Xác thực và thanh khoản bảo hiểm y tế tại bệnh viện Bạch Mai (Luận văn thạc sĩ)

Xác thực và thanh khoản bảo hiểm y tế tại bệnh viện Bạch MaiXác thực và thanh khoản bảo hiểm y tế tại bệnh viện Bạch MaiXác thực và thanh khoản bảo hiểm y tế tại bệnh viện Bạch MaiXác thực và thanh khoản bảo hiểm y tế tại bệnh viện Bạch MaiXác thực và thanh khoản bảo hiểm y tế tại bệnh viện Bạch MaiXác thực và thanh khoản bảo hiểm y tế tại bệnh viện Bạch MaiXác thực và thanh khoản bảo hiểm y tế tại bệnh viện Bạch MaiXác thực và thanh khoản bảo hiểm y tế tại bệnh viện Bạch MaiXác thực và thanh khoản bảo hiểm y tế tại bệnh viện Bạch MaiXác thực và thanh khoản bảo hiểm y tế tại bệnh viện Bạch MaiXác thực và thanh khoản bảo hiểm y tế tại bệnh viện Bạch MaiXác thực và thanh khoản bảo hiểm y tế tại bệnh viện Bạch MaiXác thực và thanh khoản bảo hiểm y tế tại bệnh viện Bạch MaiXác thực và thanh khoản bảo hiểm y tế tại bệnh viện Bạch Mai

HỌC VIỆN CƠNG NGHỆ BƯU CHÍNH VIỄN THƠNG - PHẠM NGÂN SƠN XÁC THỰC VÀ THANH KHOẢN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI LUẬN VĂN THẠC SĨ KỸ THUẬT ( Theo định hướng ứng dụng ) HÀ NỘI - 2019 HỌC VIỆN CƠNG NGHỆ BƯU CHÍNH VIỄN THƠNG - PHẠM NGÂN SƠN LUẬN VĂN THẠC SĨ KỸ THUẬT XÁC THỰC VÀ THANH KHOẢN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI CHUYÊN NGÀNH : HỆ THỐNG THÔNG TIN MÃ SỐ : 8.48.01.04 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC TS NGUYỄN DUY PHƯƠNG HÀ NỘI - 2019 MỤC LỤC MỤC LỤC DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT DANH MỤC HÌNH VẼ DANH MỤC BẢNG LỜI CẢM ƠN MỞ ĐẦU CHƯƠNG QUY TRÌNH THANH TỐN BẢO HIỂM CHO NGƯỜI BỆNH 1.1: Giới thiệu chung bệnh viện Bạch Mai 1.2: Các dịch vụ bảo hiểm y tế bệnh viện Bạch Mai 10 1.3 Qui trình xác thực tốn bảo hiểm y tế bệnh viện Bạch Mai 12 1.3.1.Thủ tục khám điều trị bệnh (KCB) theo chế độ bảo hiểm y tế (BHYT) 12 1.3.2 Thủ tục toán theo chế độ bảo hiểm 14 1.4 Mục tiêu đề tài: Tự động hóa qui trình xác thực khoản bảo hiểm 16 1.4.1: Tổng quan đề tài 16 1.4.2: Mục tiêu đề tài 17 1.5 Kết luận chương 17 CHƯƠNG PHƯƠNG PHÁP XÁC THỰC VÀ THANH KHOẢN BẢO HIỂM Y TẾ 18 2.1 Các giai đoạn xác thực khoản bảo hiểm y tế 18 2.2 Xác thực khoản bảo hiểm sở khám chữa bệnh 19 2.2.1 Quy trình tiếp nhận khám bệnh BHYT 19 2.2.2 Quy trình xác nhận tốn bảo hiểm 21 2.2.3 Phương pháp tính chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm 23 2.2.4 Các biểu mẫu danh mục liệu 31 2.3 Tổng hợp liệu bảo hiểm liên thông với cổng giám định BHYT 37 2.3.1: Giới thiệu liệu XML: 37 2.3.2 Mơ hình kết nối tổng thể 38 2.4 Kết luân chương 38 CHƯƠNG XÂY DỰNG HỆ THỐNG 39 3.1 Lựa chọn giải pháp công nghệ 39 3.1.1 Lựa chọn ngôn ngữ lập trình 39 3.1.2 Cơ sở liệu 40 3.2 Mơ hình liệu hệ thống 42 3.2.1 Mơ hình kết nối hệ thống 42 3.2.2 Thông tin chi tiết bảng DB: 42 3.2.3 Mô hình CSDL 44 3.3 Thử nghiệm kết 45 3.3.1 Phân hệ phần mềm HIS 45 3.3.2 Phân hệ liệu phần mềm xác thực: 46 3.3.3: Xác thực liệu cổng Bảo hiểm Việt Nam: 48 3.4 Kết luận chương 49 KẾT LUẬN 50 DANH MỤC CÁC TÀI LIỆU THAM KHẢO 51 PHỤ LỤC: ĐỊNH DẠNG CÁC FILE DỮ LIỆU 53 DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT Từ viết tắt Ý Nghĩa CNTT Công nghệ thông tin BHXH TLCS Bảo hiểm xã hội Khám chữa bệnh Tháng lương sở BNTT BNCCT Bệnh nhân toán Bệnh nhân chi trả DVKT VTYT CSDL DB Dịch vụ kỹ thuật Vật tư y tế Cơ sở liệu Database KCB DANH MỤC HÌNH VẼ Hình 1: Sơ đồ khám bệnh ngoại trú 19 Hình 2: Sơ đồ kết nối liệu bảo hiểm 38 Hình 3: Mơ hình kết nối liều tốn bệnh nhân BV Bạch Mai 42 Hình : Mơ hình liệu bảng 44 Hình 5: Chức toán bệnh nhân bảo hiểm 45 Hình 6: Chức xác thực khoản 46 Hình : Giao diện thơng tin bệnh nhân 47 Hình 8: Giao diện thơng tin thuốc bệnh nhân 47 Hình 9: Màn hình thơng tin định bệnh nhân 48 Hình 10 Giao diện đối chiếu hồ sơ XML cổng giám định 48 DANH MỤC BẢNG Bảng 1:Hồ sơ bệnh nhân 53 Bảng 2: Thuốc điều trị 58 Bảng 3: Dịch vụ kỹ thuật & vật tư y tế 60 Bảng 4: Hồ sơ giám định khám chữa bệnh 62 Bảng 5: Hồ sơ báo cáo tổng hợp 63 Bảng 6: Báo cáo giám định tổng hợp VTYT 67 Bảng 7: Báo cáo giám định thuốc 68 Bảng 1: Thông tin bệnh nhân 42 Bảng 2: Thông tin thẻ bảo hiểm 43 Bảng 3: Thông tin liệu thuốc 43 Bảng 4: Thông tin liệu vật tư y tế 43 Bảng 5: Dữ liệu dịch vụ 44 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu tìm hiểu riêng Các số liệu, kết nêu luận văn trung thực chưa cơng bố cơng trình khác Tác giả luận văn Phạm Ngân Sơn LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, xin chân thành cảm ơn TS Nguyễn Duy Phương - Học viện Cơng nghệ Bưu Viễn Thông, người trực tiếp hướng dẫn thực luận văn Với hướng dẫn, cung cấp tài liệu, động viên Thầy giúp vượt qua nhiều khó khăn chun mơn suốt q trình thực luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Ban chủ nhiệm Khoa Sau Đại học Khoa Công nghệ Thông tin, thầy, cô giảng dạy quản lý đào tạo suốt hai năm theo học Học viện Công nghệ Bưu Viễn thơng Tơi xin chân thành cảm ơn Hội đồng chấm đề cương góp ý cho đề cương luận văn Cuối cùng, xin cảm ơn gia đình, bạn bè đồng nghiệp nơi tơi công tác động viên, tạo điều kiện cho suốt thời gian học tập nghiên cứu Hà Nội, ngày tháng Học viên Phạm Ngân Sơn năm 2018 MỞ ĐẦU Năm 2017, công tác ứng dụng công nghệ thông tin (CNTT) Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam đặc biệt quan tâm Những đột phá mạnh mẽ công tác cải cách thủ tục hành ứng dụng CNTT quản lý hoạt động nghiệp vụ đáp ứng tốt mục tiêu phục vụ áp lực công việc ngày tăng ngành BHXH Đồng thời, xây dựng ngành Bảo hiểm xã hội theo hướng đại, chuyên nghiệp, phù hợp với chuẩn mực thông lệ quốc tế, bước nâng cao chất lượng, hiệu phục vụ đáp ứng hài lòng người dân doanh nghiệp theo tinh thần Chính phủ kiến tạo nâng cao chất lượng an sinh xã hội để phục vụ người dân tốt Bắt đầu từ tháng 4/2017, hệ thống thông tin giám định BHYT kết nối với Bộ Y tế, Sở Y tế tỉnh để chia sẻ thơng tin tình hình sử dụng Quỹ BHYT, phát hiện, kiểm tra, ngăn ngừa hành vi trục lợi BHYT Đây coi biện pháp quan trọng để nâng cao hiệu việc sử dụng quĩ bảo hiểm y tế chăm sóc sức khỏe cộng đồng Tính minh bạch, tính xác việc cấp phát, chi trả bảo hiểm y tế cấp sở chưa quan tâm mức Tính liên thơng xác thực khoản bảo hiểm y tế chưa xem xét Tất điều gây nên trở ngại lớn lớn cho bệnh nhân sở khám chữa bệnh Là sở khám chữa bệnh hạng đặc biệt hệ thống khám chữa bệnh, bệnh viện Bạch Mai phải tiếp nhận khám, điều trị số lượng bệnh nhân lớn Doanh thu bệnh viện năm gần đạt mức tỉ la, số lượng người bệnh toán bảo hiểm xấp xỉ 80% Hoạt động xác thực, chi trả bảo hiểm y tế nhiều thời gian ảnh hưởng trực tiếp đến người bệnh, sở điều trị bệnh góp phần tạo nên lãng phí, tốn kém, nhũng nhiễu hoạt động khám chữa bệnh Chính lý kể em lựa chọn đề tài “Xác thực khoản bảo hiểm y tế cho bệnh viện Bạch Mai” để thực khuôn khổ luận văn thạc sĩ ngành Hệ Thống Thơng Tin nhằm đảm bảo tính xác, minh bạch công tác xác thực bảo hiểm cho người bệnh CHƯƠNG QUY TRÌNH THANH TỐN BẢO HIỂM CHO NGƯỜI BỆNH 1.1: Giới thiệu chung bệnh viện Bạch Mai Bệnh viện Bạch Mai nằm 78 Giải Phóng, Phương Mai, Đống Đa, Hà Nội Bệnh viện Bạch Mai bệnh viện lớn Việt Nam Bệnh viện Bạch Mai bệnh viện nước nhận danh hiệu đặc biệt Hiện bệnh viện Bạch Mai có 1.400 giường bệnh, tất trưởng khoa, giám đốc trung tâm có trình độ sau đại học Tỉ lệ tử vong bệnh nhân từ 0,8-0,9% tỉ lệ sử dụng giường bệnh đạt 153% (so với tiêu chí đề 85%) Tháng 10 năm 2009, Bộ trưởng Y tế Nguyễn Quốc Triệu làm việc với Bệnh viện Bạch Mai kế hoạch phát triển bệnh viện thành trung tâm y tế chuyên sâu với tất chuyên ngành nội khoa Trong đó, bệnh viện tập trung phát triển lĩnh vực: tim mạch, hồi sức - cấp cứu - chống độc, thần kinh, y học hạt nhân ung bướu, chẩn đốn hình ảnh, hố sinh, vi sinh có trình độ khoa học - kĩ thuật ngang tầm nước khu vực quốc tế Dưới số mốc quan trọng lịch sử bệnh viện Bạch Mai  Năm 1911: Bệnh viện thành lập, ban sơ Nhà thương Cống Vọng nhỏ bé chuyên để thu nhận điều trị bệnh nhân truyền nhiễm  Năm 1935: Bệnh viện mang tên Hospital de René Robin xây dựng quy mô hơn, sở thực hành trường Đại học Y khoa Đông Dương  Năm 1945: Bệnh viện mang tên Bệnh viện Bạch Mai  Giai đoạn 1945 - 1954: thời kỳ Chiến tranh Đông Dương, Bệnh viện coi pháo đài tử quân, hoạt động chuyên môn diễn tronq điều kiện khó khăn mặt  Giai đoạn 1954 - 1964: cải tạo sở vật chất sau chiến tranh tàn phá, tăng số lượng cán mở rộng quy mô hoạt động chuyên môn Bệnh viện vinh dự đón Chủ tịch Hồ Chí Minh đến thăm hai lần: 12/1954 3/1960 55 Mã hóa đối tượng đến khám BHYT (1 : 15 MA_LYDO_VVIEN Số Đúng tuyến; : Cấp cứu; : Trái tuyến) Mã sở KCB chuyển người bệnh đến 16 MA_NOI_CHUYEN Chuỗi (mã quan BHXH cấp) Tai nạn thương tích; Mã hóa tham chiếu 17 MA_TAI_NAN Số bảng (Bảng tai nạn thương tích) Ngày đến khám nhập viện gồm: 12 ký tự; ký tự năm + ký tự tháng + ký tự ngày + ký tự (24 18 NGAY_VAO Chuỗi 12 giờ) + ký tự phút Ví dụ: ngày 31/03/2015 15:20 hiển thị là: 201503311520 Ngày viện gồm 12 ký tự; ký tự năm + ký tự tháng + ký tự ngày + ký tự (24 giờ) + ký tự phút Ví 19 NGAY_RA Chuỗi 12 dụ: ngày 05/04/2015 09:20 hiển thị là: 201504050920 20 SO_NGAY_DTRI Số số ngày điều trị Kết điều trị; Mã hóa (1: Khỏi; 2: 21 KET_QUA_DTRI Số Đỡ; 3: Không thay đổi; 4: Nặng hơn; 5: Tử vong) Tình trạng viện; Mã hóa (1: Ra viện; 22 TINH_TRANG_RV Số 2: Chuyển viện; 3: Trốn viện; 4: Xin viện) Ngày toán gồm 12 ký tự; 23 NGAY_TTOAN Chuỗi ký tự năm + ký tự tháng + ký tự 12 ngày + ký tự (24 giờ) + ký tự 56 phút Ghi mức hưởng tương ứng với quyền lợi hưởng người bệnh (trường hợp tuyến ghi 80 95 24 MUC_HUONG Số 100, trái tuyến ghi mức hưởng * tỷ lệ hưởng tùy theo hạng bệnh viện) Tiền thuốc dịch truyền làm tròn 25 T_THUOC Số số đến đơn vị đồng, tổng thành tiền 15 file XML2 sau làm tròn Tổng tiền vật tư y tế làm tròn số đến đơn vị đồng, tổng thành tiền file 26 T_VTYT Số 15 27 T_TONGCHI Số 15 XML3 sau làm tròn Tổng chi phí lần/đợt điều trị Số tiền người bệnh toán (bao gồm 28 T_BNTT Số 15 phần trả tự trả), định dạng số 29 T_BHTT Số 15 Số tiền đề nghị BHXH toán Số tiền người bệnh nguồn tài 30 T_NGUONKHAC Số 15 khác hỗ trợ Chi phí ngồi định suất (không bao 31 T_NGOAIDS Số 15 gồm tiền BN chi trả) 32 NAM_QT Số Năm đề nghị BHXH toán 33 THANG_QT Số Tháng đề nghị BHXH tốn 57 Mã hóa hình thức KCB (1: Khám bệnh; 34 MA_LOAI_KCB Số 2: Điều trị ngoại trú; 3: Điều trị nội trú) Nếu bệnh nhân điều trị nhiều khoa 35 MA_KHOA Chuỗi ghi mã khoa tổng kết hồ sơ bệnh án Mã sở KCB nơi điều trị (Mã 36 MA_CSKCB Chuỗi 37 MA_KHUVUC Chuỗi quan BHXH cấp) Ghi mã nơi sinh sống thẻ "K1/K2/K3" Mã phẫu thuật thủ thuật Quốc tế theo ICD CM Vol cho phẫu thuật thủ thuật (Triển khai sau Bộ Y tế ban hành 38 MA_PTTT_QT Chuỗi 255 bảng tham chiếu có văn đạo Nếu có nhiều PTTT mã cách dấu chấm phẩy (;) Chỉ thu thập với bệnh nhân trẻ em tuổi Là số kilogam (kg) cân nặng trẻ em vào viện Số thập phân, dấu 39 CAN_NANG Số thập phân dấu chấm (.) Ghi đến chữ số sau dấu thập phân (vd: 5.75 5.75 kg) 58 Bảng 2: Thuốc điều trị Kiểu TT Chỉ tiêu Kích thước liệu Diễn giải tối đa Mã đợt điều trị (Dùng để liên MA_LK Chuỗi 100 kết bảng tổng hợp (Bảng 1) bảng lần khám bệnh, chữa bệnh) STT MA_THUOC Số Chuỗi 50 Từ đến hết lần gửi liệu Mã thuốc theo mã quy định Bộ mã danh mục dùng chung Bộ Y tế Dùng để phân loại, xếp chi phí MA_NHOM Chuỗi vào mục tương ứng tham chiếu phụ lục Bảng Tên thuốc ghi theo danh mục thuốc TEN_THUOC Chuỗi 255 đăng ký Cục QLD công bố thêm thẻ DON_VI_TINH Chuỗi 50 Đơn vị tính ghi theo danh mục thuốc đăng ký Cục QLD công bố Hàm lượng ghi theo danh mục HAM_LUONG Chuỗi 255 thuốc đăng ký Cục QLD công bố Thêm thẻ DUONG_DUNG Chuỗi 50 Đường dùng ghi theo mã quy định mã danh mục dùng chung Bộ Y tế LIEU_DUNG Chuỗi 255 10 SO_DANG_KY Chuỗi 255 Liều dùng ngày Số đăng ký thuốc theo danh mục thuốc đăng ký Cục QLD công bố 59 11 SO_LUONG Số Số lượng thực tế sử dụng làm tròn đến chữ số thập phân 12 DON_GIA Số 15 Đơn giá tốn BHYT làm tròn đến chữ số thập phân Tỷ lệ toán BHYT thuốc có 13 TYLE_TT Số quy định tỷ lệ (%); Số nguyên dương Đối với thuốc khơng áp dụng tỉ lệ ghi 100 = so_luong * don_gia * tyle_tt số 14 THANH_TIEN Số 15 tiền đề nghị quan BHXH tốn (làm tròn đến chữ số thập phân) 15 MA_KHOA Chuỗi 15 Mã khoa bệnh nhân định sử dụng thuốc (tham chiếu phụ lục Bảng 7) 16 MA_BAC_SI Chuỗi 255 Mã hóa theo số chứng hành nghề người định Mã bệnh chính; có bệnh khác 17 MA_BENH Chuỗi 255 kèm theo ghi mã bệnh tương ứng, cách dấu chấm phẩy (;) Ngày y lệnh (gồm 12 ký tự, theo cấu trúc: yyyymmddHH:mm = ký tự năm 18 NGAY_YL Chuỗi 12 + ký tự tháng + ký tự ngày + ký tự (24 giờ) + ký tự phút) Ví dụ: ngày 31/03/2015 15:20 hiển thị là: 201503311520 Mã phương thức tốn (0 : Phí 19 MA_PTTT Số dịch vụ; : định suất; : định suất; : DRG) 60 Bảng 1: Dịch vụ kỹ thuật & vật tư y tế Chỉ tiêu TT Kiểu liệu Kích thước Diễn giải tối đa Mã đợt điều trị (dùng để liên MA_LK Chuỗi 100 kết bảng tổng hợp (Bảng 1) bảng lần khám bệnh, chữa bệnh) Số STT MA_DICH_VU Chuỗi 15 Từ đến hết lần gửi liệu Mã dịch vụ quy định Bộ mã danh mục dùng chung Bộ Y tế Mã vật tư sử dụng quy định Bộ mã MA_VAT_TU Chuỗi 255 danh mục dùng chung Bộ Y tế, ghi vật tư chưa có cấu giá dịch vụ Dùng để phân loại, xếp chi phí MA_NHOM Chuỗi vào mục tương ứng tham chiếu phụ lục Bảng Tên TEN_DICH_V Chuỗi dịch vụ Thêm thẻ: 255 U Trường hợp Vật tư y tế ghi tên Vật tư y tế DON_VI_TINH Chuỗi SO_LUONG Số 50 Đơn vị tính Số lượng thực tế sử dụng làm tròn đến chữ số thập phân, phân cách dùng dấu 61 “.” DON_GIA Số 15 Đơn giá toán BHYT làm tròn đến đơn vị đồng Tỷ lệ tốn BHYT dịch vụ 10 TYLE_TT Số kỹ thuật, vật tư y tế có quy định (tỷ lệ %; Số nguyên dương) Đối với thuốc không áp dụng tỉ lệ ghi 100 = so_luong * don_gia * tyle_tt số 11 THANH_TIEN Số 15 tiền đề nghị quan BHXH tốn (làm tròn đến đơn vị đồng) 12 MA_KHOA Chuỗi Mã khoa nơi phát sinh dịch vụ (tham chiếu phụ lục Bảng 7) 13 MA_BAC_SI Chuỗi 15 Bác sỹ khám định (mã hóa theo số giấy phép hành nghề) Mã bệnh (theo ICD 10) bác 14 MA_BENH Chuỗi 255 sỹ chẩn đốn, có bệnh khác kèm theo ghi mã bệnh tương ứng, cách dấu chấm phẩy (;) Ngày y lệnh (gồm 12 ký tự, theo cấu 15 NGAY_YL Chuỗi 12 trúc: yyyymmddHHmm = ký tự năm + ký tự tháng + ký tự ngày + ký tự (24 giờ) + ký tự phút) Ví dụ: ngày 31/03/2015 15:20 hiển thị là: 201503311520 62 Ngày có kết (gồm 12 ký tự, theo 16 NGAY_KQ Chuỗi 12 cấu trúc: yyyymmddHHmm = ký tự năm + ký tự tháng + ký tự ngày + ký tự (24 giờ) + ký tự phút) Ví dụ: ngày 31/03/2015 15:20 hiển thị là: 201503311520 17 MA_PTTT Số Mã phương thức tốn (0 : Phí dịch vụ; : định suất; : định suất; : DRG) Bảng 2: Hồ sơ giám định khám chữa bệnh TT Chỉ tiêu GIAMDINHHS THONGTINDONVI Kiểu Kích thước liệu tối đa Diễn giải Thẻ tổng, bao qt tồn hồ sơ Thơng tin đơn vị Mã sở khám chữa bệnh gửi hồ sơ, MACSKCB Chuỗi đánh mã theo định số 5084/QĐBYT Thẻ tổng bao thông tin hồ sơ THONGTINHOSO NGAYLAP Chuỗi SOLUONGHOSO Số DANHSACHHOSO HOSO FILEHOSO Ngày lập hồ sơ gồm ký tự; ký tự năm + ký tự tháng + ký tự ngày Số lượng hồ sơ Thẻ bao danh sách hồ sơ KCB Thẻ bao hồ sơ, danh sách hồ sơ có nhiều hồ sơ Các File hồ sơ nằm hồ sơ 63 Loại hồ sơ XML1: File tổng hợp thông tin KCB theo CV 9324 XML2: File chi tiết thuốc theo CV 9324 XML3: File chi tiết dịch vụ theo CV 10 Chuỗi LOAIHOSO 9324 XML4: File chi tiết diễn biến theo CV 9324 XML5: File cận lâm sàng theo CV 9324 File hồ sơ: dạng base 64 file hồ sơ 11 tương Chuỗi NOIDUNGFILE ứng Mô tả kỹ phần IV tài liệu 12 Thẻ tổng chứa chữ ký đơn vị CHUKYDONVI Bảng 3: Hồ sơ báo cáo tổng hợp Kiểu Kích thước tối TT Chỉ tiêu liệu A B C D E STT Số 10 Số thứ tự bệnh nhân từ đến hết MA_BN Chuỗi 50 Mã số bệnh nhân quy định CSKCB HO_TEN Chuỗi 255 đa Ghi Họ tên bệnh nhân viết chữ thường Ngày sinh ghi thẻ gồm ký tự; ký tự năm + NGAY_SINH Chuỗi ,6 ký tự tháng + ký tự ngày (Nếu khơng có ngày sinh ghi năm sinh: ký tự) GIOI_TINH Số Giới tính; Mã hóa (1 : Nam; : Nữ) 64 Địa ghi thẻ BHYT, trẻ em khơng có DIA_CHI Chuỗi 2000 thẻ ghi địa (xã, huyện, tỉnh) giấy tờ thay Mã thẻ BHYT quan BHXH cấp (trường hợp chưa có thẻ hưởng quyền lợi BHYT, VD: trẻ em, người ghép tạng, mã theo nguyên tắc: mã đối tượng + mã tỉnh + mã huyện + 000 + số thứ tự đối tượng khơng có thẻ đến khám MA_THE Chuỗi 15-15 năm VD: TE1+xx (mã tỉnh)+yy (mã huyện)+000+ zzzzz (số thứ tự trẻ tuổi khơng có thẻ đến khám năm) Mã sở khám chữa bệnh mà bệnh nhân đăng ký MA_DKBD Chuỗi khám chữa bệnh ban đầu, ghi ký tự thẻ BHYT Thời điểm thẻ có giá trị gồm ký tự; ký tự năm GT_THE_TU Chuỗi + ký tự tháng + ký tự ngày Ví dụ: ngày 30/04/2015 hiển thị 20150430 Thời điểm thẻ hết giá trị gồm ký tự; ký tự năm 10 GT_THE_DEN Chuỗi 11 MA_BENH Chuỗi đên + ký tự tháng + ký tự ngày Ví dụ: ngày 30/04/2015 hiển thị 20150430 Mã bệnh mã hóa theo ICD X Mã bệnh khác mã hóa theo ICD X, có nhiều Chuỗi 12 MA_BENHKHAC 255 13 MA_LYDO_VVIEN Chuỗi 14 MA_NOI_CHUYEN Chuỗi mã ICD mã phân cách ký tự “;” Mã hóa lý đến khám bệnh: 1=đúng tuyến; = cấp cứu; = trái tuyến Mã sở KCB chuyển người bệnh đến (mã quan BHXH cấp) 65 Thời gian đến khám nhập viện theo ngày giờ; gồm 12 ký tự; ký tự năm + ký tự tháng + ký tự ngày + ký tự (24 giờ) + ký tự phút 15 NGAY_VAO Chuỗi 12 Ví dụ: ngày 20/06/2015 08:20 hiển thị 201506200820 Ngày viện; gồm 12 ký tự; ký tự năm + ký tự tháng + ký tự ngày + ký tự (24 giờ) + 16 NGAY_RA Chuỗi 12 17 SO_NGAY_DTRI Số ký tự phút Ví dụ: ngày 20/06/2015 08:20 hiển thị 201506200820 Số ngày điều trị cách tính theo Thơng tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC Kết điều trị: Mã hóa (1: Khỏi; 2: Đỡ; 3: 18 KET_QUA_DTRI Số 19 TINH_TRANG_RV Số 20 T_TONGCHI Số 15 21 T_XN Số 15 22 T_CDHA Số 15 23 T_THUOC Số 15 24 T_MAU Số 15 25 T_PTTT Số 15 26 T_VTYT Số 15 27 T_DVKT_TYLE Số 15 Khơng thay đổi; 4:Nặng hơn; 5: Tử vong) Tình trạng viện: Mã hóa (1: Ra viện; 2: Chuyển viện; 3: Trốn viện; 4: Xin viện) Tổng chi phí KCB BHYT lần/đợt điều trị làm tròn số đến đơn vị đồng Tiền xét nghiệm làm tròn số đến đơn vị đồng Tiền chuẩn đốn hình ảnh thăm dò chức làm tròn số đến đơn vị đồng Tiền thuốc dịch truyền làm tròn số đến đơn vị đồng Tiền máu chế phẩm máu làm tròn số đến đơn vị đồng Tiền phẫu thuật thủ thuật làm tròn số đến đơn vị đồng Tiền vật tư y tế làm tròn số đến đơn vị đồng Tiền dịch vụ kỹ thuật toán theo tỷ lệ làm tròn số đến đơn vị đồng 66 Tiền thuốc tốn theo tỷ lệ làm tròn số đến 28 T_THUOC_TYLE Số 15 29 T_VTYT_TYLE Số 15 30 T_KHAM Số 15 Tiền cơng khám bệnh, làm tròn đến đơn vị đồng 31 T_GIUONG Số 15 Tiền giường, làm tròn đến đơn vị đồng 32 T_VCHUYEN Số 15 Tiền vận chuyển làm tròn số đến đơn vị đồng 33 T_BNTT Số 15 đơn vị đồng Tiền vật tư y tế tốn theo tỷ lệ làm tròn số đến đơn vị đồng Tiền bệnh nhân toán làm tròn số đến đơn vị đồng Tiền đề nghị quan BHXH toán (gồm 34 T_BHTT Số 15 chi phí ngồi định suất) làm tròn số đến đơn vị đồng Tiền tốn ngồi định suất (khơng bao gồm 35 T_NGOAIDS Số 15 tiền BN chi trả) làm tròn số đến đơn vị đồng Ghi mã khoa theo quy định bảng Quyết định số 9324/BYT-BH ngày 30/11/2015 Bộ Y Tế Nếu bệnh nhân điều trị nhiều khoa ghi mã 36 MA_KHOA Chuỗi 255 khoa tổng kết hồ sơ bệnh án 37 NAM_QT Số Năm đề nghị BHXH toán 38 THANG_QT Số Tháng đề nghị BHXH toán 39 MA_KHUVUC Chuỗi 40 MA_LOAIKCB số Ghi mã nơi sinh sống BHYT “K1/K2/K3” (nếu có) Mã hóa hình thức KCB: (1: Khám bệnh; 2: điều trị ngoại trú; 3: điều trị nội trú) Ghi mã sở KCB theo Phụ lục số 08 ban hành 41 MA_CSKCB Chuỗi kèm theo Quyết định số 5084/QĐ-BYT Bộ Y tế 67 Bảng 4: Báo cáo giám định tổng hợp VTYT Chỉ tiêu TT A B Kiểu Kích thước liệu tối đa C D Số Bắt E STT MA_VTYT Chuỗi 50 x TEN_VTYT Chuỗi 2000 x Chuỗi 2000 TEN_THUONGM AI QUY_CACH Chuỗi 255 DON_VI Chuỗi 15 (F) Số thứ tự bệnh nhân từ đến hết Chú thích buộc Mã VTYT theo danh mục BYT ban hành Tên VTYT theo danh mục BYT ban hành Tên thương mại VTYT Ghi quy cách đóng gói vật tư y tế (Ví dụ: 10 chiếc/hộp; 10 cái/túi) Đơn vị tính Đơn giá mua BHYT làm tròn đến (ba) chữ số thập phân Sử dụng dấu GIA_MUA Số 15 x Chấm (".") để phân cách số Nguyên (hàng đơn vị) với số thập phân SL_NOITRU Số 15 SL_NGOAITRU Số 15 Số lượng sử dụng cho bệnh nhân nội trú Số lượng sử dụng cho bệnh nhân ngoại trú Đơn giá tốn BHYT làm tròn 10 GIA_THANHTO AN Số 15 x đến chữ số thập phân Sử dụng dấu Chấm (“.”) để phân cách số Nguyên (hàng đơn vị) với số thập 68 phân Tổng tiền tương ứng với số lượng làm tròn đến hai chữ số thập phân 11 Số THANH_TIEN 15 x Sử dụng dấu Chấm (“.”) để phân cách số Nguyên (hàng đơn vị) với số thập phân Bảng 5: Báo cáo giám định thuốc TT Chỉ tiêu Kiểu liệu Kích thước tối đa Bắt buộc Ghi A B C D E STT Số Từ đến hết lần gửi liệu MA_THUOC Chuỗi 50 TEN_HOACHAT Chuỗi 255 TEN_THUOC Chuỗi 255 x Mã thuốc theo ý tế ban hành Tên hoạt chất x Tên VTYT theo danh mục BYT ban hành Đường dùng thuốc ghi mã đường DUONG_DUNG Chuỗi dùng quy định Bộ mã danh mục 255 dùng chung Bộ Y tế ban hành HAM_LUONG Chuỗi 255 SO_DKY Chuỗi 15 DON_VI Chuỗi 15 Hàm lượng x Số đăng ký Đơn vị tính 69 Số lượng sử dụng cho bệnh nhân nội trú làm tròn đến chữ số thập phân SL_NOITRU Số Sử dụng dấu Chấm (“.”) để phân 15 cách số Nguyên (hàng đơn vị) với số thập phân Số lượng sử dụng cho bệnh nhân ngoại trú làm tròn đến chữ số thập 10 SL_NGOAITRU Số phân Sử dụng dấu Chấm (“.”) để 15 phân cách số Nguyên (hàng đơn vị) với số thập phân Giá toán bệnh nhân làm tròn đến chữ số thập phân Sử dụng 11 DON_GIA Số 15 x dấu Chấm (“.”) để phân cách số Nguyên (hàng đơn vị) với số thập phân Tổng tiền tương ứng với số lượng làm tròn đến chữ số thập phân Sử 12 THANH_TIEN Số 15 x dụng dấu Chấm (“.”) để phân cách số Nguyên (hàng đơn vị) với số thập phân ... người bệnh đến khám bệnh bệnh viện 18 CHƯƠNG PHƯƠNG PHÁP XÁC THỰC VÀ THANH KHOẢN BẢO HIỂM Y TẾ 2.1 Các giai đoạn xác thực khoản bảo hiểm y tế Đối với bệnh nhân đến khám chữa bệnh bệnh viện Bạch Mai, ... k Khoản - Hưởng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối tượng khác 12 1.3 Qui trình xác thực tốn bảo hiểm y tế bệnh viện Bạch Mai Bệnh viện Bạch Mai đơn vị y tế hàng đầu Việt Nam Hàng năm bệnh viện. .. QUY TRÌNH THANH TỐN BẢO HIỂM CHO NGƯỜI BỆNH 1.1: Giới thiệu chung bệnh viện Bạch Mai 1.2: Các dịch vụ bảo hiểm y tế bệnh viện Bạch Mai 10 1.3 Qui trình xác thực toán bảo hiểm