3. Đ-ờng mật ngoài gan 1 Giải phẫu bình th-ờng
3.1.1. ống mật chung
Bởi vì trên siêu âm chỗ nối giữa ống túi mật và ống gan chung có thể không thấy ở nhiều ng-ời, thuật ngữ ống mật chung đ-ợc dùng để chỉ cả ống gan chung và ống mật chủ. ống mật chung có thể đ-ợc chia thành đoạn gần và đoạn xa. Đoạn gần hay đoạn rốn (cửa gan) nằm phía tr-ớc thân tĩnh mạch cửa. Đoạn xa có thể chia thành phần trên tụy và phần tụy. Phần trên tụy nằm giữa cửa gan và đầu tụy. Trên lớp cắt dọc, đoạn gần nằm phía tr-ớc nhánh tĩnh mạch cửa phải và thân tình mạch cửa (H 61A và 61B). Gần nh- toàn bộ đoạn xa chạy song song với mặt phẳng đứng dọc qua tĩnh mạch chủ d-ới (xem H 61A và 61B). Hầu hết mọi ng-ời có góc gấp ra sau giữa đoạn gần và đoạn xa (xem H 61A và 61B). Góc này đ-ợc gọi là gối của ống mật chung (xem H 61A và 61B). ở mức đầu tụy, ống mật chung đ-ợc nhìn thấy ở sau đầu tụy trên lớp cắt dọc và phía sau ngoài trên lớp cắt ngang (H 62A và 62B).
Hình 61A. Cắt dọc ống mật chung. Đoạn gần (P) phía tr-ớc TMC (V). Gối (genu), đoạn xa (D)
Hình 61B. Phần trên tụy (D) chạy tr-ớc TM chủ d-ới Hình 62A. Cắt dọc đầu tụy (P) thấy ống mật chung (D) ở mặt sau. A, động mạch gan riêng; IVC, TM chủ d-ới Hình 62B. Cắt ngang đầu tụy (P) thấy ống mật chung (D) ở sau ngoài của bờ tụy. Động mạch vị tá tràng (A) ở phía tr-ớc của đầu tụy. I, tĩnh mạch chủ d-ới; G, túi mật; S, tĩnh mạch lách; AO, động mạch chủ
Động mạch gan phải xuất hiện d-ới dạng một cấu trúc tròn trống âm nằm giữa ống mật chung và tĩnh mạch cửa ở khoảng 85% bệnh nhân và ở tr-ớc ống mật chung trong khoảng 15% bệnh nhân (H 63A, 63B, 63C). Động mạch gan phải tạo thành một khuyết ở thành của ống mật chung.
Hình 63A, B và C. Liên quan của động mạch gan phải (mũi tên nhỏ) và ống gan chung. D, ống gan chung; V, thân tĩnh mạch cửa.
Kích th-ớc ống mật chung
Kích th-ớc ống mật chung đ-ợc báo cáo là 4 đến 8 mm. Có sự chênh lệch này chủ yếu do vị trí đo khác nhau và cũng có thể liên quan đến hô hấp. Phần xa của ống mật chung th-ờng lớn hơn phần gần. Một số bệnh nhâ có tăng đ-ờng kính ống mật chung > 1cm khi hít vào sâu so với đ-ờng kính lúc thở ra.
ở ng-ời tr-ởng thành, đ-ờng kính trung bình của ống mật chung là 4mm. Đ-ờng kính ống mật chung < 6mm đ-ợc coi là bình th-ờng, 6 tới 7mm thì nghi ngờ, > 7mm là giãn. Các số đo là đ-ờng kính lớn nhất trong lòng của đoạn gần ống mật chung (xem H 61A) ở phía tr-ớc và song song với thân tĩnh mạch cửa, gần với gối của ống mật chung, trên lớp cắt dọc khi bệnh nhân hít vào sâu. Lòng của ống mật chung đ-ợc đo từ mặt trong của thành tr-ớc đến mặt trong của thành sau.
Hình 61A. Cắt dọc ống mật chung. Đoạn gần (P) của ống mật chung ở phía tr-ớc TMC (V). Gối (genu), đoạn xa (D) của ống mật chung
Đ-ờng kính của ống mật chung đ-ợc báo cáo là tăng theo tuổi, với đ-ờng kính bình th-ờng lớn nhất là 10mm ở đoạn xa của ng-ời có tuổi (> 60 tuổi). Tuy nhiên, phần lớn các tác giả sử dụng các số đo siêu âm ở đoạn gần ống gan chung để đánh giá.
ở trẻ sơ sinh, đ-ờng kính ống mật chung lớn hơn 2mm đ-ợc coi là bất th-ờng và gợi ý tắc. Giới hạn cao của đ-ờng kính đoạn xa ống mật chung đ-ợc báo cáo là 2mm ở trẻ ẵm ngửa và 3mm ở trẻ d-ới 13 tuổi.
Có các cuộc tranh luận lớn về giãn ống mật chung không tắc sau cắt túi mật. Theo kinh nghiệm của chúng tôi (Suhas G. Parulekar), nhiều ng-ời không có triệu chứng sau cắt túi mật và không có bằng chứng của tắc nh-ng ống mật chung giãn. Sau cắt túi mật, đ-ờng kính ống mật chung > 10mm ở các bệnh nhân không triệu chứng và > 7mm ở các bệnh nhân có triệu chứng nên đảm bảo bằng các đánh giá xa hơn.
Các bẫy
Động mạch gan
Động mạch gan riêng th-ờng nằm phía tr-ớc thân tĩnh mạch cửa và phía trong ống mật chung (xem H 60). Trên lớp cắt ngang qua cửa gan, ng-ời ta m-ờng t-ợng ra hình “chuột Mickey”: tĩnh mạch cửa tạo ra đầu, động mạch gan riêng và ống mật chung tạo ra hình hai tai (H 64A và 64B). Tuy nhiên trên lớp cắt dọc, động mạch gan riêng có thể nhầm với ống mật chung bình th-ờng (H 65A và 65B). Có thể phân biệt dễ dàng giữa động mạch gan và ống gan chung bằng siêu âm màu. Đ-ờng đi của hai cấu trúc này khác nhau cũng là một cơ sở hữu ích để phân biệt. Động mạch gan riêng chạy ở phía tr-ớc và có thể tìm gốc của nó từ động mạch thân tạng, trong khi ống mật chung chạy ở phía sau h-ớng tới đầu tụy.
Hình 64A. Cắt ngang cửa gan thấy mối liên quan của thân TMC (V), ống mật chung (D) và động mạch gan riêng (A). Hình “chuột Mickey”
Hình 64B. Siêu âm Doppler màu thấy dòng chảy ở trong động mạch và tĩnh mạch
Hình 65A. Cắt dọc. Động mạch gan (A) giả ống gan chung giãn ở phí tr-ớc thân tĩnh mạch cửa Hình 65B. Cắt chếch ở bệnh nhân khác, cho thấy ống mật chung ở tr-ớc thân tĩnh mạch cửa (V), động mạch gan riêng (A) ở tr-ớc trong ống mật chung. P, đoạn gần ống mật chung; D, đoạn xa ống mật chung
ống mật chung ngang
Đôi khi, đầu xa ống mật chung giãn có đoạn chạy ngang tới hoặc v-ợt quá đ-ờng giữa có thể bị nhầm với một cấu trúc mạch máu