Hoạt động thống kê và kiểm kê thuốc: Hệ thống kho có các loại sổ sách để theo dõi và quản lý việc cấp phát thuốc như: Sổ xuất nhập thuốc thường, phiếu xuất nhập thuốc thường, sổ xuất nhập thuốc GN – HTT... Cán bộ thủ kho phải tự cập nhật số lượng xuất nhập trong ngày trên máy tính và cuối tháng sẽ tổng hợp vào sổ theo dõi. Hoạt động thống kê thuốc được thực hiện trên phần mềm chuyên dụng.
Thường kì vào cuối tháng hoặc khi có yêu cầu đột xuất, khoa Dược tiến hành kiểm kê để đối chiếu số lượng thuốc xuất, nhập, tồn giữa lý thuyết với thực tế và giữa số liệu của thủ kho với số lượng thực kiểm kê có. Quá trình kiểm kê giúp khoa Dược theo dõi số lượng các thuốc cận hạn, thuốc ít được sử dụng để có biện pháp điều chỉnh, tránh để lãng phí và tồn
50
đọng thuốc. Hội đồng kiểm kê thuốc hàng tháng gồm có: Trưởng khoa Dược, phòng Kế toán, thống kê, thủ kho, và dược chính.
3.4. Giám sát sử dụng và thông tin thuốc: 3.4.1. Giám sát thực hiện danh mục thuốc:
Danh mục thuốc khi đã được hội đồng thuốc – điều trị thông qua và được Giám đốc Bệnh viện phê duyệt sẽ được giám sát chặt chẽ qua các khâu. Khoa Dược khi nhập thuốc đối chiếu với kết quả trúng thầu, phòng TCKT kiểm tra hóa đơn chứng từ và thanh toán, bác sĩ kê đơn, BHYT quyết toán với bệnh nhân. Khoa Dược phối hợp với phòng TCKT, cơ quan bảo hiểm giám sát việc thực hiện danh mục thuốc theo quy trình được mô tả như hình: Bác sỹ kê đơn Trưởng khoa LS Bảo hiểm Phiếu lĩnh thuốc Căn cứ: - Danh mục - Đối tượng BN - Cấp ký duyệt - Quy định hội chuẩn….
B.A ra viện Bệnh nhân Dược KHTH Khoa Dược Cấp thuốc BN Nội trú Ký duyệt Duyệt Giám sát
Hình 3.14: Qui trình giám sát thực hiện danh mục thuốc tại Bệnh viện Mắt tỉnh Hà Nam.
51
Danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện Mắt tỉnh Hà Nam được quản lý, cập nhật, sử dụng theo quy trình chặt chẽ, được giám sát bởi 3 khoa đó là Khoa Dược, phòng TCKT và bảo hiểm y tế. Khi có sự thay đổi bất kỳ nội dung gì trong danh mục thuốc khoa Dược phải báo cáo trực tiếp lên chủ tịch hội đồng thuốc và điều trị để chủ tịch hội đồng họp hội đồng thuốc rồi lấy ý kiến của các thành viên trong hội đồng thuốc và điều trị.
3.4.2: Giám sát kê đơn thuốc
Kê đơn và chỉ định dùng thuốc là do thầy thuốc thực hiện, thuốc kê đơn cho người bệnh cần đảm bảo các yêu cầu sau:
- Phù hợp với chẩn đoán và diễn biến bệnh.
- Phù hợp với tình trạng bệnh lý và cơ địa người bệnh. - Phù hợp với tuổi và cân nặng.
- Phù hợp với phác đồ điều trị (nếu có). - Không lạm dụng thuốc.
* Đối với kê đơn trong hồ sơ bệnh án: Thầy thuốc thực hiện đúng các quy định về làm hồ sơ bệnh án và chỉ định thuốc theo thông tư số 23/2011/TT – BYT về hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh. HĐT&ĐT tiến hành phân tích sử dụng thuốc trong các ca lâm sàng (bình bệnh án) ít nhất một lần mỗi tháng [18].
* Đối với kê đơn thuốc ngoại trú: Việc kê đơn thuốc phải thực hiện theo đúng các quy chế về kê đơn và bán thuốc theo đơn để hạn chế sai sót trong quá trình kê đơn, cấp phát thuốc và người bệnh sử dụng thuốc; đảm bảo tính hiệu quả, an toàn và kinh tế trong sử dụng thuốc. Quản lý việc kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú căn cứ theo quyết định số 04/2008/QĐ – BYT [17].
* Giám sát việc cấp phát thuốc và tuân thủ điều trị:
Nhằm đảm bảo thuốc được đưa đến đúng người bệnh, với liều dùng, chất lượng thuốc tốt và có hướng dẫn sử dụng rõ ràng, thông tư số
52
23/2011/TT- BYT và thông tư số 22/2011/TT - BYT đã quy định rõ về trách nhiệm của khoa Dược và khoa lâm sàng trong hoạt động cấp phát thuốc và giúp người bệnh tuân thủ điều trị [8],[18].
Kê đơn thuốc và chỉ định dùng thuốc do bác sĩ thực hiện, người đồng hành của dược sĩ trên bước đường phục vụ bệnh nhân nhưng các nguyên nhân sai xót ở khâu kê đơn, chỉ định dùng thuốc rất đa dạng, phức tạp có thể do trình độ chẩn đoán bệnh, hiểu biết về thuốc, do ý thức trách nhiệm – y đức, do bản chất thị trường chi phối, do sức ép xã hội… Để giám sát việc kê đơn thuốc tại bệnh viện Mắt tỉnh Hà Nam, Hội đồng thuốc và điều trị của Bệnh viện đã tiến hành bình đơn thuốc nội và ngoại trú. Hoạt động này của hội đồng thuốc và điều trị giúp cho việc kê đơn thuốc trong bệnh viện ngày càng tốt hơn: giảm được tình trạng lạm dụng các thuốc chứa vitamin; hạn chế việc kê thuốc ngoại đắt tiền và thuốc biệt dược…
Tuy nhiên để nâng cao hiệu quả sử dụng thuốc trong Bệnh viện đạt kết quả cao cần xây dựng mối quan hệ chặt chẽ giữa bác sĩ, dược sĩ, y tá, bệnh nhân[28]: Y VĂN VỀ THUỐC BÁC SỸ NGƯỜI BỆNH NGƯỜI THỰC HIỆN Y LỆNH DƯỢC SỸ
53 Trong mối quan hệ đó thì:
Dược sĩ được xem là chuyên gia về thuốc có nhiệm vụ cung cấp thông tin về thuốc cho thầy thuốc kê đơn, tư vấn để chọn thuốc thích hợp nhất cho từng bệnh nhân. Dược sĩ giúp y tá cho bệnh nhân dùng thuốc đúng đường dùng, đúng liều, đúng thời khắc…
Bác sĩ là người kê đơn thuốc , người quyết định việc sử dụng thuốc cho bệnh nhân, bác sĩ trao đổi với dược sĩ những thông tin về thốc , thực tế lâm sàng khi dùng thuốc, giúp dược sĩ có thêm kiến thức lâm sàng khi dùng thuốc.
Người thực hiện y lệnh của bác sĩ, trực tiếp cho bệnh nhân dùng thuốc và theo dõi quá trình dùng thuốc. Do đó điều dưỡng viên biết rất rõ đáp ứng của bệnh nhân với thuốc, sau đó phản ánh với bác sĩ điều trị và dược sĩ để có đánh giá về hiệu quả điều trị và có biện pháp điều trị hiệu quả nhất.
3.4.3. Giám sát tủ thuốc trực tại các khoa lâm sàng
Khoa Dược định kì kiểm tra tủ thuốc trực tại các khoa lâm sàng vào cuối quý hoặc có thể kiểm tra đột xuất khi cần thiết. Tủ thuốc trực tại các khoa lâm sàng phải đầy đủ các thuốc trong danh mục thuốc trực mà khoa lâm sàng đã đề nghị. Khoa Dược kiểm tra theo các chỉ tiêu như điều kiện bảo quản, số lượng thuốc, chủng loại thuốc và hạn dùng của các thuốc trong tủ trực.
Do bệnh viện không tiến hành triển khai khoa được trực ngoài giờ hành chính nên các khoa lâm sàng đề nghị danh mục thuốc tủ trực với số lượng lớn để đảm bảo khi bệnh nhân vào viện những ngày nghỉ và ngoài giờ hành chính có thuốc kịp thời.
54
Bảng 3.13: Tỷ lệ danh mục thuốc tủ trực
DMT bệnh viện (khoản) DMT tủ trực (khoản) Tỷ lệ %
103 36 34,95
Qua bảng ta thấy với tỉ lệ thuốc tủ trực 36 thuốc, chiếm hơn 34,95% danh mục thuốc của bệnh viện là khá cao vì bệnh viện không tổ chức trực dược. Công tác bàn giao và kiểm tra tủ trực mất nhiều thời gian và phải luân chuyển liên tục để đảm bảo thuốc trong tủ trực luôn đảm bảo chất lượng.
Khoa dược đã phối hợp với các khoa lâm sàng xây dựng cơ cấu tủ trực tương đối đủ về chủng loại và số lượng để các khoa phục vụ kịp thời cho chuyên môn và được thể hiện qua bảng 3.14.
Bảng 3.14: Nhóm thuốc trong tủ trực
TT Nhóm thuốc Số lƣợng (khoản)
1 Thuốc gây tê 02
2 Thuốc giãn đồng tử 01
3 Thuốc co đồng tử 01
4 Thuốc hướng thần 02
5 Thuốc hạ nhãn áp 03
6 Kháng sinh tiêm, uống 02
7 Kháng sinh tra, nhỏ mắt 08
8 Thuốc giảm đau 02
9 Tim mạch,huyết áp 02
10 Thuốc khác 13
55
Khoa dược định kỳ kiểm tra tủ thuốc trực tại các khoa lâm sàng vào một ngày cuối cùng của tháng,có thể kiểm tra đột xuất khi cần thiết.Tủ thuốc trực tại các khoa lâm sàng phải đầy đủ các thuốc trong danh mục thuốc trực mà các khoa lâm sàng đề nghị. Khoa dược kiểm tra các chỉ tiêu như điều kiện bảo quản thuốc, kiểm tra số lượng thuốc, chủng loại thuốc và hạn dùng.
3.4.4. Thông tin thuốc:
Tổ thông tin thuốc của Bệnh viện Mắt tỉnh Hà Nam gồm 01 dược sĩ Đại học, 01 dược sĩ trung cấp và điều dưỡng trưởng của Bệnh viện. Nhiệm vụ của tổ thông tin thuốc là thường xuyên cập nhật những thông tin liên quan đến thuốc được sử dụng trong bệnh viện cho các bác sĩ để bác sĩ có những lựa chọn thuốc hợp lý. Khi có các thuốc mới nhập vào bệnh viện tổ thông tin thuốc cập nhật các thông tin: tên thuốc, biệt dược, nồng độ, hàm lượng, tác dụng, tác dụng không mong muốn, chỉ định, chống chỉ định, tương tác…gửi tới tất cả các khoa trong bệnh viện để các bác sĩ nắm bắt được các thông tin thuốc và sử dụng cho bệnh nhân an toàn, hợp lý.
56
Bảng 3.15: Một số hình thức thông tin thuốc tại BV Mắt tỉnh Hà Nam STT Hình thức thông tin Tần suất thực hiện
1
Qua bảng thông tin tại khoa dược.
Bao gồm các nội dung về Thông tin thuốc, cảnh giác dược, thuốc mới, thuốc hết… được cập nhật thường xuyên.
2 Gửi văn bản đến các khoa.
Danh mục thuốc hiện có, thuốc mới, thuốc hết, thuốc thay thế. Khi có văn bản liên quan đến quy chế dược.
3
Thông qua “Biên bản giám sát sử dụng và thông tin thuốc”.
Được các tổ đưa thuốc gửi tới các khoa 1tháng/lần.
* Nhận xét:
Bệnh viện Mắt tỉnh Hà Nam đã có nhiều quan tâm đến vấn đề giám sát sử dụng thuốc tại Bệnh viện bằng nhiều hình thức khác nhau. Bệnh viện cố gắng nâng cao chất lượng trong công tác sử dụng thuốc đảm bảo an toàn, hợp lý, hiệu quả trong đó đặc biệt có vai trò của HĐT&ĐT, khoa dược. Chế độ Dược tại các khoa điều trị thường xuyên được nhắc nhở, đôn đốc đã đi vào nề nếp, vấn đề giáo dục sử dụng thuốc an toàn, hợp lý đã được chú trọng tuy nhiên kết quả chưa được như mong muốn.
Năm 2012, Bệnh viện Mắt tỉnh Hà Nam chưa thành lập được tổ theo dõi, tổng hợp và báo cáo phản ứng có hại của thuốc. Năm 2013 sau khi được tập huấn về cảnh giác dược, Bệnh viện đã thành lập được tổ theo dõi, tổng hợp và báo cáo phản ứng có hại của thuốc về trung tâm quốc gia về thông tin thuốc và theo dõi phản ứng có hại của thuốc. Tổ này gồm 02 dược sĩ, 01 điều dưỡng khoa điều trị, 01 điều dưỡng khoa khám bệnh và do
57
dược sĩ khoa dược làm tổ trưởng. Các khoa phòng khi phát hiện thấy những dấu hiệu của phản ứng có hại của thuốc thì báo cáo cho các đồng chí trong tổ theo dõi ADR. Sau đó tổ trưởng sẽ tổng hợp và viết báo cáo gửi về trung tâm quốc gia về thông tin thuốc và theo dõi phản ứng có hại của thuốc.
Danh sách các thuốc gây ra ADR trong năm 2013 tại Bệnh viện Mắt tỉnh Hà Nam:
Bảng 3.16 : Các thuốc hay gây ra ADR tại Bệnh viện Mắt Hà Nam năm 2013:
STT Tên hoạt chất Biệt dƣợc Đƣờng dùng Tần xuất (lần) Tỷ lệ % 1 Tobramycin Tobrin 0,3% Nhỏ mắt 12 48 2 Natamycin Aumnata Nhỏ mắt 6 24 3 Ciprofloxacin Nhỏ mắt 4 16
4 Cefuroxim 250 Alkoxim Uống 3 12
5 Tổng 25 100 48 24 16 12 Tobramycin Natamycin Ciprofloxacin Cefuroxim 250
Hình 3.16: Biểu đồ các thuốc hay gây ra ADR tại Bệnh viện Mắt Hà Nam năm 2013
58
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN
Cung ứng thuốc là một hoạt động trọng tâm của công tác dược Bệnh viện, Bệnh viện Mắt tỉnh Hà Nam đã và đang rất chú trọng tới chu trình cung ứng thuốc. Do đặc thù là một bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh nên nguồn kinh phí còn hạn hẹp, đồng thời có một số thuốc chuyên khoa dùng với số lượng ít gây nên rất nhiều khó khăn trong công tác cung ứng thuốc của khoa Dược. Tuy nhiên, do bám sát qui trình cung ứng thuốc theo 4 bước và dưới sự điều phối của Hội đồng thuốc và điều trị, hoạt động cung ứng thuốc của Bệnh viện cơ bản đáp ứng được nhu cầu khám chữa bệnh.
4.1. Bàn luận về hoạt động lựa chọn thuốc của Bệnh viện Mắt tỉnh Hà Nam: Nam:
Lựa chọn thuốc là qui trình đầu tiên của chu trình cung ứng thuốc đồng thời nó lại là quá trình chịu tác động của nhiều yếu tố vĩ mô, vi mô:
+ Vĩ mô: Tình hình kinh tế - chính trị, điều kiện địa lý, các chính sách về y tế, nguồn kinh phí của bệnh viện.
+ Vi mô: Mô hình bệnh tật của bệnh viện, nhân lực, đối tượng bệnh nhân, trang thiết bị, vai trò của hội đồng thuốc và điều trị…
Bệnh viện Mắt tỉnh Hà Nam là một bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh do đó nó cũng chịu tác động của tình hình phát triển kinh tế - xã hội của Đất nước nói chung và của tỉnh Hà Nam nói riêng như mức sống tăng, phân hóa giàu nghèo tăng, xu hướng của người dân muốn được khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế có dịch vụ chăm sóc cao, chuyên sâu…Do đó Bệnh viện Mắt tỉnh Hà Nam cũng phải thay đổi để đáp ứng những nhu cầu ngày càng cao khó khăn muốn điều trị với chi phí tối thiểu, ngược lại có bộ phận bệnh nhân sẵn sàng chi trả chi phí cao cho điều trị mà thực tế không cần thiết. Điều này dẫn đến tình trạng lựa chọn thuốc theo mức chi trả của bệnh nhân chứ không phải theo căn bệnh của họ.
59
Mặt khác so năm 2012 với 2013 đã có sự khác biệt về danh mục thuốc dành cho đối tượng hưởng chế độ bảo hiểm. Năm 2012, thuốc ngoại đắt tiền chiếm tỉ lệ cao nhưng đến năm 2013 tỉ lệ thuốc ngoại đã có chiều hướng giảm về số lượng mặt hàng thuốc tuy nhiên về giá trị vẫn còn cao.
Qui trình lựa chọn thuốc cho danh mục thuốc Bệnh viện tuân thủ theo các bước: Xây dựng mô hình bệnh tật, dự thảo đưa ra lấy ý kiến đóng góp, ban hành danh mục, hướng dẫn, giám sát sử dụng danh mục.
Kết quả của hoạt động lựa chọn thuốc là đưa ra DMT đáp ứng cơ bản nhu cầu điều trị của Bệnh viện. DMT của Bệnh viện có 78 hoạt chất chia theo 11 nhóm tác dụng dược lý. Với đặc điểm là một bệnh viện công lập sử dụng nguồn kinh phí BHYT nên 100% thuốc trong DMT của Bệnh viện Mắt tỉnh Hà Nam đều nằm trong DMTTY và DMTCY của Bộ Y tế theo thông tư 31. Thuốc thiết yếu là những loại thuốc đảm bảo yêu cầu điều trị của đại đa số dân cư, đã được Bộ Y tế kiểm duyệt về tính an toàn, hiệu quả điều trị, chi phí hợp lý. Do đó, lấy DMTTY làm một căn cứ để xây dựng DMTBV sẽ mang lại nhiều lợi ích:
- Hạn chế được việc sử dụng thuốc không hiểu rõ tác dụng điều trị, tác dụng không mong muốn và tương tác thuốc.
- Thuận lợi trong việc đảm bảo sử dụng thuốc an toàn hợp lý cũng như công tác quản lý, cung cấp thông tin và đào tạo cho thầy thuốc cũng như người bệnh sử dụng.
- Thuận lợi trong công tác cập nhật điều trị, trao đổi thông tin, chia sẻ kinh nghiệm điều trị, tham khảo ý kiến trong những ca bệnh khó giữa cộng đồng các bác sĩ.
4.2. Bàn luận về hoạt động mua thuốc của Bệnh viện Mắt tỉnh Hà Nam: Nam:
Bệnh viện Mắt tỉnh Hà Nam là một Bệnh viện chuyên khoa trực thuộc Sở Y tế Hà Nam nên các hoạt động đấu thầu đều do Sở Y tế đầu thầu
60
tập trung. Năm 2012 đấu thầu thuốc đã đáp ứng được phần lớn nhu cầu