III. Công tác khám chữa bệnh bảo hiể my tế
b. Công tác giám định chi phí KCB BHYT.
Giám dịnh các chi phí về thuốc và các dịch vụ y tế của bệnh viện cung cấp cho bệnh nhân BHYT theo các văn bản quy định.
• Theo quy trình giám định KCB ngoại trú
Để giám định đúng nhanh chóng các chi phí trong quá trình KCB của bệnh nhân BHYT tại bệnh viện, những công việc đầu tiên cán bộ giám định phải làm là:
+ Kiểm tra dợc, và có bảng danh mục của bệnh viện do Bộ Y tế, Sở Y tế quy định sử dụng cho bệnh nhân BHYT theo từng tuyến chuyên môn kỹ thuật.
+ Kiểm tra giá thuốc ghi trên hóa đơn tài chính do bệnh viện mua từ các công ty dợc, để so sánh với mặt bằng giá chung trên địa bàn Hà Nội.
Sau khi giám định xong, bệnh nhân sẽ nhận đợc đơn cấp thuốc BHYT, giấy làm xét nghiệm cận lâm sàng, hoặc bệnh án vào điều trị nội trú. Để lĩnh đợc thuốc, hoặc làm các xét nghiệm cận lâm sàng, bệnh nhân phải có dấu của phòng khám và đơn thuốc vào giấy xét nghiệm...
+ Cán bộ giám định giám sát và tham khảo các chi phí về thuốc, các xét nghiệm của thày thuốc cho bệnh nhân BHYT có hợp lý với chuẩn đoán ban đầu không. Nếu các chỉ định điều trị không phù hợp với chuẩn đoán gây lãng phí cho cả hai phía bệnh nhân và quỹ BHYT thì cán bộ giám dịnh phải giải thích động viên để bệnh nhân BHYT và gia đình hiểu và từ chối những chỉ định không hợp lý đó, đồng thời yêu cầu bác sỹ khám bệnh kê đơn chỉ dịnh điều trị hợp lý, an toàn hơn.
+ Cán bộ giám định phải kiểm tra biên lai thu viện phí, nội dung kiểm tra bao gồm các nội dung sau:
o Họ tên bệnh nhân
o Số thẻ, phiếu khám chữa bệnh.
o Tổng số tiền chi phí cho lần khám bệnh cấp thuốc (đối với KCB ngoại trú), tổng số tiền điều trị (đối với điều trị nội trú).
o Ký xác nhận vào cả ba niên đều ghi rõ tổng số tiền viện phí. Niên đỏ cho bệnh nhân, niên xanh gắn vào phiếu KCb ngoại trú mà bệnh viện đãchi phí cho bệnh nhân BHYT, niên đen giữ lại để báo soát.
+ Hàng ngày cán bộ giám dịnh phải thu, tập hợp tòan bộ chứng từ chi phí KCB ngoại trú mà bệnh viện đã chi phí cho bệnh nhân BHYT, hàng tuần mang chứng từ đóvề cơ quan bàn giao cho cán bộ nhập liệu.
• Theo quy trình giám định điều trị nội trú có một số điểm khác sau đây:
Hàng ngày cán bộ giám định phải đi đến từng buồng bệnh trong tất cả các khoa phòng có bệnh nhân BHYT đang điều trị để:
+ Kiểm tra trực tiếp bệnh nhân đang điều trị tại khoa, cập nhật bệnh nhân trên máy vi tính hàng ngày.
+ Tham khảo hồ sơ bệnh án của bệnh nhân BHYT, xem xét đối chiếu chuẩn đoán với chỉ định điều trị đã phù hợp cha? (chỉ định chuẩn đoán, sử dụng thuốc ngoài danh mục...).
+ Hớng dẫn bệnh nhân cùng kiểm tra bảng công khai thuốc về số lợng, chủng loại thuốc hàng ngày bệnh nhân đợc phục vụ.
+ Kiểm tra, thống kê áp giá thuốc và các dịch vụ y tế bệnh viện đã phục vụ cho bệnh nhân BHYT trên phiếu điều trị nội trú.
Trên cơ sở những thống kê của BHYT Hà Nội vấn đề giám định chi phí KCB BHYT học sinh qua các năm nh sau:
Trong năm học 1997 - 1998 tình hình khám chữa bệnh của bệnh nhân BHYT học sinh nh sau:
• Khám chữa bệnh ngoại trú tại các bệnh viện là 31.414 lợt với chi phí là 401.000.000 (đồng).
• Khám điều trị nội trú 5.404 bệnh nhân BHYT học sinh với chi phí là 1.245.000.000.000 (đồng).
• BHYT Hà Nội đã thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHYT Hà Nội 358 bệnh nhân với số tiền là 116.000.000 (đồng) trong đó có 28 trờng hợp bị tử vong đợc BHYT chi trả mai táng phí 1.000.000 đồng/học sinh.
Đến năm học 1999 -2000 tình hình khám chữa bệnh của học sinh diễn ra nh sau:
• Khám chữa bệnh ngoại trú 4.500 lợt học sinh với chi phí 450.000.000 (Đồng).
• Khám chữa bệnh nội trú và trợ cấp tử vong 5.100 lợt học sinh với chi phí trên 2.000.000.000 (đồng).
Bảng 14: Chi phí điều trị nội trú bệnh nhân học sinh năm học (2000 - 2001)
Đơn vị Tổng bệnh nhân của 3 quý Tổng chi thanh toán 3 quý Thanh toán BQ/BN/3 Q Trần k = 1,1 Chi TTBQ/BN /năm Dự kiến chi thanh toán BN/năm 1. Các TTYT nội thành 1 54.400 54.400 59.840 60.000 2. Các TTYT ngoại thành 1181 150.603.954 510.646 561.711 570.000 3. BV Xanh - pôn 630 251.972.900 399.957 439.953 440.000 4. BV Hai Bà Trng 319 95.992.942 300.918 331.010 330.000 5. BV Đống Đa 404 179.244.500 443.675 488.042 490.000 6. BV Việt Nam - Cu ba 71 24.018.700 338.292 372.121 370.000 7. BV Phụ sản - Hà Nội 9 2.104.000 233.778 257.156 260.000 8. BV YHCT - YHCT VN 112 31.165.600 886.687 975.356 980.000 9. BV GTVTI 90 29.303.950 325.599 358.195 160.000 10. Các BV Hà Nội khác 263 66.548.616 3.466.807 3.814.290 3.820.000 11. BV Bạch Mai 131 101.325.191 773.475 850.822 850.000 12. Viện Nhi 202 92.464.400 457.745 503.519 500.000 13. Viện Tai - Mũi -
Họng
46 26.711.800 580.691 638.760 640.000
Mắt TW 15. Các BV thuộc tuyến TW khác 129 68.571.510 4.181.282 3.799.425 3.910.00 Tổng cộng 3624 1.027.618.063 14.274.57 7 14.912.78 7 14.850.000
Nguồn: Phòng giám định Bảo hiểm y tế Hà Nội
Theo bảng thanh toán chi phí cho học sinh ở trên cho thấy tổng chi phí diều trị nội trú với hệ số trần k = 1,1 là 14.912.787 đồng/bệnh nhân/năm nh vậy việc tính toán trích quỹ khám chữa bệnh cho cac bẹnh viện và các trung tâm y tế là tơng đối chính xác. Tổng số lợt bệnh nhân của 3 quý theo số liệu cung cấp là 3.624 lợt bệnh nhân, nh vậy theo dự kiến số khám chữa bệnh nội trú trong năm nay khoảng 5.000 lợt nói chung là tơng đối ổn định so với các năm trớc. Trên cơ sở danh sách các trung tâm y tế và các bệnh viện đăng ký làm nơi khám chữa bệnh ban đầu thì phần lớn các bệnh nhân học sinh đi đúng tuyến chiếm khoảng 80% số lợt bệnh nhân học sinh ngoai thành chủ yếu khám chữa bệnh tại các trung tâm y tế ngoại thành lý do này có thể do khoảng cách địa lý, tình trạng bệnh tật và điều kiện chữa bệnh của các trung tâm ngoại thành cũng đợc nâng cấp hiện đại hơn. Còn các bệnh nhân nội thành lại ít khám chữa bệnh tại các trung tâm y tế thành phố nguyên nhân chủ yếu do sự tập trung của nhiều bệnh viện thành phố và các bệnh viện trung ơng thuận lợi cho chữa trị cho các em.
Trong những năm qua BHYT Hà Nội đã chi trả cho rất nhiều học sinh với số tiền lớn nh: Em Nguyễn Minh Thắng - Trờng Đại học Bách Khoa (Số thẻ T3 03 03 HBE 3841) bị suy thận mãn điều trị tại bệnh viện Bạch Mai đợc chi trả 23.000.000 đồng; Trần Trung Thành - Đại học khoa học Tự nhiên Hà Nội bị Viêm phổi đợc chi trả 11.140.000 đồngNguyễn Thị Tuyết - Vịen Đại học mở Hà Nội bị viêm cơ tim cấp điều trị tại bệnh viện Bạch mai chi phó hết 13.000.000 đồng. Ngoài ra, BHYT Hà Nội còn chi trả chi phí cho nhiều học sinh khác với chi p-hí lớn từ trên 3 triệu đồng đến 10 triệu đồng nh: Phạm Văn Khánh trờng PTTH bán công Đống Đa, Đặng Hùng Vĩ trờng PTTH Chu Văn An, Trịnh Quang Tuấn trờng Tiểu học Phan Chu Chinh, Nguyễn Thị Hiền trờng đại học dợc Hà Nội, Đỗ Quỳnh Mai trờng tiểu học Văn Chơng Đống Đa, Trịnh Ngọc Hà tr- ờng THCS Phủ Lỗ, Trần Mai Vi trờng tiểu học Trơng Vơng, Đoàn Cẩm Thơ tr- ờng tiểu học Việt Nam - Cu Ba, Lê Qúy Phơng trờng tiẻu học Đặng Trần Côn B, Trịnh Nữ Hoàng Anh trờng THCS Ngô Quyền... đều đợc cơ quan BHYT thanh
toán đầy đủ theo quy định. Đây chỉ là những trờng hợp rất ít trong rất nhiều tr- ờng hợp đợc BHYT Hà Nội chi trả khám chữa bệnh. Làm tốt công tác khám chữa bệnh cho học sinh có thẻ BHYT là một lời tuyên truyền hay nhất của BHYT vì thông qua hoạt dộng này ngời tham gia mới
Đánh giá chung
Việc triển khai BHYT tự nguyện học sinh - sinh viên có thuậ lợi đó là đợc sự quan tâm chỉ đạo của Thành ủy, Hội đồng nhân dân thành phố Hà Nội, sự đồng tình ủng hộ của các ban ngành, đoàn thể từ thành phố đến các quận - huyện, xã - phờng, đặc biệt là sự phối hợp chỉ đạo của liên Sở giáo dục đào tạo - y tế, sự phối hợp thực hiện của BHYT Hà Nội và Ban giám hiẹu các trờng nên b- ớc đầu thu đợc kết quả khả quan, ngời dân ngày càng hiểu rõ hơn về chính sách BHYT, số học sinh tham gia ngày càng đông, quyền lợi của các bên ngày càng đợc bảo đảm. Đặc biệt, sự phát triển BHYT học sinh còn có ý nghĩa to lớn trong viẹc chăm síc sức khỏe choi thế hẹ trẻ tơng lai của đất nớc thông qua hoạt động y tế học đờng.
Với mục tiêu của BHYT học sinh - sinh viên khác hẳn với các loại hình kinh doanh ảo hiểm kih doanh khác. BHYT học sinh mang bản chất nhân đạo, tính cộng đồng, chăm sóc sức khỏe cho học sinh - sinh viên ngay tại trờng học, tạo cho các em lòng nhân ái, tính nhân đạo và ý thức tơng trợ lẫn nhau "mình vì mọi ngời, mọi ngời vì mình" theo đúng bản chất tốt đẹp "lá lành đùm lá rách" của ngời Việt Nam từ xa đến nay.
Chơng trình BHYT học sinh - sinh viên bớc đầu đã xây dựng đợc tủ thuốc y té học đờng ngay tại nhà trờng. Đã chăm sóc sức khỏe ban đầu cho học sinh tại các trờng tham gia BHYT và đang giải quyết những vấn đề lo âu của các bậc phụ huynh học sinh khi con em của họ đén trờng học bị ốm đau, tai nạn. BHYT Hà Nộitiến hành các biện pháp nhằm đảm bảo quyền lợi cho học sinh từ viẹc CSSK ban đầu tại y tế học đờng, khám sức khỏe toàn diện, quản lý sổ KCB đến KCB ngoại trú, điều trị nội trú, các trờng hợp tai nạn, cấp cứu tại các cơ sở y tế của Nhà nớc đều đợc cơ quan BHYT Hà Nôin thanh toán chi trả kịp thời theo quy chế theo quy định.
Nhờ có BHYT nên nguồn kinh phí cho y tế nhà trờng ngày một tăng thêm. Hàng năm, số kinh phí để lại cho nhà trờng nếu không sử dụng hết đợc để lại xây dựng nâng cấp cho y tế nhà trờng, BHYT không thu lại vì vậy chất lợng hoạt
động của y tế nhà trờng ngày một nâng cao góp phần ổn định sức khỏe, giúp học sinh - sinh viên đạt kết quả cao.
Tuy nhiên, BHYT Hà Nội cũng gặp nhiều khó khăn nh: Nhận thức về BHYT của một số bậc phụ huynh và học sinh còn cha thấy hết dợc lợi ích và tính u việt của BHYT; Mạng lới y tế học đờng của một số trờng cha có cán bộ chuyên trách y tế học đờng, nên việc CSSK cho học sinh - sinh viên còn gặp khó khăn; Công tác thông tin tuyen truỳen BHYT học sinh - sinh viên cũng còn những hạn chế cha đợc thực hiện thờng xuyên; Có nhiều loại hình kinh doanh bảo hiểm tại các trờng học nh: Bảo Việt, Bảo Minh, PJICO,... nên ảnh hởng đến sự tham gia BHYT học sinh - sinh viên.
Trong quá trình triển khai, Bảo hiểm y tế Hà Nội thờng gặp một số khó khăn sau:
Khó khăn trớc hết là phía ngời tham gia. BHYT là chính sách mới, mới từ từ ngữ đén tổ chức thực hiện nên ngời dân không hiểu nhiều, cha hình dung đầy đủ ý nghĩa kinh tế và hân đạo, cha muốn bỏ tiền ra mua khi nhu cầu trớc mắt cha có. Thật vậy, tâm lý chung của ngời Việt Nam thờng coi nhẹ các biện pháp phòng ngừa, mà ở đây sẽ giúp họ tránh đợc những lúng túng về tài chính, khi chẳng may ốm đau rủi ro. Có không ít ngời nói: "Không phải lo xa, khi nào ốm đau, cần đến thì dốc tất cả. Đóng BHYT nhỡ khong ốm đau thì phí". Có lẽ đây là tam lý, là suy nghĩ của không ít ngời. Vì vậy, nhiệm vụ hàng đầu của cơ quan BHYT là công tác vận động tuyên truyền nhằm thay đổi nếp nghĩ của một số bộ phạn dân c, giúp họ hiểu và thấy lợi ích của BHYT đối với mọi ngời và cộng đồng xã hội. Mặt khác, những ngời tham gia BHYT còn có tâm trạng chung cha thật tin tởng vào khả năng phục vụ của cả các cơ sở y tế và sự "mầu nhiệm" của tấm thẻ BHYT mà vẫn phải bỏ tiền mua thuốc mà không nhận đợc sự ân cần chăm sóc, thì chắc chắn ngời ta sẽ chọn phơng án nào khi ốm đau, bỏ tiền một thẻ. Cũng có lẽ vì thế mà tỷ lệ học sinh - sinh viên tham gia BHYT mới đạt trên dới 50% tổng số học sinh, nguyên nhân do nhận thức của học sinh - sinh viên còn cha thấy hết lợi ích và tính u viẹt của BHYT. Đồng thời, thủ tục hành chính có lúc, có nơi, còn chạm đổi mới, vẫn còn những phiền hà, phải đi lại nhiều trong khâu KCB. Đây là vấn đề khó có ý nghĩa quyết định đến việc huy động sự tham gia của học sinh nhng chỉ ngày một ngày hai không chỉ có sự nỗ lực cố gắng của cơ quan BHYT ? mà trong quan hệ tay ba trong BHYT, nếu một bên nào dó không vì sự nghiệp chung thì vẫn luôn là vấn đề nóng bỏng.
Thứ hai là những khó khăn từ phía cơ quan BHYT: đối với BHYT học sinh - sinh viên công tác vận động tuyên truyền, khai thác phát hành thẻđợc đặt lên hàng đầu thay cho tổ chức KCB cho ngời có thẻ trong BHYT bắt buộc. Với tổ chức bộ máy BHYT hiện nay, cán bộ còn thiếu và cha có kinh nghiệm, cha có bài bản, cơ sở số liệu để nghiên cứu định mức phí đóng BHYT hầu nh còn thụ động vào sự quy định của Bộ... là những ván đề phức tạp, đầy mau thuẫn trong các khâu nghiệp vụ BHYT. Một khó khăn nữa là những ngời tham gia trong giaiđoạn đầu, thờng dễ rơi vào nhóm ngời có nguy cơ ốm đau cao, có nhu cầu điều trị bệnh. Điều này đã hạn chế quy luật "số đông bù số ít" trong bảo hiểm. Vấn đề đặt ra là cơ quan BHYT nghiên cứu làm sao phải cân đối đợc tỷ lệ, thành phần tham gia bằng biện pháp nghiên cứu khả thi để đảm bảo an toàn qũy BHYT. Hơn nữa, ngời tham gia BHYT khi đã đóng tiền BHYT, họ không có diều kiện sử dụng thẻ BHYT cả khi không có nhu cầu. Do vậy, cơ quan BHYT cần thính dến khả năng lạm dụng qũy từ phía các cơ sở KCB mà còn từ phía ngời tham gia. Có ngời nói: "Bỏ tiền đóng BHYT, nếu không ốm đau thì cũng phải cố lấy lại một giá trị tơng đơng hoặc nhiều hơn số tiền đã đóng".
Thứ ba, đó là khó khăn từ phía cơ sở y tế. Các cơ sở y tế là những đơn vị cung ứng dịch vụ y tế trực tiếp cho những ngời tham gia BHYT. Hộ đóng vai trò rất quan trọng trong việc thực hiện chính sách BHYT, bởi vì mục đích tham gia BHYT là nhận đợc sự phục vụ chăm sóc từ cơ sở y tế. Qua một thời gian thực hiện, mà nghiệp vụ này còn bộc lộ vấn đề cần sớm chấn chỉnh
• Nhiều cán bộ, nhân viên y tế cha thật hiểu những qui định điều lệ BHYT, liên Bộ và Bộ Y tế còn gây phiền hà, khó khăn khi nhận khám chữa bệnh cho ng- ời có thẻ BHYT.
• Tinh thần thái độ phục vụ bệnh nhân cha tốt, còn có chuyện phân biệt đối xử giữa ngời có thẻ BHYT và ngời khám chữa bệnh theo dịch vụ y tế.
• Những tiêu cực trong khám chữa bệnh vẫn còn phổ biến ở một số bệnh