Phân tích thực trạng thanh toán bảo hiểm y tế tại trung tâm y tế huyện hàm thuận nam, tỉnh bình thuận năm 2019

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN NGỌC CẢNH PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG THANH TỐN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN HÀM THUẬN NAM, TỈNH BÌNH THUẬN, NĂM 2019 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI 2021 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN NGỌC CẢNH PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG THANH TỐN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN HÀM THUẬN NAM, TỈNH BÌNH THUẬN, NĂM 2019 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: Tổ chức Quản lý dược MÃ SỐ: CK 60 72 04 12 Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Nguyễn Thanh Bình Nơi thực hiện: Trường ĐH Dược Hà Nội Thời gian thực hiện: Từ 7/2020 đến 11/2020 HÀ NỘI 2021 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 10 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 13 1.1.Khái niệm bảo hiểm y tế vấn đề liên quan 13 1.1.1.Khái niệm bảo hiểm y tế 13 1.1.2.Khái niệm bảo hiểm y tế toàn dân 13 1.1.3.Khái niệm Qũy Bảo hiểm y tế 15 1.1.4.Sử dụng quỹ bảo hiểm y tế 15 1.2.Các phương thức tốn chi phí bảo hiểm y tế 16 1.2.1 Khái niệm tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 16 1.2.2 Các phương thức toán chi phí bảo hiểm y tế ưu nhược điểm 16 1.3 Quy trình giám định bảo hiểm y tế 19 1.3.1 Nội dung giám định bảo hiểm y tế 19 1.3.2 Phương pháp giám định theo tỷ lệ 19 1.4 Các để tốn chi phí điều trị bảo hiểm y tế 23 1.5 Các vấn liên quan đến từ chối tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 24 1.5 Khái niệm từ chối toán 24 1.5.2 Các lỗi dẫn đến từ chối tốn chi phí KCB thường gặp 24 1.5.3 Sơ đồ tổ chức TTYT huyện Hàm Thuận Nam - tỉnh Bình Thuận 25 1.6.Thực trạng từ chối tốn chi phí khám chữa bệnh sở y tế trung tâm y tế Huyện Hàm Thuận Nam, Tỉnh Bình Thuận 26 1.7 Cơ cấu nhân lực trung tâm thể bảng sau: 27 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31 2.1.Đối tượng nghiên cứu 31 2.1.1.Đối tượng nghiên cứu 31 2.1.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 31 2.2 Phương pháp nghiên cứu 31 2.2.1 Tóm tắt nội dung nghiên cứu 31 2.2.2.Xác định biến số nghiên cứu 33 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 36 2.2.5.Phương pháp xử lý số liệu: 37 2.2.6 Phương pháp phân tích số liệu: 37 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38 3.1 Mô tả cấu tốn chi phí BHYT Trung tâm Y tế huyện Hàm Thuận Nam năm 2019 38 3.1.1.Tỷ lệ lượng hồ sơ điều trị bị từ chối tốn chi phí BHYT 38 3.1.2 Chi phí toán bảo hiểm 39 3.1.3 Nguồn chi phí khám bệnh, chữa bệnh với chi phí khám bệnh, chữa bệnh năm 2019 3.1.4 Từ chối tốn theo nhóm chi phí điều trị 40 3.1.5 Từ chối tốn theo nhóm chi phí khám bệnh 40 3.1.6 Từ chối tốn theo chi phí xét nghiệm 41 3.1.7.Từ chối tốn theo nhóm chi phí CĐHA TDCN 41 3.1.8 Theo nhóm chi phí dịch vụ kỹ thuật, Thủ thuật – phẩu thuật,khác 41 3.1.9.Theo nhóm chi phí vật tư y tế 42 3.1.10 Theo nhóm chi phí thuốc 42 3.1.11 Từ chối tốn theo nhóm chi phí giường bệnh 43 3.1.12 Theo nhóm chi phí vận chuyển 44 3.2 Các ngun nhân từ chối tốn chi phí BHYT trung tâm 44 3.2.1 Các nguyên nhân từ chối tốn chi phí KCB Nội trú 44 CHƯƠNG BÀN LUẬN 53 4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân chi phí điều trị BHYT trung tâm 53 4.2 Mơ tả cấu tốn chi phí B HYT 53 4.3 Phân tích ngun nhân từ chối tốn chi phí điều trị BHYT trung tâm y tế 57 4.4 Hạn chế đề tài 60 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 62 KẾT LUẬN 62 Về thực trạng từ chối toán chi phí BHYT Thực trạng hồ sơ bị từ chối toán 62 Phân tích nguyên nhân từ chối tốn chi phí điều trị Ở bệnh nhân khám ngoại trú 62 KIẾN NGHỊ 64 Về phía cấp lãnh đạo trung tâm: 64 Về phía khoa phịng nhân viên trung tâm: 64 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Thành Thành chữ BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế BTC Bộ tài KCB Khám chữa bệnh NXT Nhập xuất tồn QLD Quản ý Dược SĐK Số đăng ký TT Thông tư TTLT Thông tư liên tịch TTYT Trung tâm Y tế VTYT Vật tư Y tế WHO Tổ chức Y tế Thế giới DANH MỤC HÌNH Hình 1 Khái niệm khơng gian chiều bao phủ BHYT tồn dân 14 Hình 2: Cơ cấu tổ chức TTYT Hàm Thuận Nam 25 DANH MỤC BẢNG Bảng 1 Số lượng người tham gia BHYT giai đoạn 2009 - 2019 14 Bảng Cơ cấu nhân lực trung tâm y tế Hàm Thuận Nam 27 Bảng 2.1 Các biến số mô tả thực trạng từ chối tốn chi phí điều trị BHYT trung tâm y tế Huyện Hàm Thuận Nam, Tỉnh Bình Thuận năm 2019…………………………………………………………………… ……33 Bảng 2: Các biến số phân tích ngun nhân từ chối tốn chi phí điều trị trung tâm y tế 35 Bảng 1: Tỷ lệ hồ sơ bệnh án bị từ chối toán ……………… ………39 Bảng Tỷ lệ chi phí tốn 39 Bảng 3 Tỷ lệ chi phí khám bệnh, chữa bệnh Bảng Từ chối toán theo nhóm chi phí điều trị 40 Bảng Tỷ lệ chi phí khám bệnh bị từ chối toán 40 Bảng Tỷ lệ chi phí xét nghiệm bị từ chối toán 41 Bảng Tỷ lệ chi phí CĐHA TDCN từ chối toán 41 Bảng Tỷ lệ chi phí DVKT, TT-PT từ chối tốn 42 Bảng Tỷ lệ chi phí VTYT từ chối toán 42 Bảng 10 Tỷ lệ chi phí thuốc từ chối toán 43 Bảng 11 Tỷ lệ chi phí giường bệnh từ chối toán 43 Bảng 12 Tỷ lệ khoa điều trị Bảng 13 Tỷ lệ nguyên nhân chi phí xét nghiệm bị từ chối toán 44 Bảng 14 Tỷ lệ nguyên nhân chi phí CĐHA, TDCN từ chối toán 45 Bảng 15 Tỷ lệ nguyên nhân chi phí DVKT, TT-PT, khác bị từ chối tốn 46 Bảng 16 Các nguyên nhân chi phí vật tư y tế bị từ chối toán 47 Bảng 17 Các nguyên nhân chi phí thuốc bị từ chối tốn 47 Bảng 18 Các nguyên nhân từ chối toán chuyển viện 48 Bảng 19 Các nguyên nhân từ chối toán tiền giường 48 Bảng 20 Tỷ lệ nguyên nhân chi phí khám bệnh bị từ chối toán 49 Bảng 21 Tỷ lệ nguyên nhân chi phí xét nghiệm bị từ chối tốn 50 Bảng 22 Các nguyên nhân chi phí dịch vụ kỹ thuật, TT-PT, khác bị từ chối toán 50 Bảng 23.: Các nguyên nhân chi phí VTYT bị từ chối tốn 51 Bảng 24 Các nguyên nhân thuốc bị từ chối toán 51 ĐẶT VẤN ĐỀ Bảo hiểm y tế xác định phương thức bản, hữu hiệu nhằm thực mục tiêu công tiến xã hội việc chăm sóc sức khỏe cho nhân dân, phù hợp với xu phát triển chung giới Việt Nam Trong năm vùa qua nhờ đẩy mạnh mục tiêu “ Bảo hiểm y tế toàn dân” số lượng người tham gia bảo hiểm y tế ngày tăng tính đến hết năm 2014 đạt 70,8% dân số, năm 2015 đạt 76,52% dân số, năm 2016 đạt mục tiêu năm 2019 tỷ lệ bao phủ 90,2% Số lượng bệnh nhân khám chữa bệnh có BHYT theo tăng cao đối tượng khám chữa bệnh Tuy nhiên vấn đề toán bảo hiểm quan bảo hiểm xã hội sở khám chữa bệnh vượt trần, vượt quỹ đặt thách thức lớn cho quan quản lý Giá toán bảo hiểm y tế cho đơn vị khám chữa bệnh giá phần viện phí khơng phải tồn phần Hơn nữa, việc trang bị máy móc, kỹ thuật đầu tư loại thuốc tốt vào điều trị, chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân đáp ứng điều trị theo nhu cầu, thời gian điều trị người bệnh giảm Nhưng lý sinh nhiều mâu thuẫn, làm cho giá bảo hiểm tăng ngành bảo hiểm quy định giá trần, phần lại bệnh nhân trả Mặt khác, loại bệnh người có đủ khả chi trả yêu cầu kỹ thuật cao, người khơng có tiền khơng hưởng làm gây bất bình đẳng chăm sóc điều trị Trung tâm y tế huyện Hàm Thuận Nam sở khám chữa bệnh có hợp đồng với BHXH sở đăng ký khám chữa bệnh ban đầu lượng người tham gia bảo hiểm y tế huyện Năm 2019 Trung tâm có khoảng 60000 thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh ban đầu trung tâm Trong thời gian qua số lượng bệnh nhân đến khám điều trị bệnh có bảo hiểm y tế tăng dần qua năm: 10 Nhận xét: Nguyên nhân từ chối cao định không theo thông tư hướng dẫn, thủ tục hành chiếm tỷ lệ 51.19%, nguyên nhân Kê đơn thuốc khơng phù hợp với chẩn đốn, không theo phác đồ điều trị chiếm tỷ lệ 32.97%, tiếp đến Nguyên nhân thuộc sai sót chuyên môn chiếm tỷ lệ 15.10% nguyên nhân từ chối tốn thấp thơng kê sai thuốc chưa phê duyệt chiếm tỷ lệ là: 0.38% 0.37% 52 CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân chi phí điều trị BHYT trung tâm - Năm 2019 có tổng 147.418 lượt người bệnh đến khám điều trị trung tâm y tế Huyện Hàm Thuận Nam ngoại trú 8016 lượt khám, bệnh nhân có thẻ BHYT với tổng chi phí điều trị BHYT 56.400.512.578 đồng Với tổng số 65.250 bệnh nhân ngoại trú 14.562 bệnh nhân nội trú Với chi phí bình qn cho khám ngoại trú 366.165 đồng chi phí bình quân điều trị nội trú 1.835.521 đồng với số ngày điều trị bình quân 7,5 ngày - Bệnh nhân khám điều trị có bảo hiểm y tế trung tâm y tế Huyện Hàm Thuận Nam có tỷ lệ người già trẻ em cao lứa tuổi khác Và chủ yếu bệnh nhân đối tượng tham gia bảo hiểm ngân sách nhà nước đóng phí Đối tượng tham gia BHYT ngân sách nhà nước hỗ trợ mức phí tồn chiếm tỷ lệ cao Kết tương tự theo đề tài nghiên cứu chi phí điều trị nội trú người bệnh có bảo hiểm y tế Khoa Ngoại trung tâm y tế, Võ Văn Thắng (Bệnh viện tỉnh Bình Dương Khoa Y tế Cơng cộng, Đại học Y Dược Huế) người bệnh thuộc diện bảo hiểm sách có tỷ lệ cao (61,2%), 4.2 Mơ tả cấu tốn chi phí B HYT - Thực trạng hồ sơ bị từ chối toán : Trong tổng 147.418 hồ sơ BHYT đề nghị toán phòng giám định BHXH lấy khoảng 30% lượng hồ sơ để tiến hành giám định theo tỷ lệ (có khoảng 44.226 hồ sơ) có tới 1.334 hồ sơ từ chối toán chiếm tỷ lệ 7,64% tổng số hồ sơ đề nghị toán Tuy nhiên tỷ lệ hồ sơ ngoại trú bị từ chối toán nhiều so với hồ sơ nội trú Nếu tình trạng lượng hồ sơ bị từ chối toán chiếm tỷ lệ 7,64% mà nhân với tổng số hồ sơ bệnh án đề nghị tốn lượng hồ sơ từ chối toán rơi vào khoảng 10 ngàn hồ sơ bị từ chối tốn Chính lý phịng chức phải có biện pháp hướng dẫn thủ tục hoàn thiện hồ sơ bệnh án điều trị hợp lý để tránh lượng hồ sơ có sai sót q nhiều - Chi phí KCB BHYT đề nghị toán năm 2019 32,985 tỷ đồng, chi phí KCB đề nghị tốn 1.334 hồ sơ có sai sót gần 240 triệu chi 53 phí bị từ chối tốn số chiếm tỷ lệ 1,59% so với tổng chi phí KCB BHYT đề nghị toán 1.334% so với chi phí hồ sơ từ chối tốn Trong chi phí điều trị ngoại trú bị từ chối tốn chiếm tỷ trọng cao chi phí điều trị nội trú bị từ chối toán Nếu BHXH không tiến hành giám định theo tỷ lệ mà giám định trực tiếp toàn hồ sơ đề nghị tốn với tỷ lệ tương tự 1.59% số tiền bị từ chối toán lên đến 230 triệu đồng Do việc đảm bảo thực tốn góp phần quan trọng mang lại lợi ích kinh tế cho bệnh viện cho cán y tế - Trong nhóm chi phí chi phí khám bệnh bị từ chối toán tương đối thấp 419.000 đồng chiếm 0,18% tổng số chi phí khám bệnh đề nghị tốn năm 2019 Trong chi phí khám bệnh chi phí khám bệnh Nội trú bị từ chối toàn 100% so với ngoại trú - Chi phí DVKT, TT-PT, khác bị từ chối toán nhiều 120 triệu đồng Chiếm 52,18% tổng số chi phí từ chối toán Và kết cho thấy từ chối toán DVKT, TT-PT, khác cho bệnh nhân ngoại trú chiếm 68,53% tổng DVKT, TT-PT, khác hồ sơ Với tỷ lệ từ chối tốn chi phí cao nhóm có chi phí đề nghị tốn chiếm tỷ trọng cao hồn tồn nằm dự đốn nhóm nghiên cứu Và nhóm chi phí mà phía giám định BHXH quan tâm lý cho phía sở khám chữa bệnh lạm dụng DVKT, TT-PT, khác để chẩn đốn bệnh Để làm rõ việc có lạm dụng hay không kết thể phần phân tích ngun nhân từ chối tốn chi phí DVKT, TT-PT, khác - Chi phí CĐHA TDCN từ chối tốn khơng cao nằm nhóm chi phí ý nghi ngờ lạm dụng Và chi phí bị từ chối toán khoảng 2.4 triệu đồng chiếm tỷ lệ 0,5% tổng chi phí CDHA, TDCN đề nghị tốn năm 2019 Tuy nhiên có nội trú bị từ chối tốn, cịn ngoại trú khơng bị từ chối tốn - Đặc biệt chi phí từ chối toán giường bệnh năm 2019 xãy thường xuyên liên tục cụ thể từ chối 67 triệu đồng chiếm tỷ lệ 29,10% 54 chi phí bị từ chối tốn kết cho thấy Trong năm có nhiều thơng tư quy định mã, giá phương pháp toán dịch vụ kỹ thuật có nhiều bất cập quy định q trình thực gặp nhiều vướng mắc dẫn đến có sai sót - Chi phí VTYT có số tiền từ chối tốn thấp chi phí khác lại chiếm tỷ lệ cao so với tổng số tiền đề nghị toán chiếm tỷ lệ 2,11% Và từ chối toán chủ yếu vật tư y tế cho điều trị nội trú Thông thường vật tư y tế sử dụng cho khám ngoại trú tính tiền khám bị từ chối toán bệnh nhân ngoại trú - So với nhóm chi phí khác chi phí thuốc bị từ chối tốn với tỷ lệ thấp chiếm 1,11% tổng chi phí thuốc đề nghị tốn tồn trung tâm chiếm Chi phí thuốc điều trị ngoại trú bị từ chối tốn nhiều chi phí thuốc điều trị nội trú bị từ chối toán Tuy nhiên thuốc nhóm chi phí mà từ nghiên cứu trước nhóm có chi phí chiếm tỷ lệ cao điều trị nhóm chi phí có nghi ngờ lạm dụng Nhưng với kết nghiên cứu cho thấy chi phí thuốc điều trị trung tâm y tế Huyện Hàm Thuận Nam chiếm tỷ lệ không cao khoảng 25% bệnh nhân ngoại trú 23% bệnh nhân nội trú - Chi phí vận chuyển nghiên cứu bị từ chối toán khơng đáng kể - So sánh chi phí bị từ chối tốn nhóm chi phí chi phí xét nghiệm đề nghị tốn nhiều có chi phí từ chối tốn chiếm tỷ lệ cao sau chi phí thuốc điều trị có chi phí đề nghị tốn cao thứ từ chối tốn với tỷ trọng cao thứ thấp chi phí VTYT Cịn chi phí vận chuyển khơng bị từ chối tốn - Đối tượng tham gia BHXH khác hưởng quyền lợi y tế khác Ký hiệu mã thẻ BHYT thể đối tượng tham gia BHYT tỷ lệ hưởng BHYT, nơi đăng ký KCB ban đầu Với đối tượng tham gia BHYT ngân sách nhà nước đóng hưởng 100% chi phí KCB đối tượng có chi phí điều trị chiếm tỷ lệ cao Kết phù hợp với thực tế cho thấy đối tượng 55 người già 80 tuổi, trẻ em tuổi đối tượng có cơng với cách mạng ngân sách hỗ trợ mức phí tồn đối tượng có nguy mắc bệnh cao Hơn đối tượng thường có thời gian quan tâm tới sức khỏe đối tượng khác đối tượng lao động người sử dụng lao động đóng phí chiếm tỷ trọng thấp Nhóm đối tượng bảo hiểm tự nguyện có chi phí chiếm tỷ trọng cao thứ nhì Lý phần lớn đa số người có bệnh mua bảo hiểm y tế tự nguyện tỷ trọng nhóm đối tượng cao Và tỷ lệ từ chối tốn theo nhóm đối tượng tham gia có kết tương tự chi phí điều trị bị xuất tốn cao nhóm người tham gia bảo hiểm ngân sách nhà nước đóng tồn chiếm 21,% ngoại trú 21,34% bệnh nhân nội trú Và đứng thứ nhóm bảo hiểm y tế tự nguyện chiếm 32,16% 27,30% Và thấp nhóm người lao động sử dụng lao động đóng chiếm 10,56% 8,02% - Hiện trung tâm y tế có sử dụng phần mềm khám chữa bệnh tồn chẩn đốn bệnh sử dụng mã ICD 10 Chính cơng tác quản lý báo cáo tình hình bệnh tật thực đơn giản Ở bệnh nhân nội trú nhóm bệnh chiếm tỷ trọng cao nhóm bệnh hơ hấp chiếm 26,27% thấp bệnh ngồi da bệnh nhóm ung bướu Vì trung tâm y tế Huyện Hàm Thuận Nam trung tâm y tế tế tuyến huyện có vị trí địa lý gần với bệnh viện đầu ngành tuyến trung ương nhóm bệnh lý nặng bệnh phức tạp thường bệnh nhân chủ động điều trị tuyến Ở bệnh nhân điều trị ngoại trú có nhóm bệnh nội tiết dinh dưỡng chuyển hóa chiếm tỷ trọng cao Tồn bệnh nhân điều trị bệnh mãn tính lập hồ sơ quản l điều trị ngoại trú - Khoa Ngoại khoa Đơng y có chi phí điều trị nội trú cao Kết hoàn toàn phù hợp hợp lý với kết thu bên Bởi đối tượng nằm hai khoa trẻ em người già mắc bệnh hơ hấp, timmạch huyết áp, nội tiết chuyển hóa Và khoa có chi phí điều trị thấp khoa liên chuyên khoa với tỷ lệ đặc thù bệnh tai mũi họng, mắt, hàm mặt điều trị ngoại trú cho hiệu tỷ lệ điều trị nội trú thấp Và chi phí bị từ chối tốn lại cho 56 kết sau : Khoa Nội tổng hợp có lượng hồ sơ bị từ chối toán cao chiếm tỷ trọng lớn 24,06%, chi phí từ chối tốn chiếm tỷ lệ 16.98% nhiều thứ hai khoa cấp cứu 21.99% với chi phí bị từ chối toán chiếm tỷ trọng 16.24%, khoa ngoại hồ sơ bị từ chối toán chiếm tỷ trọng 20.42% chi phí bị từ chối toán cao chiếm tỷ trọng 27.56% tổng số khoa phịng bị từ chối tốn, Tiếp theo Khoa liên chuyên khoa tỷ lệ hồ sơ bị từ chối chiếm 6.70% với chi phí chiếm tỷ trọng 2.06%, tiếp đến khoa Nhi lượng hồ sơ bị từ chối chiếm khoảng 6.46% với chi phí 0.02% số lượng hồ sơ bị từ chối tốn thấp Khoa sản chiếm tỷ trọng 0.41% với chi phí bị từ chối tốn 2.82% 4.3 Phân tích ngun nhân từ chối tốn chi phí điều trị BHYT trung tâm y tế - Trong Nguyên nhân xét nghiệm bị từ chối toán ta thấy nguyên nhân thực xét nghiệm chưa hợp lý, áp giá sai nguyên nhân bị từ chối toán cao chiếm tỷ trọng 44.87% bệnh nhân nội trú, ngoại trú bị từ chối chiếm tỷ trọng 49.55%, tiếp đến thực xét nghiệm không quy định, danh mục chưa phê duyệt chiếm tỷ trọng 33.49% số tiền bị từ chối không cao nguyên nhân thường xuyên xảy nhất, phổ biến danh mục xét nghiệm chưa ánh xạ ánh xạ Phòng giám định chi BHXH chưa phê duyệt mà Trung tâm y tế cho sử dụng bị từ chối, tiếp đến nguyên nhân TT35-2016 TT-BYT bị từ chối toán nội trú chiếm tỷ trọng 21.63% ngoại trú bị từ chối chiếm tỷ trọng 50.45% ngun nhân bị từ chối tốn khơng thường xuyên - Nguyên nhân thuộc CĐHA bị từ chối tốn nội trú cịn ngoại trú khơng bị từ chối tốn ngun bệnh nhân không ký xác nhận phim chiếm tỷ trọng 93.52% nguyên nhân lại danh mục chưa phê duyệt quy định kích thước phim chụp có định phải chụp phận, chụp riêng tư cho kết rõ ràng xong việc tách tư chụp lại khơng tốn Nhìn chung nhiều bất cập 57 việc quy định toán BHYT định chồng chéo nội dung chưa có quy định thống rõ ràng dẫn đến từ chối toán chi phí khám chữa bệnh Trung tâm y tế Ngồi ngun nhân từ chối tốn lỗi y bác sỹ điều dưỡng chiếm tỷ trọng cao cần có điều chỉnh phù hợp để tránh bị từ chối toán - Các nguyên nhân TT-PT, khác dẫn đến bị từ chối toán: Do thực mã hóa tồn dịch vụ kỹ thuật dùng chung toàn quốc nên dịch vụ kỹ thuật có phê duyệt trung tâm chưa áp mã đẩy lên phần mềm, áp mã áp sai giá dẫn đến từ chối toán dịch vụ kỹ thuật chiếm tỷ trọng cao 65,97% nội trú 51.54% ngoại trú, thay đổi dịch vụ, dịch vụ chưa đủ điều kiện đưa vào sử dụng, định sai chuyên môn Và nguyên nhân bác sỹ không định bệnh án, định không hợp lý, phiếu định ký sau ngày viện dẫn đến từ chối toán chiếm tỷ lệ cao Ngồi có dịch vụ kỹ thuật bệnh viện hạn chế chuyển tuyến bệnh nhân mời chuyên gia đầu ngành phẫu thuật lại không tốn dokhơng có hợp đồng ln phiên - Ngun nhân chi phí thuốc bị từ chối tốn chiếm tỷ trọng 12.19% tổng số tiền bị từ chối toán lỗi bị từ chối toán nhiều, thường xuyên xảy mà muốn kiềm sốt khó khăn phức tạp danh mục thuốc nhiều khoản mục văn thay đổi thường xuyên thông tin thuốc nhà thầu, giá, số đăng ký, kê khai cục Quản lý dược,… tất danh mục phải ánh xạ cập nhật thường xuyên đòi hỏi phải đồng tất khâu Nguyên nhân định chưa theo hướng dẫn TT30/2018/TT-BYT nội trú chiếm tỷ trọng 46.16%, ngoại trú chiếm tỷ trọng 51.19% , nguyên nhân kê đơn sai sốt chun ngun nhân có tỷ lệ bị từ chối tốn khơng cao chiếm nội trú 10.45%, ngoại trú 15.10% nguyên nhân gây ảnh hưởng đến tính mạn hay sức khỏe người bệnh nên nguyên nhân cần phải khắc phục không để nguyên nhân xảy ra, với lý khách quan từ chối tốn tiền thuốc hồn tồn hợp lý Với lý khơng có chữ ký bệnh nhân lỗi 58 nhân viên cấp phát thuốc không yêu cầu bệnh nhân ký Các nguyên nhân dẫn đến từ chối tốn tồn đơn thuốc chiếm tỷ lệ cao Cịn lại ngun nhân áp sai mã thuốc, sai giá thuốc, thuốc không thuộc phạm vi tốn BHYT, định thuốc khơng hợp lý với chẩn đốn có tỷ trọng từ chối toán thấp khoảng 10% Nhưng cần điều chỉnh để giảm thiểu chi phí bị từ chối toán Các nguyên nhân thuộc trách nhiệm điều dưỡng Nguyên nhân bác sỹ không định bệnh án, định không phù hợp với chẩn đốn khơng theo phác đồ điều trị ngun nhân từ chối tốn chi phí thuốc điều trị Nguyên nhân khoa dược nhập mã không dẫn đến bị từ chối tốn ngồi danh mục bệnh viện áp sai giá thuốc chiếm tỷ lệ thấp Nguyên nhân dẫn đến từ chối tốn chi phí VTYT chủ yếu thống kê thừa, nội trú chiếm 0.39 %, ngoại trú không bị từ chối toán, tiếp đến nguyên nhân kết cấu giá dịch vụ kỹ thuật nội trú chiếm 78,40%, ngoại trú chiếm 92.47 nguyên nhân chủ yếu nguyên nhân bị từ chối tốn VTYT Ngun nhân khơng toán riêng phổ biến CSKCB mắc lỗi Các định không hợp lý đặt kim luồn tĩnh mạch sử dụng cho người già trẻ em (lý BHXH đưa ra) Lý không hợp lý trường hợp bệnh nhân có thành mạch yếu phải sử dụng - Nguyên nhân thuộc chi phí khám bệnh bị từ chối toán: Nguyên nhân chủ yếu nội trú nguyên nhân bị từ chối tốn: Ngun nhân Cơng khám khơng phù hợp bị từ chối toán cao chiếm 72% ngun chủ yếu, Ngun nhân chuyển phịng khám tính khám hai phòng khám khác chuyên khoa bị từ chối toán tiền khám bệnh nguyên nhân phần quy định phần mềm việc chuyển khám phịng khơng có bác sỹ khám cần thật hạn chế Chỉ chuyển khám khác chuyên khoa Nguyên nhân khám không đối tượng bệnh nhân chiếm 19.69%, Các nguyên nhân thuộc thủ tục hành như: sai mã thẻ, sai hạn thẻ, sai nơi đăng khám chữa bệnh ban đầu, Ở bệnh nhân nội trú nguyên nhân từ chối tốn 59 chi phí khám bệnh nguyên nhân điều chỉnh giảm ngày điều trị chờ mổ phiên chiếm tỷ lệ cao Vì lý phẫu thuật cấp cứu bện nhân hẹn ngày mổ ngày trước mổ bị từ chối tốn chi phí điều trị.Các nguyên nhân thống kê thừa, thiếu phiếu công khai nguyên nhân thuộc thủ tục văn giấy tờ cần phải yêu cầu điều dưỡng hoàn thiện đầy đủ Tuy nhiên số nguyên nhân áp sai giá ngày giường điều trị thuộc lỗi phòng chức như: phòng KHTH, phịng CNTT, phịng Tài kế tốn tỷ lệ từ chối toán lỗi chiếm tỷ lệ cao - Ở nội trú nguyên nhân từ chối tốn chuyển viện, cịn ngoại trú không bị từ chối: nguyên nhân danh mục không phê duyệt khơng có danh mục phê duyệt BHXH chiếm tỷ trọng 92.99%, nguyên nhân thứ thơng kê sai Ngun nhân chuyển viện nguyên nhân phổ biến chi phí khơng nhiều - Ngun nhân chi phí giường bệnh: Nguyên nhân có nội trú nguyên nhân chủ yếu là: nguyên nhân bệnh nhân sử dụng giường ghép bị từ chối cao chiếm tỷ trọng 87.97%, nguyên nhân thứ toán ngày giường sai quy định chiếm tỷ trọng 6.29%, nguyên nhân giường không phù hợp với bệnh nhân, áp giá sai chiếm tỷ trọng 2.27%, nguyên nhân kết cấu giường danh mục khác chiếm 1.78%, Nguyên nhân toán vượt cơng suất giường chiếm tỷ trọng 1.34%, cịn ngun nhân cịn lại bị từ chối tốn xảy không thường xuyên thống kê sai chiếm tỷ trọng 0.35% - Phân tích chi phí bị từ chối tốn theo nhóm ngun nhân cho thấy : Trung tâm y tế cần phải khắc phục sớm đặc biệt kê đơn thuốc sai chuyên việc bị từ chối toán nguyên nhân gây ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh nguyên nhân gây tổn thất kinh tế cho Trung tâm y tế 4.4 Hạn chế đề tài - Thứ đề tài triển khai nghiên cứu năm 2018, 2019 năm có nhiều thơng tư định ban hành nhiều Do nguyên nhân chưa nắm bắt quy định dẫn đến từ chối tốn chi phí Và 60 nguyên nhân gây sai số cho nghiên cứu đề tài - Thứ hai: Đề tài chưa nghiên cứu sâu cụ thể nhóm thuốc bị từ chối toán tổng số tiền thuốc bị từ chối toán Đề tài chưa nghiên cứu sâu bệnh án bị từ chối toán Dịch vụ bị từ chối toán, Tên thuốc bị từ chối toán, Tên vật tư y tế bị từ chối tốn - Thứ ba đề tài sai số có số tiền bị từ chối tốn vượt cao so với năm trước bất cập thông tư quy định dẫn đến không thống cách thực hay thủ tục để toán dịch vụ y tế làm cho bệnh nhân 61 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN Về thực trạng từ chối tốn chi phí BHYT Thực trạng hồ sơ bị từ chối toán Lượng hồ sơ điều trị bị từ chối toán so với tổng số hồ sơ đề nghị tốn khơng cao so với lượng hồ sơ giám định cao chiếm 7.64% Chi phí điều trị bị từ chối toán khoảng 230 triệu đồng so với tổng chi phí đề nghị tốn tồn bệnh viện khơng cao so với chi phí đề nghị tốn số hồ sơ bị từ chối tốn cao Mơ tả từ chối tốn theo cấu chi phí điều trị Theo nhóm chi phí điều trị : Ở người bệnh ngoại trú nhóm chi phí đề nghị tốn có tỷ trọng cao nhóm chi phí xét nghiệm nhóm có chi phí bị từ chối toán chiếm tỷ trọng cao Ở bệnh nhân điều trị nội trú chi phí điều trị chiếm tỷ trọng cao chi phí khám bệnh chi phí khám bệnh bị từ chối tốn lại có tỷ trọng thấp Chi phí bị từ chối tốn chiếm tỷ trọng cao chi phí xét nghiệm chi phí thuốc Đối tượng tham gia BHYT ngân sách nhà nước đóng phí có tỷ lệ từ chối toán cao nhất.Với người bệnh ngoại trú chi phí điều trị bị từ chối tốn lớn nhóm bệnh nội tiết dinh dưỡng chuyển hóa Thấp bệnh u bướu Ở bệnh nhân diều trị nội trú chi phí điều trị bị từ chối tốn cao nhóm bệnh hơ hấp Từ chối tốn chi phí điều trị theo khoa: Tính theo chi phí khoa Nội bị từ chối tốn nhiều Tính theo lượng hồ sơ khoa ngoại có lượng hồ sơ sai sót nhiều Phân tích ngun nhân từ chối tốn chi phí điều trị Ở bệnh nhân khám ngoại trú - Chi phí xét nghiệm từ chối tốn nhiều tập trung chủ yếu vào nguyên nhân định xét nghiệm không hợp lý, định trùng lặp, định không quy định thông tư 35/2016/TT - BYT 62 - Chi phí chẩn đốn hình ảnh thăm dị chức bị từ chối tốn chủ yếu nguyên nhân tách riêng tư chụp nguyên nhân thiếu nhân lực có đủ chứng thẩm quyền đọc ký kết - Chi phí thuốc từ chối tốn chủ yếu khơng có đơn thuốc lưu, áp sai mã thuốc thuốc ngồi danh mục tốn BHYT Khơng có lạm dụng thuốc lý định khơng hợp lý chiếm tỷ lệ thấp - Chi phí khám bệnh bị từ chối toán chủ yếu nguyên nhân chuyển khám chuyên khoa phòng khám khác nguyên nhân sai thủ tục hành Chi phí dịch vụ kỹ thuật bị từ chối toán chủ yếu tập trung nguyên nhân áp sai mã, sai giá DVKT,và DVKT phê duyệt bệnh viện Ở bệnh nhân điều trị nội trú: - Chi phí bị từ chối tốn nhiều chi phí xét nghiệm: nguyên nhân từ chối toán tập trung chủ yếu nhóm sai sót như: định khơng hợp lý, định trùng lặp, bác sỹ không đủ thẩm quyền, xét nghiệm khơng có phê duyệt bệnh viện - Chi phí chẩn đốn hình ảnh thăm dị chức từ chối tốn chủ yếu tách riêng tư chụp, khơng có phê duyệt không định chụp bệnh án lại có tốn - Chi phí thuốc bị từ chối toán: nguyên nhân từ chối toán tập trung chủ yếu khơng có thuốc, thay đổi thuốc, nhập lại thuốc định không phù hợp hồ sơ đăng ký thuốc, không theo phác đồ điều trị y tế - Chi phí VTYT bị từ chối tốn chủ yếu ngun nhân khơng có định thở oxy, khơng ghi ngừng thở nên từ chối tốn tồn số thở oxy chi phí chiếm 26,37% chi phí VTYT bị xuất toán Và nguyên nhân VTYT kết cấu giá dịch vụ phẫu thuật, thủ thuật - Chi phí DVKT bị từ chối tốn áp sai giá, sai mã, dịch vụ khơng có phê duyệt bệnh viện, định không hợp lý, chẩn đoán bệnh án phiếu toán khác 63 KIẾN NGHỊ Về phía cấp lãnh đạo trung tâm: - Để hạn chế từ chối toán chi phí thuộc nhóm ngun nhân chưa nắm bắt rõ thông tư, quy định Trung tâm cần tổ chức tập huấn hướng dẫn thường xuyên cho đội ngũ y bác sỹ thực theo thông tư ban hành, đồng thời tập huấn sử dụng công nghệ thông tin KCB - Tăng cường triển khai phê duyệt dịch vụ kỹ thuật thực trung tâm để tránh trường hợp trung tâm thực chưa phê duyệt kịp thời dẫn đến từ chối toán - Để hạn chế từ chối tốn chi phí điều trị nhóm ngun nhân thuộc sai thủ tục hành bệnh viện nên thành lập tổ hậu kiểm, kiểm tra bệnh án trước chuyển bệnh án lưu Tổ Kiểm tra hồ sơ Bệnh án hoạt động toàn viện với thành viên chọn lọc từ khoa phòng, với chức đơn đốc kiểm tra, giám sát việc thực hoàn thiện hồ sơ bệnh án nội trú Tham mưu cho lãnh đạo trung tâm biện pháp nhằm tạo điều kiện thuận lợi tăng cường hiệu công tác ghi chép hồ sơ bệnh án, tránh từ chối tốn Bảo hiểm Y tế Về phía khoa phòng nhân viên trung tâm: - Phịng KHTH thống kê lỗi xuất tốn thường gặp giải pháp điều chỉnh gửi xuống khoa phòng văn hướng dẫn cụ thể để khoa phòng làm điều chỉnh tránh gặp phải lỗi tương tự (các phụ lục kèm theo) - Các y bác sỹ, cán nhân viên khoa phòng tăng cường học tập nâng cao trình độ chun mơn, thực đúng, đủ quy định, hướng dẫn ban hành Kiểm tra đầy đủ thủ tục hành bệnh nhân 64 TÀI LIỆU THAM KHẢO I TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM Bảo Hiểm Xã Hội Việt Nam (2015) Quyết định số 1456 QĐ -BHXH việc Ban hành quy trình giám định BHYT Bộ Y tế - Bộ Tài Chính (2014) Thơng tư số 41 2014 TTLT-BYT-BTC Bộ Y tế - Bộ tài việc hướng dẫn thực bảo hiểm y tế Bộ Y tế (2015) Báo cáo tổng kết công tác y tế năm 2014, số nhiệm vụ giải pháp trọng tâm năm 2015, giai đoạn 2016 -2020 Bộ Y tế (2008), Kinh tế y tế bảo hiểm y tế, Nhà xuất y học Chính Phủ (2014) Nghị định số 105 2014 NĐ-CP Chính phủ việc quy định chi tiết hướng dẫn thi hành số điều luật bảo hiểm y tế Lê Mạnh Hùng, Mai thị Cẩm Tú (2004).Thực trạng giải pháp hoàn thiện phương thức khám chữa bệnh Tạp chí Bảo hiểm xã hội Nghiêm Trần Dũng.(2008) Thanh toán KCB- lựa chọn phương thức nào? Tạp chí Bảo Hiểm xã hội Việt Nam Nguyễn Thị Kim Chúc.(2007) Kinh tế y tế bảo hiểm y tế Nguyễn Thị Thúy Nga.(2003) Bàn phương thức khoán quỹ theo định suất tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT Tạp chí Bảo hiểm xã hội Việt Nam 10.Nhà xuất thống kê (2009) Chỉ mục quy định bảo hiểm thất nghiệp 11.Phan Văn Tồn Lộ trình Chiến lƣợc tiến tới BHYT toàn dân giai đoạn 2012-2015 2020 12.Quốc Hội (2014) Luật số 46 2014 QH13 Sửa đổi, bổ sung số điều Luật bảo hiểm y tế 13.Quốc Hội.(2008) Luật bảo hiểm y tế số 25 2008 QH12 14.Thủ tướng phủ (2013) Quyết định 538 QĐ - TTg Thủ tướng phủ phê duyệt đề án thực lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân giai đoạn 2012-2015 2020 15.Thủ tướng phủ.(2016) Quyết định số 1167 QĐ-TTg Thủ tướng phủ việc điều chỉnh giao tiêu thực bảo hiểm y tế giai đoạn 2016-2020 16.Trần Văn Tiến.(2001) Thanh tốn chi phí khám chữa bệnh theo phí dịch vụ, nguy tiềm ẩn s.l : Tạp chí Thơng tin Y- Dược, 2001 17.Từ Nguyễn Linh.(2005) Các phương thức tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT s.l : Tạp chí Bảo hiểm xã hội Việt Nam 18.Viện nghiên cứu lập pháp - Trung tâm thơng tin khoa học.(2013) Bảo hiểm y tế tồn dân thực trạng kiến nghị II TÀI LIỆU TIẾNG ANH 19 Don Hindle and Buyankhishig Khulan (2004) Capitation payment for some health centers Ministry of Health of Mongoli 20 Gosden, T., Forland, F., Kristiansen, I.S et al (2004) Capitation, salary, fee-forservice and mixed systems of payment: effects on the behavior of primary care physicians (Cochrane Review) 21 Kutzin J (2000), Towards universal health care coverage: A goal-oriented framework for policy analysis, HNP Discussion Paper, World Bank ...BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN NGỌC CẢNH PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG THANH TỐN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN HÀM THUẬN NAM, TỈNH BÌNH THUẬN, NĂM 2019 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA... bị từ chối toán BHYT với số tiền hàng chục tỷ đồng Trung tâm y tế Hàm Thuận Nam, Tỉnh Bình Thuận trung tâm UBND tỉnh, Sở Y tế định thành lập Cơ cấu tổ chức trung tâm Y tế huyện Hàm Thuận Nam... bảo hiểm tế đưa kế hoạch dự trù thuốc, vật tư y tế Trung tâm Y tế huyện Hàm Thuận Nam 12 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Khái niệm bảo hiểm y tế vấn đề liên quan 1.1.1 Khái niệm bảo hiểm y tế Bảo hiểm y