Phân tích tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tại phòng khám ngoại trú bệnh viện đa khoa huyện yên định

BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI PHẠM VĂN THIÊN PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN YÊN ĐỊNH LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP HÀ NỘI - 2020 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI PHẠM VĂN THIÊN PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYP TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN YÊN ĐỊNH LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: CK 60 72 04 05 Hướng dẫn khoa học: PGS TS Nguyễn Thị Liên Hƣơng Thời gian thực hiện: Từ tháng 6/2020-10/2020 Nơi thực đề tài: Trường Đại học Dược Hà Nội HÀ NỘI – 2020 LỜI CẢM ƠN Trong dịng đầu tiên, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới thầy cô Ban giám hiệu, Phịng Sau đại học, Bộ mơn Dược lâm sàng thầy cô trường Đại học Dược Hà Nội tận tình giảng dạy, giúp đỡ, hướng dẫn tơi q trình học tập trường Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến PGS.TS Nguyễn Thị Liên Hƣơng – Nguyên Trưởng môn Dược lâm sàng tận tình hướng dẫn, bảo, hết lịng giúp đỡ trực tiếp hướng dẫn tơi suốt q trình nghiên cứu, thực luận văn Tôi xin gửi lời cám ơn tới Giám đốc bệnh viện, Khoa Dược toàn thể đồng nghiệp Bệnh viện Đa khoa Yên Định tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập Cuối tơi xin gửi lời cám ơn tới gia đình, bạn bè - người động viên chia sẻ giúp đỡ thời gian vừa qua Xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 29 tháng 11 năm 2020 Học viên Phạm Văn Thiên MỤC LỤC CHƢƠNG TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan đái tháo đường typ .3 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Dịch tễ 1.1.3 Phân loại đái tháo đường 1.1.4 Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường typ 1.1.5 Biến chứng đái tháo đường typ .5 1.1.6 Chẩn đoán đái tháo đường typ .6 1.2 Tổng quan điều trị đái tháo đường typ 1.2.1 Mục tiêu điều trị 1.2.2 Điều trị đái tháo đường typ 1.3 Tổng quan thuốc điều trị đái tháo đường typ 10 1.3.1 Insulin 11 1.3.2 Nhóm sulfonylure 13 1.3.3 Nhóm biguanid (metformin) 15 1.3.4 Nhóm ức chế α-glucosidase (acarbose) 16 1.3.5 Thuốc quản lý nguy tim mạch bệnh nhân đái tháo đường 17 CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.1 Đối tượng nghiên cứu 20 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 20 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20 2.2 Phương pháp nghiên cứu 20 2.2.1 Kỹ thuật chọn mẫu 20 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 20 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 20 2.3 Nội dung nghiên cứu 21 2.3.1 Phân tích thực trạng sử dụng thuốc bệnh nhân đái tháo đường typ quản lý ngoại trú Bệnh viện Đa khoa Yên Định 21 2.3.2 Phân tích hiệu điều trị thay đổi phác đồ bệnh nhân đái tháo đường typ quản lý Bệnh viện Đa khoa Yên Định 22 2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá nghiên cứu 22 2.4.1 Chỉ tiêu đánh giá mục tiêu điều trị 22 2.4.2 Tốc độ lọc cầu thận ước tính 23 2.4.3 Đánh giá tính phù hợp liều metformin .23 2.4.4 Quy ước hình thức thay đổi phác đồ nghiên cứu .23 2.5 Xử lý số liệu .24 CHƢƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .25 3.1 Phân tích thực trạng sử dụng thuốc bệnh nhân đái tháo đường typ quản lý ngoại trú Bệnh viện Đa khoa Yên Định 25 3.1.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu 25 3.1.2 Đặc điểm kiểm soát mục tiêu điều trị đái tháo đường thời điểm T0 26 3.1.3 Danh mục thuốc điều trị ĐTĐ typ bệnh viện 27 3.1.4 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ mẫu nghiên cứu .28 3.1.5 Phác đồ điều trị đái tháo đường typ mẫu nghiên cứu .30 3.1.6 Phân tích sử dụng thuốc metformin theo chức thận 30 3.1.7 Phân tích sử dụng thuốc đồng quản lý nguy tim mạch bệnh nhân .31 3.2 Phân tích hiệu điều trị thay đổi phác đồ bệnh nhân đái tháo đường typ quản lý ngoại trú Bệnh viện Đa khoa Yên Định 33 3.2.1 Đánh giá hiệu kiểm sốt glucose máu lúc đói sau tháng điều trị 33 3.2.2 Phân tích hiệu kiểm sốt HA 35 3.2.3 Hiệu kiểm soát lipid máu 36 3.2.4 Phân tích thay đổi phác đồ theo hiệu điều trị bệnh nhân .36 CHƢƠNG BÀN LUẬN 39 4.1 Phân tích thực trạng sử dụng thuốc bệnh nhân đái tháo đường typ quản lý bệnh viện đa khoa yên định 39 4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 39 4.1.2 Kiểm soát mục tiêu điều trị đái tháo đường T0 40 4.1.3 Danh mục thuốc điều trị đái tháo đường Bệnh viện Đa khoa Yên Định 40 4.1.4 Phân tích phác đồ điều trị đái tháo đường thời điểm 41 4.1.5 Phân tích tính phù hợp liều metformin theo chức thận 41 4.1.6 Phác đồ điều trị THA thời điểm 43 4.1.7 Phân tích lựa chọn thuốc kiểm sốt rối loạn lipid máu 43 4.2 Phân tích hiệu điều trị thay đổi phác đồ bệnh nhân đái tháo đường typ quản lý bệnh viện đa khoa yên định 44 4.2.1 Hiệu kiểm soát đường huyết 44 4.2.2 Hiệu kiểm soát huyết áp 45 4.2.3 Hiệu kiểm soát lipid máu 45 4.2.4 Thay đổi phác đồ theo hiệu điều trị 46 DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT ADA American Diabetes Association (Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ) BMI Body Mass Index (Chỉ số khối thể) BN Bệnh nhân ĐTĐ Đái tháo đường FPG Glucose huyết tương lúc đói eGFR Độ lọc cầu thận GLP – Glucagon-like peptid (GLP - 1) GIP Glucose-dependent Insulinotropic HbA1c Glycosylated Haemoglobin (Hemoglobin gắn glucose) HDL-C High Density Lipoprotein Cholesterol IDF International Diabetes Federation (Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế) LDL-C Low Density Lipoprotein Cholesterol Polypeptid Dipeptidyl peptidase IV enzym DPP - TDKMM Tác dụng không mong muốn THA Tăng huyết áp TZD Nhóm Thiazolidindion RLLP Rối loạn lipid máu DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ typ [4], [13] Bảng 1.2 Mục tiêu điều trị đái tháo đường người già [4] Bảng 1.3 Đặc điểm loại insulin [3] 13 Bảng 1.4 Liều dùng metformin tối đa theo độ lọc cầu thận dạng bào chế 16 Bảng 1.5 Hiệu lực thuốc nhóm statin (liều sử dụng ngày) [13] 19 Bảng 2.1 Nội dung thông tin cần thu thập 21 Bảng 2.2 Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ typ [4] 22 Bảng 2.3 Hiệu chỉnh liều metformin theo chức thận 23 Bảng 2.4 Các hình thức thay đổi phác đồ điều trị 24 Bảng 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 25 Bảng 3.2 Đặc điểm kiểm soát mục tiêu điều trị đái tháo đường T0 26 Bảng 3.3 Danh mục thuốc điều trị ĐTĐ typ bệnh viện 27 Bảng 3.4 Phác đồ điều trị ĐTĐ typ nghiên cứu thời điểm 30 Bảng 3.5 Phác đồ điều trị tăng huyết áp thời điểm 32 Bảng 3.6 Phác đồ thuốc điều trị rối loạn lipid máu thời điểm 33 DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ Hình 1.1 Sơ đồ lựa chọn thuốc phương pháp điều trị ĐTĐ typ [4] 10 Hình 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 29 Hình 3.2 Tỷ lệ kê đơn phù hợp liều metformin theo chức thận 31 Hình 3.3 Hiệu kiểm sốt glucose máu lúc đói thời điểm T1-T6 34 Hình 3.4 Hiệu kiểm sốt glucose máu lúc đói thời điểm T0-T6 34 Hình 3.5 Thay đổi huyết áp tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu thời điểm 35 Hình 3.6 Thay đổi giá trị lipid máu sau tháng điều trị 36 Hình 3.7 Sự thay đổi phác đồ điều trị thời điểm trên bệnh nhân không đạt mục tiêu FPG thời điểm 37 Hình 3.8 Sự thay đổi phác đồ điều trị thời điểm trên bệnh nhân ĐẠT mục tiêu FPG thời điểm 37 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) bệnh mạn tính xảy tuyến tụy khơng sản xuất đủ insulin thể không sử dụng insulin cách hiệu Khi bệnh đái tháo đường không kiểm sốt, tình trạng tăng đường huyết kéo dài gây tổn hại nhiều quan thể Theo thống kê liên đoàn đái tháo đường giới (International Diabetes Federation -IDF) năm 2019, có 9,3% dân số giới (tương ứng 463 triệu người toàn giới độ tuổi 20-79) mắc đái tháo đường Ước tính đến năm 2045 số 700 triệu người [15] Theo số liệu Tổ chức Y tế giới (WHO), năm 1980 giới có 108 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, số tăng lên 422 triệu người vào năm 2014 Trong năm 2012, đái tháo đường nguyên nhân trực tiếp 1,5 triệu ca tử vong 2,2 triệu ca tử vong khác coi có nguyên nhân đái tháo đường Tỷ lệ mắc đái tháo đường tăng lên nhanh chóng nước có mức thu nhập thấp trung bình Theo dự báo đến năm 2030 đái tháo đường đứng thứ bảy nguyên nhân gây tử vong toàn giới Tại Việt Nam, đái tháo đường có xu hướng gia tăng với phát triển kinh tế - xã hội Năm 2002 nước có 2,7% dân số mắc bệnh đái tháo đường, đến năm 2012 số tăng lên 5,42%; miền núi phía Bắc 4,82%, đồng sông Hồng 5,81%, duyên hải miền Trung 6,37%, Tây Nguyên 3,82%, Đông Nam Bộ 5,95% Tây Nam Bộ 7,18% [3] Như vậy, ĐTĐ trở thành gánh nặng lớn cho xã hội nói chung người bệnh nói riêng Bệnh viện Đa khoa Yên Định bệnh viện đa khoa tuyến huyện hạng 2, với quy mô 240 giường bệnh thực chức khám chữa bệnh cho nhân dân địa bàn huyện bệnh nhân khác có nhu cầu Hiện nay, phòng khám ngoại trú Bệnh viện Đa khoa Yên Định quản lý theo dõi việc điều trị ngoại trú cho bệnh nhân đái tháo đường địa bàn cầu thận 30 ml/phút/1,73m2 Các bệnh nhân suy giảm chức thận cần ý việc lựa chọn thuốc đái tháo đường phù hợp Đặc biệt bệnh nhân có mức lọc cầu thận 30 ml/phút/1,73m2 có chống định với metformin 4.1.2 Kiểm soát mục tiêu điều trị đái tháo đường T0 Tại T0, tỷ lệ bệnh nhân kiểm soát số đường huyết, huyết áp lipid máu tương đối thấp Chỉ số FPG trung bình T0 9,6 ± 2,7 mmol/L, có 43 bệnh nhân (33,9%) đạt mục tiêu FPG, khơng có bệnh nhân có FPG < 4,4 mmol/L Huyết áp trung bình bệnh nhân 133±10/76±7 mmHg có 32,3% bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu Hướng dẫn điều trị ĐTĐ BYT ADA nhấn mạnh vai trò LDL-c, HDL-c dự phòng nguy tim mạch bệnh nhân Tuy nhiên bệnh viện đa khoa Yên Định không thực xét nghiệm Xét nghiệm lipid máu ghi nhận nghiên cứu triglycerid Giá trị triglycerid T0 1,8 ± 0,8 mmol/L có 44,9% bệnh nhân đạt triglycerid mục tiêu [4], [13] 4.1.3 Danh mục thuốc điều trị đái tháo đường Bệnh viện Đa khoa Yên Định Các nhóm thuốc điều trị đái tháo đường nghiên cứu gồm: insulin, metformin, SU acarbose Nhóm sulfonylurea gồm có thuốc gliclazid, glimepirid So sánh với nghiên cứu ĐTĐ typ khác, danh mục gần với nghiên cứu Đinh Thị Thu Ngân [7] Các biệt dược công ty Việt Nam sản suất chiếm phần lớn, bên cạnh có sản phẩm cơng ty nước ngồi có danh tiếng Các thuốc điều trị ĐTĐ typ dạng uống bào chế dạng viên nén Đây dạng bào chế dễ sử dụng bảo quản Tuy nhiên có nhiều dạng viên tác dụng kéo dài Diamicron MR (Gliclazid 60mg) hay Panfor SR (metformin 500 mg) tiện lợi cần sử dụng lần ngày Về hàm lượng thuốc có hàm lượng phong phú, thuốc 40 có hàm lượng Nhiều metformin với hàm lượng 500mg, 850mg Bên cạnh cịn có dạng thuốc phối hợp sẵn hoạt chất metformin 500mg + glimepirid 2mg Điều giúp cho bác sĩ tiện lợi trình kê đơn bệnh nhân dễ dàng sử dụng thuốc Đối với insulin, tất insulin người hãng nước sản xuất Ba Lan Bệnh nhân định sử dụng insulin cần cán y tế hướng dẫn kỹ cách tiêm nguy xảy q trình điều trị 4.1.4 Phân tích phác đồ điều trị đái tháo đường thời điểm Xu hướng kê đơn thuốc điều trị đái tháo đường tương đối ổn định theo thời gian từ T0 đến T6 Metformin thuốc nhóm SU thuốc kê đơn nhiều nghiên cứu Tỷ lệ bệnh nhân kê đơn insulin tăng từ 17,4% T0 lên đến 34,6% T6 chứng tỏ bệnh nhân cần kết hợp thêm thuốc để kiểm soát đường huyết tốt Tại thời điểm T0 đến T6, phác đồ điều trị ĐTĐ chủ yếu phối hợp thuốc đường uống metformin + SU, metformin + acarbose hay SU + acarbose Xu hướng phối hợp thuốc điều trị đái tháo đường sử dụng thêm insulin phù hợp với khuyến cáo điều trị Bộ Y tế 2017 [4]: Nên chuyển bước điều trị tháng không đạt mục tiêu HbA1c Cần theo dõi đường huyết đói, đường huyết sau ăn 2h để điều chỉnh liều thuốc Có thể kết hợp thay đổi lối sống metformin từ đầu Thay đổi lối sống đơn thực bệnh nhân chẩn đốn, chưa có biến chứng mạn mức đường huyết gần bình thường Khi phối hợp thuốc, phối hợp thuốc có chế tác dụng khác 4.1.5 Phân tích tính phù hợp liều metformin theo chức thận Một số biến chứng ĐTĐ typ suy giảm chức thận Có nhiều nguyên nhân gây suy thận bệnh nhân ĐTĐ typ 2, có 41 phối hợp hậu biến chứng thận tình trạng tăng đường huyết mạn tính (có thể khơng phát thời gian dài khơng có triệu chứng), xơ hóa mạch máu thận thứ phát sau tăng huyết áp (là bệnh lý kèm hay gặp ĐTĐ typ 2), nhiễm khuẩn tiết niệu (đa số không triệu chứng), sử dụng thuốc gây độc thận (ví dụ NSAID) bệnh nhân cao tuổi Khi ĐTĐ tiến triển, chức thận suy giảm nhanh có mối liên quan với mức độ tăng glucose huyết Cho dù có kiểm sốt chặt chẽ, có khoảng 40% bệnh nhân ĐTĐ cuối suy giảm mức độ trung bình (mức lọc cầu thận < 60 ml/phút) khoảng 2-3% tiếp tục bị suy giảm nặng chức thận (mức lọc cầu thận 60 ml/phút/1,73m2 sử dụng metformin vượt liều tối đa khuyến 42 cáo Tỷ lệ kê đơn phù hợp liều metformin nhóm bệnh nhân 100% Trên nhóm bệnh nhân có eGFR< 30 - 60 ml/phút/1,73m2, tỷ lệ lượt kê đơn phù hợp giảm xuống 92,6% 82,8% Nguyên nhân bác sĩ chưa để ý liều tối đa khuyến cáo viên nén thường Đây vấn đề cần có tư vấn dược sĩ để tăng cường chất lượng kê đơn hợp lý, hiệu Trong nghiên cứu này, chúng tơi có lượt kê đơn vi phạm chống định metformin có eGFR < 30ml/phút/1,73m2 4.1.6 Phác đồ điều trị THA thời điểm Trong nghiên cứu này, đa số bệnh nhân ĐTĐ mắc kèm THA phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp Kết phù hợp với khuyến cáo HDĐT đái tháo đường Bộ y tế Hướng dẫn điều trị THA Hội tim mạch Việt Nam 2018 [4],[8] Hướng dẫn chẩn đoán điều trị đái tháo đường typ Bộ Y tế khuyến cáo: Thuốc điều trị hạ áp bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường phải bao gồm thuốc ức chế men chuyển hay ức chế thụ thể Nếu bệnh nhân khơng dung nạp nhóm này, dùng nhóm khác thay Phối hợp thường khuyến cáo ức chế men chuyển ức chế thụ thể phối hợp với lợi tiểu, ức chế men chuyển ức chế thụ thể phối hợp với thuốc chẹn kênh calci (thí dụ amlodipin) Nếu phối hợp loại thuốc, bắt buộc phải có thuốc lợi tiểu [4] Mặc dù vầy từ T1 đến T6, nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ nhỏ bệnh nhân không kê đơn thuốc điều trị tăng huyết áp Song song với quản lý tốt đường huyết kiểm sốt huyết áp giúp giảm biến chứng mạch máu lớn bệnh nhân đái tháo đường Do bác sĩ cần quan tâm tới quản lý huyết áp cho bệnh nhân 4.1.7 Phân tích lựa chọn thuốc kiểm soát rối loạn lipid máu Bệnh nhân đái tháo đường typ thường có tỷ lệ rối loạn lipid máu cao yếu tố nguy cao biến chứng tim 43 mạch Rất nhiều nghiên cứu chứng minh lợi ích statin việc giảm nguy tim mạch bệnh nhân Phân tích gộp 18000 bệnh nhân đái tháo đường từ 14 nghiên cứu sử dụng statin cho thấy giảm mmol LDL-C giúp giảm 9% tử vong nguyên nhân 13% tử vong liên quan đến tim mạch Hướng dẫn điều trị ĐTĐ ADA khuyến cáo bệnh nhân đái tháo đường 40 tuổi nên sử dụng statin mức độ trung bình tới mạnh để giảm nguy tim mạch [13] Theo hướng dẫn chẩn đoán điều trị đái tháo đường typ Bộ Y Tế nhấn mạnh vai trò statin thuốc lựa chọn đầu tay điều trị rối loạn lipid máu bệnh nhân đái tháo đường [4] Nghiên cứu chúng tơi có đến 98,4% bệnh nhân 40 tuổi, nhiên chưa đến 40% bệnh nhân sử dụng statin Tất statin sử dụng statin trung bình (atorvastatin 10, atorvastatin 20 mg) Khơng có bệnh nhân dùng statin mức độ mạnh Sử dụng statin yếu bệnh nhân ĐTĐ 40 tuổi khơng mang lại hiệu đủ lớn để phòng ngừa nguy tim mạch bệnh nhân Các bác sĩ nên cân nhắc tăng tỷ lệ bệnh nhân sử dụng statin chuyển sang dùng statin mức độ trung bình đến mạnh cho bệnh nhân đái tháo đường 40 tuổi 4.2 Phân tích hiệu điều trị thay đổi phác đồ bệnh nhân đái tháo đƣờng Typ đƣợc quản lý Bệnh viện Đa khoa Yên Định 4.2.1 Hiệu kiểm soát đường huyết FPG bệnh nhân có xu hướng giảm thời gian từ T0 đến T6 Sau tháng điều trị FPG trung bình bệnh nhân nghiên cứu giảm từ 9,6 mmol/L xuống 7,0 mmol/L Giá trị FPG trung bình bệnh nhân từ T0 đến T6 khác biệt có ý nghĩa thống kê (p< 0,001) Mức giảm FPG tháng đồng Kết tương tự số nghiên cứu khác như: Đào Mai Hương thực bệnh viện Bạch Mai (FPG giảm từ 8,21 ± 2,07 mmol/L xuống 7,09 ± 1,92 mmol/L), hay Nguyễn Văn Đặng bệnh viện 44 đa khoa tỉnh Quảng Ninh (FPG giảm từ 9,56 ± 2,79 mmol/L xuống 6,8 ± 1,8 mmol/L sau tháng [9]) Tại thời điểm kết thúc nghiên cứu sau tháng, số FPG nghiên cứu tương đương so với kết tác giả Đào Mai Hương Nguyễn Văn Đặng nói [9] Ngồi việc đánh giá số FPG trung bình, việc đánh giá mức độ kiểm sốt glucose máu cho góc nhìn chi tiết hiệu điều trị Sau tháng, tỷ lệ bệnh nhân đạt glucose máu lúc đói mục tiêu tăng dần đạt 50,1% T6 Sự khác biệt tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu so với thời điểm T0 có ý nghĩa thống kê (p=0,006) Điều cho thấy kết điều trị tích cực bệnh nhân sau thời gian quản lý bệnh viện đa khoa Yên Định Tuy nhiên T6, cịn đến ½ bệnh nhân cần quản lý tốt FPG Nghiên cứu không ghi nhận HbA1c bệnh nhân để đánh giá hiệu kiểm soát đường huyết kĩ bệnh viện đa khoa Yên Định chưa triển khai xét nghiệm Đây điểm cần cải thiện thời gian tới để cung cấp cho bác sĩ số đường huyết quan trọng nhằm xác định mục tiêu phác đồ điều trị hợp lý cho bệnh nhân 4.2.2 Hiệu kiểm soát huyết áp Kiểm sốt huyết áp bệnh nhân ĐTĐ có ý nghĩa quan trọng việc giảm nguy tai biến tử vong Sau tháng điều trị, huyết áp tâm thu huyết áp tâm trương có xu hướng giảm Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu tăng nhẹ từ 40,5% T0 lên 50,6% T6 Tuy nhiên khơng có khác biệt giá trị huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu (p=0,25 p = 0,41) Như vậy, bác sĩ cần quan tâm tới kiểm soát huyết áp cho bệnh nhân, cần trọng đến vấn đề phối hợp hai thuốc thuốc cho hướng dẫn điều trị để đạt hiệu cao 4.2.3 Hiệu kiểm sốt lipid máu Vai trị RLLPM bệnh lý vữa xơ động mạch chứng minh qua nhiều nghiên cứu Theo hướng dẫn điều trị RLLPM 45 sử dụng thuốc điều trị RLLPM khơng bệnh nhân có RLLPM thực mà cịn bệnh nhân có nguy tim mạch cao để giảm biến cố tim mạch Các nghiên cứu dịch tễ học thử nghiệm lâm sàng chứng minh mối liên quan chặt chẽ nồng độ LDL-C biến cố tim mạch xơ vữa Do theo chiến lược điều trị RLLPM chuẩn nay, bước đánh giá nguy tim mạch bệnh nhân xây dựng mục tiêu điều trị trước tiên dựa theo mức LDL-C đến mục tiêu non-HDL-C Các bệnh nhân đái tháo đường có nguy mắc bệnh tim mạch cao gấp - lần, việc kiểm soát số lipid máu bệnh nhân đóng vai trị vơ quan trọng Trên thực tế, cải thiện kiểm soát LDL-C bệnh nhân đái tháo đường giảm từ 20% - 50% biến chứng tim mạch [13] Tại thời điểm T0 có 20,6% bệnh nhân đạt triglycerid mục tiêu Sau tháng điều trị, tỷ lệ bệnh nhân đạt triglycerid mục tiêu tăng lên đạt 23,6% Tuy nhiên, khác biệt tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu so với thời điểm T0 khơng có ý nghĩa thống kê (p=0,617) Ngun nhân bệnh nhân chưa kiểm soát tốt số lipid máu tỷ lệ bệnh nhân nghiên cứu sử dụng statin chưa cao (< 40%) Statin dùng nghiên cứu statin trung bình Các bác sĩ nên cân nhắc tăng tỷ lệ bệnh nhân sử dụng statin để dự phòng nguy tim mạch 4.2.4 Thay đổi phác đồ theo hiệu điều trị Tại thời điểm từ T0 đến T6, nhận thấy tỷ lệ lớn bệnh nhân không thay đổi phác đồ FPG không đạt mục tiêu Giá trị FPG giúp bác sĩ bệnh viện đa khoa Yên Định đánh giá hiệu kiểm soát đường huyết Tuy nhiên thay đổi phác đồ bệnh nhân không đạt FPG không tương xứng với hiệu điều trị Từ T0 đến T6, có < 20% bệnh nhân khơng đạt FPG tăng liều phối hợp thêm thuốc kiểm soát đường huyết Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ từ – 10% bệnh nhân giảm liều rút bớt thuốc khỏi phác đồ đường huyết mức cao 46 Ở nhóm bệnh nhân đạt FPG mục tiêu, xu hướng thay đổi phác đồ nhiều khác biệt so với nhóm khơng đạt FPG mục tiêu Tỷ lệ bệnh nhân không thay đổi phác đồ từ 60,3% đến 63,4% tùy thời điểm Bên cạnh đó, số bệnh nhân thêm thuốc tăng liều để tiếp tục kiểm soát đường huyết Nghiên cứu không ghi nhận trường hợp tăng liều phối hợp thêm thuốc làm bệnh nhân xuất triệu chứng tụt đường huyết có FPG < 4,4 mmol/L 47 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ Kết luận Mục tiêu 1: Phân tích thực trạng sử dụng thuốc bệnh nhân đái tháo đƣờng typ đƣợc quản lý ngoại trú Bệnh viện Đa khoa Yên Định Đặc điểm bệnh nhân - Độ tuổi trung bình: 63,3 ±9,4 - Tỷ lệ giới tính: 51,2% nam giới 48,8% nữ giới - Bệnh mắc kèm thường gặp: tăng huyết áp (41,8%) rối loạn lipid máu (29,9%) - Chức thận: 35,7% bệnh nhân có eGFR < 60 ml/phút/1,73m2 Đặc điểm kiểm soát mục điều điều trị T0 - Chỉ số FPG trung bình T0 9,6 ± 2,7 mmol/L, tỷ lệ kiểm soát FPG 33,9%) - Tỷ lệ bệnh nhân kiểm soát huyết áp triglycerid máu T0 32,3% 44,9% Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ - Phác đồ điều trị ĐTĐ chủ yếu phối hợp thuốc đường uống: metformin + SU, metformin + acarbose hay SU + acarbose - Trên nhóm bệnh nhân có eGFR 45 – 60 ml/phút/1,73m2 30 – 45 ml/phút/1,73m2, tỷ lệ lượt kê đơn metformin hiệu chỉnh liều phù hợp 92,6% 82,8% Đặc điểm sử dụng thuốc THA Đa số bệnh nhân THA sử dụng phác đồ thuốc thuốc Tỷ lệ bệnh nhân cần phối hợp thuốc để kiểm soát huyết áp tăng dần từ T0 đến T6 Đặc điểm sử dụng thuốc kiểm soát lipid máu Tỷ bệnh nhân sử dụng statin trung bình (atorvastatin 10 20 mg) tăng dần từ 29,9% lên 36,2% tháng điều trị 48 Mục tiêu 2: Phân tích hiệu điều trị thay đổi phác đồ bệnh nhân đái tháo đƣờng typ đƣợc quản lý bệnh viện đa khoa Yên Định Hiệu kiểm soát đường huyết Sau tháng điều trị, giá trị glucose máu lúc đói trung bình giảm từ 9,6 mmol/L mmol/L (p0,05) Hiệu kiểm soát lipid Tại thời điểm T0 có 20,6% bệnh nhân đạt triglycerid mục tiêu Sau tháng điều trị, tỷ lệ bệnh nhân đạt triglycerid mục tiêu tăng lên đạt 23,6% (p=0,617) Thay đổi phác đồ theo hiệu điều trị Từ T1-T6, tỷ lệ lớn bệnh nhân không đạt FPG không thay đổi phác đồ điều trị (thấp 60,8% T2 cao 64,3% T6) Nghiên cứu không cho thấy mối tương quan thay đổi phác đồ với hiệu điều trị KIẾN NGHỊ - Bệnh viện nên thực xét nghiệm HbA1c lipid máu (LDL-c, HDL-c) để đánh giá hiệu điều trị - Bác sĩ cần tuân thủ kê đơn theo HDĐT cập nhật BYT để điều trị ĐTĐ đạt hiệu cao 49 TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Tạ Văn Bình (2006), Bệnh đái tháo đường - Tăng glucose máu, NXB Y Học, Hà Nội Bộ môn Dược lý - Trường Đại học Dược Hà Nội (2004), Dược lý học tập 2, Bộ Y tế (2019), "Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho dược sĩ số bệnh không lây nhiễm (Ban hành kèm theo Quyết định số 3809/QĐ-BYT ngày 27/08/2019)", Bộ Y tế (2017), "Hướng dẫn chẩn đoán điều trị đái tháo đường typ (Ban hành kèm theo Quyết định số 3319/QĐ-BYT ngày 19/07/2017 Bộ trưởng Bộ Y tế)", Bộ Y tế (2015), Dược thư quốc gia Việt Nam Bộ Y tế (2014), "Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh nội tiết - chuyển hóa (Ban hành theo Quyết định số 3879/QĐ-BYT ngày 30 tháng 09 năm 2014 Bộ trưởng Bộ Y tế)" Đinh Thị Thu Ngân (2013) Đánh giá tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ bệnh nhân ngoại trú bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên, Luận văn Thạc sĩ dược học, Trường Đại học Dược Hà Nội, Hà Nội Hôi tim mạch học Việt Nam (2018), "Hướng dẫn chẩn đoán điều trị tăng huyết áp" Nguyễn Văn Đặng (2010) Đánh giá thực trạng sử dụng thuốc hiệu điều trị đái tháo đường typ bệnh nhân ngoại trú bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh, Luận án Dược sĩ chuyên khoa cấp 2, Trường Đại học Dược Hà Nội, Hà Nội 10 Đỗ Trung Quân (2007), Đái tháo đường điều trị, NXB Y học, Hà Nội 11 Trường Đại học Y Hà Nội (2012), Bệnh học nội khoa (tập 2), NXB Y học Hà Nội 12 Vũ Văn Linh (2015) Đánh giá tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ bệnh nhân ngoại trú bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam, Luận văn Thạc sĩ dược học, Trường Đại học Dược Hà Nội, Hà Nội TIẾNG ANH 13 American Diabetes Association (2020), "Standards of Medical Care in Diabetes", The Journal of Clinical and Applied Research and Education, 43(1) 14 Clemens Kristin K., O'Regan Niamh, et al (2019), "Diabetes Management in Older Adults With Chronic Kidney Disease", Current diabetes reports, 19(3), pp 11-11 15 Federation International Diabete (2019), "Diabetes Atlas 2019" 16 Kasper DL Hause SL, et al., (2012), "Diabetes Mellitus: Diagnosis, classification and pathophysiology", Harrison's Principles of Internal Medicine 19th Edition, DL Kasper, SL Hause, AS Fauci, DL Longo, JL Jameson, and J Loscaizo, Editors, McGraw Hill Education, pp 23992407 17 Kimbro L B., Mangione C M., et al (2014), "Depression and all-cause mortality in persons with diabetes mellitus: are older adults at higher risk? Results from the Translating Research Into Action for Diabetes Study", J Am Geriatr Soc, 62(6), pp 1017-22 18 Powers Alvin C D’Alessio David (2011), "Endocrine pancreas and pharmacotherapy of diabetes mellitus and hypoglycemia", Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics 12th edition Edited by Brunton LL, Chabner BA, Knollman BC New York: McGraw Hill Publishers, pp 1237-1274 19 Rang HP Ritter JM, et al., (2015), "The control of blood glucose and drug treatment of diabetes mellitus", Rang and Dale’s Pharmacology, pp 380-392 20 Richardson Tristan Kerr David (2003), "Skin-related complications of insulin therapy", American journal of clinical dermatology, 4(10), pp 661-667 21 Wild S., Roglic G., et al (2004), "Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for 2030", Diabetes Care, 27(5), pp 1047-53 PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH NHÂN I Thông tin liên quan đến bệnh nhân Mã bệnh án Họ tên: □Nam Giới tính □Nữ Năm sinh Địa □Tăng huyết áp Bệnh mắc kèm □Rối loạn lipid máu □Khác II Các số lâm sàng xét nghiệm cận lâm sàng Thời điểm Cân nặng (kg) Chiều cao (cm) HATT (mmHg) HATTr (mmHg) Glucose máu lúc đói (mmol/L) Cholesterol tồn phần (mmol/L) Triglycerid (mmol/L) Creatinin (µmol/L) T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 III Các thuốc sử dụng Thời điểm T0 Biệt dược Hoạt chất, hàm lượng Liều dùng, cách dùng Thời điểm T Biệt dược Hoạt chất, hàm lượng Liều dùng, cách dùng Thời điểm T… Biệt dược Hoạt chất, hàm lượng Liều dùng, cách dùng Thời điểm T… Biệt dược Hoạt chất, hàm lượng Liều dùng, cách dùng Thuốc Thuốc Thuốc Thuốc Thuốc ... hình sử dụng thuốc bệnh nhân đái tháo đường typ phòng khám ngoại trú Bệnh viện Đa khoa Yên Định? ?? với hai mục tiêu sau: - Phân tích thực trạng sử dụng thuốc bệnh nhân đái tháo đường typ quản lý ngoại. .. đường typ quản lý ngoại trú Bệnh viện Đa khoa Yên Định 21 2. 3 .2 Phân tích hiệu điều trị thay đổi phác đồ bệnh nhân đái tháo đường typ quản lý Bệnh viện Đa khoa Yên Định 22 2. 4 Các... nay, phòng khám ngoại trú Bệnh viện Đa khoa Yên Định quản lý theo dõi việc điều trị ngoại trú cho bệnh nhân đái tháo đường địa bàn huyện Đa số bệnh nhân quản lý bệnh viện bệnh nhân đái tháo đường