Te bào T có vai trò rất quan trọng trong bệnh tự miễn. Chúng tạo ra phản ứng viêm thông qua việc sản xuất các cytokine hoặc kích thích các tế bào B sản xuất KT. Do đó, ức chế chức năng của tế bào T hoặc loại bỏ chúng cũng là một hướng để điều trị bệnh tự miễn.
Tế bào T muốn hoạt hóa phải cần có 2 tín hiệu: Tín hiệu 1 do tương tác của phức hợp MHC-peptid trên APC với TCR và các đồng receptor CD4 hoặc CD8 trên tế bào T. Tín hiệu 2 bao gồm các tương tác giữa các phân tử đồng kích thích LFA-1, CD28, CD40 trên tế bào T và các phối tử tương ứng trên APC: ICAM-1, B7-1/B7-2 và CD40L. Vì vậy, ức chế các tín hiệu khi trình diện KN có thể gây ức chế tế bào T.
Tế bào T nhớ hoặc tế bào T đã hoạt hóa bộc lộ trên bề mặt của chúng các phân tử như CD2, CD25, CD122, CD132 giúp chúng tăng sinh và hoạt hóa. Các tác nhân chẹn những phân tử này sẽ ức chế tín hiệu, kích thích tạo các tế bào T bệnh lý.
Ngoài ra, loại bỏ tế bào T bệnh lý bằng KT kháng lại các KN trên bề mặt của chúng cũng là một hướng trong điều trị tự miễn.
> ửc chế tín hiệu 1
• Kháng thể kháng CD4 [63]
Các KT kháng CD4 làm giảm ĐƯMD thông qua nhiều cơ chế: ức chế tế bào T tăng sinh và hoạt hóa nhờ ngăn cản các tín hiệu đồng kích thích; loại bỏ tế bào T nhờ cơ chế gây độc tế bào phụ thuộc KT, phụ thuộc bổ thể hoặc apoptosis. Các KT này đã được ứng dụng điều trị thành công các bệnh tự miễn trên chuột như RA, SLE, MG, TID, ATD, EAE. Hiện nay, KT này đang được thử nghiệm để điều trị RA, vảy nến ở người.
0KTcdr4a, một KT IgG4 kháng CD4, đang được thử nghiệm trong điều trị bệnh vảy nến, mang lại những kết quả khả quan. IDEC-151 (Clenoliximab) cũng là KT kháng CD4 đang được thử nghiệm lâm sàng giai đoạn II trong điều ữị RA.
> ửc chế các tín hiệu đồng kích thích
• Sử dụng các KT kháng các phân tử đồng kích thích ở vị trí gắn phối tử [10], [21], [27], [63], [84]
Các KT này gắn với các phân tử đồng kích thích ở vị trí gắn phối tử và làm ức chế hoặc loại bỏ các tế bào T tự phản ứng thông qua các cơ chế: tăng cường chết tế bào do cảm ứng hoạt hóa; gây bất ứng tế bào TcD4+; chuyển đáp ứng thông qua Thi thành Th2; thay đổi hệ cytokine; thay đổi chức năng của APC.
o KT kháng lại CD 137 ở vị trí gắn phối tử: CD 137 là phân tử đồng kích thích có mặt trên tế bào T hoạt hóa, tế bào NK, tế bào TcD4+cD25+ và DC. KT kháng CD 137 đã được thử nghiệm trên chuột bị EAE (viêm não tủy tự miễn trên thí nghiệm) và SLE. Những chuột chưa phát triển bệnh tự miễn sẽ không khởi phát bệnh. Những chuột đã bị bệnh có sự giảm nhẹ bệnh và kéo dài thời gian bệnh tái phát.
o KT kháng CD40 ở vị trí gắn phối tử được chứng minh là có tác dụng trong điều trị bệnh tự miễn do Thi [1 0].
o KT kháng CD28 ở vị trí gắn phối tử có thể ngăn chặn sự phát triển bệnh TID ở chuột NOD (chuột không béo phì bị TID)
• Kháng thể kháng C D lla (Efalizumab) [21], [63]
CDl la cùng với CD 18 là hai hợp phần của LFA-1, một phân tử kết dính có mặt trên tế bào T. LFA-1 phản ứng với ICAM-1 trên tế bào APC, tạo ra tín hiệu 2 trong hoạt hóa tế bào T. Nó còn phản ứng với ICAM-1 trên các tế bào biểu mô và tế bào màng trong, điều hòa sự di chuyển của tế bào T. Do đó, ức chế LFA-1 gắn với phối tử có 2 tác dụng: ức chế sự hoạt hóa của tế bào T và ngăn cản sự di chuyển của tế bào T đến vị trí viêm. Efalizumab là KT kháng lại CDl la đã được FDA công nhận trong điều trị bệnh vảy nến.
• Sử dụng CTLA-4Ig (Abatacept) [10], [21], [26], [27], [30], [65], [72], [84]
CTLA-4Ig là một protein hòa tan bao gồm phần nằm ngoài tế bào của CTLA-4 liên kết với phần Fc của phân tử IgG4 của người. CTLA-4Ig có thể gắn với các
phân tử B7-1, B7-2 trên APC, ngăn cản chúng gắn với CD28 trên tế bào T và hoạt hóa tế bào T. r ' M i l A M T C R ^ C D 4 ^CD 28 T C e U
Hình 12. Các phân tử đồng kích thích và cơ chế của CTLA-4Ig
(Nguồn: Daikh DI et al (2006), [26])
CTLA-4Ig đã được thử nghiệm thành công trong điều trị SLE ở chuột. Chất này đã được công nhận trong điều trị RA và đang được thử nghiệm để bệnh vảy nến (giai đoạn I). Thuốc không dung nạp tốt ở bệnh nhân vảy nến nhưng vẫn có hiệu quả điều trị.
> Tác động lên các tế bào T nhớ và T hoạt hóa
• Kháng thể kháng CD2 [92]
CD2 là phân tử đồng kích thích có mặt trên các tế bào T nhớ và tế bào NK. Nó tương tác với LFA-3 trên tế bào trình diện KN, giúp hoạt hóa tế bào T. Những tác nhân tác động lên CD2 chỉ có ảnh hưởng đến các tế bào T nhớ bệnh lý. Những tế bào T nguyên thủy khác không bị ảnh hưởng.
o Alefacept (Amevive; Biogen Cambrigde, MA) là một protein người bao gồm phần ngoài tế bào của LFA-3 gắn với phần CH2 và CH3 của IgGl. Nó gắn với CD2 và ức chế sự hoạt hóa của tế bào T. Phần Fc của phân tử này còn có thể gắn với FcyRIII trên tế bào NK hoặc ĐTB, dẫn đến sự loại bỏ các tế bào T nhớ gắn với nó. Alefacept đã được FDA công nhận trong điều trị bệnh vảy nến.
o MEDI-507 (Siplizumab; Medimmune, Gaithersburg, MD) là một KT đơn dòng kháng CD2 đang được thử nghiệm lâm sàng giai đoạn II trong điều trị bệnh vảy nến.
• Kháng thể kháng lại IL-2R [21], [63]
IL-2R là receptor của IL-2, yếu tố tăng trưởng của tế bào T. ứ c chế IL-2R sẽ ngăn cản sự tăng sinh của các tế bào T hoạt hóa.
CD25 là một đơn vị cấu tạo nên IL-2R ái lực cao (CD25/CD122/CD132). KT đơn dòng kháng CD25, Daclizumab (Roche Pharmaceuticals, Nutley, NJ) đã được FDA chứng nhận trong chống thải ghép và bây giờ đang được nghiên cửu trên một số bệnh tự miễn như vảy nến, viêm màng mạch nho (mong mắt). Basiliximab cũng là KT kháng CD25 đang được thử nghiệm để điều trị viêm màng mạch nho.
KT kháng CD25 có hiệu quả tốt trong điều trị bệnh vảy nến. Tuy nhiên, IL-2 ở nồng độ cao vẫn có thể tương tác với IL-2RPỵc (CD122/CD132) tạo ra các tín hiệu kích thích. Vì vậy, nên sử dụng kèm cyclosporine để ức chế tổng hợp IL-2 để tăng hiệu quả điều trị.
• Độc tố hòa tan IL-2 [92]
DAB(389)IL-2 (Denileukin Diftitox, ONTAK) là độc tố hòa tan tạo thành từ gen IL-2 và phần có hoạt tính enzyme ADP-ribosyltransferase của độc tố bạch hầu. Độc tố này gắn với IL-2R và phức hợp này sẽ được thu vào trong tế bào. ở đây, phần enzyme được cắt ra và chuyển vào cytosol, ức chế dịch mã và cảm ứng apoptosis, do đó, ức chế các tế bào T hoạt hóa. Chất này hiện đang được thử nghiệm lâm sàng giai đoạn II trong điều trị vảy nến, RA và TID mới phát bệnh.
> Loại bỏ các tế bào T bệnh lý [21], [63]
Các KT kháng lại một số KN trên bề mặt tế bào T có thể loại bỏ các tế bào T thông qua các cơ chế như: chết tế bào phụ thuộc KT, chết tế bào phụ thuộc bổ thể, chết tế bào theo apoptosis... Sử dụng KT này sẽ làm giảm tạm thời số lưọng các tế bào T trong cơ thể.
• Kháng thể kháng CD52 (CAMPATH-IH) [21], [63]
CD52 là KN có mặt trên bề mặt tế bào T và B với mật độ 400000 phân tử trên một tế bào. Alemtuzumab, một KT kháng CD52, đang được thử nghiệm điều trị các bệnh tự miễn như RA, MS, bệnh viêm mạch tự miễn hệ thống, các bệnh tự miễn về máu như thiếu máu tan huyết, thiếu máu giảm tiểu cầu tự miễn, giảm bạch cầu trung tính tự miễn.
2.5.6. Kích thích điều hòa ĐƯMD
Kích thích điều hòa ĐƯMD thông qua việc cảm ứng các tế bào Treg để ức chế phản ứng của các tế bào T tự phản ứng là một hướng mới trong điểu trị bệnh tự miễn. Một trong những phưoTig pháp điều trị bệnh tự miễn mới hiện nay là sử dụng
KN theo những cách gây dung nạp, chẳng hạn dùng KN đường uống, đường mũi, hoặc dùng DNA mã hóa cho tự KN. Phương pháp này gọi là phương pháp tiêm chủng tự KN (vaccination with autoantigen). Các tự KN này khi được sử dụng với đường dùng, liều lượng, thời gian thích họp sẽ cảm ứng các tế bào Treg sản xuất các cytokine điều hòa, do đó điều hòa được đáp ứng tự miễn.
> Sử dụng các KN qua đường uống hoặc đường mũi [33], [48], [87]
• Sử dụng KN qua đường uống
Các KN khi vào cơ thể qua đường uống sẽ không tạo ra ĐƯMD mà sẽ bị dung nạp. Cơ chế này giúp các KN trong thức ăn khi hấp thu vào cơ thể không bị kháng lại và đào thải. Có 2 cơ chế gây dung nạp KN dùng theo đường uống: KN với liều lượng nhỏ sẽ cảm ứng tạo ra các tế bào Treg tiết các cytokine bảo vệ (IL-4, IL-10, TGpp). KN với liều cao sẽ gây loại bỏ dòng.
Các KN khi được dùng qua đường uống sẽ cảm ứng hình thành các tế bào Treg đặc hiệu cho KN ở ruột. Các tế bào Treg được tạo ra là các tế bào Th3 (sản xuất chủ yếu TGpp), Th2 (IL-4), Tri (IL-10). Ngoài ra còn thấy các tế bào TcD4+cD25+ nhưng các tế bào này điều hòa ĐƯMD do tiết cytokine chứ không thông qua cơ chế tiếp xúc trực tiếp tế bào. Các tế bào Treg sẽ di chuyển đến vị trí có mặt KN và điều hòa ĐƯMD. Cơ chế điều hòa miễn dịch dựa vào sự tiết cytokine không đặc hiệu với KN nên các cytokine tiết ra sẽ ức chế ĐƯMD cả với các KN xung quanh. Đây chính là hiện tượng ức chế ngoài (bystander suppression).
KN dùng đường uống không nhất thiết phải là tự KN bởi vì sự điều hòa trong trường họp này là điều hòa ngoài, thông qua các cytokine, không đặc hiệu với KN. Hơn nữa, trong nhiều bệnh tự miễn, không chỉ có một tự KN có vai trò gây tổn thương bệnh và người ta cũng không thể xác định rõ tất cả các tự KN này. Vì thế, có thể dùng các KN bộc lộ nhiều ở vị trí viêm hoặc tổn thương. Các tế bào điều hòa đặc hiệu cho các KN này sẽ di chuyển đến vị trí viêm và tạo ra tác dụng điều hòa lên các tế bào T ở vị trí đó, bao gồm cả các tế bào T tự phản ứng.
KN được sử dụng trong giai đoạn sớm của bệnh sẽ có hiệu quả điều trị cao hơn. Một số chất như IL-2, IL-4, IL-10, TGF-p,... có thể làm tăng cường sự cảm ứng các tế bào Treg, do đó, nếu được dùng kèm với KN sẽ làm tăng hiệu quả điều trị.
Sử dụng các KN đường uống đã được nghiên cứu thành công ở động vật trong điều trị bệnh tự miễn như EAE, ATD, MG, viêm khớp, TID và viêm màng mạch nho. Một số KN được thử nghiệm điều trị trình bày ở bảng 13:
Bảng 13. Một số bệnh tự miễn trên động vật và các KN dùng đường uống đưực sử dụng trong điều trị
Mô hình Kháng nguyên dùng đường uông
EAE MBP, PLP, MOG.
Viêm khớp (CIA, AA, AIA) Collagen II, Hsp65, BSA
Đái tháo đường type 1 Insulin, chuồi p của insulin, GAD, OVA
Viêm tuyên giáp Thyroglobulin
Xơ cứng động mạch Hsp65
CIA: Viêm khớp do collagen, AA: viêm khớp do trợ chất, AIA: viêm khớp do KN. MBP: protein gắn myelin, PLP: proteolipid protein, MOG: myelin oligodendrocyte glycoprotein, GAD: glutamic acid decarboxylase, OVA; ovalbumin, Hsp65: protein soc nhiệt 65.
(Nguồn: Faria A.M.C (2006), [33])
Sau đây là một số KN đường uống được sử dụng trong điều trị tự miễn ở người: o Đái thảo đường type /: Insulin đường uống đang được thử nghiệm trong điều trị TID ở những bệnh nhân mới phát bệnh. Liều insulin Img/ngày có thể duy trì được chức năng của tụy (đo bằng peptid C).
o Viêm khớp dạng thấp: Collagen đường uống có thể cải thiện triệu chứng của bệnh. Phương pháp điều trị đang được thử nghiệm lâm sàng giai đoạn II.
o Bệnh tuyển giáp tự miễn: Sử dụng thyroglobulin đưòfng uống có thể làm
giảm ĐƯMD tế bào với thyroglobulin ở bệnh nhân ATD.
• Sử dụng các KN qua đường mũi
Các KN sử dụng qua đường mũi cũng có thể gây dung nạp với cơ chế tương tự như khi dùng đường uống do đó có thể được dùng để điều trị tự miễn. Tuy nhiên, liều gây dung nạp thấp hơn khi dùng đường uống, có thể là do các KN khi dùng qua đường mũi không bị phân hủy bởi các dịch tiêu hóa.
> Sử dụng DNA mã hóa tự KN [71], [48]
Phưong pháp sử dụng plasmid DNA mã hóa cho tự KN cũng đang được nghiên cứu trong điều trị bệnh tự miễn. Plasmid mã hóa cho GAD hoặc insulin khi được tiêm bắp có khả năng ngăn được sự phát triển của TID ở chuột. Các plasmid DNA còn có thể cải thiện được tình trạng bệnh khi bệnh đã khởi phát.
> Sử dụng các tự KN đã được biến đổi [5], [28], [63]
Sử dụng các KN biến đổi so với tự KN ban đầu ở vị trí quyết định KN có thể tạo ra sự dung nạp với tự KN đó, vì thế, KN biến đổi có thể được ứng dụng trong điều
trị tự miễn. Tuy nhiên, trong nhiều bệnh tự miễn, tự KN có vai trò gây bệnh có thể không được xác định rõ. Vì thế, khó tạo ra KN biến đổi tương ứng. Copaxone (glatiramer acetat) là KN đã biến đổi, dùng trong điều trị MS và cho kết quả tốt [63].
2.5.7. Ghép tế bào gốc tạo máu [29], [32], [40], [90], [91], [94]
Trong những năm vừa qua, nhiều nghiên cứu sử dụng các tế bào gốc trong điều trị tự miễn đã được tiến hành và mang lại nhiều kết quả khả quan. Phương phảp ghép tế bào gốc tạo máu (HSCT) đã được sử dụng trong điều trị các bệnh tự miễn tiến triển nặng hoặc không đáp ứng với các phương pháp điều trị khác. Mục đích của phương pháp này là xóa bỏ toàn bộ các tế bào miễn dịch tự phản ứng và tạo ra một hệ miễn dịch mới, hoàn thiện. Ngoài ra, khi được truyền vào cơ thể, các tế bào gốc còn có thể tạo ra sự dung nạp miễn dịch với tự KN đã gây bệnh trước đó. Cơ chế của hiện tượng này chưa được tìm hiểu. Phương pháp này có thể đẩy lùi bệnh tự miễn trong khoảng 2 - 1 2 năm tùy theo bệnh và cá thể [90].
Các tế bào gốc tạo máu (HSC) có thể được lấy ra từ máu ngoại vi, hay tủy xương của chính cá thể đó, hoặc của cá thể đồng gen, hoặc của cá thể cùng loài có MHC phù họp. Tuy nhiên, trong những năm gần đây, người ta chỉ sử dụng các tế bào gốc trong máu ngoại vi chứ không dùng những mảnh ghép tủy xương nữa.
> Ghép tế bào gốc của cùng cơ thể (autologous)
Đầu tiên, bệnh nhân được cho dùng các yếu tổ tăng trưởng như G-CSF để kích thích các tế bào gốc tạo máu di chuyển từ tủy xương vào máu ngoại vi. Những tế bào gốc mang KN CD34 trong máu ngoại vi sẽ được tách lọc ra và bảo quản trong điều kiện phù hợp. Sau khi lấy đủ lượng HSC, bệnh nhân sẽ được cho dùng các thuốc gây độc tế bào và/hoặc chiếu xạ để tiêu diệt hết các tế bào miễn dịch trong cơ thể. Sau đó, các HSC sẽ được truyền lại vào máu. ở đây, các HSC sẽ di chuyển lại vào tủy xương và bắt đầu phân chia biệt hóa thành các tế bào máu và miễn dịch. Hệ miễn dịch của cơ thể vì thế được phục hồi.
Sử dụng phương pháp ghép các tế bào gốc tạo máu của cùng cơ thể sẽ không gây ra phản ứng mảnh ghép chống lại vật chủ, do đó, sẽ an toàn hơn. Tuy nhiên, khi bệnh nhân lại được mẫn cảm với các tác nhân gây bệnh, tỷ lệ bệnh nhân tái phát trở lại cao hơn khi dùng phương pháp ghép tế bào gốc khác cơ thể.
> Ghép tế bào gốc của cơ thể cùng loài có HLA phù hợp (allogeneic)