1.4.1. Sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận
Sự suy giảm chức năng thận sẽ kéo theo sự thay đổi số phận thuốc trong cơ thể, đặc biệt là sự tích lũy thuốc. Suy thận không chỉ nguy hiểm với các thuốc được thải trừ qua thận chủ yếu ở dạng còn hoạt tính mà ngay cả với thuốc đã được chuyển hóa phần lớn qua gan thành dạng bất hoạt vì lúc này sự tích lũy chất chuyển hóa có thể dẫn đến quá tải trong chuyển hóa gan.
Đánh giá chức năng thận [12, 29]
- Clcr được coi là chỉ số tin cậy đánh giá chức năng thận. Với bệnh suy thận mạn, lượng thuốc thải qua thận thay đổi theo độ thanh thải Clcr và liều cũng được hiệu chỉnh lại theo mức suy giảm Clcr của bệnh nhân suy thận so với người có chức năng thận bình thường .
Hệ số thanh thải Clcr được tính theo phương trình của Cockcroft & Gault:
Ghi chú: + Tuổi bệnh nhân được tính theo năm, thể trọng tính theo kg.
+ Cr/ht: là nồng độ creatinin trong huyết thanh tính theo mg/ml. Nếu Cr/ht tính theo đơn vị là mol/l thì thay vì x 72, ta sẽ x 0,82.
+ Clcr tính theo công thức trên dành cho nam giới.
Clcr-nữ = Clcr-nam x 0,85
Bảng 1.5: Phân loại mức độ suy thận theo creatinin huyết thanh và Clcr
Độ suy thận Creatinin ht (mol/l) Clcr (ml/phút)
Nhẹ 150 - 300 20 - 50
Vừa 300 - 700 20 - 10
- Những trường hợp bệnh nhân ở mức cân nặng và chiều cao bình thường, có thể đánh giá chức năng thận qua tốc độ lọc cầu thận (GFR) theo công thức
của MDRD (Modifiaction Diet of Renal Diseases) [12]:
GFR (ml/phút/1,73m2) = 186 x (Cr_s/88,4)-1.154 x (Tuổi)-0,203
Ghi chú : Creatinin được tính theo Mol/l
Bảng 1.6: Phân loại suy thận theo mức độ lọc cầu thận (GFR)
Mức độ suy thận GFR (ml/phút/1,73m2) I 90+ II 60 - 89 IIIa 45 - 59 IIIb 30 - 44 IV 15 - 29 V < 15
Với bệnh nhân suy thận nếu buộc phải sử dụng thuốc bài xuất qua thận chủ yếu ở dạng còn hoạt tính thì việc hiệu chỉnh liều là cần thiết. Việc hiệu chỉnh liều thuốc căn cứ vào:
- Tỷ lệ thuốc còn hoạt tính thải trừ qua thận.
- Mức độ lọc của thuốc tức là mối tương quan của hiệu quả và độc tínhđến nồng độ thuốc trong máu.
Có 3 cách hiệu chỉnh liều:
- Giữ nguyên khoảng cách đưa thuốc và giảm liều: D-st = D-bth x Q
- Giữ nguyên liều nhưng nới rộng khoảng cách đưa thuốc -st = -bth/Q
- Vừa giảm liều, vừa nới rộng khoảng cách đưa thuốc
Ghi chú: - : khoảng cách đưa thuốc
- D-bth: Liều dùng cho bệnh nhân bình thường. Q = 1 –fe x (1 – RF)
Q: Hệ số hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận. fe: Tỷ lệ bài xuất thuốc qua thận ở dạng còn hoạt tính.
RF: Tỷ lệ suy giảm của chức năng thận RF = Clcr-st/Clcr-bth
Đánh giá chức năng thận ở bệnh nhân suy thận nặng cần thẩm tích thì creatinin trong huyết thanh có thể thay đổi trong quá trình thẩm tích. Ở những đối tượng thẩm tích máu thì mức liều khuyến cáo căn cứ vào bảng hướng dẫn riêng.