C: Hình ảnh bớu giáp thòng ngực trái bắt xạ
Đặt hai đờng truyền tĩnh mạch ngoại
1.3.4.3. Đờng rạch da và bộc lộ tuyến giáp
Đợc xác định khi bệnh nhân ở t thế ngồi. Vị trí ở trên hõm ức 1cm, tốt nhất là trùng với nếp lằn cổ. Hớng đờng mổ cong lên trên, đờng rạch vuông góc với mặt da, chiều dài tuỳ theo kích thớc của bớu, bệnh nhân gầy hay béo.
Tách vạt da theo lớp vô mạch + Lên trên cho tới sụn giáp + Xuống dới cho tới hõm trên ức.
Bộc lộ tuyến giáp theo đờng bên: tách cơ ức đòn chũm hai bên dọc theo bờ trong, bộc lộ cơ ức giáp, ức móng, tách dọc hai cơ này sẽ thấy tuyến giáp nằm ở d- ới. Đờng mổ bên này có u điểm là không phải cắt cơ nh đờng mổ giữa trong tr- ờng hợp bớu to hay bớu thòng trung thất.
1.3.4.4. Các phơng pháp phẫu thuật điều trị bớu giáp thòng - Cắt một thùy và lấy bớu thòng.
- Cắt bán phần 2 thuỳ hay cắt gần toàn bộ tuyến giáp và lấy bớu thòng. - Cắt toàn bộ tuyến giáp và lấy bớu thòng
• Mổ lấy bên có bớu thòng trớc
• Qua các lớp cơ vào tuyến giáp tới thuỳ có bớu to trớc
• Thắt các động mạch giáp trên và dới của thuỳ
• Bóc tách dần tuyến từ ngoài vào trong, có thể bóc tách tuyến cận giáp trạng trên và dới nếu gặp. Chú ý dây thần kinh quặt ngợc ở phía sau của thuỳ tuyến
• Có thể kèm theo cắt eo hoặc không
• Lấy bớu thòng: hạ thấp đầu để đầu cao hơn chân mục đích
để bớu trôi về phía trên dễ lấy hơn, có thể hỗ trợ dụng cụ và máy nội soi nếu bớu xuống sâu trung thất.
• Chuyển sang bên đối diện thực hiện tơng tự
1.3.4.5. Các điểm cần chú ý khi phẫu thuật tuyến giáp lấy bớu thòng
•Cầm máu: Là một khâu rất quan trọng trong phẫu thuật tuyến giáp; và đ- ợc chú ý thực hiện từ lúc bắt đầu mổ cho tới tận khi kết thúc. Cầm máu bằng dao điện hay bằng thắt chỉ tiêu chậm. Bao giờ các thao tác cũng phải sát tuyến giáp. Không bao giờ đợc hút máu vào chỗ dây quặt ngợc hay tuyến cận giáp vì làm nh vậy sẽ gây chảy máu vào đám tế bào hay môi tr- ờng xung quanh các cấu trúc quan trọng này.
•Dây thanh quản trên
Nó có tác dụng làm căng cơ nhẫn- sụn phễu. Nếu cắt phải thì không làm khàn tiếng nhng làm yếu dây thanh âm cuối buổi làm cho gần nh mất tiếng.Dây này bao gồm nhánh ngoài và nhánh trong.
Nhánh ngoài theo Orlo H. có thể bị tổn thơng tới 10% trong khi mổ [23].Trong 78% các trờng hợp có thể nhìn thấy dây thanh quản ngoài chạy ngang qua nhánh phân chia của động mạch giáp trên. Vì vậy không bao giờ thắt ở thân động mạch giáp trên mà thắt ở các nhánh phân chia của nó ở cực trên của tuyến giáp.
Dây thanh quản trong là nhánh cảm giác của vùng hầu sau và rất dễ bị tổn thơng khi hút trong mổ. Nếu tổn thơng bệnh nhân sẽ bị uống sặc sau mổ.
Dây quặt ngợc phải đợc bảo vệ trong khi mổ. Cả hai bên dây đều đổ vào ở vị trí giữa sau của thanh quản trong cơ nhẫn- giáp ngay trên sụn nhẫn, nhng đờng đi của 2 dây này thay đổi với nhau. Dây bên phải đi xiên hơn bên trái và có thể đi qua trớc hay sau động mạch giáp dới.
Cả hai dây đều có thể phân nhánh trớc khi đổ vào thanh quản và th- ờng gặp hơn ở bên trái. Điều này rất quan trọng để nhận biết trong khi mổ bởi vì tất cả các sợi vận động của thần kinh quặt ngợc thờng nằm trong nhánh giữa nhất [24,25]
Dây thần kinh quặt ngợc đợc xác định dễ nhất ở phần thấp của cổ nơi mà nó chạy trong tổ chức tế bào lỏng lẻo hơn là ở chỗ tận cùng của nó nơi mà các tế bào dầy đặc và chỗ dâycố định chặt chẽ với thân tuyến giáp và khí quản.
Một khi, dây thần kinh đợc xác định thì phải theo sát vì có ít nhất 1/4 các trờng hợp nó đợc phân chia cho tới tận chỗ đổ vào của màng giáp nhẫn nơi mà nó bắt chéo nhau nguy hiểm thành 1 cuống hậu quặt ngợc. Việc kiểm tra bằng mắt cuống hậu quặt ngợc này đợc cặp và thắt nhẹ nhàng giữa khí quản và dây quặt ngợc là một thì rất quan trọng của phẫu thuật.
ở những bệnh nhân có bớu to hay mổ lại dây quặt ngợc nằm thấp hơn ở trong cổ trớc khi vào u hay tổ chức sẹo hoặc cao hơn trong cổ sau khi ra khỏi bớu và nơi nó vào cơ nhẫn giáp.
Phần khó khăn nhất trong khi bóc tách cắt tuyến giáp thờng ở chỗ dây chằng treo sau hay dây chằng Berry. Dây chằng này nằm ở phần bên sau của tuyến giáp ngay dới sụn nhẫn. Một nhánh nhỏ của động mạch giáp dới chạy ngang qua dây chằng cũng nh là 1 hay nhiều tĩnh mạch từ tuyến giáp. Khi có chảy máu từ các mạch máu này thì không nên cặp mà ép bằng gặc
để cầm máu; đặc biệt sau khi lấy bỏ thuỳ giáp có ít máu chảy ngay lập tức ở chỗ đổ vào thanh quản của dây quặt ngợc [25,27,28,29]
•Tuyến cận giáp trạng.
Theo Proye C. khó khăn thực sự không phải là nhìn thấy thần kinh quặt ngợc hay tuyến cận giáp mà là cách tách dây thần kinh hay bảo toàn mạch máu nuôi tuyến cận giáp [25,26].
Có khoảng 85% ngời bình thờng có 4 tuyến cận giáp nằm sát ngay tuyến giáp ở trên bao bên sau. Kích thớc mỗi tuyến khoảng 3x3x4 mm, có màu nâu sáng. Tuyến cận giáp trên ở vị trí sau hơn so với cận giáp dới và chúng cũng thờng ở vị ttrí cố định hơn. Cả 2 tuyến trên và dới đều đợc nuôi dỡng bởi 1 nhánh nhỏ của động mạch giáp dới. Khoảng 15% tuyến cận giáp nằm ở trong tuyến ức và 1% nằm trong tuyến giáp [25,27,28,30]
Tuyến cận giáp trên thờng nằm ở bên dây thần kinh quặt ngợc chỗ dây chằng Berry và thờng dễ bảo tồn nhất trong khi cắt tuyến giáp vì nằm ở sau và bên hơn. Còn tuyến cận giáp dới luôn luôn ở phía trớc dây quặt ng- ợc và ở dới nơi mà dây quặt ngợc bắt chéo động mạch giáp dới.
Tuyến cận giáp dới có giải phân tán xa hơn nhiều so với cận giáp trên. Không nên cố tình tìm nó. Chỉ cần xác định nó không nằm trong bệnh phẩm tuyến giáp, và không đợc tìm thấy ở tuyến giáp lạc chỗ(17%), không nằm giữa tuyến giáp và khí quản. Nếu không chỉ cần hạ dây chằng giáp- ức xuống cũng đủ để bảo toàn mạch máu của cận giáp dới.
Một khi tuyến cận giáp bị mất mạch máu hay nó nằm trong phần tuyến giáp đã bị cắt bỏ, phải cấy lại vào cơ ức đòn chũm.
Tỷ lệ mắc bệnh của tuyến cận giáp trạng sớm(hạ canxi máu) từ 1 đến 10 % tuỳ theo thông báo, với tỷ lệ trung bình từ 2 đến 3%, và ở mức 6% khi cắt toàn bộ tuyến giáp.Thông thờng là tạm thời do đụng dập hay thiếu máu
tuyến cận giáp. Suy tuyến cận giáp vĩnh viễn ( thời gian từ 6 tháng trở đi) thì tỷ lệ thay đổi từ 0,2 đến 3%.Với việc cấy lại tuyến cận giáp thì một số thông báo cho biết đã hạ tỷ lệ suy cận giáp vĩnh viễn từ 1,6 đến 2% [25,28,29,30,31]
CHơng 2