Đánh giá tác dụng điều trị bệnh vảy nến thể thông thường của bài thuốc tiêu phong tán kết hợp kem dưỡng ẩm 15

ĐẶT VẤN ĐỀ Vảy nến bệnh da viêm mạn tính, thường gặp l ứa tuổi, chiếm tỷ lệ khoảng 2% dân số giới Bệnh mô tả lần đ ầu tiên từ thời cổ đại y văn Hyppocrates [ 1] Đến năm 1801, Robert Willan người mô tả nét đặc trưng bệnh v ảy nến đặt tên “Psoriasis” rút từ chữ Hy Lạp “Psora” Ở Việt Nam, giáo sư Đặng Vũ Hỷ người đặt tên cho bệnh “V ảy n ến” Đầu kỷ XIX, bệnh làm sáng tỏ dần, lúc đầu nh ững mô t ả đặc điểm lâm sàng, đến hình ảnh mô bệnh học đ ặc tr ưng phương pháp điều trị Nhưng qua thời gian dài nhà khoa h ọc chưa tìm phương pháp điều trị đặc hiệu cho bệnh Theo quan điểm Y học đại, nguyên bệnh chưa biết rõ Một số giả thiết cho bệnh yếu tố di truyền, rối loạn miễn dịch, chuyển hóa có tác động đến hình thành bệnh v ảy n ến Tuy nhiên nhiều tác giả cho bệnh vảy nến bệnh da viêm có liên quan đến tế bào lympho T da Các biểu lâm sàng c bệnh hậu việc sản xuất cytokin chemokin c trình miễn dịch da gây nên Chiến lược điều trị bao g ồm giai đo ạn công (làm tổn thương) giai đoạn trì (duy trì s ự làm s ạch đó) với kết hợp điều trị yếu tố khởi động thuốc Thuốc điều trị vảy nến gồm thuốc dùng toàn thân thuốc bơi ngồi Tuy nhiên bệnh mạn tính nên thuốc phải dùng kéo dài, dùng thu ốc tồn thân kéo dài xảy số tác dụng không mong mu ốn th ậm chí nguy hiểm đến tính mạng Theo Y học cổ truyền, bệnh vảy nến có tên Bạch sang hay Tùng bì tiễn, có nhiều ngun nhân gây nên bệnh cuối đ ều d ẫn đến tình trạng huyết hư phong táo Điều trị bệnh vảy nến Y h ọc cổ truyền dùng thuốc uống thuốc ngồi (tắm, bơi) M ặc dù có nhiều đề tài nghiên cứu nước ngồi điều trị v ảy nến Y học cổ truyền, nhiên Việt Nam có đề tài nghiên c ứu v ề điều trị vảy nến Y học cổ truyền Từ thực tế điều trị khoa Da liễu, Bệnh viện Y học cổ truyền Trung Ương, nhận th ều trị bệnh vảy nến thể thông thường thuốc Y học cổ truy ền có hiệu rõ rệt Vì vậy, tiến hành đề tài “Đánh giá tác dụng điều trị bệnh vảy nến thể thông thường thuốc Tiêu phong tán kết hợp kem dưỡng ẩm” với hai mục tiêu: Đánh giá tác dụng điều trị hỗ trợ bệnh vảy nến thể thông thường thuốc Tiêu phong tán kết hợp Vaselin Khảo sát tác dụng không mong muốn thu ốc Tiêu phong tán kết hợp Vaselin số tiêu lâm sàng cận lâm sàng CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tình hình bệnh vảy nến Vảy nến bệnh da thường gặp nh ất, chiếm từ – 3% dân số giới [ 2] Ở Trung Quốc, tỷ lệ 0,37% Crocker thấy Anh bệnh vảy nến chiếm 7% số bệnh da, White thấy Mỹ có 3,28% dân số bị vảy nến [ 1] Theo Gelfand cộng sự, bệnh vảy nến chiếm tỷ lệ khoảng 1,5% tổng số bệnh nhân đến khám [3] Ở Việt Nam, theo thống kê Bệnh viện Da liễu Trung Ương năm 2010, tỷ lệ bệnh nhân vảy nến chiếm khoảng 2,2% tổng s ố bệnh nhân đến khám bệnh Theo Nguyễn Xuân Hiền cộng sự, bệnh v ảy n ến chiếm 6,44% bệnh nhân da liễu Bệnh viện Quân y 108 [ 4] Tỷ lệ mắc bệnh hai giới nam nữ tương đương Bệnh gặp lứa tuổi 1.2 Quan điểm Y học đại bệnh vảy nến 1.2.1 Bệnh sinh bệnh vảy nến Cơ chế bệnh sinh bệnh vảy nến nhiều vấn đề chưa làm sáng tỏ, nhờ tiến mặt khoa học kỹ thuật sinh học phân tử, đến đa số tác giả thống nhất: Vảy nến m ột bệnh da có yếu tố di truyền chế miễn dịch (chủ yếu liên quan tới tế bào lympho T) [1], [5], [6], [7] Sự hình thành tổn th ương v ảy n ến đ ược giải thích giai đo ạn sau: Sự hoạt hóa tế bào trình diện kháng nguyên mà da t ế bào Langerhans Các kháng ngun bên ngồi (yếu tố kích hoạt: Vi khuẩn, vi rút…) tế bào trình diện kháng nguyên (ở da tế bào Langerhans tế bào đuôi gai) xử lý di chuyển đến h ạch bạch huyết lân cận gây hoạt hóa tế bào lympho T CD445RA+ (T naive) Sau hoạt hóa tế bào lympho T di chuy ển vào vùng h ạch lân c ận: CD54 bề mặt tế bào APC tương tác với LFA-1 tế bào T, ti ếp theo đó, kháng nguyên gắn với MHC (ph ức hợp phù h ợp t ổ ch ức ch ủ yếu) APC gắn vào thụ cảm thể đồng thụ cảm thể CD4/CD8 tế bào T sinh “tín hiệu 1” Bên cạnh đó, q trình t ương tác cịn tạo gắn kết phần tử CD28 CD80, CD28 CD86, CD40 CD40L, LFA3 CD2 hai tế bào tạo “tín hiệu 2” Qua trình trên, tế bào lympho T hoạt hóa Các tế bào lympho T hướng da di chuyển lại tổ ch ức da: lympho T hoạt hóa tạo nhiều cytokin bao gồm IL-12, TNF-alpha, INFgamma IL-2 Từ lympho T phát triển biệt hóa thành T CD45RO+ (T nhớ) Tái hoạt hóa tế bào lympho T CD4 CD8 trung bì da s ản xuất chất hóa học trung gian tế bào IL2, IL8, IL10, TNF – α…: Lympho T nhớ bộc lộ CLA bề mặt tế bào để gắn với tế bào nội mơ lịng mạch , với gắn kết LFA-1 với ICAM -1 giúp cho tế bào T khỏi lịng mạch di chuyển đến da Ngoài cytokin tế bào sừng tiết có vai trị lơi kéo tế bào T nh xác đến v ị trí viêm Các hóa chất kích thích tăng trưởng th ượng bì hình thành tổn thương vày nến: vùng viêm, lympho T tiếp xúc v ới tế bào trình diện kháng nguyên APC, hoạt hóa lại tiết cytokin nh TNFα, INFγ làm kích thích tế bào sừng phát triển, s ản, r ối lo ạn biệt hóa gây triệu chứng lâm sàng vảy nến Hình 1.1: Sinh bệnh học vảy nến [7] 1.2.2 Phân loại bệnh vảy nến Vảy nến bệnh da có biểu biểu đa d ạng, có nhiều thể lâm sàng khác Phổ biến vảy nến thông th ường, th ể vảy nến khác gặp [1], [8], [4] 1.2.2.1 Vảy nến thể thông thường Tổn thương da đặc trưng bệnh có đặc điểm: Là mảng đỏ ranh giới rõ, bề mặt có nhiều vảy trắng dễ bong; cạo vảy theo phương pháp Brocq thấy dấu hiệu vết nến, màng bong, h ạt sương máu Số lượng hình thái tổn thương da đa dạng Bệnh có th ể có nhiều tổn thương, hình trịn, bầu dục, đa cung V ị trí thường gặp tổn thương vùng da tỳ đè, chịu áp l ực, sang chấn (khuỷu tay, đầu gối, mặt duỗi chi…) Có tổn th ương tạo thành dải theo vị trí sang chấn: Đó tượng Koebner M ột s ố trường hợp tổn thương vảy nến gặp vùng nếp gấp: Gọi vảy nến đảo ngược Kích thước tổn thương thay đổi, có nh ững ch ấm nhỏ vài mm, có chiếm diện tích lớn Dựa vào kích th ước t ổn thương, chia vảy nến thơng thường thành thể sau: Thể giọt: Tổn thương 1cm, thường gặp vảy nến phát hiện, trẻ em, thiếu niên Thể đồng tiền: Kích th ướ c 1-2cm, trung tâm nh ạt màu, b đ ỏ thẫm Thể mảng: Thể mạn tính, từ vài năm trở lên, có tính chất cố th ủ dai dẳng Thường đám mảng lớn 2cm, có 5-10cm đ ường kính lớn hơn, khu trú vùng tỳ đè 80% bệnh nhân có tổn thương móng tay, 35% có tổn th ương móng chân Móng tổn thương mức độ khác nhau: Lõm móng (do r ối loạn keratin hóa gốc móng, móng dày vàng đục, loạn d ưỡng móng (mủn, bong móng bờ tự do, dày sừng móng) 1.2.2.2 Vảy nến thể đặc biệt Thể mụn mủ + Thể mủ khu trú: Ở lòng bàn tay, bàn chân th ể Barber; th ể khu trú đầu ngón tay, ngón chân cịn gọi viêm da đầu chi liên t ục Hallopeau + Thể lan tỏa, điển hình thể lan tỏa nặng Zumbusch Bệnh bắt đầu xảy đột ngột sốt 40 độ C, xuất nh ững dát đỏ da lành chuyển dạng từ mảng vảy nến cũ Kích th ước lớn, lan tỏa, màu đỏ tươi, căng phù nhẹ, khơng có v ảy, t ạo hình ảnh đỏ da tồn thân Trên dát đỏ xuất mụn mủ nhỏ đầu đinh ghim, trắng đục nằm nông lớp sừng, dẹt, đ ứng riêng rẽ, thường nhóm lại Xét nghiệm mủ khơng tìm thấy vi khuẩn Ba giai đoạn dát đỏ, mụn mủ bong vảy da xuất xen kẽ bệnh nhân đợt phát bệnh xảy liên tiếp Thể đỏ da toàn thân: Thường biến chứng vảy nến thông th ường, đặc biệt dùng Corticoid tồn thân, đơi biểu c bệnh vảy nến Có hai hình thái: Dạng khơ, khơng thâm nhiễm tương ứng với thể vảy nến toàn thân vảy nến lan tỏa; Dạng ướt phù n ề g ọi đỏ da tồn thân vảy nến Hình thái khơ ướt có th ể hai giai đoạn tiến triển bệnh, lúc đầu khô sau phù nề n ứt nẻ, tiết dịch, bội nhiễm Thể trẻ em: Tất vảy nến thơng thường người lớn gặp trẻ em, nhiên vảy nến trẻ em gặp số hình thái đ ặc biệt: Vảy nến cấp thể giọt thường gặp sau nhiễm trùng mũi họng, sau tiêm vaccin; Vảy nến trẻ sơ sinh 1.2.3 Mô bệnh học bệnh vảy nến Hình ảnh mơ bệnh học c th ương t ổn v ảy n ến có ba đ ặc ểm chủ yếu là: biệt hóa bất th ường c tế bào s ừng, s ản t ế bào s ừng thâm nhiễm viêm[ 1], [8] Lớp sừng: Có tượng dày sừng sừng Những tế bào sừng v ẫn nhân tụ tập thành mỏng, không nằm ngang Lớp hạt: Mất lớp hạt Lớp gai: Quá sản, độ dày tùy theo vị trí Ở vị trí nhú trung bì mỏng, có 2-3 hàng tế bào Ở nhú trung bì tăng gai m ạnh làm mào thượng bì kéo dài xuống, phần phình to nh dùi tr ống, đơi chia nhánh nối lại với làm mào liên nhú dài Có vi áp xe Munro – Sabouraud lớp gai Lớp đáy: Tăng sinh, bình thường có hàng tế bào, bệnh vảy n ến đến hàng Hình 1.2: Mơ bệnh học bệnh vảy nến [7] 1.2.4 Các phương pháp điều trị bệnh vảy nến Điều trị vảy nến gồm hai giai đoạn [4], [1], [9]: Giai đoạn cơng: Có th ể l ựa ch ọn ph ương pháp ều tr ị t ại ch ỗ, toàn thân phối h ợp ph ương pháp ều tr ị nh ằm xoá s ạch thương tổn Giai đoạn trì: Giữ ổn định bệnh, khơng cho bệnh bùng phát T v ấn cho bệnh nhân hiểu rõ bệnh vảy nến, phối hợp v ới thầy thu ốc điều trị dự phịng bệnh bùng phát Hiện chưa có thuốc điều trị đặc hiệu để chữa khỏi hoàn toàn bệnh vảy nến Nếu vận dụng phối hợp tốt phương pháp ều tr ị trì ổn định bệnh, hạn chế đợt bùng phát, cải thiện chất lượng sống người bệnh 10 1.2.4.1 Các thuốc điều trị chỗ - Lựa chọn số loại thuốc bôi sau: + Dithranol, anthralin: Bôi ngày lần, điều trị cơng điều trị củng cố, có hiệu bệnh vảy nến th ể mảng, đặc biệt trường hợp có vài mảng thương tổn l ớn Ch ống ch ỉ đ ịnh với trường hợp đỏ da toàn thân, vảy nến thể mủ Tránh để thuốc dây vào da bình thường, rửa tay sau dùng thuốc Tác d ụng không mong muốn gặp vài trường hợp, chủ yếu gây kích ứng da + Salicylic axit đơn hay sử dụng Việt Nam, thuốc có tác dụng bạt sừng, bong vảy, bôi ngày 1-2 lần; không bôi tồn thân gây độc, tăng men gan Salicylic axit kết hợp với corticoid v ừa có tác dụng bạt sừng vừa chống viêm, bôi ngày lần + Calcipotriol dẫn chất vitamin D3, dạng thuốc m ỡ, điều trị bệnh vảy nến thể thông thường, bôi ngày lần, li ều t ối đa khơng q 100mg/tuần, bơi 40% diện tích da c th ể Calcipotriol kết hợp với corticoid, bôi ngày lần, dùng điều trị công, dạng gel dùng điều trị vảy nến da đầu, dạng mỡ dùng điều trị vảy nến thân + Vitamin A axít dùng chỗ, dạng đơn d ạng kết h ợp với corticoid Trong điều trị vảy nến thể mảng, thuốc đ ược bơi ngày lần Có thể có tác dụng phụ kích ứng, đỏ da, bong da nhẹ + Kẽm oxýt tác dụng làm dịu da, giảm kích ứng, sử dụng kết h ợp với thuốc bạt sừng bong vảy mạnh Corticoid chỗ đ ược bôi ngày đến lần, dùng điều trị công, tác dụng điều trị nhanh nh ưng d ễ tái phát sau ngừng thuốc, dùng kéo dài gặp tác dụng khơng mong muốn, cần phải giảm liều 11 - Quang trị liệu (phototherapy) + UVA (320-400nm), tuần chiếu lần ngày chiếu l ần + UVB (290-320nm) ngày sử dụng, thay th ế d ần UVB dải hẹp (UVB-311nm, UVB-Narrow Band), có hiệu điều tr ị h ơn hạn chế tác dụng không mong muốn + PUVA (Psoralen phối hợp UVA): Meladinin 0,6 mg/kg uống gi trước chiếu UVA, liều UVA tăng dần từ 0,5 đến J/cm2 1.2.4.2 Thuốc uống tồn thân - Methotrexat: Tác dụng chống chuyển hóa ức chế trình kh axit folic cần thiết cho tổng hợp axít nucleic axít amin t ế bào, ều trị đỏ da toàn thân vảy nến, vảy nến thể mủ toàn thân, vảy nến th ể mảng lan rộng Liều tuần 7,5mg uống chia làm lần cách 12 tiêm bắp thịt lần 10mg/tuần Cần theo dõi chức gan dùng thuốc kéo dài - Acitretin, dẫn chất vitamin A axít, tác d ụng điều hịa q trình sừng hóa, điều trị thể vảy nến nặng Người lớn dùng li ều kh ởi đầu 25 mg/ngày, sau 1-2 tuần, tùy theo kết dung nạp thu ốc điều chỉnh (tăng giảm liều) cho phù hợp - Cyclosporin: Tác dụng ức chế miễn dịch, điều trị thể vảy nến nặng, liều khởi đầu 2,5-5 mg/kg/ngày chia làm lần, sau tháng tăng liều không 5mg/kg/ngày Sau tuần dùng li ều cao mà khơng thấy hiệu ngừng thuốc Các thuốc có nhiều tác dụng phụ gây quái thai, r ối lo ạn chức gan, thận, giảm bạch cầu, Vì vậy, phải thận trọng ch ỉ định phải theo dõi nghiêm ngặt trình điều trị 12 - Corticoid: Sử dụng thật cần thiết phải cân nhắc lợi, h ại Không nên lạm dụng dùng kéo dài gây nhiều biến ch ứng nguy hiểm, đặc biệt gây đỏ da toàn thân, vảy nến thể mủ - Thuốc sinh học: Etanercept, Alefacept, Infliximab nh ững năm gần áp d ụng đ ể ều tr ị bệnh đ ạt đ ược hi ệu Thường định cho nh ững v ảy n ến th ể n ặng (th ể đ ỏ da toàn thân, th ể m ủ, th ể kh ớp, th ể móng) ho ặc tr ường h ợp b ệnh nhân không đáp ứng với điều tr ị c ổ ển 1.3 Quan điểm Y học cổ truyền bệnh vảy n ến 1.3.1 Định nghĩa chế bệnh nguyên, bệnh sinh Bệnh vảy nến y học cổ truyền có tên gọi B ạch sang hay Tùng bì tiễn Nguyên nhân gây bệnh theo quan niệm YHCT gồm [ 10], [11]: Ngoại cảm phong tà bì phu, lâu ngày hóa nhiệt gây nên tr ạng thái dinh vệ bất hịa, khí huyết khơng thơng mà sinh bệnh Thấp nhiệt uất trệ bì, lâu ngày gây tổn thương khí huy ết, huy ết hư phong táo, bì dinh dưỡng mà sinh bệnh Can thận âm huyết bất túc, hai mạch xung nhân thiếu dinh d ưỡng gây tổn thương dinh huyết Do trị bệnh không đúng, kiêm cảm phải độc tà hóa nhiệt hóa táo, táo nhiệt sinh độc, độc vào dinh huyết tạo thành chứng khí huyết h Bệnh nhiều nguyên nhân gây nên dinh huyết tổn thất sinh phong táo, bì thiếu ni dưỡng mà sinh bệnh 1.3.2 Các thể lâm sàng điều trị · Thể huyết nhiệt: 13 - Triệu chứng lâm sàng: Da có dát sần đỏ tươi, có vảy hình rây, ch ảy máu, ngứa, bệnh tăng vào mùa hè, kèm táo bón, chất lưỡi đỏ, rêu vàng, m ạch hoạt sác Pháp điều trị: Thanh nhiệt lương huyết Phương dược: Tê giác địa hoàng thang gia giảm Tê giác 2-4 gram Đơn bì 12 gram Sinh địa 20 gram Bạch thược 16 gram · Thể thấp nhiệt Triệu chứng lâm sàng: Da đỏ, loét, lịng bàn chân có m ụn mủ, ng ực đ ầy, chán ăn, mệt mỏi, chân tay nặng nề, nữ khí h sắc vàng l ượng nhiều, rêu vàng nhớt, mạch nhu Pháp điều trị: Thanh nhiệt lợi thấp, hịa dinh thơng lạc Phương dược: Tỳ giải thẩm thấp thang gia giảm Tỳ giải 12 gram Trạch tả 12 gram Ý dĩ 12 gram Hoạt thạch 20 gram Hồng bá 10 gram Thơng thảo 12 gram Phục linh 12 gram Đơn bì 12 gram · Thể huyết hư phong táo Triệu chứng lâm sàng: Bệnh ổn định, da khơ tróc vảy, khớp da có nếp nhăn, kèm váng đầu hoa mắt, sắc mặt tái nhợt, rêu lưỡi mỏng, mạch hư tế Pháp điều trị: Dưỡng huyết khư phong nhuận táo - Phương dược: Tứ vật thang hợp Tiêu phong tán gia giảm Tứ vật thang Thục địa 24 gram Bạch thược 12 gram Đương quy 12 gram Xuyên khung 06 gram 12 gram Kinh giới 12 gram Tiêu phong tán Đương quy 14 Sinh địa 12 gram Thương truật 12 gram Phòng phong 12 gram Ngưu bàng tử 12 gram Thuyền thoái 12 gram Thạch cao 12 gram Tri mẫu 12 gram Mộc thông 06 gram Khổ sâm 12 gram Cam thảo 06 gram Hồ ma nhân 12 gram 15 · Thể hỏa độc thịnh Triệu chứng lâm sàng: Toàn thân mụn đỏ rải rác, đỏ thâm, n ặng sưng phù, cảm giác nóng bỏng, sốt cao, miệng khát, ch ất l ưỡi đ ỏ thẫm, rêu vàng, mạch huyền sác Pháp điều trị: Lương huyết nhiệt giải độc Phương dược: Thanh dinh thang gia giảm Tê giác 2-4 gram Liên kiều 10 gram Sinh địa 20 gram Hoàng liên gram Huyền sâm 12 gram Đan sâm 12 gram Trúc diệp gram Mạch môn đông 12 gram Kim ngân hoa 12 gram · Điều trị chỗ: Giai đoạn phát triển: Bôi nhũ cao Lưu hoàng 5%, Hoàng bá s ương ngày 2-3 lần Giai đoạn ổn định: Bơi ngồi cao mềm L ưu hoàng 10%, cao m ềm Hùng hồng, ngày 2-3 lần Thuốc ngâm rửa: Khơ phàn 120g, Cúc hoa dại 240g, Xuyên tiêu 120g, Mang tiêu 500g, sắc nước tắm ngâm ngày cách nh ật, dùng trường hợp tổn thương da rộng 1.3.3 Một số nghiên cứu điều trị bệnh vảy nến theo Y học c ổ truyền 1.3.3.1 Nghiên cứu Việt Nam - Bùi Thị Vân (2012) tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu m ột số thành phần hóa học cuta thạch lơ hội hiệu điều trị hỗ trợ bệnh vảy nến thông thường kem lơ hội AL-04” Nhóm nghiên c ứu gồm 40 bệnh nhân điều trị Methotrexat bôi kem Lô hội AL-04, nhóm đối chứng gồm 37 bệnh nhân điều trị 16 Methotrexat bôi mỡ Salicylic Kết nghiên cứu sau tuần cho thấy kem Lô hội AL-04 có hiệu điều trị hỗ trợ bệnh vảy nến thông thường rõ rệt cho kết tốt mỡ Salicylic [12] - Nguyễn Thị Minh (2007) ti ến hành nghiên c ứu “Nghiên c ứu hiệu điều trị bổ tr ợ bệnh v ảy n ến thông th ường b ằng t ắm n ước khoáng Mỹ Lâm – Tuyên Quang” cho th đ ược hi ệu qu ả ều tr ị hỗ trợ bệnh vảy nến [13] 1.3.3.2 Nghiên cứu nước - Vương Hải Trân cộng (2015) tiến hành nghiên c ứu đ ề tài “Ảnh hưởng viên Đương quy ẩm tử ph ối phương ch ức da bệnh nhân vảy nến thể huyết hư phong táo”, tiến hành 60 b ệnh nhân vảy nến thể huyết hư phong táo chia thành nhóm: nhóm nghiên cứu nhóm đối chứng Nhóm nghiên cứu uống viên Đương quy ẩm tử bơi nhũ cao urea, nhóm đối chứng bơi nhũ cao urea, sau tuần đánh giá kết Nhóm nghiên cứu đạt 93,3%, nhóm đối chứng đạt hiệu điều trị 46,7%, khác biệt có ý nghĩa th ống kê v ới p < 0,05 [14] - Hác Bình Sinh (2011) nghiên cứu đề tài “Quan sát hiệu điều trị thuốc Gia vị lương huyết tiêu phong tán 30 b ệnh nhân vảy nến thông thường thể huyết nhiệt” 60 bệnh nhân chia thành nhóm: nhóm nghiên cứu dùng thuốc Gia vị lương huyết tiêu phong tán, nhóm đối chứng uống viên nang Phức phương đại tuần quan sát kết Kết nhóm dùng Gia vị lương huy ết tiêu phong tán đạt hiệu điều trị 96,67% [15] - Từ Dung cộng (2012) nghiên cứu đề “Quan sát hiệu điều trị Gia vị cầm châu lương huyết biện chứng gia giảm đối 17 với bệnh vảy nến thông thường thể huyết nhiệt” 105 bệnh nhân vảy nến thông thường thể huyết nhiệt chia ngẫu nhiên vào nhóm Nhóm điều trị gồm 39 bệnh nhân dùng thuốc Gia v ị cầm châu lương huyết gia giảm theo biện chứng luận trị, nhóm ều tr ị gồm 36 bệnh nhân dùng thuốc Cầm châu l ương huy ết, nhóm đối chứng uống viên nang hợp chất Chàm Quan sát sau 2, 4, 8, 12 tuần thấy hiệu điều trị nhóm điều trị 77,8% 61,29% so với nhóm đối chứng 46,37% với s ự khác bi ệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 [16] - Hong Yu Sha cộng (2016) tiến hành nghiên c ứu “ Ph ối h ợp thuốc sắc Qinzhu Liangxue Acitretin điều trị v ảy nến thông thường: Một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng” tiến hành 72 bệnh nhân chia ngẫu nhiên vào nhóm Nhóm nghiên c ứu g ồm 37 bệnh nhân điều trị thuốc sắc Qinzhu Liangxue Acitretin, nhóm đối chứng gồm 35 bệnh nhân điều trị thuốc Acitretin Đánh giá hiệu điều trị thang điểm PASI (Psoriais area and severity index) DLQI (Dermatology life quality index) sau tuần, th có cải thiện đáng kể số sau điều trị, nhiên nhóm nghiên cứu có cải thiện tốt nhóm đối chứng [17] Như vậy, điều trị bệnh vảy nến thuốc Y học cổ truyền nhiều tác giả nước nghiên cứu chứng minh đ ược hiệu qu ả điều trị Tuy nhiên Việt Nam, nghiên cứu dừng lại h ỗ trợ điều trị bên cạnh thuốc Y học đại mà chưa có nghiên c ứu cụ th ể đánh giá hiệu điều trị bệnh vảy nến ch ỉ thu ốc Y h ọc c ổ tryền 1.4 Bài thuốc “Tiêu phong tán” 18 1.4.1 Nguồn gốc, xuất xứ Bài thuốc “Tiêu phong tán” có nguồn gốc “Ngo ại khoa tơng” tập tác giả Trần Thực Công, lương y đ ời nhà Minh, Trung Quốc, viết vào năm 1617 Đây coi nh ững sách Ngoại khoa Trung Quốc giá tr ị lớn [11] 19 1.4.2 Phân tích thuốc ứng dụng 1.4.2.1 Tác dụng Khu phong, trừ thấp, nhiệt, dưỡng huy ết Chủ trị: Phong chẩn, thấp chẩn Ngứa da, mụn đỏ nám da, mụn mước, rêu lưỡi vàng trắng, mạch phù sác 1.4.2.2 Phân tích thuốc Kinh giới, phòng phong Quân Kinh gi ới vị tân tính ấm, tr phong huyết Phòng phong phát biểu trừ phong, th ắng th ấp Hai v ị thu ốc phối hợp có tác dụng khu phong tr ngứa Kh ổ sâm, Th ương tru ật Thần Khổ sâm tính hàn, nhiệt táo thấp trừ ngứa Thương truật táo thấp, phát hãn, kiện tỳ Hai vị phối hợp tính táo mạnh, có th ể táo thấp để trị ngứa, lại tán phong trừ nhiệt Ngưu bàng t ử, Thuy ền thối, Thạch cao, Tri mẫu, Mộc thơng, Ma tử nhân, Sinh địa, Đương quy Tá Ngưu bàng tử có tác dụng khu tán phong nhiệt, th ấu ch ẩn, gi ải đ ộc Thuyền thoái tán phong nhiệt, thấu chẩn Hai vị không tăng cường tác dụng trừ phong Kinh giới, Phòng phong mà khu tán phong nhiệt, thấu chẩn Thạch cao, Tri mẫu nhiệt, tả h ỏa M ộc thông lợi thấp nhiệt Ma tử nhân, Sinh địa, Đương quy t âm d ưỡng huyết nhuận táo, Sinh địa huyết nhiệt kết hợp với Thạch cao, Tri mẫu trừ nội nhiệt, khí phận Đương quy hành huyết trị phong, huyết hành phong tự diệt Cam thảo Sứ, nhiệt, gi ải đ ộc, cịn có khả điều hịa vị thuốc Các vị thuốc phối h ợp v ới có tác dụng trừ thấp nhiệt, dưỡng huyết, khứ phong, điều hòa huy ết mạch làm hết ngứa 20 1.4.3 Thành phần dược liệu thuốc Xem thêm Phụ lục 21 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Chất liệu nghiên cứu 2.1.1 Bài thuốc Tiêu phong tán Thành phần cho thang thuốc bao gồm: STT 10 11 12 13 Tên vị thuốc Đương quy Sinh địa Phịng phong Thuyền thối Tri mẫu Khổ sâm Ma tử nhân Kinh giới Thương truật Ngưu bàng tử Thạch cao Mộc thông Cam thảo Trọng lượng (gram) 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 6 Các vị thuốc theo tiêu chuẩn chất lượng Dược điển Việt Nam IV, bào chế sở khoa Dược, bệnh viện YHCT Trung ương theo quy định Bộ Y tế Thuốc sắc đóng gói sẵn khoa Dược, bệnh viện YHCT Trung ương theo quy trình máy Handle KSNP B1130 - 240L hãng KYUNG SEO MACHINE (Hàn Quốc) Th ời gian s ắc lần tiếng, 150ml/gói, thang sắc gói Cách dùng: M ỗi ngày b ệnh nhân uống gói, chia lần sáng, chiều, uống trước ăn m ột ti ếng Ch ống định với trường hợp bệnh nhân dị ứng với thành phần thuốc 22 2.1.2 Kem dưỡng ẩm Vaselin Kem dưỡng ẩm Vaselin, loại hộp 50g, công ty TNHH Unilever Việt Nam sản xuất đóng hộp Cách dùng: Bơi vùng da tổn th ương m ột lớp mỏng, ngày lần, vệ sinh da trước lần bôi kem 2.2 Đối tượng nghiên cứu 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân theo Y học đại · Bệnh nhân chẩn đốn vảy nến thể thơng th ường v ới tiêu chuẩn: Lâm sàng: Bệnh nhân với biểu lâm sàng điển hình c bệnh vảy nến gồm: mảng đỏ da ranh giới rõ, màu đỏ tươi, có vảy da trắng dễ bong, cạo vảy theo phương pháp Brocq dương tính Mơ bệnh học: Chẩn đoán xác định vảy nến bao g ồm: Th ượng bì dày sừng, sừng Lớp hạt phía đỉnh nhú bì gần nh hết Có th ể thấy đám 3-4 bạch cầu đa nhân trung tính thượng bì (gọi vi áp xe Munro) Trung bì có nhiều nhú bì cao, mỏng, nhiều mao m ạch Thâm nhiễm lympho, bạch cầu trung tính · Bệnh nhân vảy nến mức độ nhẹ vừa theo ch ỉ số PASI (Psoriasis area and serverity index: Chỉ số diện tích độ nặng c bệnh v ảy nến) (Phụ lục 2) Mức độ nhẹ: PASI < 10 điểm Mức độ vừa: PASI từ 10 điểm đến 20 điểm · Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu cam kết tuân th ủ liệu trình điều trị 2.2.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân theo Y học cổ truyền Bệnh nhân chẩn đoán vảy nến thuộc thể Huyết hư phong táo gồm triệu chứng sau: - Triệu chứng chỗ: Da có mảng đỏ kích thước thay đổi, bề mặt khơ , tróc vảy trắng, khớp da có nếp nhăn, ngứa nhiều 23 - Triệu chứng tồn thân: Hoa mắt chóng mặt, sắc mặt tái nh ợt, rêu lưỡi mỏng, mạch hư tế 2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân Bệnh nhân vảy nến thể thông thường th ể thông thường mức độ nặng Không thuộc thể Huyết hư phong táo theo Y học cổ truyền Khơng thực quy trình điều trị Bệnh nhân nữ mang thai cho bú - Bệnh nhân mắc bệnh gan, thận, bệnh máu, bệnh truyền nhiễm, bệnh nhân nhiễm HIV, bệnh lao bệnh ung thư khác 2.3 Phương pháp nghiên cứu 2.3.1 Thời gian địa điểm nghiên cứu 2.3.1.1 Thời gian nghiên cứu - Dự kiến từ tháng 9/2016 – 9/2017 2.3.1.2 Địa điểm nghiên cứu - Khoa Da liễu, Bệnh viện Y học cổ truyền Trung Ương 2.3.2 Thiết kế nghiên cứu Thử nghiệm lâm sàng mở, nghiên cứu tiến cứu, so sánh tr ước sau điều trị 2.3.3 Cỡ mẫu nghiên cứu - Công thức chọn cỡ mẫu cho biến định tính: n= Trong đó: n : cỡ mẫu nghiên cứu t( = 1,96 tra bảng chuẩn tắc : Tần suất khỏi bệnh (ta chọn tần suất khỏi bệnh vảy nến = 75%) : Sai số cho phép mắc phải (ta chọn = 0,1) 24 Vậy: n = 50,02 Chọn n = 50 hay cỡ mẫu nghiên cứu 50 2.3.4 Tiến hành nghiên cứu - Bệnh nhân chẩn đốn vảy nến thể thơng th ường, đáp ứng với tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân lựa chọn vào nghiên c ứu - Đánh giá triệu chứng lâm sàng trước điều trị - Bệnh nhân làm xét nghiệm cận lâm sàng tr ước điều trị: Công thức máu, Ure, Creatinin, AST, ALT - Điều trị thuốc Tiêu phong tán kết hợp v ới bôi kem Vasselin liên tục 60 ngày: + Chế độ ăn uống: Hạn chế đồ nướng, rán, cay nóng, khơng dùng chất kích thích (như rượu, bia, cà phê, n ước có gas…) Kiêng th ịt chó, da gà, tơm cua thực phẩm ăn vào gây ngứa Nên ăn trái cây, rau luộc, hoa chứa nhiều vitamin A, D, C Nên uống nhi ều n ước + Chế độ sinh hoạt: Khơng để da tiếp xúc với hóa chất tẩy rửa Vệ sinh thân thể sẽ, tránh tắm nước nóng, tránh kỳ cọ m ạnh tắm Tránh nắng, tránh làm khô da hay làm tổn thương da Tránh làm việc mơi trường điều hịa q khơ Luôn giữ cho tâm lý thoải mái, ăn ngủ điều độ, tập thể dục - Theo dõi tác dụng khơng mong muốn q trình điều tr ị - Đánh giá lại triệu chứng lâm sàng làm lại xét nghiệm máu sau điều trị 2.3.5 Các tiêu đánh giá kết Xác định mức độ bệnh: Phân theo số PASI (psoriasis area and serverity index: Chỉ số diện tích độ nặng bệnh vảy nến) [ 21], [22] + Cách tính PASI: PASI = 0,1(R+T+S)Ah + 0,2(R+T+S)Au +0,3(R+T+S)At +0,4(R+T+S)Al 25 Trong đó: + Chỉ số vùng: 0,1 + 0,2 + 0,3 + 0,4 = Đầu (head - h) = 0,1 Chi (upper extremities – u) = 0,2 Thân (trunk – t) = 0,3 Chi (lower extremities – l) = 0,4 + Chỉ số độ nặng: Đỏ da (Red – R) Bong vảy (Scaliness – S) Dày da (Thickness – T) Mỗi tiêu (R, S, T) phân mức độ (0 – 4) + Chỉ số diện tích (Area – A): vùng chia m ức đ ộ (0 – 6) 0: 0%; 1: 1-9%; 2: 10-29%; 3: 30-49%; 4: 50-69%; 5: 70-89%; 6: 90100% + Cách phân mức độ bệnh vảy nến thông thường theo số PASI: Mức độ nhẹ: PASI < 10 Mức độ trung bình: PASI từ 10 đến 20 Mức độ nặng: PASI ≥ 20 Đánh giá kết điều trị: Hiệu lâm sàng tính ph ần trăm giảm PASI theo công thức sau: (PASI trước điều trị - PASI sau điều trị) x 100 PASI trước điều trị Chia mức độ: Tốt: PASI giảm ≥ 75% Khá: PASI giảm 50 -