2. Đ-ờng mật trong gan 1 Giải phẫu bình th-ờng
2.2. Giãn đ-ờng mật trong gan
Tr-ớc đây, “ dấu hiệu ống song song” bao gồm hai cấu trúc ống song song trong sự phân bố của các nhánh tĩnh mạch cửa trong gan đ-ợc chẩn đoán là giãn đ-ờng mật. Tuy nhiên, các cấu trúc ống song song chỉ đ-ợc coi là giãn đ-ờng mật khi các cấu trúc ống sát các nhánh tĩnh mạch cửa có đ-ờng kính > 2mm hoặc lớn hơn 40% đ-ờng kính tĩnh mạch cửa kề cận. Với các tr-ờng hợp giãn đ-ờng mật tối thiểu, cần thiết xác định nguồn gốc đ-ờng mật của các cấu trúc giãn đó bằng siêu âm màu (H 47A và 47B). Các tiêu chuẩn để chẩn đoán giãn đ-ờng mật và để phân biệt giữa các đ-ờng mật và tĩnh mạch cửa gồm: (1) thay đổi hình thái giải phẫu bình th-ờng của bộ ba khoảng cửa (H 48, H 49A và H49B), (2) thành của các đ-ờng mật không đều do uốn khúc (H 48, H 49A), (3) hợp l-u hình sao của các ống bị giãn (H 49A và H49B), và (4) tăng âm phía sau các ống mật bị giãn (H 50). Tăng âm th-ờng thấy phía sau các ống mật giãn, và hiếm khi thấy phía sau các nhánh tĩnh mạch cửa. Đặc điểm tin cậy nhất để phát hiện giãn đ-ờng mật là sự thay đổi hình thái bình th-ờng của bộ ba khoảng cửa. Khi giãn đ-ờng mật, hai hoặc ba cấu trúc ống có thể thấy rõ ở vị trí tĩnh mạch cửa bình th-ờng, quan sát rõ nhất trên các lớp cắt ngang, gần nhánh phải và trái của thân tĩnh mạch cửa, xung quanh các nhánh phân thùy tr-ớc và sau của tĩnh mạch cửa phải và các nhánh phân thùy của tĩnh mạch cửa trái. Lớp cắt dọc ở mức nhánh cửa phải cũng giúp nhìn rõ nhiều cấu trúc ống bị giãn.
Hình 47A và 47B Siêu âm màu cắt
ngang chứng
minh giãn đ-ờng mật trong gan phải (A) và trong gan trái (B)
Hình 48. Đ-ờng mật trong gan giãn. Cắt ngang thấy ống gan trái và phải giãn (D và mũi tên) ở tr-ớc tĩnh mạch cửa trái và phải (V). Thành đ-ờng mật giãn có bờ không đều (mũi tên)
Hình 49. Hợp l-u của đ-ờng mật giãn. Cắt dọc gan phải (A) thấy
thành đ-ờng mật
không đều, và cắt ngang gan (B)
Hình 50. Đ-ờng mật trong gan giãn: cắt ngang gan phải thấy tăng âm phía sau các ống mật giãn (mũi tên)
Các bẫy
Động mạch gan giãn
Các động mạch gan giãn th-ờng gặp ở các bệnh nhân xơ gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa, chúng có thể giả giãn đ-ờng mật. Tuy nhiên các cấu trúc đó có thể phân biệt dễ dàng bằng siêu âm Doppler màu.
Tắc mật khu trú
Tắc đ-ờng mật phân thùy có thể do u, hẹp, sỏi hoặc bệnh Caroli đòi hỏi khảo sát kỹ l-ỡng bộ ba khoảng cửa ở toàn bộ gan để phát hiện.
Giãn đ-ờng mật sau mổ
Siêu âm không thể phân biệt giãn đ-ờng mật không tắc ở một số bệnh sau nối mật ruột với giãn do tắc. Với các tr-ờng hợp này, chụp lấp lánh đ-ờng mật có ích để phân biệt tắc với giãn không tắc của đ-ờng mật.
Các mảnh vụn trong đ-ờng mật
Các ống mật bị giãn có thể không đ-ợc nhận ra khi các cục máu, mủ, hoặc bùn trong lòng ống đồng âm với nhu mô gan bao quanh.
Khí đ-ờng mật
ở các bệnh nhân có khí đ-ờng mật, bóng cản do khí trong đ-ờng mật th-ờng che khuất các đ-ờng mật bị giãn. Khí đ-ờng mật có thể do nối mật- ruột, rò mật-ruột biến chứng phẫu thuật, cơ Oddi thắt kém, sỏi mật bào mòn thành ống tiêu hóa, loét thủng dạ dày tá tràng vào ống mật chủ, và viêm túi mật cấp sinh khí với ống túi mật mở, viêm đ-ờng mật do các vi khuẩn sinh hơi. Khi bệnh nhân nằm ngửa, khí th-ờng tụ ở các đ-ờng mật phía tr-ớc của gan trái. Trên siêu âm, khí đ-ờng mật đặc tr-ng bằng các dải tăng âm ngắn hoặc dài ở trong các ống mật giãn (H 51A và H 51B). Các dải tăng âm có thể có bóng cản và th-ờng kèm theo các nhiễu ảnh dội và đuôi sao chổi (H 51A và 51B). Sự chuyển động của các bóng khí trong đ-ờng mật có thể nhận ra khi thấy các nhiễu ảnh dội di chuyển nhanh, th-ờng ở các bệnh nhân nối mật ruột. Các bóng khí nhỏ trong đ-ờng mật có thể tạo ra bóng cản rõ không có nhiễu dội và có thể giả sỏi mật hoặc vôi hóa gan (H 52).
Hình 51A (phải). Khí trong đ-ờng mật xuất hiện d-ới dạng các dải hoặc vùng tăng âm, một số có bóng cản (S) Hình 51B (trái). Nhiễu ảnh đuôi sao chổi do khí đ-ờng mật
Hình 52. Khí trong đ-ờng mật giả vôi hóa gan. Các bóng khí tăng âm trong đ-ờng mật có bóng cản rõ