Phân tích thực trạng thanh toán bảo hiểm y tế tại bệnh viện đkkv thủ đức năm 2020

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI ĐOÀN VĂN NGHĨA PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG THANH TỐN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN ĐKKV THỦ ĐỨC NĂM 2020 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI, NĂM 2022 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI ĐỒN VĂN NGHĨA PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG THANH TỐN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN ĐKKV THỦ ĐỨC NĂM 2020 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH : TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC MÃ SỐ : CK 60720412 Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Nguyễn Thanh Bình Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà Nội Bệnh viện Đa khoa khu vực Thủ Đức HÀ NỘI, NĂM 2022 LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, xin trân trọng cảm ơn Thầy GS.TS Nguyễn Thanh Bình, Thầy, Cơ tận tình hướng dẫn tơi q trình học tập việc hồn thành luận văn Xin chân thành cảm ơn Ban Giám Hiệu, Phịng Ban Thầy, Cơ trường Đại học Dược Hà Nội tận tình giảng dạy hỗ trợ cho thời gian học tập Tôi xin cảm ơn Ban giám đốc, lãnh đạo khoa phòng Bệnh viện ĐKKV Thủ Đức động viên, khuyến khích tạo điều kiện cho tơi q trình học tập, nghiên cứu thực Luận văn Và cuối cùng, xin gửi lời cảm ơn đến gia đình, bạn bè, đồng nghiệp chia sẻ, động viên tơi vượt qua khó khăn, trở ngại để tơi có thêm tâm, vững vàng suốt thời gian học tập thực Luận văn Xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 23 tháng 06 năm 2022 Học viên Đoàn Văn Nghĩa MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG, BIỂU MẪU DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1.KHÁI NIỆM BẢO HIỂM Y TẾ VÀ CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN 1.1.1 Khái niệm bảo hiểm y tế 1.1.2 Khái niệm bảo hiểm y tế toàn dân 1.2 CÁC PHƯƠNG THỨC THANH TỐN CHI PHÍ BẢO HIỂM Y TẾ 1.2.1 Khái niệm toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 1.2.2 Các phương thức tốn chi phí bảo hiểm y tế ưu nhược điểm 1.3.QUY TRÌNH GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ 1.3.1 Nội dung giám định bảo hiểm y tế 1.3.2 Phương pháp giám định theo tỷ lệ 1.4 CÁC CĂN CỨ ĐỂ THANH TỐN CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ BẢO HIỂM Y TẾ 11 1.5 CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN TỪ CHỐI THANH TOÁN CHI PHÍ KCB BHYT 13 1.5.1 Khái niệm từ chối toán 13 1.5.2 Các lỗi dẫn đến từ chối toán chi phí KCB thường gặp 13 1.6 THỰC TRẠNG TỪ CHỐI THANH TỐN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH TẠI CÁC CƠ SỞ Y TẾ VÀ BỆNH VIỆN ĐKKV THỦ ĐỨC 14 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 19 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 19 2.1.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 19 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.2.1 Tóm tắt nội dung nghiên cứu 19 2.2.2 Xác định biến số nghiên cứu 21 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 24 2.2.4 Mẫu nghiên cứu 24 2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu 24 2.2.6 Phương pháp phân tích số liệu 25 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26 3.1 CƠ CẤU THANH QUYẾT TỐN CHI PHÍ BHYT TẠI BỆNH VIỆN ĐKKV THỦ ĐỨC NĂM 2020 26 3.1.1 Chi phí tốn bảo hiểm 26 3.1.2 Theo nhóm chi phí điều trị 27 3.1.3 Theo nhóm chi phí khám bệnh 28 3.1.4 Theo nhóm chi phí xét nghiệm 29 3.1.5 Theo nhóm chi phí CĐHA TDCN 29 3.1.6 Theo nhóm chi phí dịch vụ kỹ thuật, Thủ thuật-phẩu thuật, khác 30 3.1.7 Theo nhóm chi phí vật tư y tế 30 3.1.8 Theo chi phí thuốc 31 3.1.9 Theo chi phí vận chuyển 32 3.1.10 Thanh toán chi phí giường bệnh 32 3.2 CÁC NGUYÊN NHÂN TỪ CHỐI THANH TOÁN CHI PHÍ BHYT TẠI BỆNH VIỆN 33 3.2.1 Các nguyên nhân từ chối tốn chi phí KCB Nội trú 33 3.2.2 Các nguyên nhân từ chối tốn chi phí KCB Ngoại trú 36 CHƯƠNG BÀN LUẬN 40 4.1 MÔ TẢ CƠ CẤU THANH QUYẾT TỐN CHI PHÍ BHYT TẠI BỆNH VIỆN ĐKKV THỦ ĐỨC NĂM 2020 40 4.2 PHÂN TÍCH NGUN NHÂN TỪ CHỐI THANH TỐN CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ BHYT CỦA BỆNH VIỆN ĐKKV THỦ ĐỨC 42 4.3 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 45 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 46 TÀI LIỆU THAM KHẢO 51 PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế BTC Bộ tài BYT Bộ Y tế NXT Nhập xuất tồn NLĐ Người lao động NSNN Ngân sách nhà nước HS,SV Học sinh, sinh viên QLD Quản lý Dược SĐK Số đăng ký DVKT Dịch vụ kỹ thuật TT, PT Thủ thuật, phẫu thuật ĐKKV Đa khoa khu vực CĐHA/TDCN Chẩn đoán hình ảnh/Thăm dị chức KSNK Kiểm sốt nhiễm khuẩn TT QĐ TTLT VTYT WHO Thông tư Quyết định Thông tư liên tịch Vật tư y tế Tổ chức Y tế giới DANH MỤC BẢNG, BIỂU MẪU Bảng 1.1 Bảng 2.2 Cơ cấu nhân lực Bệnh viện ĐKKV Thủ Đức 15 Các biến số mơ tả cấu tốn chi phí BHYT Bệnh viện ĐKKV Thủ Đức năm 2020 21 Bảng 2.3 Bảng 3.4 Các biến số phân tích ngun nhân từ chối tốn chi phí điều trị Bệnh viện 23 Tỷ lệ chi phí tốn – chi phí từ chối tốn BHYT 26 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Tỷ lệ tốn từ chối tốn theo nhóm chi phí điều trị 27 Tỷ lệ tốn chi phí khám bệnh 28 Tỷ lệ tốn chi phí xét nghiệm 29 Tỷ lệ tốn chi phí CĐHA TDCN 29 Tỷ lệ tốn chi phí DVKT, TT, PT, khác 30 Tỷ lệ tốn chi phí VTYT 31 Tỷ lệ tốn chi phí thuốc 31 Tỷ lệ tốn chi phí vận chuyển 32 Tỷ lệ tốn chi phí giường bệnh 32 Bảng 3.14 Tỷ lệ nguyên nhân từ chối tốn chi phí xét nghiệm 33 Bảng 3.15 Tỷ lệ nguyên nhân từ chối tốn chi phí CĐHA/TDCN 33 Bảng 3.16 Tỷ lệ nguyên nhân từ chối toán chi phí DVKT, PT- TT, khác 34 Bảng 3.17 Tỷ lệ ngun nhân từ chối tốn chiphí thuốc 34 Bảng 3.18 Tỷ lệ nguyên nhân từ chối toán tiền giường 35 Bảng 3.19 Tỷ lệ nguyên nhân từ chối tốn chi phí khám bệnh 36 Bảng 3.20 Tỷ lệ ngun nhân từ chối tốn chi phí xét nghiệm 36 Bảng 3.21 Tỷ lệ nguyên nhân từ chối tốn chi phí DVKT, PT, TT, khác 37 Bảng 3.22 Tỷ lệ nguyên nhân từ chối tốn chi phí vật tư y tế 38 Bảng 3.23 Tỷ lệ nguyên nhân từ chối tốn chi phí thuốc 38 Bảng 3.24 Tỷ lệ ngun nhân từ chối tốn chi phí CĐHA, TDCN 39 DANH MỤC HÌNH Hình 2.1 Sơ đồ tóm tắt nội dung nghiên cứu 20 ĐẶT VẤN ĐỀ Bảo hiểm y tế (BHYT) hình thức bảo hiểm bắt buộc áp dụng đối tượng theo quy định Luật để chăm sóc sức khỏe, khơng mục đích lợi nhuận Nhà nước tổ chức thực Trong năm qua nhờ đẩy mạnh mục tiêu “Bảo hiểm y tế toàn dân” số lượng người tham gia BHYT ngày tăng, năm 2014 đạt 70,8% dân số, năm 2015 đạt 76,52% dân số, theo Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam cho biết, sau gần năm triển khai thực Luật BHYT sửa đổi, có kết bật tổ chức thực sách BHYT: tỷ lệ bao phủ BHYT toàn dân đạt gần 90% dân số; đối tượng tham gia BHYT tăng nhanh qua năm, bình quân năm tăng 48%, từ năm 2015-2019 tăng 15 triệu người, đến hết năm 2019 có 85,636 triệu người tham gia BHYT, diệnbao phủ tập trung vào nhóm yếu thế, như: nhóm người lao động (NLĐ) tham gia BHYT đạt 90%; nhóm hưu trí, sức lao động, bảo trợ xã hội đạt 100% (khoảng 3,1 triệu người); nhóm ngân sách nhà nước (NSNN) hỗ trợ hộ cận nghèo, học sinh, sinh viên (HSSV) đạt xấp xỉ 100% 17,5 triệu người tham gia theo hình thức hộ gia đình Tuy nhiên vấn đề tốn bảo hiểm quan BHXH sở khám chữa bệnh (KCB) đặt thách thức lớn, đơn cử Bệnh viện ĐKKV Thủ Đức thực hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với BHXH TP HCM năm 2020 có khoảng 190000 thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu bệnh viện Qua trình thực nảy sinh vấn đề bất cập sau: tình trạng vượt trần tình trạng khơng tốn tồn hồ sơ chi phí điều trị BHYT chưa tìm hiểu nghiên cứu rõ ràng; tốn BHYT nhằm đáp ứng hài lòng người bệnh mang lại lợi ích cho sở KCB chưa có nghiên cứu để đưa sách, giải pháp hợp lý đảm bảo công KCB BHYT; thực trạng thẻ hết hạn dùng, thẻ nhập nhiều tên, nhập sai CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 MƠ TẢ CƠ CẤU THANH QUYẾT TỐN CHI PHÍ BHYT TẠI BỆNH VIỆN ĐKKV THỦ ĐỨC NĂM 2020 Năm 2020 tổng chi phí KCB mà bệnh viện đề nghị toán 252,989,361 tỷ đồng, nhiên bảo hiểm tốn 249,854,718 tỷ đồng, cịn lại bảo hiểm từ chối tốn với chi phí 3,134,643 tỷ đồng chiếm tỷ lệ 1.24% so với tổng chi phí đề nghị tốn, chi phí điều trị ngoại trú bị từ chối toán chiếm tỷ lệ cao chi phí điều trị nội trú bị từ chối tốn Nếu BHXH khơng tiến hành giám định theo tỷ lệ mà giám định trực tiếp toàn hồ sơ đề nghị với tỷ lệ tương tự 1.24% số tiền bị từ chối tốn lên đến tỷ đồng Do việc đảm bảo thực tốn góp phần quan trọng mang lại lợi ích kinh tế cho bệnh viện cho cán y tế Trong tất nhóm chi phí chi phí vận chuyển khơng bị từ chối toán, kể nội trú lẫn ngoại trú Điều thể bệnh viện thực áp dụng định mức nhiên liệu phương tiện vận chuyển, tuyến đường vận chuyển độ dài nơi xuất phát nơi đến hoàn toàn hợp lý Kế tiếp chi phí VTYT có số tiền từ chối tốn thấp so với chi phí khác 4,501 triệu đồng chiếm tỷ lệ 0.02% so với tổng số tiền đề nghị toán, từ chối toán chủ yếu VTYT cho điều trị ngoại trú, cịn điều trị nội trú khơng bị từ chối toán bảo hiểm Điều quy định chi phí VTYT nội trú, ngoại trú rõ ràng, dễ hiểu nên sai sót mục khơng nhiều Kế tiếp chi phí khám bệnh có số tiền từ chối toán tương đối thấp so với chi phí khác 5,074 triệu đồng chiếm tỷ lệ 0.04% so với tổng số tiền đề nghị tốn Trong từ chối tốn tập trung chủ yếu khám bệnh ngoại trú, cịn nội trú khơng bị từ chối toán 40 Trong năm 2020, chi phí từ chối tốn giường bệnh xảy liên tục, cụ thể từ chối 82,007 triệu đồng chiếm tỷ lệ 0.32% chi phí bị từ chối tốn tập trung giường bệnh nội trú Tuy số tiền từ chối tốn khơng nhiều kết cho thấy năm có nhiều thơng tư quy định mã, giá phương pháp toán dịch vụ kỹ thuật có nhiều bất cập quy định, q trình thực cịn gặp nhiều vướng mắc dẫn đến có sai sót Chi phí xét nghiệm có số tiền từ chối toán 154,573 triệu đồng chiếm tỷ lệ 0.65% so với tổng số tiền đề nghị toán Trong chi phí từ chối tốn nội trú chiếm 0.12% ngoại trú 1.16% So sánh chi phí bị từ chối tốn chi phí xét nghiệm với nhóm chi phí cịn lại: Thuốc, CĐHA/TDCN, TT, PT, khác tỷ lệ chi phí xét nghiệm không cao Tương tự quy định chi phí khám bệnh nội trú, ngoại trú rõ ràng, dễ hiểu nên sai sót mục khơng nhiều dễ phát thầy thuốc cho định xét nghiệm cận lâm sàng Chi phí DVKT, TT, PT, khác có số tiền từ chối tốn 870,413 triệu đồng chiếm tỷ lệ 2.62% so với tổng số tiền đề nghị tốn Trong chi phí từ chối tốn nội trú 2.84% ngoại trú 1.71% Đây nhóm chi phí mà phía giám định BHXH quan tâm lý cho phía sở KCB lạm dụng DVKT,TT,PT, khác để chẩn đoán bệnh Để làm rõ việc có lạm dụng hay khơng, kết thể phần phân tích nguyên nhân từ chối tốn chi phí DVKT, TT, PT, khác Chi phí CĐHA/TDCN nằm nhóm chi phí ý nghi ngờ lạm dụng Và chi phí bị từ chối tốn 957,790 triệu đồng chiếm tỷ lệ 3.85% so với tổng số tiền đề nghị tốn Trong chi phí từ chối toán nội trú chiếm 0.34% ngoại trú chiếm 6.62% Để làm rõ việc có lạm dụng hay không , kết thể phần phân tích ngun nhân từ chối tốn chi phí CĐHA/TDCN 41 Đặc biệt chi phí thuốc, tỷ lệ từ chối toán chiếm 1.21% thấp so với tỷ lệ từ chối tốn nhóm chi phí CĐHA/TDCN chi phí DVKT, TT, PT, khác số tiền từ chối toán cao nhất: 1,060,285 tỷ đồng Trong chi phí từ chối tốn nội trú chiếm 0.13% ngoại trú 1.74% Đây nhóm chi phí mà phía giám định BHXH quan tâm lý cho phía sở KCB lạm dụng thuốc để kê thuốc cho bệnh nhân, đặc biệt khám ngoại trú Để làm rõ việc có lạm dụng hay khơng, kết thể phần phân tích nguyên nhân từ chối tốn chi phí thuốc 4.2 PHÂN TÍCH NGUN NHÂN TỪ CHỐI THANH TỐN CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ BHYT CỦA BỆNH VIỆN ĐKKV THỦ ĐỨC Nguyên nhân dẫn đến từ chối tốn chi phí VTYT ngun nhân kết cấu giá dịch vụ kỹ thuật ngoại trú chiếm 92.27%, nội trú không bị từ chối toán Đây nguyên nhân chủ yếu nguyên nhân bị từ chối toán VTYT Kế đến ngun nhân khơng tốn riêng phổ biến sơ KCB mắc lỗi định không hợp lý đặt kim luồn tĩnh mạch sử dụng cho người già trẻ em ( lý BHXH đưa ra) Lý không hợp lý trường hợp bệnh nhân có thành mạch yếu sử dụng Nguyên nhân thuộc chi phí khám bệnh bị từ chối toán: Nguyên nhân chủ yếu ngoại trú, nội trú khơng bị từ chối tốn Ngun nhân công khám không phù hợp bị từ chối toán cao chiếm 81.66%, nguyên nhân chủ yếu Chuyển phịng khám tính phịng khám khác chuyên khoa bị từ chối toán tiền khám bệnh, nguyên nhân phần quy định phần mềm, việc chuyển khám phịng khơng có bác sĩ khám cần thật hạn chế Chỉ chuyển khám khác chuyên khoa Kế đến nguyên nhân hồ sơ sử dụng dịch vụ khám bệnh nhiều lần bị từ chối toán chiếm 18.34% 42 Nguyên nhân chi phí giường bệnh: Ngun nhân có nội trú nguyên nhân chủ yếu là: nguyên nhân toán ngày giường sai quy định bị từ chối cao chiếm tỷ lệ 75.29%, nguyên nhân thứ thống kê sai, áp giá giường sai, giường bệnh không phù hợp với bệnh nhân Trong nguyên nhân xét nghiệm bị từ chối tốn ta thấy ngun nhân thực xét nghiệm chưa hợp lý, áp giá sai nguyên nhân bị từ chối toán cao chiếm tỷ lệ 57.42% bệnh nhân nội trú, ngoại trú bị từ chối chiếm tỷ lệ 59.55%, cụ thể: Chỉ định xét nghiệm Định lượng Urê, NTproBNP, CRP không quy định Thông tư số 35/2016/TT-BYT Tiếp đến nguyên nhân xét nghiệm không Thông tư số 35/2016/TT-BYT bị từ chối toán nội trú chiếm tỷ lệ 42.58% ngoại trú bị từ chối chiểm tỷ lệ 40.45%, cụ thể: điều kiện để toán “Thực tối thiểu sau tháng để đánh giá kết điều trị bệnh đái tháo đường” Từ nguyên nhân cho thấy từ chối toán vi phạm quy định Bộ Y tế qua nghiên cứu nên kiến nghị lãnh đạo đơn vị quan tâm việc quán triệt hướng dẫn, quy định tốn viện phí BHYT Bộ Y tế Nguyên nhân chi phí DVKT, TT, PT khác dẫn đến bị từ chối toán: Nguyên nhân Chênh lệch giá DVKT: Gây tê – Gây mê nội trú chiếm tỷ lệ 60.97%, nguyên nhân chênh lệch giá tiền tốn theo Thơng tư 39/BYT Công văn 1163/BHXH-CSYT, cụ thể sử dụng kỹ thuật Gây tê lại tốn theo chi phí Gây mê nên bị từ chối toán nhiều Nguyên nhân bị từ chối toán thực mã hóa tồn DVKT dùng chung tồn quốc nên DVKT có phê duyệt bệnh viện chưa áp mã đẩy lên phần mềm, áp sai mã áp sai giá dẫn đến từ chối toán DVKT chiếm tỷ lệ 39.03% nội trú ngoại trú 46.52%, thay đổi dịch vụ, dich vụ chưa đủ điều kiện đưa vào sử dụng, định sai chuyên môn, nguyên nhân bác sĩ không định bệnh án, định không hợp lý, phiếu định ký sau ngày viện 43 dẫn đến từ chối toán chiếm tỷ lệ cao Ngồi có DVKT bệnh viện hạn chế chuyển tuyến bệnh nhân mời chuyên gia đầu ngành phẫu thuật lại khơng tốn dược khơng có hợp đồng ln phiên Ngun nhân chi phí CĐHA/TDCN bị từ chối tốn chiếm tỷ lệ 3.85% tổng số tiền bị từ chối toán Ở nội trú, ngun nhân dịch vụ khơng có phê duyệt chiếm tỷ lệ 19.62%, quy định kích thước phim chụp , có định phải chụp phận , chụp riêng tư cho kết rõ ràng, xong việc tách tư chụp lại không toán Và nguyên nhân bị từ chối chi phí tốn định chưa phù hợp, cụ thể nội trú: Chỉ định chụp MRI chưa phù hợp chiếm tỉ lệ cao 80,38%, Chỉ định chụp CT Scan chưa phù hợp chiếm tỷ lệ 13,66% Chỉ định chụp X-Quang chưa phù hợp chiếm tỷ lệ thấp 5,96% Nguyên nhân chi phí thuốc bị từ chối tốn chiếm tỷ lệ 1.21% tổng số tiền bị từ chối toán lỗi bị từ chối toán nhiều, thường xun xảy mà muốn kiểm sốt khó khăn phức tạp danh mục thuốc nhiều khoản mục, văn thay đổi thường xuyên thông tin thuốc, nhà thầu, giá, số đăng ký, kê khai Cục Quản lý Dược,….tất danh mục phải ánh xạ cập nhật thường xuyên đòi hỏi phải đồng tất khâu Nguyên nhân định sử dụng chưa theo hướng dẫn Thông tư số 30/2018/TT-BYT nội trú chiếm tỷ lệ 46.16%, ngoại trú chiếm 52.01% Nguyên nhân kê đơn sai sót chuyên mơn bị từ chối tốn khơng cao chiếm tỷ lệ nội trú 10.45%, ngoại trú 15.16%, nguyên nhân gây ảnh hưởng đến tính mạng hay sức khỏe người bệnh nên nguyên nhân cần phải khắc phục không để nguyên nhân xảy Với lý khơng có chữ ký bệnh nhân lỗi nhân viên cấp phát thuốc không yêu cầu bệnh nhân ký Các nguyên nhân dẫn đến từ chối tốn tồn đơn thuốc 44 chiếm tỷ lệ cao Cịn lại nguyên nhân giá thuốc toán cao giá phê duyệt, thuốc danh mục phê duyệt, thống kê sai, áp sai mã thuốc, sai giá thuốc, thuốc không thuộc phạm vi tốn BHYT có tỷ lệ từ chối toán thấp khoảng 10% Nhưng cần ý điều chỉnh để giảm thiểu chi phí bị từ chối toán Các nguyên nhân thuộc trách nhiệm cùa điều dưỡng Nguyên nhân bác sĩ không định bệnh án , định khơng phù hợp với chẩn đốn khơng theo phác đồ điều trị nguyên nhân từ chối tốn chi phí thuốc điều trị Ngun nhân khoa Dược nhập mã không dẫn đến bị từ chối tốn ngồi danh mục bệnh viện áp sai giá thuốc chiếm tỷ lệ thấp Phân tích chi phí bị từ chối tốn theo nhóm nguyên nhân cho thấy bệnh viện cần khắc phục sớm sai sót, đặc biết kê đơn thuốc sai chun mơn, ngồi việc bị từ chối tốn, nguyên nhân gây ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe người bệnh gây tổn thất kinh tế lớn cho bệnh viện 4.3 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI Thứ nhất: đề tài triển khai nghiên cứu năm 2022 năm thông tư, định ban hành nhiều Do nguyên nhân chưa nắm bắt quy định dẫn đến từ chối tốn chi phí, nguyên nhân gây sai số cho nghiên cứu đề tài Thứ hai: đề tài chưa nghiên cứu sâu cụ thể nhóm thuốc bị từ chối toán tổng số tiền thuốc bị từ chối toán, đồng thời chưa nghiên cứu sâu bệnh án bị từ chối toán, dịch vụ bị từ chối toán, tên thuốc bị từ chối toán, tên VTYT bị từ chối toán Thứ ba: đề tài sai số số tiền bị từ chối toán vượt cao so với năm trước có bất cập thông tư quy định dẫn đến không thống cách thực hay thủ tục để toán dịch vụ y tế làm cho bệnh nhân 45 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN 1.1 Cơ cấu tốn chi phí BHYT Bệnh viện ĐKKV Thủ Đức năm 2020 Trong năm 2020, tổng chi phí KCB đề nghị tốn 252,989,361 tỷ đồng, số tiền BHXH chấp nhận toán 249,854,718 tỷ đồng chiếm tỷ lệ 98.76% số tiền BHXH từ chối 3,134,643 tỷ đồng chiếm 1.24% Với tổng số tiền bị từ chối tốn 3,134,643 tỷ đồng bệnh nhân điều trị ngoại trú số tiền bị từ chối toán cao nhiều so với bệnh nhân điều trị nội trú, cụ thể chi phí từ chối toán ngoại trú 2,211,102 tỷ đồng chiếm 2.08%, nội trú 923,541 triệu đồng chiếm 0.63% Theo nhóm chi phí điều trị: - Nhóm chi phí vật tư y tế, chi phí khám bệnh, chi phí giường bệnh, chi phí xét nghiệm có tỷ lệ bị từ chối tốn chi phí thấp (từ 0.02% đến 0.65%) - Nhóm chi phí CĐHA/TDCN, chi phí DVKT, TT, PT, khác có tỷ lệ bị từ chối tốn chi phí cao (từ 2.62% đến 3.85%) - Riêng chi phí thuốc có tỷ lệ bị từ chối tốn thấp chi phí CĐHA/TDCN chi phí DVKT, TT, PT, khác lại có số tiền bị từ chối tốn cao 1,060,285 tỷ đồng 1.2 Phân tích ngun nhân từ chối tốn chi phí điều trị BHYT Bệnh viện ĐKKV Thủ Đức Ở bệnh nhân điều trị nội trú: Chi phí bị từ chối tốn nhiều chi phí DVKT, TT, PT, khác: nguyên nhân từ chối toán tập trung chủ yếu nhóm sai sót chênh lệch giá DVKT: Gây tê – Gây mê nhóm từ chối toán theo tỷ lệ nguyên nhân khác 46 Chi phí tiền giường bị từ chối tốn chủ yếu toán ngày giường sai quy định thống kê sai, áp giá giường sai, giường bệnh khơng phù hợp với bệnh nhân Chi phí thuốc bị từ chối toán: nguyên nhân từ chối toán tập trung chủ yếu thay đổi thuốc, nhập lại thuốc định không phù hợp hồ sơ đăng ký thuốc , không theo phác đồ Bộ Y tế Chi phí CĐHA/TDCN bị từ chối tốn chủ yếu định chưa phù hợp, tách riêng tư chụp, khơng có phê duyệt khơng định chụp bệnh án lại có tốn Chi phí xét nghiệm bị từ chối tốn: nguyên nhân từ chối toán tập trung chủ yếu nhóm sai sót thực xét nghiệm chưa hợp lý, xét nghiệm không Thông tư số 35/2016/TT-BYT Ở bệnh nhân điều trị ngoại trú: Chi phí bị từ chối tốn nhiều chi phí Thuốc: nguyên nhân từ chối toán tập trung chủ yếu nhóm sai sót định khơng theo thông tư hướng dẫn, thủ tục hành chính, khơng có đơn thuốc lưu, áp sai mã thuốc thuốc ngồi danh mục tốn BHYT Khơng có lạm dụng thuốc lý định khơng hợp lý chiếm tỷ lệ thấp Chi phí CĐHA/TDCN bị từ chối toán; nguyên nhân bị từ chối định chụp CT Scan, MRI, X-Quang chưa phù hợp Chi phí xét nghiệm bị từ chối tốn: ngun nhân bị từ chối tập trung chủ yếu sai sót xét nghiệm thực khơng quy chế, xét nghiệm không hợp lý định xét nghiệm HbA1C không quy định Thông tư soos/2016/TT-BYT Chi phí DVKT, TT, PT, khác bị từ chối: nguyên nhân bị từ chối tập trung chủ yếu kết cấu giá kỹ thuật khác, áp giá sai, sai mã, dịch vụ khơng có phê duyệt bênh viện, định khơng hợp lý, chẩn đốn bệnh án phiếu toán khác 47 Chi phí khám bệnh bị từ chối tốn chủ yếu nguyên nhân chuyển khám chuyên khoa phòng khám khác nguyên nhân hồ sơ sử dụng dịch vụ khám bệnh nhiều lần Chi phí vật tư y tế bị từ chối: nguyên nhân bị từ chối tập trung chủ yếu vật tư y tế nằm gói dịch vụ kỹ thuật nguyên nhân vật tư y tế khơng tốn riêng KIẾN NGHỊ Về phía cấp lãnh đạo Bệnh viện: Để hạn chế từ chối tốn chi phí thuộc nhóm ngun nhân chưa nắm bắt rõ thông tư, quy định Bệnh viện cần tổ chức tập huấn hướng dẫn thường xuyên cho đội ngũ y, bác sỹ thực theo Thông tư ban hành, đồng thời tập huấn sử dụng công nghệ thông tin KCB Tăng cường triển khai phê duyệt dịch vụ kỹ thuật thực bệnh viện để tránh trường hợp bệnh viện thực chưa phê duyệt kịp thời dẫn đến từ chối toán Để hạn chế từ chối tốn chi phí điều trị nhóm nguyên nhân thuộc sai thủ tục hành chính, chứng từ toán số nguyên nhân khác Bệnh viện cần phát triển mạnh chuyên môn nhân cho tổ hậu kiểm, tổ kiểm tra bệnh án trước chuyển bệnh án lưu trữ Tổ kiểm tra hồ sơ bệnh án hoạt động toàn đơn vị với thành viên chọn lọc từ khoa, phịng với chức đơn đốc kiểm tra, giám sát việc thực hoàn thiện hồ sơ bệnh án nội trú Tham mưu cho lãnh đạo biện pháp nhằm tạo điều kiện thuận lợi tăng cường hiệu công tác ghi chép hồ sơ bệnh án, tránh từ chối toán Bảo hiểm Y tế Về phía khoa phịng nhân viên Bệnh viện: Phòng Kế hoạch tổng hợp thống kê lỗi xuất toán thường gặp, giải pháp điều chỉnh gửi xuống khoa/phòng văn hướng dẫn cụ 48 thể để khoa/phòng làm điều chỉnh tránh gặp phải lỗi tương tự Các y bác sĩ, cán nhân viên khoa/phòng tăng cường học tập nâng cao trình độ chun mơn, thực , đủ quy định , hướng dẫn ban hành, kiểm tra đầy đủ thủ tục hành bệnh nhân Đồng thời để giảm thiểu đến mức tối đa xuất toán BHYT cho năm tiếp theo, Bệnh viện cần: Dựa vào hướng dẫn điều trị Bộ Y Tế, Bệnh viện xây dựng phác đồ phù hợp cho bệnh viện phác đồ phê duyệt – cho ý kiến bổ sung từ phía BHYT - Hướng dẫn điều trị BYT chung chung xây dựng cho tuyến áp dụng được, nên tùy theo tình hình thực tế đơn vị trình độ chun mơn, kỹ thuật, trang thiết bị, vật tư, thuốc,… mà xây dựng phác đồ điều trị phù hợp cho bệnh viện Trong phác đồ có quy định đầy đủ thơng tin điều trị bệnh, tất nhiên có quy định bệnh cần cho định kỹ thuật nên hạn chế tình trạng lạm dụng kỹ thuật chẩn đoán - Mời BHYT duyệt cho ký kiến duyệt phác đồ - Sau phác đồ thống bên, ban hành toàn viện Tất bác sĩ phải điều trị theo phác đồ Kiểm tra tuân thủ phác đồ chặt chẽ - Bệnh viện kiểm tra tuân thủ phác đồ chặt chẽ để tất bác sĩ điều trị đảm bảo phác đồ Đây tiêu chí quan trọng việc đánh giá chất lượng khoa, cá nhân hàng quý Ghi nhận chi tiết vào hồ sơ bệnh án tất phát sinh theo phác đồ điều trị quy định 49 - Trong trường hợp làm phác đồ điều trị, dùng tất cận lâm sàng phác đồ cho kết âm tính khơng xác định chẩn đốn bệnh nhân cần chụp thêm CT-Scanner làm thêm kỹ thuật chẩn đoán khác cần có thêm bước “ghi nhận hồ sơ bệnh án” tình trạng bệnh nhân, ghi nhận lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị cần thiết làm thêm kỹ thuật khác 50 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Bảo Hiểm Xã Hội Việt Nam (2015), Quyết định số 1456 QĐBHXH việc ban hành quy trình giám định BHYT Bộ Y tế (2015), Báo cáo tổng kết công tác y tế năm 2014, số nhiệm vụ giải pháp trọng tâm năm 2015, giai đoạn 20162020, Hà Nội Bộ Y tế - Bộ tài (2014), Thơng tư số 41 2014 TTLT – BYT – BTC Bộ Y tế, Bộ tài việc hướng dẫn thực bảo hiểm y tế Chính phủ (2014), Nghị định số 105 2014 NĐ-CP Chính phủ việc quy định chi tiết hướng dẫn thi hành số điều Luật Bảo hiểmy tế Nguyễn Ngọc Cảnh (2019), Phân tích thực trạng toán bảo hiểm y tế Trung tâm y tế huyện Hàm Thuận Nam, tỉnh Bình Thuận, năm 2019, Luận văn Dược sĩ Chuyên khoa Cấp 1, Trường Đại học Dược Hà Nội Vũ Ngọc Minh (2017), Một số giải pháp phát triển bảo hiểm y tế toàn dân Bảo hiểm xã hội Quận Kiến An, Luận văn Thạc sĩ, Trường Đại học Dân lập Hải Phòng Tiếng Anh Don Hindle and Buyankhishig Khulan (2014) Capitation payment for some health centers Ministry of Health of Mongoli Gosden, T Forland, F Kristiansen, I.S et al (2004) Capitation, salary, fee-forservice and mixed systems of payment: effects on the behavior of primary care physicians (Cochrane Review) PHỤ LỤC PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN TỪ BIÊN BẢN QUYẾT TỐN BẢO HIỂM Y TẾ STT THƠNG TIN CẦN THU THẬP SỐ LIỆU Quỹ KCB BHYT phân bố Tổng số chi phí thanh, tốn Tổng số chi phí bệnh viện đề nghị tốn Chi phí bị từ chối tốn Số hồ sơ bị từ chối toán PHỤ LỤC BIỂU MẪU THU THẬP THÔNG TIN TỪ BIỂU 79a STT Họ tên BN Mã số BHYT Ngày khám Khoa điều trị tkhám tXN tCĐHA tTLLS tthuốc ttổng chi tBHYT tBNCT … PHỤ LỤC BIỂU MẪU THU THẬP THƠNG TIN TỪ HỒ SƠ TỪ CHỐI THANH TỐN BIỂU 79b STT … Họ tên BN Mã số BHYT Ngày khám Lý xuất toán Phân loại Khoa điều trị tkhám tXN tCĐHA tTLLS tthuốc ttổng chi PHỤ LỤC 4: BIỂU MẪU THU THẬP THÔNG TIN THUỐC TỪ BÁO CÁO SỬ DỤNG THUỐC BHYT CỦA KHOA DƯỢC NĂM 2020 STT … Tên hoạt chất Thuốc Thuốc Đơn thường hóa thành /thuốc Nhóm Phân dược/ phần/ kiểm thuốc Loại thuốc Đa sốt đơng thành đặc y phần biệt Tên biệt dược Thuốc Generic/ Biệt dược gốc Số ĐK Nơi SX Trong Nồng nước/ độ,hàm nhập lượng Đơn vị Đường Đơn Thành dùng giá(đ) tiền ... toán bảo hiểm y tế Bệnh viện ĐKKV Thủ Đức, năm 2020? ?? với mục tiêu sau: Mơ tả cấu tốn chi phí BHYT Bệnh viện ĐKKV Thủ Đức năm 2020 Phân tích nguyên nhân từ chối chi trả chi phí bảo hiểm y tế năm. ..BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI ĐOÀN VĂN NGHĨA PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG THANH TỐN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN ĐKKV THỦ ĐỨC NĂM 2020 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH : TỔ... 4.1 MÔ TẢ CƠ CẤU THANH QUYẾT TỐN CHI PHÍ BHYT TẠI BỆNH VIỆN ĐKKV THỦ ĐỨC NĂM 2020 40 4.2 PHÂN TÍCH NGUN NHÂN TỪ CHỐI THANH TỐN CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ BHYT CỦA BỆNH VIỆN ĐKKV THỦ ĐỨC 42 4.3 HẠN