- Phác đồ tiê m3 mũi, cách 1 tuần tiêm 1 mũ
4.3.1.2.Hiệu quả trên CLS
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.3.1.2.Hiệu quả trên CLS
Đánh giá hiệu quả điều trị theo bề dày khe khớp trên XQ
Theo bảng 3.27 chúng tôi chưa thấy những thay đổi tích cực về bề rộng khe khớp ở các vị trí khe đùi chày trong, khe đùi chày ngoài và khe đùi chè có ý nghĩa thống kê ở cả hai nhóm điều trị tiêm PRP và HA. Ở cả 2 nhóm khi so sánh bề rộng khe khớp tại các thời điểm 6 tháng và 12 tháng sau điều trị với thời điểm trước điều trị đều cho thấy mức giảm từ 0,07 đến 0,78mm nhưng hầu hết không có ý nghĩa thống kê, trừ vị trí khe đùi chày ngoài ở nhóm PRP giảm 0,78 mm có ý nghĩa ở thời điểm sau 12 tháng so với trước điều trị (p=0,044) và ở nhóm HA giảm 0,71 mm có ý nghĩa ở thời điểm 12 tháng so với 6 tháng sau điều trị. Điều này cũng phù hợp với một số nghiên cứu cho thấy độ hẹp khe khớp thay đổi ít nhất là trong thời gian theo dõi ngắn. Trong nhóm tiêm PRP, chúng tôi nhận thấy duy nhất bề rộng khe khớp ở vị trí khe đùi chè có tăng ở thời điểm 6 tháng (trung bình 0,08 mm) và 12 tháng
(0,19 mm) tuy nhiên khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Theo Ravuad và cs
(1992) [168] dựa trên các nghiên cứu nhận xét tốc độ hẹp khe khớp trung bình là
0,1-0,6mm/ năm. Fukui và cs [68] trong NC kéo dài 3 năm ở 68 BN THK gối (106
khớp) nhận thấy bề rộng khe khớp giảm trung bình là 0,13 ± 0,14 mm/ năm. Theo Wluka (2004) dẫn chứng nhiều NC cho thấy không có mối liên hệ chắc chắn về các thay đổi trên XQ khớp với các triệu chứng LS của THK như đau, chức năng vận
động khớp [75]. Các tác giả đều cho rằng cần phải có thời gian dài trên 1 năm mới
thấy được sự thay đổi trên XQ bề rộng khe khớp, do đó sử dụng XQ theo dõi bề dày khe khớp trong thời gian ngắn là không hiệu quả.
Bề dày sụn khớp trên siêu âm
Như chúng ta đã biết, sụn khớp đóng vai trò quan trọng trong bệnh sinh của THK. Các biện pháp điều trị thoái hóa lý tưởng nhất là làm tăng bề dày và cả chất lượng sụn khớp. Nghiên cứu của chúng tôi trên SÂ bề dày sụn khớp cho thấy, ở nhóm tiêm PRP, tại thời điểm 6 tháng theo dõi, bề dày trung bình lớp sụn phủ đầu dưới xương đùi tại rãnh ròng dọc đùi so với trước điều trị đều tăng có ý nghĩa thống kê với p < 0,05, ở vị trí lồi cầu ngoài (L) tăng 0,17 ± 0,49 mm, lồi cầu trong (M): 0,30 ± 0,45 mm, liên lồi cầu (N): 0,17 ± 0,51. Trong khi đó ở nhóm ĐT bằng Hyalgan bề dày sụn khớp ở cả 2 vị trí ngoài (L) giảm 0,34 ± 0,64 mm và lồi cầu trong giảm 0,16 ± 0,41 mm có ý nghĩa thống kê trong khi vị trí liên lồi cầu có giảm nhưng khác biệt không có ý nghĩa thống kê (bảng 3.28). Điều này chứng tỏ bề dày sụn của nhóm điều trị PRP ở cả 3 vị trí đều cải thiện tốt hơn nhóm ĐT bằng
Hyalgan. Theo nghiên cứu của Sampson [8] sau 6 tháng điều trị PRP, bề dày sụn
trên SÂ tăng tại một số vị trí: chiều dày trung bình trước- sau siêu âm ở vị trí lồi cầu ngoài tương ứng: 2,50 mm- 2,73 mm, lồi cầu trong: 3,32 mm- 3,38 mm. Tuy nhiên ở thời điểm 12 tháng sau điều trị so với thời điểm 6 tháng sau điều trị (tức 6 tháng tiếp), nhóm tiêm PRP theo dõi thấy bề dày sụn ở vị trí ngoài (L) và trong (M) có xu hướng giảm so với thời điểm 6 tháng trước có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 trong khi vị trí liên lồi cầu (N) giảm không có ý nghĩa thống kê (bảng 3.28). Như vậy sụn khớp có xu hướng giảm chiều dày và vùng lồi cầu trong và ngoài giảm nhiều có thể
do đây là vị trí bị tì đè nhiều nên bề dày sụn giảm nhiều hơn so với vị trí vùng liên lồi cầu (N) không phải vùng chịu lực. NC của chúng tôi cũng cho thấy là mặc dù theo các đánh giá trên các thang điểm lâm sàng như thang điểm VAS, WOMAC đã phân tích ở trên cho thấy hiệu quả lâm sàng của điều trị PRP vẫn tiếp tục được cải thiện ở thời điểm từ 6 đến 12 tháng nhưng trên bề dày sụn theo dõi thì không cải thiện tốt lên mà có xu hướng giảm đi. Khi so sánh thời điểm sau 12 tháng (T52) so với trước điều trị (T0) thì bề dày sụn có tăng ở vị trí M (0,05 ± 0,48 mm), vị trí N (0,12 ± 0,62 mm), vị trí L giảm nhưng đều không có ý nghĩa thống kê trong khi đó nhóm tiêm HA vẫn tiếp tục giảm bề dày sụn (bảng 3.28). Như vậy ở nhóm PRP sau 6 tháng bề dày sụn cải thiện tốt hơn sau 12 tháng theo dõi, có thể do tác dụng ngắn hạn của PRP hoặc do
sự mất sụn vẫn tiếp tục xảy ra theo thời gian. Theo Raynauld [76] trong một nghiên
cứu theo dõi dọc kéo dài đánh giá tổn thương mất sụn bằng MRI cho thấy trung bình hàng năm có 4-6% thể tích sụn khớp bị mất đi ở BN bị thoái hóa và tốc độ mất sụn gặp nhiều nhất ở vùng khoang đùi- chày trong, phản ánh đây là vùng chịu lực nhiều nhất của khoang khớp. Tác giả cũng kết luận có thể dùng MRI để đánh giá mức độ tiến triển của bệnh thoái hóa khớp (thông qua tốc độ mất sụn khớp) và theo dõi hiệu quả điều trị bệnh. Chúng tôi chưa tìm thấy NC nào nói về vai trò tương tự của siêu âm nhưng mặc dù SÂ phụ thuộc nhiều hơn vào yếu tố chủ quan của người thực hiện nhưng với lợi thế đơn giản, dễ làm, an toàn và rẻ tiền cũng có thể được xem xét sử dụng như một biện pháp theo dõi, đánh giá hiệu quả điều trị.
Bề dày sụn khớp trên cộng hưởng từ
Đánh giá bề dày sụn trên MRI ở nhóm điều trị PRP cho thấy bề dày trung bình trước- sau 6 tháng ĐT tại các vị trí lồi cầu ngoài (N) tăng 0,13 ± 0,19 mm và vị trí liên lồi cầu (G) tăng 0,09 ± 0,28 mm có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 trong khi ví trí lồi cầu trong (T) tăng 0,07 ± 0,33 mm không có ý nghĩa thống kê. Các chỉ số tương ứng ở nhóm ĐT Hyalgan đều giảm lần lượt là 0,09 ± 0,23 mm; 0,07 ± 0,13 mm và 0,18 ± 0,23 mm trong đó chỉ vị trí lồi cầu trong giảm có ý nghĩa thống kê (bảng 3.29). Từ các nhận xét trên chúng tôi nhận thấy: ở nhóm điều trị PRP tại vị trí lồi cầu trong (T) bề dày sụn không tăng trong khi lại giảm ở nhóm điều trị HA. Điều này
chứng tỏ PRP có thể tác dụng làm tăng bề dày sụn tại các vị trí nhưng tốc độ mất sụn ở vị trí lồi cầu trong lớn nhất (như các phân tích ở phần trên- do vùng này là vùng chịu lực nhiều nhất của khớp gối) dẫn đến bề dày sụn không tăng. Ngược lại, cũng do tốc độ mất sụn nhiều hơn nên ở nhóm điều trị HA vị trí này thể hiện rõ sự giảm bề dày sụn so với trước điều trị nhiều nhất trong khi các vị trí khác chưa thay đổi rõ.
Tại thời điểm 12 tháng sau điều trị bề dày sụn so với thời điểm 6 tháng sau điều trị ở các vị trí có xu hướng giảm ở cả 2 nhóm điều trị PRP và HA nhưng sự thay đổi không có ý nghĩa thống kê (bảng 3.29). Như vậy sự mất sụn ở khoảng thời gian từ 6 đến 12 tháng sau điều trị tiếp tục diễn ra ở cả 2 nhóm. Còn khi so sánh thời điểm sau 12 tháng điều trị với trước điều trị thì bề dày sụn ở nhóm tiêm PRP có xu hướng tăng so với nhóm tiêm HA có xu hướng giảm nhưng đều không có ý nghĩa thống kê, điều này gợi ý hiệu quả của PRP trên bề dày sụn tốt hơn HA nhưng
chưa rõ ràng. Theo nghiên cứu của Halpern và cs năm 2013 [17] tiến hành theo dõi
dọc 22 bệnh nhân THK gối được điều trị bằng PRP liều duy nhất cho thấy: trên 15 BN được đánh giá lại MRI sau 1 năm điều trị trong đó: 12/15 BN (80%) chứng tỏ tình trạng thoái hóa khớp đùi- chè không xấu lên, 83,3% không thay đổi đùi- chày ngoài và 73,3% không thay đổi ở khoang đùi- chày trong. Có 1 BN (6,7%) có cải thiện tốt khoang đùi- chày trong sau 1 năm điều trị. Kết quả trên được các tác giả đánh giá là tích cực nếu biết rằng trung bình hàng năm có 4-6% thể tích sụn khớp bị
mất đi ở BN bị thoái hóa theo một số nghiên cứu theo dõi dọc kéo dài [76]. Trong
NC của chúng tôi, nhận xét bề dày sụn trên SÂ dầy hơn trên MRI cũng như khác biệt về tiến triển bề dày sụn giữa 2 phép đo (SÂ và MRI) trong NC của chúng tôi có thể giải thích là do mặc dù cùng đánh giá ở 3 vùng là lồi cầu trong, lồi cầu ngoài và liên lồi cầu nhưng vị trí đo là khác nhau hoàn toàn do phương pháp đánh giá trên SÂ và MRI khác nhau (tư thế đo trên SÂ là gấp gối tối đa trong khi trên MRI BN
gấp nhẹ 1500). Hơn nữa có thể thấy đo bề dày sụn trên SÂ sẽ phụ thuộc vào chủ
quan người đo nhiều hơn là đo bằng MRI. Dù vậy cả hai phép đo đều cho thấy hiệu quả tích cực ở nhóm điều trị PRP ở một số thời điểm nhất định.