HƯỚNG DẪN THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ THEO GIÁ DỊCH VỤ

BỘ Y TẾ Số: /2021/TT-BYT CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Hà Nội, ngày tháng năm 2021 DỰ THẢO 04.01.2021 THƠNG TƯ Hướng dẫn tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo giá dịch vụ ———— Căn Luật bảo hiểm y tế ngày 14 tháng 11 năm 2008 Luật sửa đổi, bổ sung số điều Luật bảo hiểm y tế ngày 13 tháng năm 2014; Căn Nghị định số 75/2017/NĐ-CP ngày 20 tháng năm 2017 Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn cấu tổ chức Bộ Y tế; Căn Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17 tháng 10 năm 2018 Chính phủ quy định chi tiết hướng dẫn biện pháp thi hành số điều Luật bảo hiểm y tế; Theo đề nghị Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế, Bộ Y tế; Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Thơng tư hướng dẫn tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo giá dịch vụ CHƯƠNG I QUY ĐỊNH CHUNG Điều Phạm vi điều chỉnh, đối tượng áp dụng Phạm vi điều chỉnh Thông tư hướng dẫn tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo giá dịch vụ theo quy định Điều 24 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17 tháng 10 năm 2018 Chính phủ quy định chi tiết hướng dẫn biện pháp thi hành số điều Luật bảo hiểm y tế (sau viết tắt Nghị định số 146/2018/NĐ-CP) Thông tư không áp dụng chi phí KCB BHYT đối tượng tham gia BHYT theo Nghị định số 70/2015/NĐ-CP ngày 01/9/2015 Chính phủ quy định chi tiết hướng dẫn thi hành số điều Luật BHYT quân đội nhân dân, công an nhân dân người làm công tác yếu 2 Đối tượng áp dụng a) Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương; b) Y tế Bộ, ngành; c) Cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp; d) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế phạm vi toàn quốc; đ) Tổ chức, quan, đơn vị, cá nhân có liên quan Điều Giải thích từ ngữ T_BHTT chi phí KCB BHYT quan BHXH giám định để toán theo phạm vi quyền lợi hưởng mức hưởng BHYT T_BNCCT số tiền người bệnh chi trả phạm vi quyền lợi hưởng BHYT MHBQ mức hưởng bình quân người bệnh khoản chi như: dịch vụ kỹ thuật (DVKT), máu, chế phẩm máu, chi phí khám bệnh, chi phí ngày giường điều trị (=) T_BHTT khoản chi chia (:) [số lượng khoản chi nhân (x) đơn giá] CHƯƠNG II HƯỚNG DẪN THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ THEO GIÁ DỊCH VỤ Điều Thanh toán theo giá dịch vụ Thanh toán theo giá dịch vụ phương thức tốn chi phí KCB sở giá dịch vụ KCB cấp có thẩm quyền quy định chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế, máu, chế phẩm máu chưa tính vào giá dịch vụ sử dụng cho người bệnh sở KCB Thanh toán theo giá dịch vụ KCB áp dụng để tốn chi phí KCB bảo hiểm y tế, trừ chi phí dịch vụ y tế toán theo phương thức khác Nguyên tắc toán theo giá dịch vụ a) Giá dịch vụ KCB bảo hiểm y tế áp dụng thống bệnh viện hạng tồn quốc; b) Chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế chưa tính vào giá dịch vụ KCB tốn theo giá mua theo quy định pháp luật đấu thầu; c) Chi phí máu chế phẩm máu toán theo hướng dẫn Bộ trưởng Bộ Y tế 3 Điều Tạm ứng, toán, toán quý Việc tạm ứng, toán, tốn chi phí KCB BHYT sở KCB BHYT thực quý theo quy định tạm ứng, toán, toán chi phí KCB BHYT quy định khoản 1, điểm a, b c khoản Điều 32 Luật BHYT văn hướng dẫn thi hành luật Điều Thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo giá dịch vụ năm Xác định tổng mức toán năm Tổng mức tốn năm xác định theo cơng thức: T= [Tn-1 x k] thuốc, hóa chất + [Tn-1 x k] vật tư y tế + [Tn-1] máu, chế phẩm máu + [Tn-1] dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh + Cn , đó: a) T tổng mức tốn chi phí KCB bảo hiểm y tế sở tổng mức tốn chi phí KCB nội trú tổng mức tốn chi phí KCB ngoại trú; b) Tn-1 chi phí KCB bảo hiểm y tế năm trước liền kề sở quan bảo hiểm xã hội thẩm định toán, kể chi phí KCB BHYT đưa vào toán bổ sung thu hồi vào năm sau Trường hợp chi phí KCB BHYT đưa vào tốn bổ sung vào năm cộng vào T n-1 , trường hợp chi phí KCB BHYT phải thu hồi vào năm sau giảm trừ vào Tn-1 Tn-1 khơng bao gồm chi phí tốn trực tiếp chi phí vận chuyển người bệnh c) k hệ số điều chỉnh biến động giá thuốc, hóa chất, vật tư y tế sở KCB tương ứng yếu tố thuốc, hóa chất, vật tư y tế chưa tính vào giá dịch vụ, khơng bao gồm chi phí tính Cn Căn số giá yếu tố thuốc, hóa chất, vật tư y tế Tổng cục Thống kê công bố, Bộ Y tế thông báo hệ số k sau thống với Bộ Tài Trong thời gian Bộ Y tế chưa thơng báo tạm thời áp dụng k = d) Cn phần chi phí phát sinh tăng giảm năm sở KCB Quỹ bảo hiểm y tế tốn chi phí KCB theo báo cáo tốn năm sở KCB thẩm định không vượt tổng mức tốn chi phí KCB bảo hiểm y tế xác định khoản Điều Trường hợp sở KCB áp dụng phương thức toán theo định suất trường hợp bệnh (DRG) a) Chi phí thực theo định suất DRG toán theo hướng dẫn phương thức tốn theo định suất DRG b) Chi phí KCB ngoại trú ngồi chi phí tốn theo định suất chi phí điều trị nội trú ngồi chi phí tốn theo DRG xác định tốn dựa chi phí thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế sử dụng cho người bệnh 4 c) Trường hợp sở KCB thực toán theo định suất, khơng thực theo DRG tổng mức toán theo giá dịch vụ xác định sau: - Đối với chi phí điều trị nội trú xác định theo khoản Điều này; - Đối với chi phí KCB ngoại trú ngồi định suất xác định dựa chi phí thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế sử dụng cho người bệnh d) Trường hợp sở KCB thực tốn theo DRG, khơng thực tốn theo định suất tổng mức toán theo giá dịch vụ xác định nư sau: - Đối với chi phí điều trị ngoại trú xác định theo khoản Điều này; - Đối với chi phí điều trị nội trú ngồi DRG xác định dựa chi phí thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế sử dụng cho người bệnh CHƯƠNG III XÁC ĐỊNH CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ PHÁT SINH TĂNG HOẶC GIẢM TRONG NĂM TẠI CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH (Cn) THEO QUY ĐỊNH CỦA NGHỊ ĐỊNH SỐ 146/2018/NĐ-CP Điều Xác định chi phí phát sinh áp dụng dịch vụ kỹ thuật (Cn1) Các trường hợp áp dụng DVKT DVKT bảo đảm đủ điều kiện thực sở KCB theo quy định hành, thực năm mà năm trước sở KCB khơng thực hiện, tính vào Cn1 trường hợp sau: a) DVKT hoàn toàn DVKT thực sở KCB năm mà DVKT thay DVKT khác thực năm trước sở KCB b) DVKT thay DVKT khác DVKT thực sở KCB năm để thay cho DVKT thực năm trước sở KCB Đối với DVKT chưa cấp có thẩm quyền phê duyệt thực sở KCB năm trước sở KCB chuyển bệnh phẩm người bệnh đến sở KCB khác để thực hiện, chi phí thực DVKT tổng hợp vào chi phí KCB năm trước sở KCB đó, năm sở KCB phê duyệt DVKT khơng coi DVKT phát sinh Cách xác định chi phí phát sinh a) Chi phí phát sinh tăng sở KCB thực DVKT hồn tồn mà khơng phải DVKT thay DVKT khác (=) T_BHTT DVKT hoàn toàn năm 5 b) Chi phí phát sinh tăng giảm sở KCB thực DVKT thay DVKT khác (=) số lần sử dụng DVKT thay nhân (x) chênh lệch đơn giá DVKT thay đơn giá DVKT cũ nhân (x) MHBQ DVKT thay Điều Xác định chi phí phát sinh bổ sung thuốc chưa tính giá dịch vụ y tế sử dụng sở khám bệnh, chữa bệnh (Cn2) Nguyên tắc chung xác định thuốc Thuốc thuốc có hoạt chất có dạng đồng phân, đặc điểm sinh học, phương pháp sản xuất sử dụng sở KCB năm mà năm trước chưa sử dụng, bao gồm: a) Thuốc hoàn toàn thuốc sử dụng năm để KCB mà năm trước sở KCB chưa sử dụng để điều trị bệnh b) Thuốc thay thuốc cũ thuốc sử dụng năm để KCB mà năm trước sở KCB có thuốc khác để điều trị bệnh Thuốc xác định trường hợp a) Do thay đổi Thông tư Bộ Y tế ban hành danh mục tỷ lệ, điều kiện toán thuốc, hóa chất thuộc phạm vi hưởng người tham gia bảo hiểm y tế b) Do sở KCB thay đổi hạng bệnh viện dẫn đến bổ sung thuốc sử dụng sở KCB c) Do sở KCB thay đổi phạm vi hoạt động theo định cấp có thẩm quyền d) Do thực dịch vụ kỹ thuật thay đổi phương pháp điều trị sở KCB đ) Do thay đổi hướng dẫn chẩn đoán điều trị quy trình kỹ thuật theo quy định Bộ Y tế e) Được quỹ BHYT toán mà trước ngân sách nhà nước nguồn khác chi trả g) Các trường hợp chưa nêu điểm a, b, c, d, đ e khoản này: Cơ sở KCB thuyết minh cần thiết phải sử dụng thuốc KCB gửi quan BHXH Thuốc cũ thay thuốc thuốc có định điều trị bệnh với thuốc xem xét yếu tố theo thứ tự: Nhóm dược lý, chế tác dụng; bậc điều trị; cấu trúc hóa học, đặc điểm sinh học, phương pháp sản xuất; đường dùng; nhóm thuốc đấu thầu, theo nhóm tiêu chí kỹ thuật thuốc đấu thầu Cách xác định chi phí phát sinh thuốc hồn tồn Chi phí phát sinh tăng sở KCB sử dụng thuốc hoàn toàn năm (=) T_BHTT thuốc năm 6 Cách xác định chi phí phát sinh thuốc thay thuốc cũ Chi phí phát sinh tăng tính (=) số lượt KCB sử dụng thuốc năm nhân với (x) {[T_BHTT thuốc năm chia (:) số lượt KCB sử dụng thuốc năm] trừ (-) [T_BHTT thuốc cũ năm trước chia (:) số lượt KCB sử dụng thuốc cũ năm trước]} a) Trường hợp tất thuốc cũ có chi phí thuốc bình quân (01) lượt KCB quỹ BHYT tốn năm trước cao chi phí thuốc bình qn (01) lượt KCB quỹ BHYT toán năm thuốc mới, lựa chọn (01) thuốc cũ thay có chi phí thuốc bình qn (01) lượt KCB quỹ BHYT toán năm trước thấp thuốc thay b) Các trường hợp lại, sau xác định thuốc cũ theo nguyên tắc nêu trên, lựa chọn (01) loại thuốc cũ thuốc thay thuốc theo ngun tắc: thuốc có chi phí thuốc bình quân (01) lượt KCB quỹ BHYT tốn năm trước cao thấp chi phí thuốc bình quân (01) lượt KCB quỹ BHYT toán năm thuốc Lưu ý: Phần chi phí phát sinh tăng giảm thuốc thay đổi tỷ lệ toán thuốc thay thuốc cũ chưa bao gồm việc thay đổi mơ hình bệnh tật, tỷ lệ cấu bệnh phải sử dụng thuốc thuốc cũ Lượt KCB tính riêng cho khám ngoại trú, điều trị ngoại trú điều trị nội trú Điều Xác định chi phí phát sinh bổ sung vật tư y tế chưa tính giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh (Cn3) Nguyên tắc chung xác định VTYT a) VTYT thay VTYT cũ VTYT sử dụng năm để thực dịch vụ KCB mà năm trước sở KCB có VTYT khác để thực dịch vụ KCB a) VTYT hồn tồn VTYT sử dụng năm để thực dịch vụ KCB mà năm trước sở KCB chưa quỹ BHYT toán Vật tư y tế xác định trường hợp a) VTYT bổ sung thay đổi Thông tư Bộ Y tế ban hành danh mục tỷ lệ, điều kiện toán vật tư y tế thuộc phạm vi hưởng người tham gia bảo hiểm y tế b) VTYT bổ sung toán giá dịch vụ KCB mà trước chưa bao gồm cấu giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh thay đổi Thông tư quy định thống giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế bệnh viện hạng toàn quốc Quyết định Bộ Y tế ban hành danh mục dịch vụ kỹ thuật xếp tương đương quy trình kỹ thuật chi phí thực Việc xác định loại chi phí phát sinh VTYT nêu vào dịch vụ kỹ thuật có thay đổi ghi vật tư y tế Thông tư thống giá dịch vụ KCB BHYT bệnh viện hạng toàn quốc có hiệu lực năm so với Thơng tư có hiệu lực thời điểm tương ứng năm trước c) VTYT phát sinh sở KCB thực DVKT theo hướng dẫn Điều Thông tư d) VTYT phát sinh sở KCB thay đổi quy trình kỹ thuật cấp có thẩm quyền phê duyệt (khơng thay đổi DVKT) Cách xác định chi phí phát sinh a) Trường hợp VTYT hồn tồn Chi phí VTYT phát sinh tăng (=) T_BHTT VTYT năm b) Trường hợp VTYT thay VTYT cũ Chi phí VTYT phát sinh tăng giảm loại VTYT (=) {[T_BHTT VTYT sử dụng năm chia (:) số lượng VTYT sử dụng năm] trừ (-) [T_BHTT VTYT cũ sử dụng năm trước chia (:) số lượng VTYT cũ sử dụng năm trước]} nhân (x) số lượng VTYT sử dụng năm Điều Xác định chi phí phát sinh áp dụng giá máu, chế phẩm máu (Cn4) Trường hợp áp dụng Giá máu, chế phẩm máu theo giá mua vào sở KCB thay đổi không vượt giá máu, chế phẩm máu theo quy định Bộ Y tế Cách xác định chi phí phát sinh Chi phí phát sinh tăng giảm giá máu, chế phẩm máu thay đổi (=) Số lượng đơn vị máu, chế phẩm máu, xét nghiệm sàng lọc đơn vị máu điều chỉnh giá sử dụng năm nhân (x) phần chênh lệch đơn giá đơn giá cũ nhân (x) MHBQ máu, chế phẩm máu điều chỉnh giá Điều 10 Xác định chi phí phát sinh điều chỉnh hạng bệnh viện (Cn5) Trường hợp áp dụng a) Giá dịch vụ khám bệnh, giá dịch vụ ngày giường bệnh điều chỉnh tăng giảm điều chỉnh hạng bệnh viện theo định cấp có thẩm quyền b) Mức hưởng người tham gia BHYT thay đổi KCB sở KCB có thay đổi tuyến KCB BHYT điều chỉnh hạng bệnh viện c) Thuốc, hóa chất bị loại khỏi danh mục thuốc sử dụng sở KCB sở KCB thay đổi hạng bệnh viện dẫn đến thu hẹp Danh mục thuốc Cách xác định chi phí phát sinh tăng giảm điều chỉnh giá dịch vụ khám bệnh, giá dịch vụ ngày giường bệnh Chi phí phát sinh tăng giảm điều chỉnh giá dịch vụ khám bệnh, giá dịch vụ ngày giường bệnh (=) Số lượt khám bệnh số ngày giường bệnh sử dụng năm kể từ ngày có điều chỉnh hạng bệnh viện (x) phần chênh lệch đơn giá đơn giá cũ nhân (x) MHBQ chi phí khám bệnh, chi phí ngày giường bệnh Cách xác định chi phí phát sinh tăng giảm thay đổi mức hưởng người tham gia BHYT tự KCB khơng tuyến sở KCB năm có thay đổi tuyến KCB BHYT từ tuyến tỉnh xuống tuyến huyện ngược lại xác định sau: a) Đối với KCB ngoại trú: Khơng tính chi phí phát sinh tăng giảm số lượt KCB BHYT ngoại trú tăng giảm tính Cn8 b) Đối với điều trị nội trú: - Chi phí phát sinh tăng thay đổi từ tuyến tỉnh xuống tuyến huyện xác định (=) T_BHTT người bệnh đến KCB trái tuyến năm nhân (x) 40% - Chi phí phát sinh giảm thay đổi từ tuyến huyện lên tuyến tỉnh xác định (=) {T_BHTT người bệnh đến KCB trái tuyến năm chia (:) 60%} nhân (x) 40% Chi phí phát sinh tăng giảm thay đổi mức hưởng người tham gia BHYT tự KCB không tuyến sở KCB năm có thay đổi tuyến KCB BHYT từ tuyến trung ương xuống tuyến tỉnh ngược lại xác định sau: a) Đối với KCB ngoại trú: Khơng phát sinh chi phí b) Đối với điều trị nội trú: - Chi phí phát sinh tăng thay đổi từ tuyến trung ương xuống tuyến tỉnh xác định (=) {T_BHTT người bệnh đến KCB trái tuyến năm chia (:) 60%} nhân (x) 20% - Chi phí phát sinh giảm thay đổi từ tuyến tỉnh lên tuyến trung ương xác định (=) {T_BHTT người bệnh đến KCB trái tuyến năm chia (:) 40%} nhân (x) 20% Chi phí phát sinh giảm thuốc, hóa chất bị loại khỏi danh mục thuốc sử dụng sở KCB sở KCB thay đổi hạng bệnh viện tính sau: Chỉ tính theo hoạt chất thuốc bị loại bỏ hồn tồn, khơng tính thuốc khơng bị loại bỏ hồn tồn mà bị loại bỏ đường dùng thuốc dạng phối hợp bị loại bỏ mà hoạt chất thành phần phối hợp tiếp tục sử dụng sở KCB dạng đơn chất dạng phối hợp khác: - Trường hợp có thuốc thay (không sử dụng thuốc đông y, thuốc y học cổ truyền để thay thuốc hóa dược, thuốc sinh phẩm), khơng tính chi phí phát sinh tăng giảm - Trường hợp khơng có thuốc thay (khơng sử dụng thuốc đông y, thuốc y học cổ truyền để thay thuốc hóa dược, thuốc sinh phẩm), tính phát sinh chi phí sau: Chi phí phát sinh (=) T_BHTT thuốc năm trừ (-) {T_BHTT thuốc năm trước nhân với (x) Số lượt KCB năm sở KCB chia cho (:) Số lượt KCB năm trước sở KCB} Lưu ý: Khi sở KCB khơng phát sinh chi phí thuốc bị loại năm, chi phí thuốc bị loại năm quỹ BHYT tốn khơng (0); trường hợp T_BHTT thuốc năm lớn {T_BHTT thuốc năm trước nhân với (x) Số lượt KCB năm sở KCB chia cho (:) Số lượt KCB năm trước sở KCB} chi phí phát sinh (=) khơng (0) Số lượt KCB sở KCB tính theo ngoại trú, nội trú, gồm tổng số lượt KCB sở KCB (bao gồm lượt KCB có sử dụng thuốc khơng sử dụng thuốc đó) Điều 11 Xác định chi phí phát sinh thay đổi phạm vi hoạt động sở khám bệnh, chữa bệnh theo định cấp có thẩm quyền (Cn6) Trường hợp áp dụng a) Cơ sở KCB có định cấp có thẩm quyền thay đổi phạm vi hoạt động, như: - Thành lập khoa/phòng (trừ trường hợp tách khoa phòng tách phận thành khoa mới); - Cơ sở KCB điều chỉnh chức năng, nhiệm vụ, như: Được giao nhiệm vụ bệnh viện vệ tinh; bổ sung thêm chuyên khoa phòng khám; bổ sung giường bệnh, nhiệm vụ điều trị nội trú; mở rộng phạm vi, quy mô hoạt động, số phẫu thuật, can thiệp dịch vụ kỹ thuật trước phải chuyển tuyến điều trị, thực sở KCB b) Các khoa, phòng chuyên môn giải thể thu hẹp phạm vi hoạt động chun mơn Cách xác định chi phí phát sinh a) Trường hợp thành lập mới, chi phí phát sinh tăng (=) T_BHTT năm xác định tổng mức khoa, phòng thành lập b) Trường hợp giải thể, chi phí phát sinh giảm (=) T_BHTT năm trước khoa, phòng giải thể 10 Điều 12 Xác định chi phí phát sinh thay đổi mơ hình bệnh tật, đối tượng người có thẻ BHYT thay đổi số lượt khám bệnh, chữa bệnh (Cn7) Trường hợp áp dụng Có thay đổi mơ hình bệnh tật, đối tượng người có thẻ BHYT thay đổi số lượt KCB bệnh nhóm bệnh sở KCB năm so với năm trước a) Số lượt KCB BHYT phát sinh tăng giảm đối tượng người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu sở KCB b) Số lượt KCB BHYT phát sinh tăng giảm đối tượng người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu sở KCB khác (gọi đa tuyến đến) Số lượt KCB phát sinh tăng giảm không bao gồm: Số lượt KCB tính trường hợp thành lập, giải thể khoa phòng; số lượt KCB tăng tách lượt, thu dung, định điều trị nội trú không hợp lý hẹn tái khám nhiều lần không quy định Cách xác định chi phí phát sinh Chi phí phát sinh tăng giảm bệnh nhóm bệnh (=) [số lượt KCB BHYT bệnh nhóm bệnh năm trừ (-) số lượt KCB BHYT bệnh nhóm bệnh năm trước] nhân (x) chi phí bình qn 01 lượt KCB BHYT bệnh nhóm bệnh năm trước Số lượt KCB chi phí KCB bình qn bệnh nhóm bệnh tính riêng cho khám ngoại trú, điều trị ngoại trú, điều trị nội trú tính riêng cho người có thẻ đăng ký KCB ban đầu sở KCB người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu sở KCB khác; Cơ sở KCB tính theo khoa tính chung cho tồn sở KCB; Đối với Phòng khám đa khoa khu vực Trạm y tế tuyến xã tính riêng Bệnh, nhóm bệnh thống kê theo ký tự đầu mã ICD 10 (riêng nhóm bệnh y học cổ truyền thống kê theo mã bệnh y học cổ truyền) Trường hợp bệnh, nhóm bệnh có thực thủ thuật có chi phí lớn phẫu thuật thống kê theo ký tự đầu mã ICD 10 cộng thêm mã thủ thuật, phẫu thuật Điều 13 Xác định chi phí phát sinh áp dụng giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (Cn8) Trường hợp áp dụng a) Giá dịch vụ KCB BHYT điều chỉnh tăng giảm theo quy định Bộ Y tế b) Giá dịch vụ KCB BHYT thay đổi chi phí thuốc, hóa chất, VTYT tính riêng ngồi giá theo quy định Bộ Y tế Cách xác định chi phí phát sinh 11 a) Chi phí phát sinh tăng giảm giá dịch vụ KCB BHYT điều chỉnh tăng giảm theo quy định Bộ Y tế (=) số lượng dịch vụ KCB điều chỉnh giá nhân (x) phần chênh lệch đơn giá đơn giá cũ nhân (x) MHBQ dịch vụ KCB BHYT điều chỉnh b) Chi phí phát sinh tăng giảm giá dịch vụ KCB BHYT thay đổi chi phí thuốc, hóa chất, VTYT (kể VTYT tách khỏi giá ngày giường điều trị) tính riêng ngồi giá theo quy định Bộ Y tế xác định riêng theo giai đoạn điều chỉnh giá (=) số lượng dịch vụ KCB điều chỉnh giá thực năm nhân (x) {giá dịch vụ KCB BHYT (-) giá cũ} nhân (x) MHBQ dịch vụ KCB BHYT điều chỉnh giá năm cộng (+) T_BHTT thuốc, hóa chất, VTYT tính ngồi giá thuộc phạm vi toán quỹ BHYT CHƯƠNG IV XÁC ĐỊNH CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ PHÁT SINH TĂNG HOẶC GIẢM TRONG NĂM TẠI CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH (Cm) NGOÀI QUY ĐỊNH CỦA NGHỊ ĐỊNH SỐ 146/2018/NĐ-CP Điều 14 Chi phí phát sinh dịch vụ kỹ thuật, vật tư y tế năm khơng sử dụng, năm trước có sử dụng, sở KCB mà khơng có dịch vụ kỹ thuật, vật tư y tế thay (Cm1) Chi phí phát sinh giảm (=) T_BHTT DVKT, VTYT năm trước có sử dụng, năm khơng sử dụng sở KCB mà khơng có DVKT, VTYT thay Điều 15 Chi phí phát sinh dịch vụ kỹ thuật, vật tư y tế từ năm 2017 trở trước có sử dụng, năm trước khơng sử dụng, năm có sử dụng sở KCB (Cm2) Chi phí phát sinh tăng (=) T_BHTT DVKT, VTYT năm có sử dụng sở KCB mà năm trước khơng sử dụng Có hoàn toàn thay thế? Điều 16 Chi phí phát sinh dịch vụ kỹ thuật, vật tư y tế, thuốc, hóa chất hồn tồn sử dụng năm trước chưa đủ 12 tháng, tiếp tục sử dụng trong năm (Cm3) Chi phí phát sinh năm (=) T_BHTT năm trước chia (:) số tháng sử dụng năm trước nhân (x) số tháng chưa sử dụng năm trước Đối với tháng thực khơng đủ ngày tháng quy đổi theo ngày: Chi phí phát sinh tăng (=) T_BHTT ngày tháng có sử dụng chia (:) số ngày sử dụng nhân (x) số ngày chưa sử dụng tháng Có hồn tồn thay thế? 12 Điều 17 Chi phí phát sinh giảm thuốc bị loại khỏi danh mục thuốc thuộc phạm vi hưởng người tham gia bảo hiểm y tế thay đổi Thông tư Bộ Y tế (Cm4) Trường hợp áp dung: Chỉ tính theo hoạt chất thuốc bị loại bỏ hồn tồn, khơng tính thuốc khơng bị loại bỏ hồn tồn mà bị loại bỏ đường dùng, khơng tính thuốc dạng phối hợp bị loại bỏ mà hoạt chất thành phần phối hợp tiếp tục sử dụng dạng đơn chất dạng phối hợp khác: a) Trường hợp có thuốc thay (khơng sử dụng thuốc đông y, thuốc y học cổ truyền để thay thuốc hóa dược, thuốc sinh phẩm), khơng tính chi phí phát sinh tăng giảm b) Trường hợp khơng có thuốc thay (không sử dụng thuốc đông y, thuốc y học cổ truyền để thay thuốc hóa dược, thuốc sinh phẩm), tính phát sinh chi phí giảm sau: Cách xác định chi phí phát sinh Chi phí phát sinh (=) T_BHTT thuốc năm trừ (-) {T_BHTT thuốc năm trước nhân với (x) số lượt KCB năm sở KCB chia cho (:) số lượt KCB năm trước sở KCB} Lưu ý: Trường hợp sở KCB không phát sinh chi phí thuốc bị loại trong năm, T_BHTT thuốc năm khơng (0); trường hợp T_BHTT thuốc năm lớn {T_BHTT thuốc năm trước nhân với (x) Số lượt KCB năm sở KCB chia cho (:) Số lượt KCB năm trước sở KCB} Chi phí phát sinh (=) không (0) Số lượt KCB sở KCB tính theo ngoại trú, nội trú, bao gồm tổng số lượt KCB sở KCB (bao gồm lượt KCB có sử dụng thuốc khơng sử dụng thuốc đó) Điều 18 Chi phí phát sinh thuốc thay đổi tỷ lệ toán (Cm5) Chi phí phát sinh tăng giảm sở KCB sử dụng thuốc tăng giảm tỷ lệ toán (=) số lượng năm x đơn giá năm nhân (x) [tỷ lệ toán năm trừ (-) tỷ lệ toán năm trước] thuốc nhân (x) MHBQ thuốc sở KCB năm MHBQ thuốc năm = T_BHTT chia (:) [T_BHTT + T_NBCCT] năm (=) T_BHTT chia (:) [số lượng x đơn giá x tỷ lệ toán] năm Điều 19 Chi phí phát sinh thay đổi điều kiện toán, định sử dụng thuốc thuộc phạm vi hưởng người tham gia bảo hiểm y tế (Cm6) 13 Trường hợp áp dụng Chi phí phát sinh thay đổi điều kiện tốn, định sử dụng (không bao gồm thay đổi hạng bệnh viện, thay đổi bệnh viện cụ thể sử dụng) Cách xác định chi phí phát sinh a) Trường hợp, định thuốc bị thu hẹp hay mở rộng mà có thuốc thay thế, khơng tính phát sinh giảm/tăng b) Trường hợp định thuốc bị thu hẹp hay mở rộng mà thuốc thay Chi phí phát sinh (=) T_BHTT thuốc năm trừ (-) {T_BHTT thuốc năm trước nhân với (x) Số lượt KCB năm chia cho (:) Số lượt KCB năm trước sở KCB} c) Thuốc không tiếp tục quỹ BHYT tốn thay đổi Thơng tư Bộ Y tế ban hành danh mục tỷ lệ, điều kiện tốn thuốc, hóa chất thuộc phạm vi hưởng người tham gia bảo hiểm y tế Chỉ tính theo hoạt chất thuốc bị loại bỏ hồn tồn, khơng tính thuốc khơng bị loại bỏ hoàn toàn mà bị loại bỏ đường dùng, khơng tính thuốc dạng phối hợp bị loại bỏ mà hoạt chất thành phần phối hợp tiếp tục sử dụng theo Thông tư dạng đơn chất dạng phối hợp khác: c1) Trường hợp có thuốc thay (khơng sử dụng thuốc đông y, thuốc y học cổ truyền để thay thuốc hóa dược, thuốc sinh phẩm), khơng tính chi phí phát sinh tăng giảm c2) Trường hợp khơng có thuốc thay (khơng sử dụng thuốc đơng y, thuốc y học cổ truyền để thay thuốc hóa dược, thuốc sinh phẩm), tính phát sinh chi phí giảm sau: Chi phí phát sinh (=) T_BHTT thuốc năm trừ (-) {T_BHTT thuốc năm trước nhân với (x) số lượt KCB năm sở KCB chia cho (:) số lượt KCB năm trước sở KCB} Lưu ý: Khi sở KCB khơng phát sinh chi phí thuốc bị loại năm, năm xác định tổng mức chi phí thuốc bị loại quỹ BHYT toán không (0); trường hợp T_BHTT thuốc năm lớn {T_BHTT thuốc năm trước nhân với (x) Số lượt KCB năm sở KCB chia cho (:) Số lượt KCB năm trước sở KCB} Chi phí phát sinh (=) khơng (0) Số lượt KCB sở KCB tính theo ngoại trú, nội trú, bao gồm tổng số lượt KCB sở KCB (bao gồm lượt KCB có sử dụng thuốc khơng sử dụng thuốc đó) 14 Điều 20 Chi phí phát sinh vật tư y tế toán riêng lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật phát sinh tăng mức lương sở (Cm7) Trường hợp áp dụng Người bệnh áp dụng quy định tổng chi phí VTYT cho lần sử dụng DVKT quỹ BHYT tốn khơng vượt q 45 tháng lương sở, có TONG_TIEN_BH xác định theo hướng dẫn Bộ Y tế Cách xác định chi phí phát sinh Chi phí VTYT phát sinh năm tăng so với năm trước (=) [chi phí VTYT phát sinh toàn người bệnh sử dụng DVKT từ ngày 01 tháng 01 đến trước ngày tăng mức lương sở so với kỳ năm trước ] cộng (+) [chi phí VTYT phát sinh tồn người bệnh sử dụng DVKT từ ngày tăng mức lương sở đến ngày 31 tháng 12 tăng so với kỳ cuối năm trước] Ví dụ: Chi phí VTYT phát sinh năm 2019 tăng so với năm 2018 (=) [chi phí VTYT phát sinh tồn người bệnh sử dụng DVKT từ 01/01/2019 đến 30/6/2019 tăng so với tháng đầu năm 2018 ] cộng (+) [chi phí VTYT phát sinh tồn người bệnh sử dụng DVKT từ 01/7/2019 đến 31/12/2019 tăng so với tháng cuối năm 2018] Trong đó: a) Đối với người bệnh sử dụng DVKT từ 01/01/2019 đến 30/6/2019 a1) Chi phí VTYT phát sinh người bệnh có TONG_TIEN_BH từ 58.500.000 đồng đến 62.550.000 đồng (=) [TONG_TIEN_BH trừ (-) 58.500.000 đồng] x Mức hưởng BHYT người bệnh a2) Chi phí VTYT phát sinh người bệnh có TONG_TIEN_BH từ 62.550.000 đồng (=) 4.050.000 đồng nhân (x) Mức hưởng BHYT người bệnh b) Đối với người bệnh sử dụng DVKT từ 01/7/2019 đến 31/12/2019: b1) Chi phí VTYT phát sinh người bệnh có TONG_TIEN_BH từ 62.550.000 đồng đến 67.050.000 đồng (=) [TONG_TIEN_BH trừ (-) 62.550.000 đồng] x Mức hưởng BHYT người bệnh b2) Chi phí VTYT phát sinh người bệnh có TONG_TIEN_BH từ 67.050.000 đồng (=) 4.500.000 đồng nhân (x) Mức hưởng BHYT người bệnh Điều 21 Chi phí phát sinh lần khám bệnh, chữa bệnh thấp 15% mức lương sở tăng tăng mức lương sở (Cm8) Trường hợp áp dụng 15 Chi phí cho lần KCB thấp 15% mức lương sở tăng tăng mức lương sở Cách xác định chi phí phát sinh Cách xác định chi phí phát sinh cho lần KCB thấp 15% mức lương sở tăng tăng mức lương sở (=) [chi phí phát sinh tồn người bệnh có chi phí cho lần KCB thấp 15% mức lương sở từ ngày 01 tháng 01 đến trước ngày tăng mức lương sở so với kỳ năm trước ] cộng (+) [chi phí phát sinh tồn người bệnh có chi phí cho lần KCB thấp 15% mức lương sở sử dụng DVKT từ ngày tăng mức lương sở đến ngày 31 tháng 12 tăng so với kỳ cuối năm trước] Điều 22 Chi phí phát sinh áp dụng khoản Điều 22 Luật bảo hiểm y tế (Cm9) Trường hợp áp dụng Chi phí phát sinh tăng giảm thay đổi mức hưởng người tham gia BHYT tự điều trị nội trú không tuyến sở KCB tuyến tỉnh theo quy định khoản Điều 22 Luật bảo hiểm y tế năm 2021 Cách xác định chi phí Chi phí phát sinh tăng xác định (=) {T_BHTT người bệnh đến KCB trái tuyến năm 2020 chia (:) 60%} nhân (x) 40% Điều 23 Chi phí phát sinh khác (Cm10) CHƯƠNG V ĐIỀU KHOẢN THI HÀNH Điều 23 Trách nhiệm thực Bảo hiểm xã hội Việt Nam có trách nhiệm: a) Hướng dẫn xác định xác đầy đủ yếu tố tổng mức toán theo hướng dẫn Thông tư b) Tổng hợp chi phí phát sinh theo hướng dẫn Chương IV Thông tư báo cáo Bộ Y tế, Bộ Tài để báo cáo Chính phủ c) Giao quan BHXH ký hợp đồng KCB BHYT có trách nhiệm phối hợp với sở KCB để xác định xác đầy đủ yếu tố tổng mức tốn xác định chi phí phát sinh theo hướng dẫn Thông tư này; cung cấp số liệu toán năm trước cho sở KCB để xác định tổng mức toán Cơ sở KCB bảo hiểm y tế có trách nhiệm: a) Xác định tổng mức tốn theo hướng dẫn Thơng tư gửi quan BHXH nơi ký hợp đồng KCB BHYT 16 b) Phối hợp với quan BHXH xác định tổng mức tốn chi phí phát sinh theo hướng dẫn Chương IV Thông tư c) Thực định dịch vụ kỹ thuật, xét nghiệm, cận lâm sàng, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế, tiếp nhận quản lý người bệnh vào điều trị nội trú chặt chẽ, hợp lý, quy chế chun mơn, sử dụng kinh phí KCB BHYT hiệu quả, tiết kiệm, đảm bảo quyền lợi người bệnh có thẻ BHYT Điều 24 Quy định chuyển tiếp Thông tư hướng dẫn xác định tổng mức tốn chi phí KCB BHYT theo giá dịch vụ từ năm 2020 Trường hợp văn dẫn chiếu thơng tư bị thay thế, sửa đổi thực theo văn thay sửa đổi Điều 25 Hiệu lực thi hành Thơng tư có hiệu lực thi hành từ ngày tháng năm 2021 Điều 26 Trách nhiệm thi hành Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế, Chánh Văn phòng Bộ, Chánh Thanh tra Bộ, Vụ trưởng, Cục trưởng, Tổng cục trưởng Vụ, Cục, Tổng cục thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương quan, đơn vị, tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Thơng tư Trong q trình thực có vướng mắc, đề nghị quan, đơn vị, tổ chức, cá nhân phản ánh kịp thời Bộ Y tế để xem xét giải quyết./ Nơi nhận: - PTTgCP Vũ Đức Đam (để báo cáo); - Ủy ban vấn đề xã hội Quốc hội (để báo cáo); - Văn phịng Chính phủ (Cơng báo, Cổng TTĐT Chính phủ); - Bộ Tư pháp (Cục Kiểm tra văn quy phạm pháp luật); - Bộ trưởng (để báo cáo); - Các Thứ trưởng (để phối hợp đạo); - Bộ Tài chính; - UBND tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; - Bảo hiểm xã hội Việt Nam; - Sở Y tế tỉnh, TP trực thuộc TW; - Các đơn vị thuộc, trực thuộc Bộ Y tế; - Y tế Bộ, ngành; - Hiệp hội Bệnh viện tư nhân; - Cổng Thông tin điện tử Bộ Y tế; - Lưu: VT, PC, BH (05) BỘ TRƯỞNG …………………………