Xác thực và thanh khoản bảo hiểm y tế tại bệnh viện bạch mai tt

HỌC VIỆN CƠNG NGHỆ BƯU CHÍNH VIỄN THƠNG - PHẠM NGÂN SƠN XÁC THỰC VÀ THANH KHOẢN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI CHUYÊN NGÀNH : MÃ SỐ : HỆ THỐNG THƠNG TIN 8.48.01.04 TĨM TẮT LUẬN VĂN THẠC SỸ HÀ NỘI - 2019 Luận văn hoàn thành tại: HỌC VIỆN CƠNG NGHỆ BƯU CHÍNH VIỄN THƠNG Người hướng dẫn khoa học: TS NGUYỄN DUY PHƯƠNG Phản biện 1: ……………………………………………………………… Phản biện 2: ……………………………………………………………… Luận văn bảo vệ trước Hội đồng chấm luận văn thạc sĩ Học viện Cơng nghệ Bưu Viễn thơng Vào lúc: ngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận văn tại: - Thư viện Học viện Cơng nghệ Bưu Viễn thông MỞ ĐẦU Năm 2017, công tác ứng dụng công nghệ thông tin (CNTT) Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam đặc biệt quan tâm Những đột phá mạnh mẽ công tác cải cách thủ tục hành ứng dụng CNTT quản lý hoạt động nghiệp vụ đáp ứng tốt mục tiêu phục vụ áp lực công việc ngày tăng ngành BHXH Đồng thời, xây dựng ngành Bảo hiểm xã hội theo hướng đại, chuyên nghiệp, phù hợp với chuẩn mực thông lệ quốc tế, bước nâng cao chất lượng, hiệu phục vụ đáp ứng hài lòng người dân doanh nghiệp theo tinh thần Chính phủ kiến tạo nâng cao chất lượng an sinh xã hội để phục vụ người dân tốt Bắt đầu từ tháng 4/2017, hệ thống thông tin giám định BHYT kết nối với Bộ Y tế, Sở Y tế tỉnh để chia sẻ thơng tin tình hình sử dụng Quỹ BHYT, phát hiện, kiểm tra, ngăn ngừa hành vi trục lợi BHYT Đây coi biện pháp quan trọng để nâng cao hiệu việc sử dụng quĩ bảo hiểm y tế chăm sóc sức khỏe cộng đồng Tính minh bạch, tính xác việc cấp phát, chi trả bảo hiểm y tế cấp sở chưa quan tâm mức Tính liên thơng xác thực khoản bảo hiểm y tế chưa xem xét Tất điều gây nên trở ngại lớn lớn cho bệnh nhân sở khám chữa bệnh Là sở khám chữa bệnh hạng đặc biệt hệ thống khám chữa bệnh, bệnh viện Bạch Mai phải tiếp nhận khám, điều trị số lượng bệnh nhân lớn Doanh thu bệnh viện năm gần đạt mức tỉ la, số lượng người bệnh toán bảo hiểm xấp xỉ 80% Hoạt động xác thực, chi trả bảo hiểm y tế nhiều thời gian ảnh hưởng trực tiếp đến người bệnh, sở điều trị bệnh góp phần tạo nên lãng phí, tốn kém, nhũng nhiễu hoạt động khám chữa bệnh Chính lý kể em lựa chọn đề tài “Xác thực khoản bảo hiểm y tế cho bệnh viện Bạch Mai” để thực khuôn khổ luận văn thạc sĩ ngành Hệ Thống Thơng Tin nhằm đảm bảo tính xác, minh bạch công tác xác thực bảo hiểm cho người bệnh 2 CHƯƠNG QUY TRÌNH THANH TỐN BẢO HIỂM CHO NGƯỜI BỆNH Trong chương tập trung trình bày khái quát lịch sử hình thành trạng khám chữa bệnh cho người bệnh đến khám bệnh viện Bạch Mai Trong em giới thiệu quy trình đăng ký khám bệnh bảo hiểm, quy trình xác thực toán bảo hiểm cho bệnh nhân đến khám Giới thiệu tổng quan khó khăn bệnh viện vấn đề xác thực toán bảo hiểm cho người bệnh Từ đưa giải pháp giúp nâng cao hiệu đảm bảo tính minh bạch cho người bệnh đến khám bệnh bệnh viện 1.1: Giới thiệu chung bệnh viện Bạch Mai Bệnh viện Bạch Mai nằm 78 Giải Phóng, Phương Mai, Đống Đa, Hà Nội Bệnh viện Bạch Mai bệnh viện lớn Việt Nam Bệnh viện Bạch Mai bệnh viện nước nhận danh hiệu đặc biệt Hiện bệnh viện Bạch Mai có 1.400 giường bệnh, tất trưởng khoa, giám đốc trung tâm có trình độ sau đại học 1.2 Khái niệm, đặc điểm, mục tiêu học cộng tác 1.2: Các dịch vụ bảo hiểm y tế bệnh viện Bạch Mai  Bảo hiểm y tế tuyến  Bảo hiểm y tế trái tuyến  Bảo hiểm y tế chuyển tuyến 1.3 Qui trình xác thực toán bảo hiểm y tế bệnh viện Bạch Mai 1.3.1.Thủ tục khám điều trị bệnh (KCB) theo chế độ bảo hiểm y tế (BHYT) Khi khám bệnh, chữa bệnh người bệnh phải xuất trình thẻ Bảo hiểm y tế (BHYT) giá trị sử dụng giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ Đối với trẻ em tuổi xuất trình thẻ BHYT giá trị sử dụng Trường hợp cấp cứu: Được tiếp nhận sở khám, chữa bệnh (KCB) phải xuất trình thẻ BHYT với giấy tùy thân có ảnh hợp lệ trước viện Trường hợp chuyển tuyến điều trị: Được chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định trường hợp sở KCB BHYT vượt khả điều trị dịch vụ kỹ thuật đơn vị không triển khai thực Người bệnh phải xuất trình thẻ Bảo hiểm y tế (BHYT) giá trị sử dụng giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ giấy chuyển viện sở KCB chuyển tuyến Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị: Người tham gia BHYT phải có giấy hẹn khám lại sở KCB 1.3.2 Thủ tục toán theo chế độ bảo hiểm Người tham gia KCB có xuất trình thẻ BHYT, giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ sở KCB ban đầu sở KCB BHYT khác có giấy chuyển viện tốn sau: - 100% chi phí KCB đối tượng: Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ sĩ quan, hạ sĩ quan; Người có cơng cách mạng; Trẻ em tuổi; chi phí KCB trường hợp chi phí cho lần KCB thấp 15% mức lương sở (lương tối thiểu chung) KCB tuyến xã; - 95% chi phí KCB đối tượng: Người hưởng lương hưu, trợ cấp sức lao động hàng tháng; Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số sinh sống vùng có điều kiện kinh tế khó khăn, đặc biệt khó khăn - 80% chi phí KCB đối tượng khác 1.4 Mục tiêu đề tài: Tự động hóa qui trình xác thực khoản bảo hiểm 1.4.1: Tổng quan đề tài Bệnh viện Bạch Mai cộng nhận sở khám chữa bệnh hạng đặc biệt nước Doanh thu bệnh viện phụ thuộc vào 80% kinh phí từ bảo hiểm Y tế Điều nói lên tất hoạt động khám chữa bệnh bệnh viện phụ thuộc lớn vào hoạt động xác thực khoản bảo hiểm y tế cho người bệnh Qui trình tốn bảo hiểm thực theo qui trình thủ cơng: Người bệnh đến khám, đóng chi phí khám chữa bệnh –> Cơ sở khám chữa bệnh tiếp nhận điều trị -> Thanh toán bảo hiểm cho người bệnh Việc làm dẫn đến tình trạng kết giám định bảo hiểm khơng xác tốn thời gian bệnh viện 4 Để nâng cao hiệu hoạt động khám chữa bệnh đảm bảo quyền lợi người tham gia bảo hiểm y tế, đề tài đề xuất phương pháp xác thực khoản tự động bảo hiểm y tế cho hoạt động khám chữa bệnh bệnh viện Phương pháp xác thực đảm bảo tính liên thông với qui định luật bảo hiểm y tế Phương pháp khoản làm giảm thời gian đảm bảo tính minh bạch việc giám định bảo hiểm cho người bệnh đến khám chữa bệnh bệnh viện Bạch Mai 1.4.2: Mục tiêu đề tài - Nghiên cứu qui trình xác thực khoản bảo hiểm y tế sở khám chữa bệnh - Nghiên cứu phương pháp xác thực khoản tự động bảo hiểm y tế Việt Nam bệnh viện Bạch Mai - Triển khai thử nghiệm áp dụng toàn bệnh viện 1.5 Kết luận chương CHƯƠNG PHƯƠNG PHÁP XÁC THỰC VÀ THANH KHOẢN BẢO HIỂM Y TẾ Trong chương tập trung trình bày giai đoạn xác thực bảo hiểm người bệnh đến khám chữa bệnh bệnh viện Bạch Mai Giới thiệu quy trình chuẩn hóa liệu kết nối liệu bảo hiểm lên cổng giám định BHXH Việt Nam Qua đảm bảo liệu bảo hiểm ln minh bạch, xác giúp rút ngắn quy trình, thời gian cho bệnh viện trình tốn bảo hiểm cho người bệnh 2.1 Các giai đoạn xác thực khoản bảo hiểm y tế Đối với bệnh nhân đến khám chữa bệnh bệnh viện Bạch Mai, việc xác thực khoản bảo hiểm y tế gồm bước: Bước 1: Dữ liệu bệnh nhân khám chữa bệnh tính tốn phần mềm khám chữa bệnh bệnh viện theo chi phí viện phí bệnh nhân sử dụng dựa vào chế độ bảo hiểm áp dụng bệnh nhân Bước 2: Sau bệnh nhân kết thúc đợt khám chữa bệnh bệnh viện, bệnh nhân tiến hành toán chi phí dựa liệu chi phí viện phí tính tốn bước Bước 3: Các liệu tốn gửi Tổ sách bảo hiểm y tế, cán dựa vào phần mềm kiểm tra lỗi việc tốn (bao gồm: nhập sai thơng tin bệnh nhân, chi phí tiền giường sai, áp dụng sai mức hưởng,…) Khi có sai sót, việc quy trình quay trở lại bước 1, khơng có sai sót quy trình bước Bước 4: Dữ liệu gửi lên cổng bảo hiểm y tế thông qua webservice, thông tin giao dịch trả lại phần mềm tổ sách bảo hiểm Khi có sai sót, cán tổ sách BH xác định ngun nhân lỗi, phối hợp CNTT, khoa điều trị tiến hành chỉnh sửa Nếu khơng có lỗi quy trình tiến hành sang bước 6 Bước 5: Cuối tháng, Bệnh viện gửi kèm theo biểu liệu 79,80 (tổng hợp tốn chi phí khám chữa bệnh cho bệnh nhân), liệu đối chiếu với liệu gửi bước 4, để tiến hành tìm xác định sai sót Bước 6: Sau bước kết thúc, quan bảo hiểm tiến hành khóa liệu làm sở để tốn tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cho bệnh viện 2.2 Xác thực khoản bảo hiểm sở khám chữa bệnh 2.2.1 Quy trình tiếp nhận khám bệnh BHYT Quy trình khám bệnh ngoại trú Hình 1: Quy trình đăng ký khám chữa bệnh BHYT Quy trình khám bệnh ngoại trú BHYT  Bước 1: Đăng ký khám làm thủ tục BHYT  Bước 2: Khám bệnh  Bước 3: Thanh toán kết thúc khám Tại khu vực điều trị nội trú: a) Kiểm tra, đối chiếu số lượng bệnh nhân có tên sổ cấp thuốc khoa, phòng với số lượng bệnh nhân thực tế nằm điều trị buồng bệnh b) Đối chiếu thông tin ghi bệnh án với Bảng kê chi phí khám chữa bệnh: họ tên, tuổi, địa chỉ, số thẻ BHYT, giá trị sử dụng thẻ, chẩn đốn, mã chẩn đốn… 2.2.2 Quy trình xác nhận toán bảo hiểm Bệnh nhân ngoại trú  Giám định chi phí dịch vụ kỹ thuật: a) Kiểm tra, đối chiếu việc định thủ thuật, xét nghiệm, cận lâm sàng, kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh… b) Đối chiếu giá dịch vụ kỹ thuật ghi Bảng kê chi phí khám chữa bệnh với danh mục, giá dịch vụ kỹ thuật áp dụng sở khám chữa bệnh  Giám định chi phí thuốc vật tư y tế: a) Kiểm tra, đối chiếu số lượng, chủng loại giá thuốc b) Kiểm tra số lượng, chủng loại thuốc ghi đơn chữ ký xác nhận người bệnh đơn thuốc; đối chiếu với số lượng chủng loại thuốc người bệnh thực lĩnh c) Kiểm tra, đối chiếu tên, số lượng vật tư bệnh nhân sử dụng đầy đủ theo danh mục quy định bệnh viện Bệnh nhân nội trú:  Giám định chi phí trước bệnh nhân viện: a) Kiểm tra, đối chiếu số lượng, chủng loại thuốc, vật tư y tế bệnh án, sổ lĩnh, cấp thuốc khoa, phòng điều trị thực tế bệnh nhân sử dụng b) Kiểm tra, đối chiếu số lượng, chủng loại dịch vụ kỹ thuật định thực (căn kết dán bệnh án thông qua hỏi trực tiếp người bệnh)  Giám định chi phí sau bệnh nhân viện: a) Đối chiếu bệnh án Bảng kê chi phí khám chữa bệnh, sổ cấp thuốc cho bệnh nhân, phiếu cơng khai chi phí thuốc, vật tư y tế gồm: số lượng, chủng loại dịch vụ kỹ thuật, thuốc, dịch truyền, máu…; số ngày, loại giường bệnh b) Đối chiếu khoản mục chi phí Bảng kê chi phí khám chữa bệnh với danh mục kiểm tra c) Xác định mức chi trả chi phí khám chữa bệnh người bệnh vào đối tượng tham gia BHYT, khám chữa bệnh tuyến, trái tuyến; mã quyền lợi ghi thẻ BHYT giấy tờ khác (giấy chứng nhận người có cơng, giấy xác nhận tham gia BHYT năm liên tục), đối chiếu với mức chi phí mà sở khám chữa bệnh xác định 2.2.3 Phương pháp tính chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm Cơng thức tính tiền vật tư  ĐỐI VỚI CÁC VẬT TƯ THƯỜNG Bảo hiểm toán tối đa 45tlcs cho vật tư y tế lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật Bước 1: Gom gói BH tốn gom theo dịch vụ sử dụng vật tư Bước 2: Tính tổng chi phí vật tư y tế cho lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật, gom theo mã dịch vụ  Trường hợp vật tư có trần GOI_BH: Tổng tiền tốn BHYT T_TRANTT = ROUND( TRAN x SO_LUONG, 2) (Trong TRAN trần vật tư) THANH_TIEN = ROUND( DON_GIA x SO_LUONG, 2)  Nếu vật tư y tế trần tốn có trần tốn THANHTIEN < T_TRANTT thì: THANHTIEN _BH = THANHTIEN;  Nếu vật tư y tế có trần tốn THANHTIEN ≥ T_TRANTT thì: THANHTIEN _BH = T_TRANTT GOIBH = ∑ THANHTIEN_BH Bước 3: So sánh GOI_BH với 45TLCS TH 3.1: GOI_BH < 45TLCS  Tính loại chi phí: T_BHTT =ROUND (THANHTIEN_BH x MUC_HUONG/100 x TYLE_TT/100, 2) Trái tuyến: MA_LYDO_VV = T_BNCCT=ROUND(THANHTIEN_BH x TYLE_TT/100 x TRAITUYEN/100, 2) – T_BHTT  Đúng tuyến, cấp cứu, thông tuyến: MA_LYDO_VV in (1,2,4) T_BNCCT=ROUND(THANHTIEN_BH x TYLE_TT/100, 2) – T_BHTT T_BNTT = THANHTIEN – T_BHTT – T_BNCCT TH 3.2: GOI_BH >= 45TLCS TH 3.2.1: Các vật tư đầu K = 45 TLCS/GOI_BH T_BHTT = ROUND(THANHTIEN_BH x K x MUC_HUONG/100 x TYLE/100, 2)  Trái tuyến: MA_LYDO_VV = T_BNCCT= ROUND(THANHTIEN_BH x K x TYLE/100 x TRAITUYEN/100, 2) – T_BHTT  Đúng tuyến, cấp cứu, thông tuyến: MA_LYDO_VV in (1.2,3) T_BNCCT= ROUND(THANHTIEN_BH x K x TYLE/100, 2) – T_BHTT T_BNTT = THANHTIEN – T_BHTT – T_BNCCT TH 3.2.2: Vật tư cuối T_BHTT = 45 TLCS x MUCHUONG/100 - ∑T_BHTT(vật tư trước đó)  Trái tuyến: MA_LYDO_VV = T_BNCCT = 45 TLCS x TRAITUYEN - ∑T_BHTT (tất vật tư gói) - ∑T_BNCCT (vật tư trước đó)  Đúng tuyến, cấp cứu, thơng tuyến: MA_LYDO_VV in (1.2,3) 10 T_BNCCT = 45 TLCS - ∑T_BHTT (tất vật tư gói) - ∑T_BNCCT (vật tư trước đó) T_BNTT = THANHTIEN – T_BHTT – T_BNCCT Cơng thức tính tiền thuốc DVKT  Cách tính tiền T_BHTT, T_BHCCT, T_BNTT  Trường hợp PHAM_VI =  Cách tính tiền T_BHTT, T_BHCCT, T_BNTT  Trường hợp PHAM_VI = Bước 1:  THANH_TIEN = ROUND (DONGIA x SOLUONG, 2) Làm tròn đến chữ số thập phân  Tính tiền T_BHTT theo cơng thức T_BHTT = THANH_TIEN x (MUC_HUONG/100) x (TYLE_TT/100) Làm tròn đến chữ số thập phân  Tính tiền T_BNCCT theo cơng thức: o Đúng tuyến, thông tuyến, cấp cứu: T_BNCCT=ROUND(THANH_TIENxTYLE_TT/100, 2) – T_BHTT Làm tròn đến chữ số thập phân o Trái tuyến: T_BNCCT=ROUND(THANH_TIENxTYLE_TT/100 x TRAITUYEN/100 ,2) – T_BHTT Làm tròn đến chữ số thập phân - Trái tuyến: MA_LOAI_KCB = MA_KHU_VUC in ( K1, K2, K3) : TRAITUYEN = 100 - Trái tuyến: MA_LOAI_KCB = 3, Tỉnh TRAITUYEN = 60, trung ương TRAITUYEN = 40  Tính tiền T_BNTT theo cơng thức T_BNTT = THANH_TIEN – T_BHTT – T_BNCCT Bước 2: Nếu thường hợp người bệnh hỗ trợ chi phí khám chữa bệnh từ nguồn khác (T_NGUONKHAC > 0) khấu trừ chi phí T_BHTT, T_BNCCT, T_BNTT theo thứ tự ưu tiên : T_BNTT, T_BNCCT, T_BHTT 11  Nếu T_NGUONKHAC < T_BNTT o T_BNTT = T_BNTT – T_NGUONKHAC o T_BNCCT = T_BNCCT o T_BHTT = T_BHTT  Nếu T_BNTT 0) thực khấu trừ vào chi phí T_BNTT  Tính tốn vật tư y tế DVKT bệnh viện Bạch Mai Bước 1:  Các trường hợp quy định phụ lục 01 kèm theo QĐ 4210 ban hành kèm theo công văn 6266/BYT-BHYT : Phụ lục 1: Tiền khám: MA_NHOM = 13 Tiền giường nội trú: MA_NHOM = 15 Tiền phẫu thuật thủ thuật kíp, khác kíp: MA_NHOM = TY_LE = 50, 80  THANH_TIEN = ROUND (DONGIA x SOLUONG x TYLE/100, 2) Làm tròn đến chữ số thập phân 12  Tính tiền T_BHTT theo cơng thức T_BHTT = THANH_TIEN x (MUC_HUONG/100) Làm tròn đến chữ số thập phân  Tính tiền T_BNCCT theo cơng thức: o Đúng tuyến, thông tuyến, cấp cứu: T_BNCCT = THANH_TIEN – T_BHTT Làm tròn đến chữ số thập phân o Trái tuyến: T_BNCCT=ROUND(THANH_TIENx TRAITUYEN/100 ,2) – T_BHTT Làm tròn đến chữ số thập phân - Trái tuyến: MA_LOAI_KCB = MA_KHU_VUC in ( K1, K2, K3) : TRAITUYEN = 100 - Trái tuyến: MA_LOAI_KCB = 3, Tỉnh TRAITUYEN = 60, trung ương TRAITUYEN = 40  Tính tiền T_BNTT theo công thức T_BNTT = THANH_TIEN – T_BHTT – T_BNCCT  Không thuộc phụ lục 01:  THANH_TIEN = ROUND (DONGIA x SOLUONG, 2) Làm tròn đến chữ số thập phân  Tính tiền T_BHTT theo cơng thức T_BHTT = THANH_TIEN x (MUC_HUONG/100) x (TYLE_TT/100) Làm tròn đến chữ số thập phân  Tính tiền T_BNCCT theo cơng thức: o Đúng tuyến, thông tuyến, cấp cứu: T_BNCCT=ROUND(THANH_TIENxTYLE_TT/100, 2) – T_BHTT Làm tròn đến chữ số thập phân o Trái tuyến: T_BNCCT=ROUND(THANH_TIENxTYLE_TT/100 x TRAITUYEN/100 ,2) – T_BHTT Làm tròn đến chữ số thập phân - Trái tuyến: MA_LOAI_KCB = MA_KHU_VUC in ( K1, K2, K3) : TRAITUYEN = 100 - Trái tuyến: MA_LOAI_KCB = 3, Tỉnh TRAITUYEN = 60, trung ương TRAITUYEN = 40 13  Tính tiền T_BNTT theo cơng thức T_BNTT = THANH_TIEN – T_BHTT – T_BNCCT Bước 2: Nếu hường hợp người bệnh hỗ trợ chi phí khám chữa bệnh từ nguồn khác (T_NGUONKHAC > 0) khấu trừ chi phí T_BHTT, T_BNCCT, T_BNTT theo thứ tự ưu tiên : T_BNTT, T_BNCCT, T_BHTT  Nếu T_NGUONKHAC < T_BNTT oT_BNTT = T_BNTT – T_NGUONKHAC oT_BNCCT = T_BNCCT oT_BHTT = T_BHTT  Nếu T_BNTT