I. Đặc điểm tình hình
4. Công tác Giám định và thanh toán chi phí KCB BHYT
Công tác Giám định BHYT đợc xác định là một khâu then chốt của đầu ra với nhiệm vụ, là bảo đảm quyền lợi KCB cho ngời có thẻ BHYT, đảm bảo quyền lợi cho cơ sở KCB theo điều lệ quy định. Và đảm bảo chi phí hợp lý quỹ KCB của cộng đồng. Những năm đầu do số lợng thẻ phát hành cha nhiều, cán bộ còn thiếu nên BHYT mới tổ chức ký hợp đồng với các cơ sở thuộc Bộ Y tế, Sở Y tế quản lý và một số ít cơ sở ngoài ngành để tổ chức KCB cho ngời có thẻ BHYT. Hiện nay, BHYT Hà Nội ký hợp đồng với 125 cơ sở y tế Trung ơng, địa phơng, ngành trên địa bàn Thành phố Hà Nội. Giám định viên thờng xuyên bám sát các cơ sở KCB, thực hiện nghiêm chỉnh quy trình giám định bảo đảm quyền lợi cho ngời có thẻ BHYT ở Hà Nội và Tỉnh bạn.
Thực hiện các đề tài nghiên cứu thí điểm đa công tác KCB - BHYT về tại huyện Sóc Sơn bớc đầu đạt kết quả tốt. Từ đó làm cơ sở mở rộng sang quận huyện khác cả về phát hành thẻ BHYT tự nguyện dến ngời dân.
Thực hiện cải cách hành chính giảm phiền hà cho ngời bệnh khi đi KCB - BHYT; thực hiện “một cửa”, đa máy tính và cài đặt chơng trình xuống bệnh viện, nối mạng cục bộ với cơ quan nhằm quản lý tốt hơn chi phí KCB - BHYT, sắp xếp cán bộ phù hợp với trình độ mỗi giám định viên, đa trực tiếp giám định viên xuống tại mỗi bệnh viện lớn, BHYT Hà Nội bố trí từ một đến ba bác sỹ Giám định, các cơ sở nhỏ một bác sỹ Giám định làm cầu nối giữa cơ sở bệnh viện và bệnh nhân để tuyên truyên, giải thích, tổ chức hớng dẫn KCB, giám định chi phí KCB – BHYT,...Công tác Giám định đã giúp đỡ các cơ sở KCB hợp lý hơn theo quy định. Có trờng hợp phải tạm dừng thanh toán một số chi phí không hợp lý hoặc ghi sai giá thuốc để giám định lại. Ngoài ra, giám định viên của BHYT Hà Nội cũng phát hiện một số trờng hợp lạm dụng thẻ BHYT. Do vậy, hàng năm có hàng trăm nghìn lợt ngời đợc khám và chữa bệnh bằng thẻ BHYT trong đó có nhiều lợt ngời có kinh phí KCB cao hàng chục triệu đồng nh chạy thận nhân tạo, truyền hoá chất chống ung th đợc cơ quan BHYT chi trả theo đúng quy định.