11 (50%)
4.3. Tính an toàn của fluconazole trong điều trị viêm loét giác mạc do
Fluconazole là thuốc chống nấm được dùng qua đường uống hoặc qua đường tiêm truyền tĩnh mạch. Tuy nhiên, khi dùng đường tĩnh mạch, fluconazole có thể gây ra một số tác dụng phụ, đặc biệt là rối loạn tiêu hóa. Trong nhãn khoa, dung dịch fluconazole 2% dạng tiêm truyền tĩnh mạch được chia nhỏ liều, đóng ống 1ml để tiêm dưới kết mạc.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, khi tiêm 1ml fluconazole 2%/ngày cho 72 bệnh nhân có 20 bệnh nhân đau nhẹ ở vị trí tiêm (27,8%) và hết ngay sau khi tiêm xong, 9 bệnh nhân xuất huyết dưới kết mạc (12,5%). Trong quá trình tiêm và theo dõi, chúng tôi chưa phát hiện thấy tác dụng phụ nào của fluconazole trên mắt cũng như toàn thân (bảng 3.22). Fluconazole tiêm dưới kết mạc khá an toàn trong điều trị viêm loét giác mạc do nấm.
Các nghiên cứu khác trên thế giới cũng khẳng định tính an toàn của fluconazole khi dùng đường tiêm dưới kết mạc. Yilmaz S và cs tiêm dưới kết mạc 1ml fluconazole 2% cho 13 mắt viêm loét giác mạc nặng do nấm. Trong 5 ngày đầu tiên, bệnh nhân được tiêm 2 lần/ngày. Sau đó bệnh nhân được tiêm 1 lần/ngày trong 14 ngày. Tác giả ghi nhận không có trường hợp nào có tác dụng phụ tại mắt hoặc toàn thân do tiêm fluconazole [7]. Mahdy điều trị
viêm loét giác mạc do nấm bằng tiêm fluconazole 2% dưới kết mạc 1 lần/ngày trong 10 ngày, sau đó tiêm 2 ngày một lần trong 20 ngày tiếp theo và ngừng khi tổn thương lành hẳn. Với cách điều trị này, tác giả cũng không thấy có trường hợp nào có tác dụng phụ tại mắt và toàn thân [10].
Với đặc điểm an toàn khi dùng đường tiêm dưới kết mạc và hiệu quả loại trừ nấm, fluconazole thực sự là một thuốc tốt cho các thầy thuốc nhãn khoa lựa chọn để điều trị viêm loét giác mạc do nấm.
KẾT LUẬN
Từ kết quả điều trị hai nhóm bệnh nhân viêm loét giác mạc do nấm: nhóm I được điều trị theo phác đồ chống nấm thường quy và và nhóm II có bổ sung thêm tiêm fluconazole dưới kết mạc, tham khảo các nghiên cứu trong và ngoài nước, chúng tôi rút ra kết luận như sau:
1. Fluconazole 2% tiêm dưới kết mạc (phối hợp với phác đồ điều trị nấm thường quy: dùng thuốc tra tại mắt, uống intraconazole) có hiệu quả trong điều trị viêm loét giác mạc do nấm, thể hiện ở:
- Làm tăng đáng kể tỷ lệ điều trị khỏi viêm loét giác mạc do nấm. - Rút ngắn thời gian điều trị bệnh.
- Làm giảm các di chứng sau điều trị viêm loét giác mạc, phục hồi thị lực cho bệnh nhân.
- Tiêm fluconazole 2% dưới kết mạc là một biện pháp điều trị viêm loét giác mạc do nấm an toàn, ít biến chứng tại mắt và chưa có biến chứng toàn thân nào được ghi nhận.
2. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị viêm loét giác mạc do nấm bằng fluconazole 2% tiêm dưới kết mạc:
- Chỉ nên tiêm phối hợp fluconazole 2% với phác đồ điều trị thường quy đối với các trường hợp viêm loét giác mạc nặng và các hình thái có áp xe sâu trong nhu mô. Với các trường hợp viêm loét giác mạc nhẹ hoặc chỉ viêm loét giác mạc nông, các thuốc chống nấm đang dùng trong phác đồ thường quy hiện nay (tra mắt, uống intraconazole) đã đủ tác dụng loại trừ nấm.
- Với nhóm bệnh nhân trên 40 tuổi, việc dùng thêm fluconazole 2% tiêm dưới kết mạc sẽ làm tăng hiệu quả điều trị viêm loét giác mạc do nấm do nấm.
- Thời điểm tiêm fluconazole là một yếu tố quan trọng có ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Nếu được điều trị sớm, tỷ lệ thành công sẽ khả quan hơn. Nên tiêm fluconazole 2% dưới kết mạc trong thời gian 2- 3 tuần.
- Sử dụng corticoid là một yếu tố làm cho viêm loét giác mạc do nấm nặng hơn và kết quả điều trị cũng hạn chế hơn so với những bệnh nhân không dùng coticosteroid.
KIẾN NGHỊ
- Cần đưa fluconazole vào phác đồ điều trị thường quy trình để điều trị
viêm loét giác mạc nặng do nấm có áp xe nhu mô giác mạc.
- Nghiên cứu trên số lượng bệnh nhân lớn hơn và trong thời gian dài hơn để đánh giá chính xác các yếu tố liên quan tới kết quả điều trị.
1. Liesegang TJ, Foster RF (1980), “Spetrum of microbial keratitis in South Florida”, Am J Ophthalmol, 90, pp.38-47.
2. Sharma S, Srinivasan M, George C (1993), “Current status of Fusarium species in mycotic keratitis in South India”, J Med Microbiol, 11, pp.140 – 147.
3. Upadhyay MP, Karmacharya PC, Koirala S, Smolin G, et al (1991), “Epidemiologic Character istics, predisposing factors, and etiologic diagnosis of corneal ulceration in Nepal”, Am J Opthalmol, 111, pp.92-99.
4. Lê Anh Tâm (2008), Nghiên cứu tình hình viêm loét giác mạc tại bệnh viện Mắt trung ương trong 10 năm (1998 - 2007), Luận văn Thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
5. Vũ Tuệ Khanh, Lê Thị Ngọc Lan, Hoàng Thị Minh Châu (2006), “Đặc điểm lâm sàng của bệnh viêm loét giác mạc do nấm tại khoa Kết giác mạc Bệnh viện Mắt Trung ương”, Tạp chí nghiên cứu Y học, 42(2), tr.35 - 41.
6. Alfonso EC, Cantu-Dibildoldox J, O’Bren T, Miller D (2008), “Chapter 21: Antifungal Agents”, Principles and practice of Ophthalmology, 1, W.B Saunders Company, pp.231-238.
7. Yilmaz S, Maden A (2005), “Severe fungal keratitis treated with subconjunctival fluconazole”, Am J Opthalmol, 140, pp.454-458.
8. Lê Thị Ngọc Lan, Phạm Thị Khánh Vân, Vũ Thị Tuệ Khanh, Hoàng Thị Minh Châu (2010), “Tiêm amphotericin B tiền phòng điều trị viêm loét giác mạc sâu do nấm”, Kỷ yếu Hội nghị ngành Nhãn khoa năm 2010, tr.115-116.
9. Dev S, Rajaraman R, Raghavan A (2006), “Severe fungal keratitis treated with subconjunctival fluconazole”, Am J Opthalmol, 141(4), pp.783-784. 10. Mahdy RA, Nada WM, Wageh MM (2010), “Topical amphotericin B and subconjunctival injection of fluconazole (combination therapy) verus
Assoc Thai, 91(3), pp. 309-315.
12. Đoàn Thúy Hòa (2010), Nghiên cứu hiệu quả điều trị viêm loét giác mạc do nấm bằng phối hợp tiêm amphotericin B nhu mô giác mạc và intraconazol toàn thân, Luận văn Thạc Sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
13. Basak SK, Mohanta A, Bohowmic A (2004), “Intracameral amphotericin B in deep keratomycosis with hypopyon: arandomized controlled clinical trial”, American Academy of Ophthamology, pp.176.
14. Klippenstein K, O’Day DM, Robinson RD, Williams TE, Head WS (1993), “The qualitative evalution of the pharmacokinetics of subconjunctivally injected antifungal in rabbits”, Cornea, 12(6), pp.512-516.
15. Avunduk AM, Beuerman RW, Warnel ED, Kaufman HE, Greer D (2003), “Comparison of efficacy of topical and oral fluconazole treatment in experimental Aspergillus keratitis”, Curr Eye Res, 26(2), pp.113-117. 16. Yee RW, Cheng CJ, Meenakshi S, Ludden TM, Wallace JE, Rinadi MG (1997), “Ocular penettrtion and pharmacokinetics of topical
fluconazole”, Cornea, 16(1), pp.64-71.
17. Hoàng Thị Minh Châu (2007), “Giác mạc”, Nhãn khoa giản yếu, tập 1, Nhà xuất bản Y học, tr.146-203.
18. Lê Minh Thông (2005), “Giải phẫu và sinh lý mắt”, Giáo trình nhãn khoa, Nhà xuất bản giáo dục, tr.9-92.
19. Jack J Kansky (2003), “Corneal”, Clinical Ophthamology, pp.95-152. 20. Phan Dẫn, Phạm Trọng Văn, Vũ Quốc Lương (2001), Giác mạc, giải
phẫu-sinh lý- miễn dịch- phẫu thuật, Nhà xuất bản Y học, tr.3-48.
21. Tôn Thị Kim Thanh, Hoàng Thị Phúc, Hoàng Thị Minh Châu, Phạm Thị Khánh Vân (2005), “Viêm loét giác mạc do vi khuẩn”, Bài giảng nhãn khoa bán phần trước nhãn cầu, Nhà xuất bản Y học, tr.119-128.
22. Schell WA, Foulk GN, Perfect JR (2008), “Chapter 15: Fungal infection of the eye”, Principles and practice of ophthalmology, vol 1, W.B Saunder company, pp.159-168.
23. Vũ Thị Tuệ Khanh (2010), “Viêm loét giác mạc do nấm: các phương pháp và sự lựa chọn điều trị”, Nhãn khoa Việt nam, (18), tr.31-36.
25. Tanure MA, Cohen EJ, Sudesh, et al (2000), “Spetrum of fungal keratitis at Wills Eye Hospital, Philadelphia, Pennsylvania”, Corneal, 19(3), pp.307-312. 26. Hội nhãn khoa Mỹ (1997), “Giác mạc”, Bệnh học của mi mắt, kết mạc và giác mạc, Nhà xuất bản Y học, tr.74-91.
27. Chowdhary, Singh K (2005), “Spectrum of fungal keratitis in North Indian”, Cornea, 24(1), pp.8-15.
28. Thomas PA (2003), “Fungal infections of the cornea”, Eye (Lond), 17 (8), pp.852-862.
29. Jones BR (1975), “Principles in the management of oculomycosis”, Am J Ophthalmol, 79 (5), 719-751.
30. Nguyễn Xuân Trường (2005), “Viêm loét giác mạc”, Giáo trình nhãn khoa, Nhà xuất bản Giáo dục, tr.143-179.
31. Asbell P, Stenson LS (1982), “Ulcerative keratitis: suvey of 30 years laboratory experience”, Arch Ophthalmol, 100, pp.77-82.
32. Garcia ML, Herreras JM, Dios E (2002), “Evaluation of lectin staning in the diagnosis of fungal keratitis in an experimental rabbit model”, Mol Vis, 8, pp.10-16.
33. Khanala B, Deba M, Pandab, Shethib HS (2005), “Laboratory Diagnosis In Ulcerative keratitis”, Opthalmic, 37(3), p.123-127.
34. O’Day DM, Akrabouvi PL, Head WS, et al (1979), “Laboratory isolation techniques in human and experimental fungal infection”, Am J Ophthalmol, 87, pp.688-693.
35. Nguyễn Hữu Lê (2002), Nghiên cứu phương pháp ghép màng ối điều trị loét giác mạc khó hàn gắn, Luận văn Thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
36. Gundersen T (1958), “Conjunctival flaps in the treatment of corneal disease with reference to a new technique of application”, Ach. Opthalmol, 60, pp.880-888.
Tiến sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
39. Bộ môn Dược lý, Đại học Y Hà Nội (2005), Dược lý học lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, tr.273.
40. Wildfeuer A, Laufen H, Schmalreck AF, Yeates RA, Zimmermann T (1997), “Fluconazole: comparision of pharmacokinetics, therapy and in vitro susceptibility”, Mycoses, 40 (7-8), pp.259-265.
41. Behrens - Boaumann W, Klinge B, Ruchel (1990), “Topical fluconazole for experimental candida keratitis in rabbits”, Br J Ophthalmol, 74, pp.40-42.
42. Sonego-Krone S, Sanchez-Di Martino D, Ayala-Lugo R, Torres-
Alvariza G, Ta CN, Barbosa L, de Kaspar HM (2006), “Clinical results
of topical fluconazole for the treatment of filamentous fungal keratitis”,
Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 244(7), pp.782-787.”
43. Nguyễn Duy Tân và cộng sự (1991), “Nhiễm nấm giác mạc: nhận định về nguyên nhân, lâm sàng - giải phẫu và điều trị qua 15 năm (1974 - 1990)”, Kỷ yếu Hội nghị KHKT ngành Mắt toàn quốc 4-1991, tập 2, tr.54-55.
44. Đoàn Cao Minh, Nguyễn Duy Tân (1995), “Tác dụng điều trị nấm giác mạc của thuốc miconazole cho tại mắt”, Tóm tắt công trình NCKH Hội nghị Nhãn khoa toàn quốc 11 – 1995, tr.5.
45. Đinh Thị Khánh, Trần Vân Anh (1995), “Nhận xét sơ bộ về thuốc chống nấm ketoconazole và itraconazole trong điều trị viêm loét giác mạc do nấm”, Tóm tắt công trình NCKH Hội nghị Nhãn khoa toàn quốc 11 - 1995, tr.6.
46. Thái Lê Na (2006), Đánh giá hiệu quả điều trị viêm loét giác mạc do nấm bằng phối hợp amphotericin B tại chỗ và intraconazol toàn thân, Luận văn Thạc Sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
injected antifungal in rabbits”, Cornea, 12(6), pp.512-516.
48. Alfonso E. C, Rosa R. H, Miller D. (2005), “Fungal keratitis”, Cornea, 1, Elsevier, pp. 1101 – 1113.
49. Gopinathan U, Garq P, Fernandes M, et al (2002), “The epidemiological results offungal keratitis: at 10 – year review at a referral eye care center in South India”, Cornea, 21 (6), pp. 555 – 559.
50. Nguyễn Duy Anh (1996), “Tình hình nhiễm nấm giác mạc và tác dụng của thuốc điều trị hiện nay”, Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ, Trường Đại học Y Hà Nội.
51. Trần Thị Phương Thu, Nguyễn Thúy Lan, Lâm Kim Phụng (1995), “Sporal uống trong điều trị viêm loét giác mạc do nấm”, Kỷ yếu công trình NCKH Hội nghị Nhãn khoa toàn quốctháng 11/1995, tr 41-44. 52. Lalitha P, Prajna NV, Kabra A (2006), “Risk factor for treatment
Nhóm BN:………. Số thứ tự: ...…... Số bệnh án:………. I. Phần hành chính 1. Họ và tên:………Tuổi:……….Giới: Nam Nữ 2. Nghề nghiệp:………..Dân tộc:……… 3. Địa chỉ:……….... Điện thoại cần liên hệ:……… 4. Địa dư: Miền núi Nông thôn Thành thị
5. Ngày vào viện: ………Ngày ra viện:………. 6. Thời gian xuất hiện bệnh đến khi nhập viện:………..ngày
8. Bị bệnh lần thứ
II. Quá trình bệnh lý
1. Yếu tố nguy cơ
Chấn thương nông nghiệp Chấn thương công nghiệp
Sau phẫu thuật trên bề mặt nhãn cầu Hở mi
Lông quặm Tiểu đường
Suy giảm MD Khác
Cụ thể………
3. Mắt bị bệnh Mắt phải Mắt trái
4. Thuốc điều trị trước khi nhập viện
Kháng sinh Corticoid Thuốc chống Virus
Chống nấm Không rõ thuốc Thuốc khác
6.1. Thị lực vào viện
- Mắt phải:...…
- Mắt trái:...
6.2. Tổn thương:
6.2.1. Ổ loét giác mạc:
- Vị trí: Trung tâm Cạnh trung tâm Gần rìa
- Đường kính:……..mm
- Bờ ổ loét: Gọn Nham nhỡ
- Đáy ổ loét:
+ Đáy khô Đáy sạch Đáy hoại tử bẩn Đáy gồ cao
+ Chưa biểu mô hóa
+ Đang biểu mô hóa
+ Đã biểu mô hóa hoàn toàn
- Hình thái loét:
+ Loét bề mặt (độ sâu < 1/3 so với bề dày giác mạc)
+ Loét sâu :
* Độ sâu 1/3 – 2/3 so với bề dày giác mạc
* Độ sâu > 2/3 so với bề dày giác mạc
6.2.2. Áp xe trong nhu mô:
Có Không
6.2.3. Giác mạc xung quanh:
Thẩm lậu quanh ổ loét Thẩm lậu vệ tinh
Nếp gấp màng Decemet Vòng thâm nhiễm
6.3. Tiền phòng:
- Độ sâu: Nông Sâu xẹp
- Thành phần: Sạch Tyndall Mủ
+ Số lượng mủ:………..
6.4. Đồng tử:
Quan sát được Không quan sát được
Co đều Co méo Giãn đều
Giãn méo
Diện đồng tử: Sạch Xuất tiết
6.5. Mống mắt:
Nâu, xốp Thoái hóa Dính trước Xung huyết
Tân mạch Dính sau Khó quan sát
6.6. Thể thủy tinh và bán phần sau:
Quan sát được Không quan sát được
6.8. Mắt bên kia: Bình thường Bất thường Nếu bất thường:………... III. Cận lâm sàng Soi tươi - Nấm - Vi khuẩn Nuôi cấy: - Nấm: Số lần Mọc ở lần Loại nấm…... - Vi khuẩn: Số lần Mọc ở lần Loại vi khuẩn...
+ Tiêm ngay khi bệnh nhân vào viện: Số ngày tiêm
+ Tiêm sau khi bệnh nhân vào viện ngày thứ Số ngày tiêm
- Các thuốc chống nấm khác:
1. Tra amphotericin B 0,15% Số ngày
2. Truyền amphotericin B 0,01% Số ngày
2. Tra natamycin 5% Số ngày
3. Uống Intraconazole 100mg Số ngày
4. Tiêm amphotericin B (NM, TP) Số ngày
2. Điều trị ngoại khoa.
- Rửa mủ tiền phòng Số lần Ngày thứ……… - Gọt bề mặt ổ loét Số lần Ngày thứ………
- Ghép màng ối Số lần Ngày thứ………
- Ghép giác mạc Sau……….. ngày điều trị. - Múc nội nhãn Sau………..ngày điều trị.
V. Theo dõi diễn biến các triệu chứng trong và sau quá trình điều trị
1. Sau 3 ngày:
- Triệu chứng kích thích:
Tăng hoặc không thay đổi Giảm ít Giảm rõ Không có
- Chất hoại tử ở đáy ổ loét:
Bẩn hơn hoặc không đổi giảm giảm rõ không có
- Mức độ thu gọn :
Rộng ra hoặc tăng BM hóa <1/2 ĐK ổ loét
BM hóa >1/2 BM hóa hoàn toàn
- Đường kính ổ loét :
> 2/ 3 bề dày GM
2. Sau 1 tuần:
- Triệu chứng kích thích:
Tăng học không thay đổi Giảm ít Giảm rõ Không có
- Chất hoại tử ở đáy ổ loét:
Bẩn hơn hoặc không đổi giảm Giảm rõ không có
- Mức độ thu gọn :
Rộng ra hoặc tăng BM hóa <1/2 ĐK ổ loét
BM hóa >1/2 BM hóa hoàn toàn - Đường kính ổ loét :
Không loét ≤ 3mm > 3mm đến ≤ 6mm > 6mm
- Mức độ thẩm lậu:
Hết thẩm lậu ≤ 1/3 bề dày GM > 1/3 đến ≤ 2/3 bề dày GM
> 2/ 3 bề dày GM
3. Sau 2 tuần:
- Triệu chứng kích thích:
Tăng học không thay đổi Giảm ít Giảm rõ Không có
- Chất hoại tử ở đáy ổ loét:
Bẩn hơn hoặc không đổi giảm Giảm rõ không có