đặc điểm các chủng Escherichiacoli trong tiêu chảy cấp đàm máu ở trẻ dưới 5 tuổi tại bệnh viện Nhi đồng 1về dịch tể học, lâm sàng và vi sinh học như thế nào

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tiêu chảy cấp phân đàm máu hay bệnh lỵ thể lâm sàng tiêu chảy cấp trẻ em, chiếm 10 - 20% bệnh tiêu chảy [34] Các trực khuẩn đường ruột chủ yếu Shigella Escherichia coli (viết tắt E coli) tác nhân quan gây tiêu chảy cấp phân đàm máu, đặc biệt chiếm tỷ lệ cao nước phát triển [17, 62] Mỗi năm toàn giới có 160 triệu lượt mắc lỵ số tử vong gần triệu, phần lớn xảy trẻ tuổi [17, 49] Các chủng E coli gây bệnh lỵ biết thuộc nhóm Enteroinvasive E coli (viết tắt EIEC) Shiga toxin-producing E coli (viết tắt STEC) [26] Tại bệnh viện Nhi đồng năm 2012, số bệnh nhân tiêu chảy cấp phân đàm máu điều trị bệnh viện 815 ca, có 794 trẻ tuổi, chiếm 97% [1] Năm 2010, theo tác giả Bùi Thị Hồng Thắm, Escherichia coli chiếm 18,8% số 32 trẻ tiêu máu từ 2đến tháng tuổi khoảng 40% vi khuẩn phân lập lô nghiên cứu [5] Tuy nhiên, thiết kế nghiên cứu mô tả hàng loạt ca cỡ mẫu nhỏ nên tỷ lệ chưa thuyết phục vi khuẩn E coli kết cấy phân nên chưa xác định týp huyết Cho đến nay, khu vực tỉnh phía Nam chưa có nghiên cứu phân nhóm vi khuẩn E coli gây bệnh thể bệnh Câu hỏi nghiên cứu đề tài đặc điểm chủng Escherichia coli tiêu chảy cấp đàm máu trẻ tuổi bệnh viện Nhi đồng dịch tể học, lâm sàng vi sinh học nào? Chúng thực nghiên cứu nhằm xác định tỷ lệ chủng vi khuẩn E coli tiêu chảy cấp phân đàm máu trẻ nhỏ tuổi bệnh viện Nhi đồng Qua nghiên cứu này, chúng tơi mong muốn đóng góp cho nhà lâm sàng hiểu rõ bệnh nguyên để có hướng xử trí kháng sinh tiên lượng biến chứng thích hợp MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát Khảo sát đặc điểm nhiễm chủng Escherichia coli tiêu chảy cấp phân đàm máu trẻ nhỏ tuổi bệnh viện Nhi đồng Mục tiêu chuyên biệt 2.1 Xác định tỷ lệ nhiễm E coli phân nhóm STEC, EHEC, O157:H7, EIEC, EPEC, ETEC, EAEC DAEC tiêu chảy cấp phân đàm máu trẻ nhỏ tuổi bệnh viện Nhi đồng 2.2 Mô tả yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng, dịch tể học E coli phân nhóm E coli 2.3 Xác định độ nhạy cảm đề kháng kháng sinh chủng E coli Shigella 2.4 So sánh đặc điểm lâm sàng, dịch tể học tiêu đàm máu E coli, Shigella trường hợp không phân lập CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU Theo phân loại tiêu chảy cấp Tổ chức Y tế giới, hội chứng lỵ thể đặc biệt nặng có định dùng kháng sinh Tùy theo độ nhạy kháng sinh Shigella, địa phương đề xuất lựa chọn kháng sinh ban đầu thích hợp (theo tài liệu Chương trình xử trí lồng ghép trẻ bệnh, the Intergrated management of childhood illness - IMCI)[4] Cho đến nay, nhiều báo cáo dịch bệnh STEC biến chứng chứng tỏ tác nhân E coli ngày trọng [42, 52, 67, 74] Đồng thời, kỹ thuật sinh học phân tử phát triển giúp phát tác nhân E coli gây bệnh dễ dàng Vi khuẩn Escherichia coli mô tả bác sỹ nhi khoa người Đức Theodore Escherich năm 1885 E coli vi khuẩn thường trú đường ruột loài động vật máu nóng bao gồm người Như chúng lại gây bệnh? Bệnh cảnh đường ruột, dự hậu cách phát E coli gây bệnh thảo luận chuyên mục I SƠ LƯỢC THỂ LÂM SÀNG TIÊU CHẢY CẤP PHÂN ĐÀM MÁU I.1.Tiêu chảy cấp phân đàm máu Danh từ viêm dày ruột (gastroenteritis) dùng để tình trạng viêm nhiễm đường tiêu hóa tác nhân vi trùng, siêu vi trùng ký sinh trùng Nhiều tác nhân có nguồn gốc từ thức ăn, gây chủ yếu triệu chứng nôn tiêu chảy, đơi gây triệu chứng tồn thân sốt, đau bụng [17] Vì vậy, từ viêm dày ruột bao hàm bệnh tiêu chảy Danh từ bệnh tiêu chảy (diarrheal disorders) thường sử dụng y tế cộng đồng dùng để tiêu chảy nhiễm trùng (infectious diarrhea) có số trường hợp nôn tiêu chảy không nhiễm trùng Các nguyên nhân gây viêm dày ruột gây tiêu phân có máu liệt kê sau [71]: - Vi trùng: Bacillus anthracis; Brucella abortus, B melitensis, B suis; - Campilobacter jejuni; STEC, EIEC; Shigella spp.; Ký sinh trùng: chủ yếu Entamoeba histolytica, tác nhân khác thường - gây đau bụng tiêu chảy phân nước Siêu vi trùng: hầu hết gây đau bụng, nơn ói, tiêu chảy phân nước, không - tiêu phân máu Tác nhân ngộ độc nấm độc, độc chất, kim loại nặng thường ghi nhận tiêu chảy phân nước Do đó, tiêu đàm máu tập trung vào nhóm bệnh nhiễm trùng ký sinh trùng Tuy nhiên, bệnh tiêu chảy nhiễm trùng (infectious diarrhea) phân loại tùy theo chế sinh bệnh tiết độc tố, xâm nhập, bám dính bề mặt tế bào ruột theo bảng sau [30]: Bảng: So sánh dạng nhiễm trùng đường ruột Chỉ số Cơ chế Vị trí Bệnh cảnh Xét nghiệm phân I Không viêm (độc tố ruột hay bám dính) Đoạn ruột non Tiêu chảy phân nước Khơng có BC; khơng /tăng nhẹ latoferrin Dạng nhiễm trùng II Viêm (xâm nhập, gây III Thâm nhập độc tế bào) Đại tràng Tiêu đàm máu (penetrating) Đoạn ruột non Sốt đường ruột Có BC đa nhân; latoferrin tăng cao Có BC đơn nhân Shigella, EIEC, Tác nhân thường gặp Tả, ETEC, EPEC, EHEC, Salmonella EAEC, tụ cầu, Clos enteridis, Vibrio Perfringens, Bacillus parahaemolyticus, cereus, Gardia Clos Difficile, lambia, Rotavirus Campylobacter jejuni, Salmonella typhi, Yersinia enterocolitica, Campylobacter fetus E histolytica Yếu tố nguy bệnh tiêu chảy quan trọng tình trạng mơi trường nhiễm bẩn yếu tố lây lan mầm bệnh Nguy kèm theo bao gồm tuổi nhỏ, tình trạng suy giảm miễn dịch, sởi, suy dinh dưỡng, tình trạng bú mẹ Tình trạng thiếu vitamin A thiếu kẽm làm tăng nguy mắc tử vong tiêu chảy [17] Về mặt lâm sàng, triệu chứng bệnh tiêu chảy liên quan đến tác nhân vi sinh vật, nồng độ vi khuẩn hay độc tố thời gian ủ bệnh [71] Các biến chứng góp phần vào bệnh cảnh lâm sàng mức độ nước, rối loạn điện giải, toan kiềm Vì dụ nhiễm độc tố tụ cầu gây triệu chứng nơn sớm vịng đầu, sau sốt, đau bụng co thắt 8-72 Hầu hết biến chứng bệnh tiêu chảy liên quan đến chẩn đốn muộn xử trí khơng thích hợp bù nước điều chỉnh địa bệnh nhân suy dinh dưỡng, thiếu kẽm, nhiễm HIV, … Biến chứng ngồi đường tiêu hóa gồm: nhiễm trùng niệu sinh dục, viêm nội tâm mạc, viêm xương tủy, viêm phổi, viêm gan, viêm phúc mạc, nhiễm trùng huyết, đặc biệt Shigella STEC gây viêm khớp phản ứng, HUS, viêm cầu thận [71] Triệu chứng bệnh tiêu chảy thường tiêu chảy, đau bụng co thắt ói Các dấu hiệu khác cần đánh giá để hướng đến ngun nhân có xử trí thích hợp mức độ nước toan chuyển hóa, yếu tố dịch tể nhiều người xung quanh bệnh, du khách đến vùng dịch tể tiêu chảy, sốt, bệnh lý kèm viêm tai giữa, nhiễm trùng tiểu Tình trạng tiêu phân nước kèm đau bụng nhẹ quanh rốn, buồn nơn, ói thường nhiễm trùng đoạn ruột Đau bụng nặng, mót rặn liên quan đến nhiễm trùng đại tràng trực tràng [17] Xét nghiệm phân bệnh nhân tiêu chảy nhằm tìm chất nhầy, bạch cầu, hồng cầu ký sinh trùng gây bệnh kính hiển vi Cấy phân định trẻ bệnh tiêu chảy phân có máu tìm thấy bạch cầu phân, nghi ngờ HUS, trẻ suy giảm miễn dịch [17] Đánh giá xử trí mức độ nước theo Tổ chức Y tế giới Trung tâm Kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ (CDC) gồm nước nhẹ hay không nước (mất 3% trọng lượng thể), nước nhẹ đến trung bình (mất 3-9% trọng lượng thể) nước nặng (mất 9% trọng lượng thể) [64, 71] Các điều trị hỗ trợ khuyến cáo bao gồm chế độ dinh dưỡng, bổ sung kẽm probiotics> Thuốc chống tiêu chảy không khuyến cáo, dùng bao gồm racecadotril [17] Kháng sinh khuyến cáo định số trường hợp tiêu chảy cấp giảm độ nặng ngăn ngừa biến chứng: Shigella, EIEC, EPEC, ETEC, Salmonella, Yersinia spp., Campylobacter jejuni, Entemoeba histolytica, Gardia lambia [17] I.2.Bệnh lỵ Shigella Bệnh lỵ (dysentery) danh từ dùng để diễn tả hội chứng tiêu máu kèm sốt, đau bụng co thắt, đau trực tràng phân có đàm Lỵ trực trùng (bacillary dysentery) dùng để phân biệt lỵ Shigella với lỵ amip Cả chủng Shigella (S dysenteriae, S flexneri, S boydii S sonnei) thường gây viêm ruột xâm nhập cấp tính đặc trưng phân có máu Ước tính năm giới có khoảng 165 triệu trường hợp bệnh nhiễm Shigella, số tử vong triệu Hầu hết tử vong nước phát triển Khoảng 70% ca mắc 60% ca tử vong xảy tuối Mắc bệnh Shigella tuổi gặp Kháng thể chưa sữa mẹ chống lại yếu tố lan truyền kháng nguyên gây bệnh qua plasmid LPS giải thích phần tần suất mắc bệnh gặp lứa tuổi tháng [62] Shigella xuyên qua hàng rào tế bào ruột cách xuyên qua tế bào M niêm mạc ruột sinh sống đại thực bào Vi trùng kích thích đại thực bào vào chu kỳ chết theo chương trình Vi khuẩn phóng thích khỏi đại thực bào tiếp tục xâm nhập tế bào khác Đại thực bào tế bào nội mạc tổn thương kích hoạt phản ứng viêm gây tăng bạch cầu đa nhân trung tính Giai đoạn này, có tế bào bạch cầu phân Một số chủng Shigella tiết độc tố Shiga độc tố ruột Một số độc tố gặp số vi khuẩn E coli (gọi STEC), thảo luận nhiễu phần sau Các độc tố gây nhiều hậu ức chế sinh tổng hợp protein, ức chế tái hấp thu nước ruột gây tiêu chảy phân nước giai đoạn đầu [62] Giai đoạn sau phản ứng viêm mạnh qua trung gian interleukin, TNF, gây vi áp xe Khi áp xe vỡ làm tiêu phân có máu Triệu chứng bệnh lỵ trực trùng tương tự týp huyết Tuy nhiên, Shigella dysenteriae týp thường gây biến chứng nặng Sau thời gian ủ bệnh khoảng 12 giờ, lâm sàng đặc trưng hầu hết trẻ bệnh lỵ tiêu chảy phân nước giai đoạn đầu với số lượng lớn, sau lượng phân giảm dần xuất đàm máu Tình trạng nước theo phân ói Diễn biến tự khỏi sau 1-2 tuần Biến chứng tiêu chảy kéo dài thường địa suy dinh dưỡng, nhiễm HIV Triệu chứng khác đau bụng co thắt, mót rặn, tăng nhu động ruột Biểu thần kinh dấu hiệu ngồi đường tiêu hóa hay gặp, khoảng 40% bệnh nhân nhập viện Biểu thần kinh bao gồm li bì, ngủ gà, lú lẫn, ảo giác, co giật Tuy nhiên, bện nhân biểu thần kinh cần loại trừ rối loạn điện giải hạ canxi, hạ natri máu Biến chứng khác lỵ Shigella nước, tiết ADH khơng thích hợp, hạ đường huyết, bệnh lý ruột protein, huyết tán, HUS, nhiễm trùng huyết, đông máu nội mạch rãi rác [62] Xét nghiệm bạch cầu máu thường dao động khoảng từ 500015000/mm3, số trường hợp giảm bạch cầu Soi phân có đàm nhiều bạch cầu đa nhân trung tính loại trừ lỵ amip Cấy phân nên cấy mơi trường MacConkey SS Dùng PCR tìm gen ipaH, virF hay virA đặc hiệu cho Shigella mẫu phân trường hợp khơng có điều kiện cấy thường sử dụng nghiên cứu Đối với trẻ em có biểu nhiễm độc, suy dinh dưỡng, trẻ nhỏ khuyến cáo cấy máu tìm nguy du khuẩn huyết [62] Về điều trị bù nước, hỗ trợ tương tự phần tiêu chảy chung Về dinh dưỡng, khuyên cáo ăn chế độ ăn giàu protein giai đoạn hồi phục theo dõi biểu đồ tăng trưởng tháng sau Ngoài cần bổ sung vitamin A, kẽm Về kháng sinh, số tác giả chủ trương khơng sử dụng bệnh tự giới hạn, giá thuốc đề kháng kháng sinh Tuy nhiên, đa số khuyến cáo sử dụng kháng sinh nhận thấy trẻ khơng điều trị có tổng trạng xấu vài tuần trước hồi phục, tình trạng suy dinh dưỡng làm kéo dài thời gian bệnh đặc biệt nước phát triển ngày nguy lây lan cho thành viên gia đình người chăm sóc Kháng sinh khuyến cáo gồm Cotrimoxazole, Amoxicillin, cephaloporins hệ uống, Ceftriaxon, Naliđixic acid, Azithromycin Tổ chức Y tế giới khuyến cáo dùng Ciprofoxacin cho trường hợp tiêu đàm máu lứa tuổi, có báo cáo quinolones có biến chứng phát triển sụn động vật chứng ảnh hưởng lên trẻ em nhẹ không đáng kể so với hiệu điều trị [62] II SƠ LƯỢC VỀ VI KHUẨN ESCHERICHIA COLI II.1 Sự hình thành phát triển hệ vi khuẩn chí đường ruột trẻ em Trong bào thai, đường tiêu hóa khơng có vi khuẩn Lúc sanh sau sanh, vi khuẩn đường ruột bắt đầu hình thành Nguồn vi khuẩn trẻ sanh thường có nguồn gốc từ vùng hội âm sản phụ nên vi khuẩn trẻ hình thành phát triển nhanh chóng sau sanh Đối với trẻ sanh mổ, nguồn vi khuẩn từ việc cho bú, chăm sóc động tác hít Trong vài ngày đầu sau sanh, axít dày cịn nên việc vi khuẩn đến đường ruột dễ dàng [16] Do tiếp xúc với vi khuẩn sớm nên trẻ sanh thường có hệ vi khuẩn chí đường ruột phát triển sớm hồn thiện sau sanh vài tháng, nhóm trẻ sanh mổ phải cần thời gian gấp đôi Trẻ bú sữa mẹ có hệ vi khuẩn khác trẻ ni sữa công thức Ở trẻ bú mẹ, Bifidobacteria chiếm khoảng 90%; Enterobacteriaceae Enterococci có diện với tỷ lệ hơn; Bacteroides, Staphylococci, Lactobacilli Clostridia khơng có Ở trẻ ni sữa cơng thức hay thức ăn đặc, Bifidobateria thay nhóm khác Bacteroides, Enterococci, Lactobacilli Clostridia Nhóm trẻ hình thành hệ vi khuẩn thường trú giống người trưởng thành sớm Hệ vi khuẩn đường ruột phát triển tăng dần đến trẻ - 12 tháng, sau giảm dần ổn định thành phần lúc 2-3 tuổi Trong nhóm 400 lồi vi khuẩn thường trú đường ruột, có từ 30-40 lồi chiếm 99% số lượng nhìn chung vi khuẩn yếm khí chiếm ưu E coli xuất hồi tràng số lượng phát triển nhanh xuống thấp đại tràng (biểu đồ 1) Số lượng E coli đoạn cuối hồi tràng khoảng 109 – 1010/mm3 dịch ruột Tần suất phân lập E coli phân người bình thường 100% [78] Do đó, việc phân lập E coli phân bệnh nhân tiêu chảy không đồng nghĩa với E coli tác nhân gây bệnh Biểu đồ 1: minh họa nồng độ vi khuẩn thường trú theo giải phẫu ống tiêu hóa (theo www.vivo.colostate.edu) II.2 E coli K12 chế truyền gen bệnh (virulance gene) Vi khuẩn E coli K12 phân lập từ lâu giải trình tự tồn hệ gen năm 1997 tham khảo [72] Từ đó, E coli K12 chứng tỏ bền vững tính chất di truyền qua nghiên cứu phân tích hệ gen chúng E coli K12 xem hệ gen chuẩn cho E coli nghiên cứu có liên quan [68] Qua đó, E coli tồn hàng triệu năm Hệ thống di truyền E coli gồm sợi đơi chromatide hình vịng, chứa nhiều gen mã hóa protein chằng chịt so với gen người Các nghiên cứu cho thấy gen tương đối ổn định với tia cực tím, X quang, số phẩm nhuộm hóa chất [68] Việc thay đổi tính di truyền theo chiều dọc qua tượng nhân đơi xem gặp tính ổn định gen di truyền Hiện tượng truyền gen cho theo chiều ngang quan trọng tính sinh bệnh kháng thuốc Hiện tượng liên quan đến bacteriophage chế truyền gen sinh bệnh qua plasmid 10 Điều chứng minh quan sát nhiễm sắc thể Shigella, Sansonetti cộng nhận thấy có 90% trình tự ADN giống E coli không chứa gen sinh bệnh, hầu hết gen sinh bệnh nằm plasmid [25, 37-39] III CÁC CHỦNG E COLI GÂY BỆNH ĐƯỜNG TIÊU HÓA E Coli tác nhân quan trọng gây nhiễm trùng đường tiêu hóa, tiết niệu nhiễm trùng huyết, viêm màng não trẻ sơ sinh; du khuẩn huyết, nhiễm trùng huyết người suy giảm miễn dịch, bệnh nhân có đặt dụng cụ mạch máu Thuộc thành viên gia đình Enterobacteriaceae, E coli có đặc tính trực khuẩn gram âm, yếm khí tùy nghi hầu hết lên men lactose Cho đến nay, vi khuẩn E coli gây bệnh đường tiêu hóa chia làm nhóm lớn dựa phân loại lâm sàng, chuyển hóa đặc tính di truyền vi khuẩn [22]: III.1 Enterotoxigenic E coli (ETEC) nhóm vi khuẩn gây bệnh tiêu chảy qua chế sản sinh loại độc tố (1) kháng nhiệt (heat-labile enterotoxin, LT) (2) chịu nhiệt (heat-stable enterotoxin, ST) bám dính qua yếu tố kháng nguyên tạo khúm (colonization factor antigens I, II IV, CFAs) Lâm sàng bệnh ETEC tiêu chảy cấp, phân nhiều nước, khơng gây xâm nhập nên khơng có hồng cầu bạch cầu phân Xét nghiệm chẩn đoán xác định ETEC tìm gen liên quan độc tố LT ST III.2 Enteropathogenic E coli (EPEC) nhóm vi khuẩn gây bệnh tiêu chảy qua chế (1) bám dính A/E lesion, intimin/Tr, EspABD Bfp (2) độc tố EspF, Map, EST1 Lâm sàng bệnh EPEC tiêu chảy cấp gây tiêu chảy kéo dài, phân nhiều nước, không gây xâm nhập nên khơng có hồng cầu bạch cầu phân Xét nghiệm chẩn đốn xác định EPEC tìm gen liên quan kháng nguyên eae bfpA 27 − Dân số mục tiêu: trẻ từ đến tuổi khu vực tỉnh phía Nam mắc bệnh tiêu chảy cấp phân đàm máu − Dân số nghiên cứu hay dân số chọn mẫu: trẻ từ tháng đến tuổi mắc bệnh tiêu chảy cấp phân đàm máu nhập khoa Tiêu hóa bệnh viện Nhi đồng II.4 Tiêu chuẩn chọn mẫu a) Tiêu chuẩn chọn vào: Tất trẻ từ tháng tuổi đến tuổi nhập khoa Tiêu hóa bệnh viện Nhi đồng thời gian nghiên cứu thỏa tiêu chuẩn: i Chẩn đoán tiêu chảy cấp nhập viện: tiêu phân lỏng từ lần trở lên 24 giờ, thời gian 14 ngày theo Tổ chức Y tế giới [4] ii Phân đàm máu: phân có đàm máu nhân viên y tế thân nhân xác định qua quan sát đại thể b) Tiêu chuẩn loại trừ: - Tiêu chảy cấp phân đàm máu bệnh lý ngoại khoa lồng ruột, xoắn ruột - Thân nhân bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu Định nghĩa biến số II.5 i Biến số kết cuộc: - Chẩn đoán xác định E coli cấy dương tính định danh mơi trường MacConkey [22] • Chẩn đốn xác định phân nhóm E coli dựa vào kết PCR dương tính với gen tương ứng [22], theo bảng • Ca cấy dương tính PCR âm tính: nhiễm E coli chủng chưa xác định Bảng 2: Chẩn đốn bệnh tiêu chảy phân nhóm Escherichia coli Phân nhóm Yếu tố gây bệnh E coli Yếu tố kết dính ETEC Yếu tố kháng nguyên tạo EIEC khúm (CFs /CFAs); ECP Invasion plasmid entigen Độc tố LT, ST Gen chẩn đoán đặc hiệu Gen mục tiêu PCR LT, ST IpaH hay ial 28 (IpaABCD) EPEC A/E lesion, intimin/Tr, EspF, Map, EST1 eae, bfpA STEC EspABD, Bfp A/E lesion, intimin/Tr, Shiga (Stx1, Stx2, eae, stx1, stx2 EAEC EspABD Aggrerative adherence Stx2…) ShET1, EAST1, AggR hay AA plasmid fimbriae (AAF) Afa/Dr, AIDA-I Pet DAEC daaC hay daaD Riêng xác định kháng nguyên O157 cách tìm gen đặc hiệu vùng rfp chịu trách nhiệm mã hóa kháng nguyên O [57] - Chẩn đoán xác định Shigella: kết cấy môi trường SS định danh (+) với KIA, sinh hơi, H2S, indol, citrat, urê, di động huyết - định danh phân týp Shigella Trường hợp môi trường MacConkey SS âm tính: bệnh nhân dùng kháng sinh trước tác nhân khác E coli Shigella ii Các biến số độc lập: Bảng 3: Định nghĩa biến số độc lập Biến số Đặc tính Tuổi Liên tục Giá trị từ – 59 (tháng) Định nghĩa tính tháng tuổi = ngày nhập Giới Địa Ngày bắt đầu, hết: phân nam, nữ tỉnh, quận, huyện Số ngày viện – ngày sinh Giới tính bệnh nhân Quận, huyện/TP.HCM Ngày khởi bệnh ngày bắt stt Nhị giá Định tính Liên lục đàm, phân máu, phân nước, đầu có triệu chứng tiêu chảy sốt, đau bụng, mót rặn…các số, ký hiệu N0 triệu chứng khác Ngày có số lần tiêu cao Liên tục Số ngày Dựa theo N0 nhất, sốt cao Số lần tiêu ngày cao Liên tục Số lần tiêu Số lần, dựa theo N0 Ngày có sốt cao nhất, T0C Liên tục 24 giờ, N… Ngày N , độ C Dựa theo nhiệt độ đo nách, Dấu nước (ngày) Định tính Khơng, có, N Dựa theo tiêu chuẩn WHO, Tình trạng dinh dưỡng Định tính nước nặng, N… suy dinh dưỡng, N Tham khảo theo tiêu chuẩn bình thường, béo WHO phì CN/CC, BMI theo giới, tuổi CN/T, CC/T, 29 10 Các triệu chứng lâm sàng Định tính để đánh giá béo phì Ghi nhận trước lúc có, khơng khác: nơn, đau bụng, mót 11 rặn, tiểu ít, … Tình trạng cho ăn: sữa, ăn 12 13 14 dặm, uống nước Nghề nghiệp cha mẹ Tiền bệnh Tri giác 15 Các triệu chứng bất thường nằm viện Định tính bình thường, bất Theo khuyến cáo chương thường trình IMCI quốc gia Liệt kê nghề nghiệp Có bệnh trước Khi có thay đổi, tham khảo Định tính Nhị giá Định tính có, khơng Tỉnh táo, rối loạn Định tính tri giác có, khơng thang điểm mê Glasgow Ghi nhận lúc nằm viện 16 đường tiêu hóa Hemoglobin máu Định tính bình thường, Xem phụ lục [69] 17 Số lượng bạch cầu/máu Định tính tăng, giảm bình thường, Xem phụ lục [69] 18 Tỷ lệ đa nhân trung tính /máu Định tính tăng, giảm bình thường, Xem phụ lục [69] 19 Số lượng tiểu cầu/máu Định tính tăng, giảm bình thường, Xem phụ lục [69] 20 CRP Định tính tăng, giảm bình thường, Xem phụ lục [69] 21 Urê máu Định tính tăng bình thường, Xem phụ lục [69] 22 Creatinin máu Định tính tăng bình thường, Xem phụ lục [69] 23 Ion đồ Định tính tăng bình thường, Xem phụ lục [69] 24 Độ nhạy kháng sinh Định tính tăng, giảm nhạy, kháng Loại đĩa kháng sinh thường 25 Phân bố E coli phân nhóm Liên tục trung gian Số ca/tuần qui bệnh viện Diễn tiến bệnh nguyên theo năm: theo tuần 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 dương lịch Các biện pháp điều trị Bù nước đường uống (ORS) Bù nước đường tĩnh mạch Kháng sinh, đường cho Điều chỉnh toan kiềm Điều chỉnh điện giải Tham vấn dinh dưỡng Nuôi ăn qua sonde, TM Điều trị khác Tình trạng lúc xuất viện Chẩn đoán xuất viện Bệnh kèm tuần Nhị giá Nhị giá Định tính Nhị giá Nhị giá Nhị giá Nhị giá Nhị giá có, khơng có, khơng Loại, uống, tiêm có, khơng có, khơng có, khơng có, khơng có, khơng Phác đồ bù nước A, B Phác đồ bù nước C Loại kháng sinh, đường cho Định tính Danh định Đa giá trị Đa giá trị Bệnh Chẩn đốn theo phác đồ điều trị bệnh viện Nhi đồng 30 năm 2013 [2] 36 Tình trạng lúc xuất viện Định tính Khỏi hồn tồn, giảm, có biến chứng, tử vong II.6 Phương pháp tiến hành II.5.1 Thời gian nghiên cứu: dự kiến đủ 52 tuần kể từ tuần tháng 03 năm 2014 (ngày 03/3/2014) II.5.2 Thời gian biểu qui trình thực (xin xem biểu đồ 4): i Thực lấy mẫu ngẫu nhiên thuận tiện: - Mỗi tuần chọn - bệnh nhân nhập viện khoa Tiêu hóa kể từ ngày Chủ nhật - Trường hợp không đủ bệnh nhân tuần, số bệnh nhân lấy vào tuần - Trường hợp thân nhân không đồng ý chọn bệnh nhân ii Giải thích cho thân nhân người bảo trợ bệnh nhân rõ nghiên cứu lấy phiếu đồng thuận tham gia nghiên cứu iii Điền thông tin đầy đủ vào mẫu nghiên cứu iv Lấy bệnh phẩm: mẫu phân tối thiểu 2ml thực qua sond nhằm tránh ngoại nhiễm từ nước tiểu Mẫu phân gửi đến khoa Vi sinh, tối đa v Gởi khoa Vi sinh ngay, thời gian tối đa giờ, thực cấy phân môi trường MacConkey SS Đọc kết sau 24 đến 48 - E coli (+), thực kháng sinh đồ thường qui, chuyển mẫu đến phòng PCR để thực phân nhóm E coli - E coli (-): khơng thực PCR - Shigella (+): thực định danh kháng sinh đồ thường qui 31 vi PCR TS.BS Phạm Hùng Vân thực phòng xét nghiệm vi sinh công ty Nam khoa Biotek Đọc kết trả kết 24-48 vii Gửi mẩu cấy E coli dương tính đến phịng xét nghiệm PCR có kết cấy dương tính Nhận kết qua điện thoại hay qua Email dương tính tác nhân gây bệnh để phản hồi sớm đến bác sỹ lâm sàng Kết giấy nhận vào lần gửi bệnh phẩm sau viii Theo dõi diễn tiến bệnh bệnh nhân đến xuất viện Trường hợp bệnh nhân có xét nghiệm dương tính với tác nhân STEC xuất viện, thông tin hướng dẫn bệnh nhân theo dõi biến chứng nhà ix Điền kết xét nghiệm vào mẫu nghiên cứu hoàn tất mẫu bệnh nhân xuất viện x xi Nhập số liệu vào máy tính phân tích kết Tiêu chuẩn chọn: trẻ < 5thu tuổi với Viết báo cáo nghiệm TC từ lần/ngày,