TRIỆU THỊ KIỀU PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH sử DỤNG THUỐC điều TRỊ TĂNG HUYẾT áp TRÊN BỆNH NHÂN nội TRÚ tại BỆNH VIỆN y học cổ TRUYỀN CAO BẰNG năm 2019 LUẬN văn dƣợc sĩ CHUYÊN KHOA cấp i

BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI TRIỆU THỊ KIỀU PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN Y HỌC CỔ TRUYỀN CAO BẰNG NĂM 2019 LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: DƢỢC LÝ VÀ DƢỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: CK 60720405 Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thùy Dƣơng Nơi thực hiện: Trƣờng ĐH Dƣợc Hà Nội Thời gian thực hiện: từ tháng 7/2020 đến tháng 11/2020 HÀ NỘI 2020 LỜI CẢM ƠN Để hồn thành khóa học hồn thiện luận văn này, Tôi nhận đƣợc giúp đỡ, quan tâm, động viên từ nhiều quan, tổ chức cá nhân Trƣớc hết, xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, phòng quản lý sau đại học, mơn tồn thể q thầy giáo cơng tác trƣờng tận tình truyền đạt kiến thức quý báu, giúp đỡ suốt q trình học tập nghiên cứu Tơi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến Cô PGS.TS Nguyễn Thùy Dƣơng - Phó trƣởng Bộ mơn Dƣợc lực – Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội, ngƣời thầy tận tình bảo, hƣớng dẫn giúp đỡ suốt q trình thực hồn thành đề tài nghiên cứu khoa học Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, khoa Dƣợc, phòng Kế hoạch tổng hợp – Chỉ đạo tuyến Bệnh viện Y học cổ truyền Cao Bằng tạo điều kiện giúp đỡ để có đƣợc kết học tập Cuối cùng, tơi xin gửi lời biết ơn tới gia đình ln bên cạnh, động viên, khích lệ cho tơi nguồn động lực học tập tốt hồn thành khóa học Xin chân thành cảm ơn ! Hà Nội, ngày 28 tháng 11 năm 2020 Triệu Thị Kiều MỤC LỤC Lời cảm ơn Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng, biểu, hình Đặt vấn đề Chƣơng Tổng quan 1.1 Bệnh tăng huyết áp 1.1.1 Định nghĩa, nguyên nhân chế bệnh sinh bệnh THA 1.1.2 Chẩn đoán phân độ THA 1.1.3 Các yếu tố nguy bệnh tim mạch bệnh nhân THA 1.2 Điều trị tăng huyết áp 1.2.1 Nguyên tắc mục tiêu điều trị THA 1.2.2 Lựa chọn thuốc phối hợp thuốc THA 1.2.3 Điều trị nhóm bệnh nhân THA đặc biệt 12 1.2.4 Điều trị bệnh THA theo y học cổ truyền 12 1.3 Thuốc điều trị tăng huyết áp 14 1.3.1 Thuốc lợi tiểu 14 1.3.2 Thuốc chẹn β giao cảm 14 1.3.3 Thuốc giãn mạch trực tiếp 15 1.3.4 Thuốc chẹn kênh canxi 16 1.3.5 Thuốc tác dụng hệ renin – angiotensin – aldosteron (hệ RAA) 17 1.3.6 Thuốc điều trị THA theo y học cổ truyền 18 1.4 Vài nét Bệnh viện YHCT Cao Bằng 20 1.4.1 Chức năng, nhiệm vụ 20 1.4.2 Tình hình hoạt động khám chữa bệnh 21 1.4.3 Tình hình kê đơn sử dụng thuốc 21 Chƣơng Đối tƣợng phƣơng pháp nghiên cứu 22 2.1 Đối tƣợng, thời gian, địa điểm nghiên cứu 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 22 22 2.1.2 Thời gian nghiên cứu 22 2.1.3 Địa điểm nghiên cứu 22 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 22 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 22 2.2.2 Phương pháp lấy mẫu 22 2.2.3 Nội dung tiêu nghiên cứu 23 2.2.4 Cơ sở phân tích tiêu nghiên cứu 23 2.2.5 Xử lý phân tích số liệu 29 Chƣơng Kết nghiên cứu 30 3.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân 30 3.1.1 Phân bố theo tuổi, giới tính 30 3.1.2 Tiền sử, phân độ, giai đoạn bệnh THA, phân loại bệnh theo YHCT 31 3.1.3 Thể trạng bệnh nhân - yếu tố nguy tim mạch 33 Tổn thương quan đích, bệnh mắc kèm liên quan đến THA phân 35 tầng nguy tim mạch 3.1.4 3.1.5 Bệnh mắc kèm khác 37 3.2 Phân tích đặc điểm sử dụng thuốc 38 3.2.1 Danh mục thuốc sử dụng điều trị THA 38 3.2.2 Các liệu pháp điều trị phân tích kiểu phối hợp thuốc 42 3.2.3 Tuân thủ định bắt buộc tuân thủ khuyến cáo lựa chọn thuốc 44 điều trị THA khơng có định bắt buộc 3.2.4 Chống định biến cố bất lợi sử dụng thuốc 46 3.2.5 Liều dùng, nhịp đưa thuốc thời điểm dùng thuốc 47 3.2.6 Về tương tác thuốc 49 3.2.7 Về định thuốc hợp lý 51 3.2.8 Độ dài thời gian điều trị 52 3.3 Đánh giá hiệu sử dụng thuốc 53 3.3.1 Sự thay đổi số huyết áp bệnh nhân nhập viện viện 53 3.3.2 Tỉ lệ bệnh nhân đạt HAMT viện 54 Chƣơng Bàn luận 55 4.1 Về đặc điểm lâm sàng bệnh nhân mắc THA điều trị nội trú bệnh viện YHCT Cao Bằng quí III năm 2019 55 4.1.1 Phân bố theo tuổi, giới tính 55 4.1.2 Tiền sử, phân độ, giai đoạn bệnh THA, phân loại bệnh theo YHCT 55 4.1.3 Thể trạng bệnh nhân - yếu tố nguy tim mạch 56 4.1.4 Tổn thương quan đích, bệnh mắc kèm liên quan đến THA phân 58 tầng nguy tim mạch 4.1.5 Bệnh mắc kèm khác 4.2 Về đặc điểm sử dụng thuốc điều trị THA BN điều trị nội trú 58 bệnh viện YHCT Cao Bằng quí III năm 2019 4.2.1 Danh mục thuốc sử dụng điều trị THA 58 4.2.2 Các liệu pháp điều trị phân tích kiểu phối hợp thuốc 61 4.2.3 Tuân thủ định bắt buộc tuân thủ khuyến cáo lựa chọn thuốc 63 điều trị THA khơng có định bắt buộc 4.2.4 Về chống định biến cố bất lợi sử dụng thuốc 64 4.2.5 Về liều dùng, nhịp đưa thuốc, thời điểm dùng thuốc 65 4.2.6 Về tương tác thuốc 66 4.2.7 Về định thuốc hợp lý 67 4.2.8 Độ dài thời gian điều trị 67 4.3 Về hiệu sử dụng thuốc điều trị THA BN điều trị nội trú 67 bệnh viện YHCT Cao Bằng quí III năm 2019 4.3.1 Sự thay đổi số huyết áp bệnh nhân nhập viện viện 67 4.3.2 Tỉ lệ bệnh nhân đạt HAMT viện 68 4.4 Hạn chế đề tài nghiên cứu 68 58 Kết luận 69 Kiến nghị 71 Tài liệu tham khảo Phụ lục Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân Phụ lục Danh sách bệnh nhân THA mẫu nghiên cứu DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT CB : Chẹn β BMI : Chỉ số khối thể (Body Mass Index) BMV : Bệnh mạch vành BN : Bệnh nhân CKCa DĐVN : Chẹn kênh canxi DHP ĐTĐ : Dihydropyridin : Đái tháo đƣờng ESC : European Society of Cardiology ESH : European Society of Hypertension HAMT : Huyết áp mục tiêu HATTh : Huyết áp tâm thu HATTr : Huyết áp tâm trƣơng HDL-C : High dencity lipoprotein – cholesterol LDL-C : Low dencity lipoprotein – cholesterol LT : Lợi tiểu MLCT : Mức lọc cầu thận NMCT : Nhồi máu tim RLLPM : Rối loạn lipid máu TBMN : Tai biến mạch não THA : Tăng huyết áp TIA : Cơn thiếu mãu não thoáng qua TKTW TM : Thần kinh trung ƣơng : Tim mạch TTCQĐ : Tổn thƣơng quan đích ƢCMC : Ức chế men chuyển angiotensin ƢCTT : Ức chế thụ thể angiotensin VN : Việt Nam WHO : Tổ chức y tế giới (World Health Organization) YHCT YTNC : Y học cổ truyền : Dƣợc điển Việt Nam : Yếu tố nguy DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1 Các xét nghiệm tìm tổn thƣơng quan đích, ngun nhân THA yếu tố nguy tim mạch Bảng 1.2 Phân độ THA theo Hội tim mạch học Việt Nam 2018 Bảng 1.3 Ngƣỡng điều trị dựa số huyết áp đo phòng khám Bảng 1.4 Khuyến cáo chung đích điều trị bệnh nhân THA Bảng 1.5 Lựa chọn thuốc cho bệnh nhân có định bắt buộc 10 Bảng 1.6 Các thuốc lợi tiểu thƣờng dùng 14 Bảng 1.7 Các thuốc chẹn β thƣờng dùng 15 Bảng 1.8 Các thuốc giãn mạch trực tiếp thƣờng dùng 15 Bảng 1.9 Các thuốc chẹn kênh canxi nhóm DHP thƣờng dùng 16 Bảng 1.10 Các thuốc ƢCMC thƣờng dùng 17 Bảng 1.11 Các thuốc ƢCTT thƣờng dùng 18 Bảng 1.12 Kết thực số tiêu kế hoạch Bệnh viện YHCT Cao Bằng năm 2019 21 Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán thừa cân béo phì dựa vào số đo BMI 24 Bảng 2.2 Bảng 2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ, rối loạn lipid máu, bệnh thận mạn giai đoạn Phân tầng nguy THA theo mức huyết áp, yếu tố nguy cơ, TTCQĐ bệnh đồng mắc k m 24 26 Bảng 2.4 Các chống định nhóm thuốc huyết áp 27 Bảng 2.5 Các thuốc thang dùng cho thể bệnh THA theo YHCT 29 Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi giới BN mẫu nghiên cứu 30 Bảng 3.2 Phân loại bệnh THA theo YHCT BN mẫu nghiên cứu 32 Trang Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân mẫu nghiên cứu theo BMI 33 Bảng 3.4 Các yếu tố nguy tim mạch BN mẫu nghiên cứu 34 Bảng 3.5 Tổn thƣơng quan đích BN mẫu nghiên cứu 35 Bảng 3.6 Các bệnh mắc k m liên quan đến THA bệnh nhân mẫu nghiên cứu 36 Bảng 3.7 Phân tầng nguy tim mạch BN mẫu nghiên cứu 37 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Bảng 3.14 Bảng 3.15 Bảng 3.16 Bảng 3.17 Bảng 3.18 Bảng 3.19 Bảng 3.20 Bảng 3.21 Bảng 3.22 Các bệnh mắc k m khác bệnh nhân THA mẫu nghiên cứu Danh mục thuốc hóa dƣợc điều trị THA đƣợc sử dụng mẫu nghiên cứu Các thuốc thang sử dụng mẫu nghiên cứu Tỉ lệ sử dụng vị thuốc có tác dụng hạ áp mẫu nghiên cứu Các liệu pháp điều trị thuốc hóa dƣợc mẫu nghiên cứu Tỉ lệ tuân thủ định bắt buộc thuốc hóa dƣợc Tỉ lệ tuân thủ khuyến cáo lựa chọn thuốc điều trị THA khơng có định bắt buộc Tỉ lệ thuốc thang phù hợp với thể bệnh THA theo YHCT Tỉ lệ thuốc điều trị THA sử dụng không tuân thủ chống định Tỉ lệ định dùng thuốc phù hợp thời điểm so với khuyến cáo Tỉ lệ tƣơng tác thuốc mẫu nghiên cứu Đặc điểm cặp tƣơng tác hậu mẫu nghiên cứu Đặc điểm định thuốc hợp lý bệnh nhân mẫu nghiên cứu Sự thay đổi số huyết áp bệnh nhân nhập viện viện Tỉ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu viện 37 39 41 41 43 44 45 46 47 48 49 50 51 53 54 DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1 Chiến lƣợc điều trị THA – lựa chọn thuốc Hình 1.2 Sơ đồ phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp 11 Hình 1.3 Chiến lƣợc điều trị dùng thuốc chủ yếu THA không biến chứng theo hiệp Hội tim mạch Quốc gia Việt Nam 2018 11 Hình 3.1 Phân bố bệnh nhân mẫu nghiên cứu theo giới 30 Hình 3.2 Phân độ THA bệnh nhân mẫu nghiên cứu 31 Hình 3.3 Một số triệu chứng BN THA mẫu nghiên cứu 32 Hình 3.4 Tần suất tổn thƣơng quan đích bệnh nhân 35 Hình 3.5 Hình 3.6 Tỉ lệ nhóm thuốc hóa dƣợc điều trị THA mẫu nghiên cứu Tỉ lệ liệu pháp điều trị kết hợp thuốc hóa dƣợc thuốc cổ truyền mẫu nghiên cứu 38 42 Hình 3.7 Tỉ lệ thuốc sử dụng khơng tn thủ định bắt buộc 45 Hình 3.8 Tần suất mức độ tƣơng tác thuốc mẫu nghiên cứu 49 Hình 3.9 Thời gian điều trị bệnh viện bệnh nhân mẫu nghiên cứu 53 ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp (THA) bệnh lý tim mạch nguy hiểm phổ biến giới nhƣ Việt Nam Bệnh tăng huyết áp đƣợc coi “kẻ giết ngƣời thầm lặng” bệnh khơng có triệu chứng điển hình, nhƣng gây biến chứng nguy hiểm đe dọa tính mạng ngƣời bệnh để lại gánh nặng tàn phế Số lƣợng ngƣời mắc bệnh tăng huyết áp toàn giới tăng từ 600 triệu ngƣời năm 1980 lên 1,13 tỷ ngƣời năm 2015 [43] Năm 2008, giới có khoảng 40% ngƣời trƣởng thành từ 25 tuổi trở lên mắc tăng huyết áp [41] Đến năm 2015, theo báo cáo Tổ chức Y tế giới (WHO) công bố tỉ lệ THA toàn cầu từ 30 đến 45% ngƣời trƣởng thành [37] Tại Việt Nam, thống kê cho thấy tần suất tăng huyết áp cộng đồng ngày gia tăng, theo nghiên cứu Phạm Gia Khải cộng tỉ lệ măc bệnh tăng huyết áp cộng đồng vào năm 1998 16,09% [17], Tô Văn Hải cộng cho thấy tỉ lệ măc bệnh THA năm 2002 18,69% [11] Theo kết điều tra dịch tễ học Viện Tim mạch Trung Ƣơng tỉnh, thành phố nƣớc năm 2008, tỉ lệ ngƣời trƣởng thành từ 25 tuổi trở lên mắc THA 25,1% [29] Điều tra gần Nguyễn Lân Việt cộng (2015), nƣớc ta có 20,8 triệu ngƣời trƣởng thành mắc tăng huyết áp, chiếm tỉ lệ 47,3% [28] Tăng huyết áp nguy hiểm biến chứng không gây tử vong mà để lại di chứng nặng nề, theo ƣớc tính 51% số ngƣời tử vong đột quỵ não 45% số ngƣời tử vong bệnh tim thiếu máu cục có nguyên THA [40] Tăng huyết áp không đƣợc phát điều trị gây biến chứng bao gồm biến chứng tim (suy tim trái, thiếu máu não, suy tim phải, phù phổi ), bệnh mạch máu (vỡ mạch, xuất huyết, nhồi máu tai biến cấp tính khác), giảm thị lực (do phù xuất huyết võng mạc) [4] Hiện nay, tỉ lệ đƣợc phát bệnh điều trị tăng huyết áp Việt Nam thấp (chỉ khoảng 11% ngƣời Việt Nam tăng huyết áp đƣợc điều trị kiểm soát đạt đƣợc huyết áp mục tiêu) [39] Có nhiều nhóm thuốc điều trị kiểm soát huyết áp với chế tác dụng khác nhƣ thuốc lợi tiểu (LT), thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ƢCMC), thuốc ức chế thụ thể angiotensin (ƢCTT), thuốc chẹn KẾT LUẬN Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp 268 bệnh án nội trú bệnh viện Y học cổ truyền Cao Bằng quí III năm 2019 thu đƣợc kết nhƣ sau: Về đặc điểm lâm sàng bệnh nhân - Tuổi trung bình bệnh nhân mẫu nghiên cứu là: 65,5 ± 10,6 (năm) Trong đó, tuổi trung bình bệnh nhân nam 63,7 ± 10,0 (năm); bệnh nhân nữ 67,0 ± 10,8 (năm) - Tiền sử THA chiếm 86,6%, khơng có tiền sử THA tỉ lệ 13,4% - Thể can thận âm hƣ chiếm tỉ lệ 61,2%, thể đàm thấp chiếm tỉ lệ 20,9, thể tâm tỳ hƣ chiếm tỉ lệ 12,7%, thể âm hƣ dƣơng xung chiếm 5,2% - BMI trung bình mẫu nghiên cứu 22,7 ± 1,8 (kg/m2) thuộc nhóm bình thƣờng, có 41,8% bệnh nhân có BMI chƣa đƣợc kiểm sốt tốt - Khơng có yếu tố nguy chiếm 2,6%, có 1-2 yếu tố nguy chiếm tỉ lệ cao 50,8%, Số bệnh nhân có ≥ YTNC chiếm tỉ lệ 46,6% - Tổn thƣơng não chiếm tỉ lệ cao 29,9%; tổn thƣơng tim 22,5%; tổn thƣơng thận 3,0% - Bệnh mắc k m thƣờng gặp phổ biến RLLPM chiếm tỉ lệ 39,6%; bệnh mạch não chiếm tỉ lệ cao với 29,9%; bệnh ĐTĐ chiếm tỉ lệ 5,2%; bệnh mạch vành suy tim chiếm tỉ lệ lần lƣợt 3,4% 0,4%; bệnh thận mạn chiếm tỉ lệ 0,7% Về đặc điểm sử dụng thuốc điều trị THA - Nhóm thuốc đƣợc sử dụng nhiều nghiên cứu nhóm kết hợp với tỉ lệ 46,7%; tiếp đến nhóm chẹn kênh canxi có tỉ lệ 24,6%, nhóm ƢCMC chiếm tỉ lệ 20,0%, nhóm lợi tiểu chiếm 7,0% nhóm thuốc chẹn β giao cảm chiếm tỉ lệ 1,7% - Có thuốc thang đƣợc sử dụng để điều trị THA, thuốc Lục vị quy thƣợc đƣợc sử dụng phổ biến với 61,9%; thuốc Bán hạ bạch truật thang gia giảm sử dụng với tỉ lệ 19,8%; thuốc Quy tỳ thang gia giảm Thiên ma câu đằng ẩm sử dụng với khoảng 16,0% 69 - Liệu pháp điều trị kết hợp thuốc hóa dƣợc thuốc cổ truyền đƣợc sử dụng chủ yếu điều trị bệnh THA mẫu nghiên cứu, chiếm tỉ lệ 98,1%; liệu pháp đơn trị liệu thuốc hóa dƣợc chiếm tỉ lệ 1,9% - Tỉ lệ tuân thủ định bắt buộc chung đạt 54,7%; tỉ lệ lựa chọn thuốc khơng có định bắt buộc phù hợp khuyến cáo điều trị THA Hội tim mạch học Việt Nam 2018 đạt 57,6% - Tỉ lệ định thuốc phù hợp với thể bệnh theo YHCT đạt tỉ lệ cao với 94,7%, phổ biến thể can thận âm hƣ với tỉ lệ định 97,5%; thể tâm tỳ hƣ có tỉ lệ thấp với 84,8% - Chỉ định thuốc điều trị THA không tuân thủ chống định (bắt buộc tƣơng đối) chiếm tỉ lệ 1,5% - Tần suất gặp tƣơng tác nghiên cứu 108 tƣơng tác Trong tƣơng tác mức độ 4: nguy hiểm chiếm 14,9%; tƣơng tác mức độ 2: cần thận trọng chiếm 50,9% tƣơng tác mức độ cần theo dõi chiếm 34,2% - Tỉ lệ định thuốc hợp lý đạt 77,6%; định chƣa hợp lý chiếm tỉ lệ 22,4%; Tỉ lệ đạt đạt HAMT viện nhóm có định hợp lý chiếm 86,1%, cao so với tỉ lệ BN đạt HAMT nhóm định khơng hợp lý 75,0% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (test χ2: p = 0,049 < 0,05) Về hiệu sử dụng thuốc điều trị THA - Mức độ giảm HATTh 20,821 ± 7,349 mmHg, HATTr 8,881 ± 4,920 Sự thay đổi có ý nghĩa thống kê (p = 0,000