- Tương tác thuốc – thức ăn:
4.3.3.2. Về các phác đồ kháng sinh thay thế trên những bệnh nhân VPMPCĐ
VPMPCĐ
Bảng 3.20 cho thấy: Có 21 bệnh nhân VPMPCĐ có chỉ định phác đồ
kháng sinh thay thế: 13 bệnh nhân có VK (+) và 8 bệnh nhân có VK (-).
* Về các phác đồ kháng sinh thay thế trên những bệnh nhân VPMPCĐ
có VK (-): Có 8 bệnh nhân được chỉ định phác đồ kháng sinh thay thế (bảng 3.21). Trong đó:
- 5 bệnh nhân được chỉ định các phác đồ thay thế phối hợp nhằm mở rộng phổ tác dụng, tránh kháng thuốc. Cụ thể: cephalexin → cefoperazon,
C2G, C3G → C2G, C3G + FQ, cefoperazon-sulbactam + FQ. Các phác đồ
này đều phù hợp với khuyến cáo điều trị [6, 10].
- 2 bệnh nhân được chỉ định phác đồ thay thế: ceftriaxon → cefotiam +
tinidazol, ceftriaxon → cefoperazon + metronidazol. Cả 2 phác đồ này đều
nhằm mở rộng phổ tác dụng. Tuy nhiên, phác đồ này không được khuyến cáo trong điều trị VPMPCĐ [6, 10].
- 1 bệnh nhân có chỉ định: ceftriaxon → cefotiam: Có thể, ở bệnh nhân này có dấu hiệu của VPMPCĐ của vi khuẩn Gr (+) nên chuyển sang điều trị bằng cefotiam, do phổ tác dụng của cefotiam (C2G) trên vi khuẩn Gr (+) tốt
hơn ceftriaxon (C3G).
* Về các phác đồ kháng sinh thay thế trên những bệnh nhân VPMPCĐ
có VK (+): Có 13 bệnh nhân được chỉđịnh phác đồ kháng sinh thay thế (bảng 3.22). Trong đó:
- Có 4 bệnh nhân VK (+) với S.pneumoniae:
+ 2 bệnh nhân: cefoperazon +tinidazol → cefotiam. Là chỉ định hợp lý
+ 1 bệnh nhân: cefoperazon-sulbactam + tinidazol →fosmycin +
metronidazol. Là chỉ định hợp lý khi S.pneumoniae kháng cefoperazon-
sulbactam, fosmycin có phổ rộng tác dụng rộng trên cả vi khuẩn Gr (-) và Gr
(+). Fosmycin được khuyến cáo kết hợp với các kháng sinh khác để tránh
kháng thuốc, nhưng metronidazol lại không là nhóm được khuyến cáo [7].
+ 1 bệnh nhân: cefotiam → cefoperazon: chỉđịnh này chưa có cơ sở.
Mặc dù có cơ sở trên phân lập vi khuẩn nhưng các kháng sinh
cefoperazon, cefoperazon-sulbactam, tinidazol, metronidazol, fosmycin đều
không được thử KSĐ. Vì vậy, việc chuyển PĐKSKĐ chưa căn cứ vào KSĐ ở các phác đồ thay thế trên là chưa hợp lý. Hiệu quả điều trị sẽ còn tốt hơn nữa nếu các phác đồ thay thế thực hiện theo KSĐ.
- Có 4 bệnh nhân VK (+) với M.catarrhalis:
+ Có 2 bệnh nhân chuyển: cefoperazon + tinidazol→ cefoperazon-
sulbactam + levofloxacin; cefoperazon → imipenem-cilastatin + levofloxacin:
cả 2 phác đồ thay đổi hợp lý vì để mở rộng phổ tác dụng trên M.catarrhalis
trên những bệnh nhân VPMPCĐ nặng.
+ 1 bệnh nhân: cefoperazon → cefotiam + levofloxacin + tinidazol.
Phác đồ này chưa hợp lý vì chỉ cần kết hợp với levofloxacin, còn phối hợp với
tinidazol không được khuyến cáo.
+ 1 bệnh nhân: cefoperazon + clarithromycin → cefotiam +
clarithromycin + tinidazol. Phác đồ thay đổi này chưa hợp lý vì kết hợp thêm tinidazol là không được khuyến cáo trong điều trị VPMPCĐ.
Các phác đồ thay thế với các bệnh nhân có VK (+) với M.catarrhalis là lựa chọn đúng theo KSĐ khi chọn levofloxacin, vì M.catarrhalis nhạy với
levofloxacin 100%. Các thay thế khác là chưa hợp lý vì cefoperazon,
cefotiam, fosmycin không được thử KSĐ. Metronidazol và tinidazol thì
- Có 1 bệnh nhân có VK (+) với H.influenzae: cefoperazon-sulbactam +
clarithromycin → cefoperazon-sulbactam + levofloxacin. H.influenzae kháng
với erythromycin 87,5%; nhạy với levofloxacin 100% (bảng 3.11). Đây là lựa chọn thay thế kháng sinh khá hợp lý.
- Có 4 bệnh nhân có VK (+) với K.pneumoniae: Các phác đồ được thay
thế như sau:
+ 2 bệnh nhân: cefoperazon → cefotiam + levofloxacin.
+ 1 bệnh nhân: ceftriaxon + norfloxacin → ceftriaxon + gentamicin +
levofloxacin.
+ 1 bệnh nhân: Imipenem-cilastatin + pefloxacin + metronidazol →
imipenem-cilastatin + levofloxacin + colistin: thay đổi phù hợp trên bệnh
nhân suy gan.
Cả 4 trường hợp thay thế đều nhằm mở rộng phổ tác dụng, giảm khả năng kháng thuốc, tránh tạo những chủng K.pneumoniae đề kháng, và để phù
hợp với bệnh nhân suy gan. Các C3G, carbapenem còn nhạy với
K.pneumoniae (≈ 85%), levofloxacin 71,4% (bảng 3.10). Vì vậy, phác đồ kháng sinh thay thế trên 4 bệnh nhân này đều khá hợp lý.
KSĐ góp phần giúp các thầy thuốc định hướng và thay đổi PĐKSKĐ cho những bệnh nhân NKHHD nặng nhưng kết quả KSĐ vẫn chưa được quan tâm đúng mức trong điều trị. Nhiều kháng sinh không được làm KSĐ nhưng lại được sử dụng tại bệnh viện khá phổ biến (cefoperazon). Để sử dụng KSĐ tốt hơn, khi các bác sĩ gửi bệnh phẩm cho khoa Vi sinh phân lập vi khuẩn và
làm KSĐ nên gửi kèm theo tên kháng sinh chỉ định làm PĐKSKĐ để khoa Vi
sinh thực hiện cùng các kháng sinh này. Tránh trường hợp, kết quả KSĐ được trả nhưng không có các kháng sinh đang sử dụng nên không đánh giá được độ nhạy của vi khuẩn với các kháng sinh đang điều trị, và không có kết quả KSĐ với 1 số kháng sinh đang sử dụng trong danh mục bệnh viện.
Như vậy, có 18 chỉđịnh thay thế PĐKSKĐ là hợp lý, cần xem xét lại 1 số phác đồ thay thế các thuốc không làm KSĐ và phối hợp thuốc không được khuyến cáo (6 chỉđịnh).