2.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu:
- Khoa Dược - Bệnh viện Mắt tỉnh Hà Nam.
- Hội đồng Thuốc và Điều trị Bệnh viện Mắt tỉnh Hà Nam.
- Các bác sĩ, điều dưỡng của một số khoa lâm sàng tại Bệnh viện, một số phòng ban hành chính khác có liên quan đến hoạt động quản lý cung ứng thuốc.
2.1.2. Địa điểm nghiên cứu:
- Bộ môn quản lý và kinh tế dược - Trường Đại học Dược Hà Nội. - Bệnh viện Mắt tỉnh Hà Nam.
2.1.3. Thời gian nghiên cứu: Năm 2012 - 2013. 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu:
2.2.1. Phƣơng pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu:
- Thu thập số liệu và tài liệu tại Bệnh viện Mắt tỉnh Hà Nam năm 2012- 2013 có liên quan đến mục tiêu nghiên cứu:
+ Chứng từ, hóa đơn, báo cáo tài chính tại Bệnh viện Mắt năm 2012- 2013
+ Hồ sơ bệnh án, tình trạng bệnh tật.
+ Số liệu về các thuốc đã cung ứng và sử dụng. + Kinh phí sử dụng trong năm 2012-2013
2.2.2. Phƣơng pháp thu thập số liệu:
- Thu thập các số liệu và tài liệu liên quan đến các mục tiêu nghiên cứu: + Hồ sơ biên bản họp HĐT&ĐT, DMTBV; các biên bản, số liệu liên quan đến hoạt động lựa chọn thuốc năm 2012, 2013.
+ Hồ sơ, biên bản liên quan đến hoạt động đầu thầu thuốc của BV năm 2012.
25
+ Hồ sơ, biên bản, báo cáo thống kê liên quan đến hoạt động tồn trữ và cấp phát thuốc của BV năm 2012-2013.
+ Hồ sơ, biên bản, báo cáo thống kê liên quan đến quản lý sử dụng thuốc của BV năm 2012-2013.
- Quan sát trực tiếp hoạt động của khoa Dược để đánh giá mức độ đáp ứng thực tế của chu trình cung ứng thuốc với hoạt động khám chữa bệnh của BV.
2.2.3. Phƣơng pháp phân tích và sử lý số liệu
- Phương pháp so sánh, tính tỉ trọng khi đánh giá về:
+ Cơ cấu thuốc đã cung ứng, cơ cấu thuốc trong DMT bệnh viện. + Kinh phí thuốc trong năm,…
- Sử lý số liệu bởi phần mềm Microsoft Excel và biểu diễn các kết quả bằng bảng, biểu đồ.
2.3. Các chỉ tiêu khảo sát:
- Lựa chọn thuốc: Cơ cấu danh mục thuốc Bệnh viện Mắt tỉnh Hà Nam xây dựng năm 2012-2013.
- Mua sắm thuốc:
+ Quy trình mua thuốc của Bệnh viện Mắt tỉnh Hà Nam. + Kinh phí mua thuốc của Bệnh viện Mắt tỉnh Hà Nam. + Cơ cấu kinh phí mua thuốc nội và thuốc ngoại nhập. + Nguồn cung ứng thuốc tại Bệnh viện Mắt tỉnh Hà Nam.
+ Danh sách các công ty cung ứng thuốc tại Bệnh viện Mắt tỉnh Hà Nam năm 2012-2013.
- Tồn trữ, bảo quản và cấp phát thuốc tại Bệnh viện Mắt tỉnh Hà Nam năm 2012-2013.
+ Cấp phát thuốc tại Bệnh viện Mắt tỉnh Hà Nam. + Báo cáo thống kê.
26 - Giám sát sử dụng thuốc:
+ Giám sát thực hiện danh mục thuốc. + Giám sát kê đơn thuốc.
+ Giám sát tủ thuốc trực tại khoa lâm sàng. + Thông tin thuốc.
27
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Hoạt động lựa chọn thuốc tại Bệnh viện Mắt tỉnh Hà Nam:
Lựa chọn thuốc là quy trình đầu tiên và quan trọng trong chu trình cung ứng thuốc của bệnh viện, nó giúp bác sỹ có định hướng trong điều trị, là cơ sở định hướng cho khoa dược trong hoạt động cung ứng thuốc. Lựa chọn thuốc đúng là nền tảng cho việc quản lý dược tốt và sử dụng thuốc hợp lý, an toàn góp phần cải thiện được chất lượng chăm sóc y tế.
3.1.1. Quy trình xây dựng danh mục thuốc Bệnh viện Mắt tỉnh Hà Nam năm 2012-2013: Nam năm 2012-2013:
Khoa Dƣợc
Các yếu tố căn cứ:
-Nguồn kinh phí của bệnh viện - Danh mục thuốc chủ yếu, DMTTY dùng cho các cơ sở KCB của BYT
- Mô hình bệnh tật
- Nhu cầu điều trị của bác sỹ - Thực tế sử dụng, nhu cầu của bệnh viện HỘI ĐỒNG THUỐC VÀ ĐIỀU TRỊ Giám đốc bệnh viện (phê duyệt) Danh mục thuốc bệnh viện Căn cứ lập dự trù, định hướng điều trị Định hướng danh mục lần sau Giám sát Ban hành Dự thảo Tư vấn
Hình 3.7: Qui trình lựa chọn thuốc tại Bệnh viện Mắt tỉnh Hà Nam
Lựa chọn thuốc tại Bệnh viện Mắt tỉnh Hà Nam dựa trên cơ sở danh mục thuốc chủ yếu dùng cho cơ sở khám chữa bệnh của Bộ y tế kết hợp với thực tế điều trị, nhu cầu sử dụng, mô hình bệnh tật của bệnh viện hàng năm
28
để xây dựng danh mục thuốc. Danh mục thuốc bệnh viện được hội đồng thuốc và điều trị của bệnh viện xây dựng tư vấn cho Giám đốc bệnh viện ra quyết định ban hành đồng thời Hội đồng thuốc và điều trị theo dõi, giám sát thực hiện danh thuốc tại Bệnh viện.
Danh mục thuốc Bệnh viện là cơ sở để khoa Dược đảm bảo cung ứng thuốc, đồng thời là căn cứ để các bác sỹ chỉ định điều trị. Tuy nhiên vì là Bệnh viện chuyên khoa lẻ do đó nhiều thuốc được xây dựng trong danh mục nhưng không có nhà cung ứng vì số lượng mà đơn vị lấy rất ít.
3.1.2.Mô hình bệnh tật của Bệnh viện Mắt tỉnh Hà Nam:
Để theo dõi, thống kê tình hình khám và điều trị bệnh tại Bệnh viện đồng thời là cơ sở để xây dựng danh mục thuốc, Bệnh viện đã tổng hợp phân tích tình hình bệnh nhân điều trị nội, ngoại trú tại Bệnh viện và lập ra mô hình hình bệnh tật năm 2012-2013 được thể hiện tại bảng 3.1[21]:
Bảng 3.3: Mô hình bệnh tật của Bệnh viện Mắt tỉnh Hà Nam năm 2012-2013: STT Mã Tên bệnh Năm 2012 Năm 2013 Số lƣợng Tỷ lệ ( %) Số lƣợng Tỷ lệ ( %) 1 H000 Lẹo 218 1,96 366 3,07 2 H001 Chắp 170 1,53 211 1,77 3 H010 Viêm bờ mi 1.401 12,62 1.222 10,25 4 H011 Viêm da mi dị ứng 812 7,32 625 5,24 5 H020 Quặm 286 2,58 205 1,72 6 H024 Sụp mi 42 0,38 85 0,69 7 H030 Viêm bờ mi do nấm 189 1,70 203 1,70 8 H042 Tắc lệ đạo 614 5,53 789 6,62
29 9 H101 Viêm kết mạc dị ứng 654 5,89 512 4,29 10 H102 Viêm kết mạc cấp 751 6,77 978 8,20 11 H104 Viêm kết mạc mạn 402 3,62 432 3,62 12 H110 Mộng thịt 387 3,49 420 3,52 13 H112 Dính mi cầu 11 0,09 09 0,08
14 H113 Xuất huyết dưới kết mạc 310 2,79 412 3,46 15 H160 Viêm loét giác mạc 98 0,88 107 0,89 16 H161 Viêm giác mạc , đốm, chấm 239 2,15 256 2,15 17 H162 Viêm biểu mô GM 298 2,69 320 2,68 18 H191 Viêm giác mạc hình đĩa 38 0,34 40 0,34
19 H198 Viêm củng mạc 88 0,79 91 0,76
20 H200 Viêm màng bồ đào 261 2,35 297 2,49 21 H213 Xuất huyết tiền phòng 9 0,08 15 0,12 22 H250 Đục thủy tinh thể tuổi già 1.179 10,62 1.210 10,14
23 H264 Đục bao sau 60 0,54 87 0,73 24 H300 Viêm kết mạc/ THVM 690 6,22 579 4,85 25 H400 Tăng nhãn áp 312 2,81 470 3,94 26 H401 Glocom góc mở 269 2,42 324 2,71 27 H433 Vẩn đục dịch kính 231 2,08 285 2,39 28 H450 Xuất huyết dịch kính 67 0.60 95 0,79 29 H521 Cận thị 1.012 9,12 1.279 10,73 Tổng 11.098 100 11.924 100
* Nhận xét: Mô hình bệnh tật của Bệnh viện Mắt tỉnh Hà Nam năm 2012 – 2013 rất đa dạng gồm nhiều chương bệnh. Trong đó các chứng bệnh mắc cao là:
30 + Viêm bờ mi;
+ Đục thủy tinh thể tuổi già; + Cận thị;
+ Viêm kết mạc cấp; + Viêm kết mạc/ THVM;
Các bệnh có tỷ lệ mắc cao năm 2012 - 2013 đã chiếm 45,35- 44,17 tỷ lệ số lượt bệnh nhân khám và điều trị tại bệnh viện. Tỷ lệ này cũng hoàn toàn phù hợp với điều kiện tự nhiên, kinh tế, xã hội của tỉnh Hà Nam và của một nước cận nhiệt đới đang phát triển như nước ta.
3.1.3. Cơ cấu danh mục thuốc Bệnh viện xây dựng năm 2012-2013:
Bệnh viện Mắt tỉnh Hà Nam là Bệnh viện chuyên khoa nên MHBT có tính tập trung, do đó đòi hỏi nhu cầu sử dụng các thuốc chuyên khoa nhiều. Thuốc chủ yếu tập trung vào một số nhóm thuốc: Thuốc điều trị mắt, tai mũi họng; Thuốc chống nhiễm khuẩn-KST; Khoáng chất và Vitamin. Cơ cấu DMT Bệnh viện xây dựng năm 2012-2013 theo nhóm tác dụng dược lý gồm 78 hoạt chất tương ứng với 103 biệt dược được trình bày trong bảng 3.2 [7]:
31
Bảng 3.4: DMTBV xây dựng năm 2012-2013 theo nhóm tác dụng dƣợc lý
TT Nhóm thuốc Hoạt chất Biệt dƣợc Tỷ lệ( BD/HC)
1 Thuốc gây tê, gây mê 03 03 1,0
2 Thuốc giảm đau, hạ sốt, chống
viêm phi steroide 05 08 1,6
3 Thuốc dị ứng dùng trong
trường hợp quá mẫn 02 03 1,5
4 Thuốc chống nhiễm khuẩn-
KST 20 35 1,8
5 Thuốc tim mạch 06 10 1,7
6 Thuốc chẩn đoán 01 01 1,0
7 Thuốc tẩy trùng và sát khuẩn 03 03 1,0
8 Thuốc hocmon và thuốc tác
động vào hệ thống nội tiết 04 04 1,0
9 Thuốc điều trị mắt, tai mũi
họng 22 22 1,0
10
Dung dịch điều chỉnh nước, điện giải và cân bằng accid – base
06 06 1,0
11 Khoáng chất và Vitamin 08 08 1,0
Tổng 78 103 1,3
DMTBV được xây dựng năm 2012 - 2013 gồm 78 hoạt chất tương ứng với 103 biệt dược, trung bình mỗi hoạt chất có 1,3 biệt dược, nhóm thuốc có tỷ lệ biệt dược/hoạt chất cao nhất là 1,2 (là nhóm thuốc chống
32
nhiễm khuẩn-KST). Phần lớn các nhóm thuốc một hoạt chất có một biệt dược.
Nhóm thuốc điều trị mắt, tai mũi họng; chống nhiễm khuẩn; Khoáng chất và Vitamin chiếm tỉ lệ lớn trong DMT của Bệnh viện. Điều này hoàn toàn phù hợp với mô hình bệnh tật của Bệnh viện.
* Số lượng thuốc chống nhiễm khuẩn-KST được thể hiện qua bảng 3.5:
Bảng 3.5: Thuốc chống nhiễm khuẩn-KST
TT Nhóm kháng sinh Hoạt chất Biệt dƣợc Tỷ lệ
1 Beta-lactam 7 16 2,3 2 Aminoglycosid 3 5 1,7 5 Quinolon 4 6 1,5 3 Phenicol 1 1 1,0 6 Nhóm Tetracyclin 02 02 1,0 7 Thuốc chống virus 01 01 1,0 8 Thuốc chống nấm 02 02 1,0 Tổng 20 35 1,8
* Các thuốc kháng sinh nhóm beta-lactam có trong DMTBV xây dựng năm 2012- 2013 trình bày qua bảng 3.6:
33
Bảng 3.6: Kháng sinh nhóm beta-lactam
TT Nhóm/thế hệ Hoạt chất Số biệt
dƣợc Tên biệt dƣợc
1 Penicillin nhóm III Amoxicillin 02 Vifamox-F, Hagimox
2 Cephalosporin thế hệ I Cephalexin 02 Vialexin-F, Savisime Cephradin 02 Selfra, Incef
Cephalosporin thế hệ II Cefuroxim 03 Zinnat, Zinfast, Alkoxime
3 Cephalosporin thế hệ III
Cefotaxim 04 Wontaxim, Savixine, Hoonovax, Codaxim Cefixim 02 Cefimbrand, Vifucef
Cefodoxim 02 Podocef, Cepodomid
Tổng 7 16
Trong nhóm kháng sinh: Nhóm beta-lactam có 15 biệt dược/7 hoạt chất, nhóm Cephalosporin thế hệ III sử dụng biệt dược nhiều nhất, 08 biệt dược/03 hoạt chất.
34
Bảng 3.7: Cơ cấu thuốc sản xuất trong nƣớc/ nhập khẩu trong DMT năm 2012 – 2013 55 48 67 38 0 10 20 30 40 50 60 70 Năm 2012 Năm 2013
Thuốc sản xuất trong nước Thuốc nhập khẩu
Hình 3.7: Biểu đồ cơ cấu thuốc sản xuất trong nƣớc/ thuốc nhập khẩu năm 2012-2013.
Trong cả năm 2012, 2013 thuốc nội chiếm tỷ lệ cao hơn thuốc ngoại. Năm 2013 khi có công văn chỉ đạo ưu tiên sử dụng thuốc sản xuất trong nước, danh mục thuốc Bệnh viện đã có sự thay đổi rõ rệt, tỉ lệ thuốc nội tăng cao đó là sự cố gắng rất nhiều của bệnh viện đã và đang thay đổi dần thói quen dùng thuốc ngoại nhập của đội ngũ bác sĩ trong bệnh viện.
Nội dung Năm 2012 Năm 2013
Số khoản Tỷ lệ % Số khoản Tỷ lệ %
Thuốc sản xuất trong nước 55 53,4 67 65,1
Thuốc nhập khẩu 48 46,6 38 34,9
Tổng số 103 100 103 100
35
3.2: Mua sắm thuốc của Bệnh viện Mắt tỉnh Hà Nam: 3.2.1 Quy trình mua thuốc 3.2.1 Quy trình mua thuốc
Xây dựng kế hoạch mua
Xét chọn nơi cung ứng và ký hợp đồng
Gọi hàng
Tiếp nhận hàng
Thanh toán
Hình 3.9: Quy trình mua thuốc
Sau khi có kết quả trùng thầu bệnh viện chọn nhà cung ứng và hai bên thỏa thuận để ký hợp đồng mua bán thuốc theo đúng quy định. Tuy nhiên là bệnh viện chuyên khoa lẻ nên có nhiều thuốc sử dụng với số lượng rất ít nên gặp rất nhiều khó khăn trong hoạt động cung ứng. Sau khi đã ký hợp đồng với các nhà cung ứng thuốc, khoa dược có nhiệm vụ đặt hàng theo nhu cầu sử dụng của Bệnh viện. Dù lượng thuốc của Bệnh viện dùng không nhiều nhưng Bệnh viện vẫn áp dụng hình thức đặt hàng theo tháng. Do đó tránh được hiện tượng thiếu thuốc, giảm được sự nhầm lẫn và đặc biệt với một số thuốc chuyên khoa ít dùng có thể thương lượng với các nhà cung ứng tránh được hết hạn sử dụng.
36
3.2.2: Kinh phí mua thuốc
Việc mua thuốc như thế nào để phù hợp với mô hình bệnh tật hợp lý hiệu quả. Qua so sánh giá trị của một số nhóm thuốc chính được mua thể hiện qua bảng 3.8:
Bảng 3.8: Giá trị của các nhóm thuốc đƣợc mua trong bệnh viện tỉnh Mắt Hà Nam năm 2012-2013 Đơn vị tính giá trị:1000VNĐ TT Các nhóm thuốc Giá trị Năm 2012 Giá trị năm 2013 Giá trị Tỷ lệ Giá trị Tỷ lệ 1 Thuốc kháng sinh 812.203 53,70 687.234 52,55 2 Thuốc chứa corticoid 356.126 23,54 326.217 24,95
3 Thuốc hạ nhãn áp 6.489 0,43 6.570 0,50
4 Vitamin, thuốc bổ 106.357 7,03 79.279 6,06 5 Các thuốc tân dược
khác
231.221 15,30 208.376 15,94
Tổng: 1.512.396 100 1.307.667 100
* Nhận xét: Nhìn vào bảng ta thấy trong cả hai năm 2012, 2013 kinh phí sử dụng để mua thuốc kháng sinh; nhóm thuốc chứa corticoid; Vitamin và thuốc bổ chiếm tỉ lệ lớn trong tổng kinh phí mua thuốc, điều này hoàn toàn phù hợp với mô hình bệnh tật của Bệnh viện: Chủ yếu là các bệnh nhiễm khuẩn ở mắt , phẫu thuật thay thủy tinh thể và các bệnh học đường.
3.2.3 Cơ cấu kinh phí mua thuốc nội /thuốc ngoại của Bệnh viện Mắt tỉnh Hà Nam năm 2012-2013. tỉnh Hà Nam năm 2012-2013.
37
Bảng 3.9: Kinh phí mua thuốc nội/thuốc ngoại của Bệnh viện Mắt Hà Nam năm 2012-2013 Đơn vị tính giá trị:1000VNĐ TT Thuốc Giá trị năm 2012 Giá trị năm 2013 Giá trị Tỷ lệ % Giá trị Tỷ lệ %
1 Thuốc sản xuất trong
nước 588.145 38,89 529.179 40,47 2 Thuốc nhập khẩu 924.251 61,11 778.488 59,53 Tổng 1.512.396 100 1.307.667 100 588.145 924.254 529.179 778.488 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 Năm 2012 Năm 2013
Thuốc sản xuất trong nước Thuốc nhập khẩu
Hình 3.9: Biểu đồ kinh phí mua thuốc nội và thuốc ngoại năm 2012-2013 Nhận xét: Ta thấy trong năm 2013 kinh phí mua thuốc ngoại đã có chiều hướng giảm so với năm 2012. Tuy nhiên cả năm 2012 và năm 2013 kinh phí mua thuốc ngoại nhập vẫn lớn hơn kinh phí mua thuốc sản xuất
38
trong nước. Mặc dù số lượng thuốc ngoại nhập ít hơn số lượng thuốc nội nhưng kinh phí mua thuốc ngoại vẫn lớn hơn vì các thuốc chuyên khoa mắt mà bệnh viện dùng đều là các thuốc có nguồn gốc Châu Âu đắt tiền.
* Nhận thuốc và kiểm nhận:
Ký kết hợp đồng đã quy định rõ địa điểm giao hàng. Tại Bệnh viện Mắt tỉnh Hà Nam các nhà cung ứng thuốc phải giao hàng đến tận kho thuốc của Bệnh viện. Khi tiến hành giao nhận thuốc phải đối chiếu hóa đơn, phiếu báo lô với thực tế tên thuốc, nồng độ, hàm lượng , số lượng, quy cách đóng gói, nơi sản xuất, số lô sản xuất, hạn dùng. Phần lớn các đơn vị đã đảm bảo cung ứng theo hợp đồng. Tuy nhiên cũng còn một số đơn vị để “trôi hàng”, thiếu thuốc gây khó khăn cho công tác điều trị của Bệnh viện.
* Thanh toán:
Bệnh viện thanh toán theo đúng số lượng thuốc đã mua và theo giá trúng thầu. Bệnh viện thanh toán bằng hình thức chuyển khoản qua ngân hàng theo hợp đồng kinh tế. Phần lớn kinh phí chi trả cho các công ty cung