị tăng lên 14 lần (so với bảo tồn hoàn toàn thần kinh tự trị).
- Tỉ lệ phải đặt lại thông tiểu do bí tiểu. - Tỉ lệ phải lưu thông tiểu khi xuất viện.
2.2.12. Đánh giá chức năng tình dục:Chức năng tình dục được đánh giá cho các bệnh nhân nam <60 tuổi có chức năng tình dục trước mổ bình thường. Thời điểm đánh giá chức năng tình dục là trước mổ và sau mổ 6 tháng. Đánh giá bằng phương pháp hỏi bệnh và với bộ câu hỏi Chỉ số Quốc tế Đánh Giá Chức Năng Cương (International Index of Erectile Function) [122] (Bảng 2.3) gồm 15 câu hỏi phân tích khả năng tình dục trên 5 khía cạnh sau (Bảng 2.2):
Bảng 2.2 :Thang điểm đánh giá chức năng tình dục
Khía cạnh đánh giá Câu hỏi Thang điểm Điểm tối thiểu Điểm tối đa Khả năng cương (erectile function) 1,2,3,4,5,15 0/1 – 5 1 30
Khả năng đạt được cực khoái
(orgasmic function) 9,10 0 – 5 0 10
Mức độ đòi hỏi tình dục
(sexual desire) 11,12 1 – 5 2 10
Mức độ hài lòng khi giao hợp
(intercourse satisfaction) 6,7,8 0 – 5 0 15
Mức độ hài lòng về tình dục nói chung(overall sexual satisfaction)
13,14 1 – 5 2 10
Theo Cappelleri JC [26], thang điểm đánh giá về khả năng cương được tính điểm từ 6 – 30. Điểm 25 được xem là ngưỡng đánh giá rối loạn cương với độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 97% và 88%. Có 5 mức đánh giá:
- Rối loạn cương nhẹ: 22 – 25
- Rối loạn cương từ nhẹ – vừa: 17 – 21 - Rối loạn cương vừa: 11 – 16
- Rối loạn cương nặng: 6 – 10
Bảng 2.3:BỘ CÂU HỎI BỆNH NHÂN TỰ ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG TÌNH DỤC
Trong vòng 4 tuần qua Xin khoanh tròn vào 1 câu được chọn
Câu 1: Mỗi khi Anh có ý muốn giao hợp, bao nhiêu lần dương vật của Anh có thể cương cứng được? 0 1 2 3 4 5 Không có giao hợp
Hầu như không bao giờ được Một vài lần (ít hơn nửa tổng số lần) Thỉnh thoảng (nửa tổng số lần) Hầu như mọi lúc (hơn nửa tổng số lần) Luôn luôn được
Câu 2: Khi dương vật cương do có kích thích tình dục, bao nhiêu lần thì dương vật đủ cứng để đưa vào âm đạo được?
0 1 2 3 4 5 Không có giao hợp
Hầu như không bao giờ được Một vài lần (ít hơn nửa tổng số lần) Thỉnh thoảng (nửa tổng số lần) Hầu như mọi lúc (hơn nửa tổng số lần) Luôn luôn được
Câu 3: Khi Anh có ý định giao hợp, bao nhiêu lần Anh có thể đưa được dương vật vào âm đạo?
0 1 2 3 4 5
Không muốn giao hợp Hầu như không bao giờ được Một vài lần (ít hơn nửa tổng số lần) Thỉnh thoảng (nửa tổng số lần) Hầu như mọi lúc (hơn nửa tổng số lần) Luôn luôn được
Câu 4: Trong lúc giao hợp, bao nhiêu lần Anh có thể giữ dương vật luôn cương sau khi đã đưa vào âm đạo? 0 1 2 3 4 5 Không có giao hợp
Hầu như không bao giờ được Một vài lần (ít hơn nửa tổng số lần) Thỉnh thoảng (nửa tổng số lần) Hầu như mọi lúc (hơn nửa tổng số lần) Luôn luôn được
Câu 5: Trong lúc giao hợp, Anh thấy khó khăn đến mức độ nào khi phải giữ cho dương vật cứng cho đến khi giao hợp xong?
0 1 2 3 4 5
Không muốn giao hợp Cực kỳ khó khăn Rất khó khăn Khó khăn Hơi khó khăn
Không thấy khó khăn gì
Câu 6: Anh đã có ý muốn giao hợp mấy lần trong 4 tuần vừa qua?
0 1 2 3 4 5 Không lần nào Một đến 2 lần Ba đến 4 lần Năm đến 6 lần Bảy đến 10 lần Hơn 11 lần
Câu 7: Khi Anh có ý định giao hợp, bao nhiêu lần Anh cảm thấy hài lòng?
0 1 2 3 4 5
Không muốn giao hợp
Hầu như không bao giờ hài lòng Một vài lần (ít hơn nửa tổng số lần) Thỉnh thoảng (nửa tổng số lần) Hầu như mọi lúc (hơn nửa tổng số lần) Luôn luôn hài lòng
Câu 8: Anh cảm thấy thích thú giao hợp đến mức độ nào? 0 1 2 3 4 5 Không có giao hợp Không thích thú gì cả Rất ít thích thú Thích thú Rất thích thú Cực kỳ thích thú
Câu 9: Khi Anh giao hợp hoặc có kích thích tình dục, bao nhiêu lần Anh có thể xuất tinh được?
0 1 2 3 4 5
Không có giao hợp hoặc kích thích tình dục Hầu như không bao giờ được