Liệu pháp gen là phương pháp điều trị bệnh bằng cách thay thế một gen bị khiếm khuyết, thiếu hụt, hoặc thêm một gen bên ngoài hay một gen đã biến đổi để thay đổi chức năng sinh học của cơ thể. Liệu pháp gen có thể là một hướng điều trị mới đối với bệnh tự miễn, là một bệnh có liên quan đến gen và có cơ chế phức tạp. Phương pháp này đang được nghiên cứu trên mô hình động vật trong điều trị các bệnh EAE, TID và RA. Liệu pháp gen trong điều trị RA đang được thử nghiệm lâm sàng giai đoạn I ở một số nước như Mỹ, Hà Lan và Đức.
Đích điều trị của phương pháp này là các tế bào T đặc hiệu với KN. DNA được chuyển vào các tế bào T nhờ hiện tượng tải nạp (transduction- sử dụng các virus để truyền DNA), hoặc chuyển nhiễm (transfection-sử dụng plasmid để truyền DNA). Phương pháp tải nạp hay được sử dụng hơn. Các virus hay được sử dụng là:
Retrovirus, Adenovirus, Herpes simplex virus, Cytomegalovirus, Lentivirus.
Liệu pháp gen trong điều trị tự miễn có thể chia thành các nhóm sau: > Phân phổi các chất có tác dụng điều trị đến tổ chức bị bệnh
Các gen được sử dụng trong phưoTig pháp này là các gen mã hóa cho các cytokine chống viêm (như IL-4, IL-10) và các chất ức chế hoạt động (các KT, các receptor hòa tan) của các cytokine gây viêm (IL-1, TNF-a, IFNy, IL-12). Các tế bào T được truyền gen này sẽ di chuyển đến tổ chức bị bệnh, sản xuất các chất có tác dụng điều trị.
> Tái tạo lại các tể chức bị bệnh
Một trong những đích điều trị bệnh tự miễn là chống lại sự tấn công của các tế bào miễn dịch lên các cơ quan đích. Sự phá hủy mô đích thường liên quan đến cơ chế bệnh sinh, vì thế, việc tái tạo các mô đích là cần thiết để bệnh khỏi hoàn toàn. Liệu pháp gen có thể sửa chữa các mô bị tổn thương, tái tạo lại mô mới.
Trong điều trị bệnh viêm não tủy dị ứng thí nghiệm ở chuột, người ta đã chuyển gen mã hóa các yếu tố tăng trưởng như NGF (Nerve Growth factor-yếu tố tăng trưởng thần kinh) hoặc yếu tố tăng trưởng nguồn gốc tiểu cầu PDGF (platelet- derived growth factor) cho các tế bào T phản ứng với các tự KN của hệ thần kinh. Các tế bào T này sẽ sản xuất và cung cấp các yếu tố tăng trưởng trên cho hệ thần
kinh, giúp hệ thần kinh hồi phục. Phưong pháp này cũng được ứng dụng trong điều trị TID, nhằm khôi phục lại các tế bào p đảo tụy.
> Thay đổi tương tác giữa các tế bào
Có thể thực hiện liệu pháp này bằng các cách sau:
• Tạo ra các tế bào T có receptor lai giữa IL-2 và IL-4, nghĩa là các tế bào T vẫn gắn với IL-2 nhưng lại tạo ra đáp ứng như đáp ứng với IL-4. Như thế, các tế bào T này sẽ đáp ứng theo hướng Th2, ngăn cản được các phản ứng viêm ở các bệnh do Thi.
• Truyền cho các tể bào T các gen mã hóa các phân tử IgG hòa tan kháng phân tử đồng kích thích như CD40, CTLA-4. Các phân tử IgG này được sản xuất ra và gắn với các receptor tương ứng trên tế bào T có tác dụng ngăn cản chúng gắn với các phân tử đồng kích thích trên các APC. Do đó, phản ứng tự miễn sẽ được ngăn chặn.
• Tạo ra sự dung nạp bằng cách sử dụng DNA mã hóa cho tự KN như đã trình bày ở những phần trên.
• Truyền các gen mã hóa tự KN cho các tế bào B, sao cho các tự KN sinh ra sẽ được gắn với phân tử MHC lớp II. Các tế bào B sẽ trình diện KN lên các tế bào T tương ứng mà không có mặt các phân tử đồng kích thích, do đó sẽ tạo ra sự dung nạp với các tự KN.
PHẦN III: BÀN LUẬN 3.1. về nguyên nhân và cơ chế của bệnh tự miễn
Những năm gần đây, các nhà khoa học đã tiếp cận gần hơn ừong việc giải thích nguyên nhân và cơ chế của bệnh tự miễn. Khá nhiều yếu tố nguyên nhân đã được tìm ra. Nhìn chung, chúng ta có thể xếp chúng vào hai nhóm; nhóm yếu tố bên trong (gen, giới tính, tuổi tác) và nhóm yếu tố bên ngoài (nhiễm khuẩn, stress, sốc, các bức xạ vật lý...)- Cơ chế gây bệnh của các yếu tố này đă được nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu, song cho đến nay người ta mới chỉ giải thích được cơ chế của một số yếu tố nguyên nhân nhất định. Các yếu tố này tương tác với nhau một cách phức tạp gây ra bệnh tự miễn. Sự phức tạp này được thể hiện ở các điểm sau;
> Bệnh tự miễn vẫn xảy ra ở những cá thể không có các yếu tố bên trong phù họp hoặc ngược lại có những cá thể với yếu tố bên trong phù hợp nhưng không mắc bệnh tự miễn.
> Bằng chứng về sự tác động của các yếu tố bên ngoài lên bệnh nhân tự miễn không phải lúc nào cũng tìm thấy.
Như vậy, các yếu tố này không xuất hiện thường xuyên trong tất cả các bệnh tự miễn và ở tất cả bệnh nhân tự miễn. Chính vì thế, theo chúng tôi, các yếu tố này nên được gọi là các yếu tố nguy cơ hơn là các yếu tố nguyên nhân.
Mặt khác, trong bệnh tự miễn, chúng ta thấy xuất hiện rất nhiều bất thường về miễn dịch như: bất thường trong hệ thống cytokine, bất thường trong apoptosis, bất thường trong điều hòa miễn dịch.. .Những bất thường này tương tác với nhau một cách chồng chéo, gây khó khăn trong việc xác định nguyên nhân chính gây bệnh. Chẳng hạn, sự bất thường trong hệ thống cytokine có thể do nguyên nhân nhiễm khuẩn, do mất điều hòa của các tế bào T hoặc do bất thường về gen quy định. Sự mất điều hòa các tế bào T cũng có thể tự phát hoặc do mất cân bằng trong hệ thống cytokine...Đây cũng chính là lý do khiến cho việc phân biệt, tách rời nguyên nhân và cơ chế trở nên khó khăn hơn.
Do chưa phân biệt và xác định rõ nguyên nhân, cơ chế nên việc phân loại bệnh tự miễn chủ yếu vẫn dựa trên các đặc điểm lâm sàng, ít có ứng dụng trong nghiên cứu và điều trị.
3.2. về chẩn đoán bệnh tự miễn
Hiện nay, việc chẩn đoán bệnh tự miễn vẫn chủ yếu dựa trên thăm khám lâm sàng, các xét nghiệm hóa sinh thường quy và các chẩn đoán hình ảnh. Tuy nhiên, chẩn đoán dựa vào những căn cứ này chỉ áp dụng được khi tổn thương bệnh đã xảy ra và các triệu chứng lâm sàng của bệnh đã xuất hiện. Hon nữa, nhiều bệnh có triệu chứng và biểu hiện giống nhau, rất khó phân biệt dựa trên lâm sàng và các xét nghiệm thường quy (chẳng hạn như bệnh viêm cơ xương và viêm khớp dạng thấp). Chính vì thế, chúng tôi cho rằng, việc tiến hành xét nghiệm các marker bệnh lý trong bệnh tự miễn là cần thiết để bổ sung, củng cố thêm cho kết quả chẩn đoán, chẩn đoán sớm bệnh tự miễn khi các triệu chứng lâm sàng chưa xảy ra, chẩn đoán phân biệt trong những trưòng họfp khó xác định bệnh.
Tính đặc hiệu của các marker càng cao, bệnh được chẩn đoán càng chính xác. Tuy nhiên, như chúng ta đã phân tích, các tự KT hiện đang được sử dụng trong chẩn đoán chưa phải là những marker có độ đặc hiệu cao đối với bệnh tự miễn. Vì vậy, các nhà khoa học vẫn không ngừng nghiên cứu để tìm ra các marker mới đặc hiệu và lý tưởng hon. Hiện nay, các marker đặc trưng cho quá trình thoái hóa và tái tạo mô đang là những marker có triển vọng trong chẩn đoán một số bệnh tự miễn. Ngoài ra, sự phát triển của những nghiên cứu về proteomics cũng cho phép phát hiện thêm nhiều marker mới có giá trị chẩn đoán cao hơn đối với bệnh tự miễn cũng như nhiều bệnh khác. Tự KT kháng các KN đã citrulin hóa, một marker khá đặc hiệu cho RA là một trong những thành quả đầu tiên của các nghiên cứu về proteomics [22'.
Mặt khác, chúng ta cũng biết rằng, trong một bệnh tự miễn có rất nhiều tự KT khác nhau được sản xuất bởi hệ miễn dịch. Mặc dù vậy, không phải tất cả các tự KT đều xuất hiện trên một bệnh nhân. Chẳng hạn, tự KT anti-Sm và anti-dsDNA, hai tự KT của SLE không tìm thấy ở một số bệnh nhân, thậm chí còn rất hiếm gặp ở một số chủng tộc [20]. Hơn nữa, các tự KT đang được sử dụng trong chẩn đoán bệnh tự miễn có tính đặc hiệu chưa cao nên rất khó xác định bệnh nếu chỉ xét nghiệm một tự KT. Vì những lý do trên, chúng tôi cho rằng, việc xét nghiệm nhiều tự KT là cần thiết để góp phần chẩn đoán chính xác bệnh tự miễn.
Tuy nhiên, trên thực tế, các kỹ thuật xét nghiệm truyền thống đang được sử dụng phổ biến để phát hiện tự KT có một hạn chế rất lớn là chỉ xét nghiệm được một tự KT trong một lần phân tích. Do đó, nếu muốn xét nghiệm nhiều tự KT, cần phải tiến hành phân tích nhiều lần, tốn thời gian, nguyên liệu, sử dụng lượng mẫu thử lớn, có thể gây tâm lý lo lắng cho bệnh nhân. Hơn nữa, các kỹ thuật này khó tin học hóa, một số kỹ thuật (miễn dịch kết tủa, miễn dịch điện di, miễn dịch khuếch tán) có độ nhạy không cao [1].
Chính vì vậy, các nhà khoa học trên thế giới đã nghiên cứu và ứng dụng các kỹ thuật xét nghiệm mới có khả năng phát hiện được một lượng lớn tự KT trong một lần phân tích, rút ngắn được thời gian và lượng nguyên liệu sử dụng. Kỹ thuật đang được nhắc đến nhiều nhất hiện nay là kỹ thuật microaưay, bao gồm: kỹ thuật sử dụng mảng tự KN, Laser microbead arrays, kỹ thuật vi dịch thể, kỹ thuật nano và mã vạch nano. Các kỹ thuật này còn có ưu điểm: dễ tin học hóa, tự động hóa, kết hợp định tính và định lượng, lưọng hóa chất xét nghiệm và mẫu thử ít (đơn vị tính bằng |xL). Tuy nhiên, do mới được phát triển, các kỹ thuật này hiện nay vẫn chủ yếu dùng trong nghiên cứu, chưa xuất hiện nhiều trên thị trường và chưa được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán.
3.3. về điều trị bệnh tự miễn
Chúng ta biết rằng, bệnh tự miễn là một nhóm bệnh mạn tính, tác động đến nhiều cơ quan trong cơ thể, tạo ra nhiều triệu chứng phức tạp và ảnh hưởng xấu đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Hơn nữa, các bệnh tự miễn có thể phối hợp với nhau trong cùng một cá thể do đó, càng làm bệnh cảnh trở nên phức tạp. Ví dụ như ATD thường đi kèm bệnh bạch biến, SLE đi kèm với ss [44]. Bệnh tự miễn cũng là bệnh chưa rõ nguyên nhân và cơ chế. Vì thế, việc điều trị hiện nay vẫn chủ yếu dựa vào các thuốc điều trị triệu chứng và các thuốc ức chế miễn dịch truyền thống. Đây cũng là phương pháp được áp dụng sớm nhất trên thế giới để điều trị các bệnh tự miễn. Tuy nhiên, sử dụng phương pháp điều trị này gặp không ít khó khăn và hạn chế:
> Không thể tìm ra một phác đồ điều trị chung cho các bệnh tự miễn do triệu chứng phức tạp khác nhau của các bệnh và do đáp ứng khác nhau của từng cá thể
với từng thuốc. Nhiều tài liệu đã đề cập đến hiện tượng không dung nạp corticoid và methotrexate ở một số bệnh nhân.
> Sử dụng nhiều thuốc để điều trị triệu chứng dễ gây ra tương tác thuốc bất lợi nếu không chú ý khi phối hợp.
> Tác dụng phụ của các thuốc ức chế miễn dịch hiện nay là rất nặng nề, nhất là khi phải điều trị kéo dài. Tác dụng phụ hay gặp nhất là suy giảm miễn dịch dẫn đến nhiễm khuẩn cơ hội, phát triển khối u và ung thư.
> Việc điều trị kéo dài đặt ra nhiều khó khăn cho bệnh nhân về kinh tế, về sử dụng thuốc: tác dụng phụ, thời điểm sử dụng thuốc, số lần sử dụng trong ngày..) cũng như cho bác sĩ: thuyết phục bệnh nhân tuân thủ điều trị, theo dõi hiệu quả điều trị và các tác dụng phụ bất lợi của thuốc.
Để khắc phục những khó khăn trên, theo chúng tôi, có một số biện pháp sau:
> Điều trị bệnh tự miễn chia làm 2 giai đoạn; giai đoạn tấn công và giai đoạn duy trì. Thuốc được sử dụng trong giai đoạn duy trì phải đảm bảo hiệu quả và thuận lợi cho bệnh nhân sử dụng (ít tác dụng phụ bất lợi, giảm số lần dùng thuốc trong ngày.. .)• Cần nói rõ và thuyết phục bệnh nhân tuân thủ chế độ điều trị kéo dài.
> Phối họp các thuốc ức chế miễn dịch nhằm tăng tác dụng và giảm liều từng thuốc xuống dưới mức liều gây độc.
Trong nhiều thập kỷ trước đây, corticoid được xem là thuốc hiệu quả nhất trong việc ngăn chặn diễn biến của bệnh tự miễn. Hiện nay, với sự xuất hiện của nhiều thuốc ức chế miễn dịch khác, việc lựa chọn và phối họp thuốc trở nên dễ dàng hơn, đem lại hiệu quả cao và giảm tác dụng phụ bất lợi. Trên thế giới, xu hướng phối hợp thuốc đã phát triển từ đầu những năm 60 của thế kỷ trước [57]. Cho đến nay đã có một số phác đồ phối họp thuốc áp dụng chung cho các bệnh tự miễn (phụ lục 2).
> Tiếp tục nghiên cứu các hướng điều trị mới dựa vào nguyên nhân và cơ chế bệnh nhằm tìm ra các phương pháp hiệu quả nhất trong điều trị bệnh tự miễn.
Trên thế giới, trong những năm gần đây, nhờ vào tiến bộ đạt được trong nghiên cứu về nguyên nhân và cơ chế bệnh, các nhà khoa học trên thế giới đã tìm ra một số hướng điều trị mới đổi với bệnh tự miễn. Các hướng điều trị này bao gồm: Sử dụng các tác nhân sinh học, thay thế huyết tưoTig và tiêm Ig tĩnh mạch, ghép tể bào gốc
tạo máu và liệu pháp gen. Các hướng này có những ưu nhược điểm khác nhau, cụ thể là:
• Các tác nhân sinh học (biological agents) bao gồm: các cytokine chống viêm và chất đối kháng với cytokine viêm, các tác nhân ức chế hoặc loại bỏ các tế bào miễn dịch, các KN sử dụng đường uống hoặc đưòng mũi. Đã có nhiều chất thuộc nhóm này được nghiên cứu, thử nghiệm và áp dụng thành công trong điều trị bệnh tự miễn. Một số thuốc đã được FDA cấp giấy phép lưu hành trên thị trường để điều trị bệnh tự miễn như: Rituximab trong điều ữị RA, SLE, MG [58], Efalizumab, Alefacept, Etanercept trong điều trị vảy nến [92], Infliximab trong điều trị RA, bệnh Crohn, vảy nến [58]. Do chỉ tác động lên hệ miễn dịch, nhóm thuốc này nhìn chung có ít tác dụng phụ hơn nhóm thuốc ức chế miễn dịch truyền thống. Tuy nhiên, hiệu quả của các thuốc trong nhóm này không giống nhau và đang được nghiên cứu, tổng kết thêm. Trong nhóm này, các cytokine chống viêm và các chất đối kháng cytokine viêm là các thuốc ức chế miễn dịch không đặc hiệu cho KN, tác động lên toàn cơ thể nên có nhiều tác dụng phụ hơn các tác nhân khác trong nhóm, tác dụng gây suy giảm miễn dịch vẫn xảy ra khi sử dụng kéo dài.
Đa số thuốc trong nhóm này là các KT đơn dòng của các đích điều trị (cytokine hay KN trên bề mặt tế bào). Nếu sử dụng KT khác loài, cơ thể sẽ dễ dàng tạo ra ĐƯMD và loại bỏ nhanh chóng các KT này ra khỏi cơ thể. Do đó, để cải thiện các thông số dược động học của thuốc, các nhà khoa học đã nghiên cứu tạo ra các KT lai (chimeric antibody) hoặc các KT người (humanized antibody) bằng phương pháp tái tổ họp gen.
Các KN dùng đưÒTig uống hoặc đưòng mũi là phương pháp tương đối an toàn vì KN được sử dụng qua đường uống, với liều nhỏ, chỉ gây ra tác dụng ở vị trí có KN. Phương pháp này tạo ra các tế bào Treg điều hòa đáp ứng miễn dịch tại vị trí xung quanh vị trí của KN trong cơ thể, do đó phù họp hơn với các bệnh tự miễn cơ quan, trong đó chỉ có một vài cơ quan đích bị tổn thương. Tuy nhiên, phương pháp này ít hiệu quả khi bệnh đã tiến triển, nhất là khi đã xuất hiện các tế bào nhớ và đã có sự