NGUYỄN PHƯƠNG LYNH PHÂN TÍCH kết QUẢ từ CHỐI THANH TOÁN bảo HIỂM y tế tại BỆNH VIỆN đa KHOA CAO SU ĐỒNG NAI năm 2020 LUẬN văn dược sĩ CHUYÊN KHOA cấp 1

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN PHƯƠNG LYNH PHÂN TÍCH KẾT QUẢ TỪ CHỐI THANH TỐN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA CAO SU ĐỒNG NAI NĂM 2020 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC MÃ SỐ: CK 60720412 Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Nguyễn Thanh Bình Thời thực hiện: Trường Đại học Dược Hà Nội Trung tâm Y tế Huyện Trảng Bom-Đồng Nai HÀ NỘI, NĂM 2022 LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, em xin trân trọng cảm ơn Thầy GS.TS Nguyễn Thanh Bình, Thầy, Cơ tận tình hướng dẫn em q trình học tập việc hồn thành luận văn tốt nghiệp chuyên khoa chuyên ngành Tổ chức quản lý Dược Xin chân thành cảm ơn Ban Giám Hiệu, Phịng, Ban Thầy, Cơ trường Đại học Dược Hà Nội tận tình giảng dạy hỗ trợ cho em thời gian học tập Xin gửi lời cảm ơn đến gia đình, bạn bè, tập thể lớp, người sẵn sàng sẻ chia giúp đỡ học tập sống Mong rằng, mãi gắn bó với Xin kính chúc điều tốt đẹp ln đồng hành với Gia đình Q Thầy, Cơ, bạn bè Xin chân thành cảm ơn./ Hà Nội, ngày 20 tháng năm 2022 Học viên MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 KHÁI NIỆM BẢO HIỂM Y TẾ VÀ CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN 1.1.1 Khái niệm Bảo hiểm Y tế 1.1.2 Khái niệm Bảo hiểm Y tế toàn dân 1.1.3 Khái niệm Qũy Bảo hiểm Y tế 1.1.4 Sử dụng Quỹ Bảo hiểm Y tế 1.2 CÁC PHƯƠNG THỨC THANH TỐN CHI PHÍ BẢO HIỂM Y TẾ 1.2.1 Khái niệm tốn chi phí khám, chữa bệnh Bảo hiểm Y tế 1.2.2 Các phương thức toán chi phí bảo hiểm y tế ưu nhược điểm 1.3 QUY TRÌNH GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ 1.3.1 Nội dung giám định Bảo hiểm Y tế 1.3.2 Phương pháp giám định theo tỷ lệ 1.4 CÁC CĂN CỨ ĐỂ THANH TỐN CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ BẢO HIỂM Y TẾ 11 1.5 TỪ CHỐI THANH TỐN CHI PHÍ KCB BHYT 13 1.5.1 Khái niệm từ chối toán 13 1.5.2 Các lỗi dẫn đến từ chối toán chi phí KCB thường gặp 13 1.6 THỰC TRẠNG TỪ CHỐI THANH TỐN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA CAO SU ĐỒNG NAI 13 1.7 GIỚI THIỆU, CƠ CẤU NHÂN LỰC TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA CAO SU ĐỒNG NAI 14 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 17 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 17 2.1.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 17 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17 2.2.1 Tóm tắt nội dung nghiên cứu 17 2.2.2 Xác định biến số nghiên cứu 17 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 21 2.2.4 Mẫu nghiên cứu 21 2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu 21 2.2.6 Phương pháp phân tích số liệu 22 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23 3.1 MƠ TẢ CƠ CẤU THANH QUYẾT TỐN CHI PHÍ BHYT TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA CAO SU ĐỒNG NAI NĂM 2020 23 3.1.1 Chi phí tốn bảo hiểm 23 3.1.2 Theo nhóm chi phí điều trị 24 3.1.3 Theo nhóm chi phí khám bệnh 27 3.1.4 Theo nhóm chi phí xét nghiệm 27 3.1.5 Theo nhóm chi phí CĐHA TDCN 28 3.1.6 Theo nhóm chi phí dịch vụ kỹ thuật, Thủ thuật-phẩu thuật, khác 28 3.1.7 Theo nhóm chi phí vật tư y tế 29 3.1.8 Theo chi phí thuốc 29 3.1.9 Theo chi phí vận chuyển 30 3.1.10 Thanh tốn chi phí giường bệnh 31 3.2 CÁC NGUN NHÂN TỪ CHỐI THANH TỐN CHI PHÍ BHYT TẠI BỆNH VIỆN 31 3.2.1 Các nguyên nhân từ chối tốn chi phí KCB Nội trú 31 3.2.2 Các nguyên nhân từ chối toán chi phí KCB Ngoại trú 35 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 41 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 42 TÀI LIỆU THAM KHẢO………………………………………………… 46 PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế BTC Bộ tài BYT Bộ Y tế NXT Nhập xuất tồn QLD Quản lý Dược SĐK Số đăng ký TT Thông tư TTLT Thông tư liên tịch VTYT Vật tư y tế WHO Tổ chức Y tế giới DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Nhân lực Bệnh viện Đa khoa Cao su Đồng Nai 16 Bảng 2.2 Các biến số mô tả cấu tốn chi phí BHYT Bệnh viện Đa khoa Cao su Đồng Nai năm 2020 17 Bảng 2.3 Các biến số phân tích nguyên nhân từ chối tốn chi phí điều trị Bệnh viện 19 Bảng 3.4 Tỷ lệ chi phí tốn – chi phí từ chối toán BHYT 23 Bảng 3.5 Tỷ lệ tốn từ chối tốn theo nhóm chi phí điều trị 24 Bảng 3.6 Tỷ lệ tốn chi phí khám bệnh 27 Bảng 3.7 Tỷ lệ tốn chi phí xét nghiệm 27 Bảng 3.8 Tỷ lệ tốn chi phí CĐHA TDCN 28 Bảng 3.9 Tỷ lệ tốn chi phí DVKT, TT, PT, khác 28 Bảng 3.10 Tỷ lệ tốn chi phí VTYT 29 Bảng 3.11 Tỷ lệ tốn chi phí thuốc 30 Bảng 3.12 Tỷ lệ tốn chi phí vận chuyển 30 Bảng 3.13 Tỷ lệ tốn chi phí giường bệnh 31 Bảng 3.14 Tỷ lệ nguyên nhân từ chối toán chi phí xét nghiệm 31 Bảng 3.15 Tỷ lệ ngun nhân từ chối tốn chi phí CĐHA, TDCN 32 Bảng 3.16 Tỷ lệ nguyên nhân từ chối tốn chi phí DVKT, PT- TT, khác 33 Bảng 3.17 Tỷ lệ nguyên nhân từ chối tốn chi phí thuốc 34 Bảng 3.18 Tỷ lệ nguyên nhân từ chối toán tiền giường 35 Bảng 3.19 Tỷ lệ nguyên nhân từ chối tốn chi phí khám bệnh 36 Bảng 3.20 Tỷ lệ nguyên nhân từ chối tốn chi phí xét nghiệm 37 Bảng 3.21 Tỷ lệ ngun nhân từ chối tốn chi phí DVKT, PT, TT, khác 38 Bảng 3.22 Tỷ lệ ngun nhân từ chối tốn chi phí vật tư y tế 39 Bảng 3.23 Tỷ lệ ngun nhân từ chối tốn chi phí thuốc 39 Bảng 3.24 Tỷ lệ nguyên nhân từ chối tốn chi phí CĐHA, TDCN 40 ĐẶT VẤN ĐỀ Bảo hiểm y tế (BHYT) hình thức bảo hiểm bắt buộc áp dụng đối tượng theo quy định Luật để chăm sóc sức khỏe, khơng mục đích lợi nhuận Nhà nước tổ chức thực Trong năm qua, nhằm thực mục tiêu Trung ương đề đến năm 2025 đạt 95% dân số tham gia BHYT, tiến tới mục tiêu BHYT tồn dân Tính đến cuối năm 2020 tiêu bao phủ BHYT chiếm 90,85% dân số, vượt 0,15% tiêu Nghị số 01 Chính phủ, vượt 10,85% so với Nghị 21 Bộ Chính trị đề Số lượng người tham gia BHYT ngày tăng, góp phần bảo đảm an sinh xã hội Hiện nay, chi phí khám chữa bệnh đối tượng tham gia BHYT chiếm 70-90% nguồn thu Bệnh viện, bảo đảm chi phí trực tiếp để phục vụ người bệnh hoạt động Bệnh viện Tuy nhiên, tình trạng vượt định mức quỹ BHYT tình trạng khơng tốn phần chi phí điều trị BHYT vấn đề đặt tương đối lớn Bệnh viện năm vừa qua, Bệnh viện Đa khoa Cao su Đồng Nai năm 2020 qua trình thực nảy sinh vấn đề bất cập sau: - Vượt trần; - Khơng tốn phần tồn hồ sơ chi phí điều trị BHYT; Những vấn đề chưa tìm hiểu nghiên cứu rõ ràng; tốn BHYT nhằm đáp ứng hài lòng người bệnh mang lại lợi ích cho sở khám chữa bệnh chưa có nghiên cứu để đưa sách, giải pháp hợp lý đảm bảo cơng khám chữa bệnh BHYT Để góp phần tìm hiểu ngun nhân việc từ chối tốn tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân tích kết từ chối toán Bảo hiểm Y tế Bệnh viện Đa khoa Cao su Đồng Nai năm 2020” với hai mục tiêu sau: Mô tả cấu tốn chi phí BHYT Bệnh viện Đa khoa Cao su Đồng Nai Phân tích nguyên nhân từ chối chi trả chi phí Bảo hiểm Y tế Trên sở kết nghiên cứu đề tài để đưa số đề xuất kiến nghị nhằm giải vấn đề hạn chế từ chối toán chi phí khám chữa bệnh BHYT đưa kế hoạch dự trù thuốc, vật tư y tế Bệnh viện Đa khoa Cao su Đồng Nai CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 KHÁI NIỆM BẢO HIỂM Y TẾ VÀ CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN 1.1.1 Khái niệm Bảo hiểm Y tế BHYT xã hội chương trình BHYT nhà nước tổ chức thực hiện, mức phí bảo hiểm thường tính theo tỷ lệ thu nhập người lao động, quyền lợi khám, chữa bệnh hưởng khơng theo mức đóng góp mà theo nhu cầu khám, chữa bệnh Đây định nghĩa sử dụng tài liệu Tổ chức Y tế giới (WHO) Ngân hàng Thế giới Tổ chức Lao động quốc tế Quỹ BHYT xã hội hình thành từ nguồn đóng góp người lao động, chủ sử dụng lao động Chính phủ Chương trình BHYT xã hội thực bắt buộc theo luật định, nên gọi BHYT bắt buộc 1.1.2 Khái niệm Bảo hiểm Y tế toàn dân BHYT toàn dân Theo quy định Luật BHYT sửa đổi, từ ngày 01/01/2015, toàn dân bắt buộc tham gia BHYT Đây nội dung có tính đột phá mạnh mẽ, thể tâm trị nhằm thúc đẩy thực mục tiêu BHYT toàn dân theo tinh thần Hiến pháp 2013 Nghị số 21 Bộ Chính trị hướng đến mục tiêu chăm sóc sức khoẻ cho người dân, chia sẻ trách nhiệm cộng đồng Theo đó, BHYT tồn dân hiểu người dân xã hội có thẻ BHYT, với trường hợp khơng có có chế phù hợp khác để hỗ trợ tài ốm đau, bệnh tật nhằm đảm bảo cho họ tiếp cận cách đầy đủ với dịch vụ chăm sóc sức khỏe Như vậy, BHYT tất yếu phát triển BHYT toàn dân trình lâu dài, trải qua nhiều giai đoạn, địi hỏi phải có điều chỉnh hợp lý từ hai ngành Y tế BHXH Bảo hiểm Y tế toàn dân toàn tổ chức, cá nhân nước tổ chức cá nhân nước tham gia Bảo hiểm Y tế Bảng 3.19 Tỷ lệ ngun nhân từ chối tốn chi phí khám bệnh Đơn vị:1.000VND Số TT Nguyên nhân từ chối tốn Cơng khám khơng phù hợp Hồ sơ sử dụng dịch vụ khám bệnh nhiều lần Tổng Số tiền từ chối Tỷ lệ toán (%) 55,950 71,67 22,120 28,33 78,070 100 Nhận xét: Tổng chi phí khám bệnh ngoại trú từ chối tốn 78,070, đó: Cơng khám khơng phù hợp chiếm tỷ lệ 71,67% (55,950/78,070); Hồ sơ sử dụng dịch vụ khám bệnh nhiều lần chiếm tỷ lệ 28,33% (22,120/78070) Nguyên nhân thuộc chi phí khám bệnh bị từ chối toán: Nguyên nhân chủ yếu Ngoại trú, Nội trú không bị từ chối tốn Ngun nhân cơng khám khơng phù hợp bị từ chối toán chiếm 71,67%, nguyên nhân chủ yếu Chuyển phịng khám tính phịng khám khác chuyên khoa bị từ chối toán tiền khám bệnh, nguyên nhân phần quy định phần mềm, việc chuyển khám phịng khơng có bác sĩ khám cần thật hạn chế, chuyển khám khác chuyên khoa Kế đến nguyên nhân hồ sơ sử dụng dịch vụ khám bệnh nhiều lần bị từ chối toán chiếm 28,33% 36 3.2.2.2 Các ngun nhân từ chối tốn chi phí xét nghiệm Bảng 3.20 Tỷ lệ nguyên nhân từ chối tốn chi phí xét nghiệm Đơn vị: 1.000VND Số TT Số tiền từ chối Nguyên nhân từ chối toán toán Tỷ lệ (%) Chỉ định xét nghiệm HbA1C không quy định Thông tư số 39,206 36,73 67,530 63,27 106,736 100 35/2016/TT-BYT Xét nghiệm thực không quy chế, xét nghiệm không hợp lý Tổng Nhận xét: Tổng chi phí xét nghiệm người bệnh ngoại trú từ chối toán 106,736, đó: Ngun nhân Xét nghiệm thực khơng quy chế, xét nghiệm không hợp lý chiếm tỷ lệ 63,27% (67,530/106,736), Chỉ định xét nghiệm HbA1C không quy định Thông tư số 35/2016/TT-BYT chiếm tỷ lệ 36,73% (39,206/106,736) 37 3.2.2.3 Các nguyên nhân từ chối tốn chi phí DVKT, PT, TT, khác Bảng 3.21 Các nguyên nhân từ chối toán DVKT, PT, TT, khác Đơn vị: 1.000VND Số TT Nguyên nhân từ chối toán Số tiền từ chối toán Tỷ lệ (%) Danh mục chưa phê duyệt 6,185 4,77 Thay đổi dịch vụ kỹ thuật 4,855 3,74 23,975 18,48 DVKT tốn khơng quy định Thông tư 39/2018/TT-BYT, DVKT không phù hợp chẩn đoán Thống kê sai 14,565 11,23 Chưa bổ sung phạm vi hoạt động 21,395 16,50 Đã kết cấu giá kỹ thuật khác 58,750 45,29 129,725 100 Tổng Nhận xét: Tổng chi phí dịch vụ kỹ thuật, phẩu thuật, thủ thuật, khác người bệnh ngoại trú từ chối tốn 129,725, đó: Ngun nhân từ chối toán chiếm tỉ lệ cao là: Đã kết cấu giá kỹ thuật khác chiếm tỷ lệ 45,29% (58,750/129725), DVKT tốn khơng quy định Thơng tư 39/2018/TT-BYT, DVKT khơng phù hợp chẩn đốn chiếm tỷ lệ 18,48% (23,975/129725) Chưa bổ sung phạm vi hoạt động chiếm tỷ lệ 15.87% (18,523/116,719), Thống kê sai chiếm tỷ lệ 11,23% (14,565/129,725), Các nguyên nhân lại chiếm tỉ lệ thấp Danh mục chưa phê duyệt chiếm tỉ lệ 4,77% (6,185/129,725) Thay đổi dịch vụ kỹ thuật chiếm tỷ lệ 3,74% (4,855/129,725) 38 3.2.2.4 Các ngun nhân từ chối tốn chi phí vật tư y tế Bảng 3.22 Tỷ lệ nguyên nhân từ chối tốn chi phí vật tƯ y tế Đơn vị: 1000VND Số TT Số tiền từ chối Tỷ lệ Nguyên nhân từ chối toán toán (%) 119 100 119 100 Vật tư y tế không tốn riêng Tổng Nhận xét: Tổng chi phí vật tư y tế người bệnh ngoại trú từ chối toán 119 (2,89%) chiếm tỷ lệ thấp so với số tiền toán (119/4,119) 3.2.2.5 Các nguyên nhân từ chối tốn chi phí thuốc Bảng 3.23 Tỷ lệ nguyên nhân từ chối toán chi phí thuốc Đơn vị: 1.000VND Số TT Nguyên nhân từ chối toán Tổng số hồ sơ đề nghị toán Số hồ sơ từ chối toán Số tiền từ chối toán Tỷ lệ (%) tiền từ chối toán 108,322 356 50,039 48,05 108,322 105 14,509 13,93 108,322 237 31,023 29,79 108,322 75 8,568 8,23 773 104,139 100 Chỉ định không theo thông tư hướng dẫn, thủ tục hành Chỉ định sai sót chun mơn Kê đơn thuốc khơng phù hợp với chẩn đoán Thống kê sai Tổng 39 Nhận xét: Tổng chi phí thuốc người bệnh ngoại trú từ chối tốn 104,139, đó: chiếm tỷ lệ 48,05% (50,039/104,509) định không theo thơng tư hướng dẫn, thủ tục hành chính, Phịng khám kê đơn có thuốc Flunarizin uống (Quỹ BHYT tốn điều trị dự phịng đau nửa đầu trường hợp biện pháp điều trị khác khơng có hiệu dung nạp), thuốc Glucosamin uống (Quỹ BHYT tốn điều trị thối hóa khớp gối mức độ nhẹ trung bình), thuốc Alphachymotrypsin lại dùng chống viêm lỗi dùng thuốc khơng phù hợp chẩn đốn; chiếm tỷ lệ 29,79% (31,023/104,139) Kê đơn thuốc khơng phù hợp với chẩn đốn, lỗi hay mắc cho thuốc Omeprazol lại ghi định ngừa viêm loét dày, dùng thuốc Ginkobiola trường hợp nhức đầu không rõ nguyên nhân, dùng thuốc thành phẩm Y học cổ truyền định rộng rãi; chiếm tỷ lệ 13,93% (14,509/104139) Chỉ định sai sót chun mơn phòng khám kê đơn thuốc hai kháng viêm lúc, kết hợp kháng sinh chưa phù hợp; lại bị từ chối tốn khơng lớn Thống kê sai chiếm tỷ lệ 8,23% (8,568/104,139) 3.2.2.6 Các nguyên nhân từ chối tốn chi phí CĐHA, TDCN Bảng 3.24 Tỷ lệ nguyên nhân từ chối toán chi phí CĐHA, TDCN Đơn vị: 1000VND Số TT Nguyên nhân từ chối toán Số tiền từ chối Tỷ lệ toán (%) Chỉ định nội soi chưa phù hợp 5,135 12,23 Bệnh nhận không ký xác nhận 21,157 50,40 Chỉ định chụp X-Quang chưa phù hợp 15,689 37,37 41,981 100 Tổng 40 Nhận xét: Tổng chi phí Chẩn đốn hình ảnh, thăm dị chức người bệnh ngoại trú bị từ chối toán là: 41,981, đó: Bệnh nhận khơng ký xác nhận chiếm tỉ lệ cao 50,40% (21,157/41,981), Chỉ định chụp X- Quang chưa phù hợp chiếm tỷ lệ 37,37% (15,689/41,981) định nội soi chưa phù hợp chiếm tỷ lệ thấp 12,23% (5,135/41,981) Lỗi khoa Cận lâm sang không cho bệnh nhân ký xác nhận phim XQuang cao chiếm 50,40%, chụp X-Quang hàm chếch không định chiếm tỷ lệ 37,37%, định nội soi dày chưa phù hợp chiếm tỷ lệ 12,23% HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI - Thứ nhất: Đề tài triển khai nghiên cứu năm 2022 năm thông tư, định ban hành nhiều Do nguyên nhân chưa nắm bắt quy định dẫn đến từ chối tốn chi phí, ngun nhân gây sai số cho nghiên cứu đề tài - Thứ hai: Đề tài chưa nghiên cứu chưa cụ thể nhóm thuốc bị từ chối tốn tổng số tiền thuốc bị từ chối toán, đồng thời chưa nghiên cứu sâu bệnh án bị từ chối toán, dịch vụ bị từ chối toán, tên thuốc bị từ chối toán, tên VTYT bị từ chối toán - Thứ ba: Đề tài sai số số tiền bị từ chối toán vượt cao so với năm trước có bất cập thông tư quy định dẫn đến không thống cách thực hay thủ tục để toán dịch vụ y tế làm cho bệnh nhân 41 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN Mơ tả cấu tốn chi phí BHYT Bệnh viện Đa khoa Cao su Đồng Nai năm 2020 - Trong năm 2020, tổng chi phí KCB đề nghị toán 27,791,459 tỷ đồng (Hai mươi bảy tỷ, bảy trăm chin mươi mốt triệu, bốn tram năm mươi chin nghìn đồng), số tiền BHXH chấp nhận toán 27,177,094 tỷ đồng (Hai mươi bảy tỷ, trăm mười bảy triệu, không trăm chin mươi bốn nghìn) chiếm tỷ lệ 97,79% số tiền BHXH từ chối 614,365 triệu đồng (Sáu trăm mười bốn triệu, ba trăm sáu mươi lăm nghìn đồng) chiếm 21,21% - Với tổng số tiền bị từ chối tốn 614,365 triệu đồng bệnh nhân điều trị Ngoại trú số tiền bị từ chối toán cao nhiều so với bệnh nhân điều trị Nội trú, cụ thể chi phí từ chối tốn ngoại trú 343,009 triệu đồng (Ba trăm bốn mươi ba triệu, khơng trăm lẻ chín nghìn đồng) Nội trú, Nội trú 271,356 triệu đồng (Hai trăm bảy mươi mốt triệu, ba trăm năm mươi sáu nghìn đồng, điều phù hợp hồ sơ từ chối toán điều trị Ngoại trú nhiều Nội trú - Theo nhóm chi phí điều trị: + Nhóm chi phí vật tư y tế, phí thấp chiếm tỷ lệ 0,52 % số tiền không đáng kể 119 nghìn + Nhóm chi phí CĐHA/TDCN, chi phí DVKT, TT, PT khác, xét nghiệm, chi phí giường bệnh bị từ chối tốn chi phí cao (từ 1,80% đến 4,08%) + Riêng chi phí thuốc có tỷ lệ bị từ chối tốn thấp chi phí CĐHA/TDCN, chi phí DVKT, TT, PT khác, xét nghiệm, chi phí giường bệnh lại có số tiền bị từ chối tốn cao 104,139 nghìn đồng (Một trăm lẻ bốn triệu, trăm ba mươi chin nghìn đồng 42 Phân tích ngun nhân từ chối tốn chi phí điều trị BHYT Bệnh viện Đa khoa Cao su Đồng Nai - Bệnh nhân điều trị Nội trú: + Chi phí bị từ chối tốn nhiều chi phí giường bệnh, ngun nhân từ chối tốn chủ yếu toán ngày giường sai quy định thống kê sai, áp giá giường sai, giường bệnh khơng phù hợp với bệnh nhân + Chi phí bị từ chối toán DVKT, TT, PT, khác: Nguyên nhân từ chối toán tập trung chủ yếu nhóm sai sót chênh lệch giá DVKT: Gây tê – Gây mê nhóm từ chối tốn theo tỷ lệ nguyên nhân khác + Chi phí thuốc bị từ chối tốn: Ngun nhân từ chối toán tập trung chủ yếu thay đổi thuốc, nhập lại thuốc định không phù hợp hồ sơ đăng ký thuốc , không theo phác đồ Bộ Y tế + Chi phí CĐHA/TDCN bị từ chối toán: Nguyên nhân chủ yếu định chưa phù hợp, tách riêng tư chụp, phê duyệt khơng định chụp bệnh án lại có tốn + Chi phí xét nghiệm bị từ chối toán: Nguyên nhân từ chối tốn tập trung chủ yếu nhóm sai sót thực xét nghiệm chưa hợp lý, xét nghiệm không Thông tư số 35/2016/TT-BYT - Ở bệnh nhân điều trị ngoại trú: + Chi phí xét nghiệm bị từ chối toán: Nguyên nhân bị từ chối tập trung chủ yếu sai sót xét nghiệm thực không quy chế, xét nghiệm không hợp lý định xét nghiệm HbA1C không quy định Thơng tư soos/2016/TT-BYT + Chi phí bị từ chối toán Thuốc: Nguyên nhân từ chối tốn tập trung chủ yếu nhóm sai sót định khơng theo thơng tư hướng dẫn, thủ tục hành chính, khơng có đơn thuốc lưu, áp sai mã 43 thuốc thuốc danh mục tốn BHYT Khơng có lạm dụng thuốc lý định khơng hợp lý chiếm tỷ lệ thấp + Chi phí CĐHA/TDCN bị từ chối tốn: Ngun nhân bị từ chối bệnh nhân khơng ký xác nhận, định chụp X-Quang, nội soi chưa phù hợp + Chi phí DVKT, TT, PT, khác bị từ chối: Nguyên nhân bị từ chối tập trung chủ yếu kết cấu giá kỹ thuật khác, áp giá sai, sai mã, dịch vụ khơng có phê duyệt bênh viện, định không hợp lý, chẩn đoán bệnh án phiếu toán khác + Chi phí khám bệnh bị từ chối toán chủ yếu nguyên nhân chuyển khám chuyên khoa phòng khám khác nguyên nhân hồ sơ sử dụng dịch vụ khám bệnh nhiều lần + Chi phí vật tư y tế bị từ chối: nguyên nhân bị từ chối tập trung chủ yếu vật tư y tế nằm gói dịch vụ kỹ thuật nguyên nhân vật tư y tế khơng tốn riêng 44 KIẾN NGHỊ - Để hạn chế từ chối tốn chi phí thuộc nhóm ngun nhân chưa nắm bắt rõ thông tư, quy định đề nghị Bệnh viện cần tổ chức tập huấn hướng dẫn thường xuyên cho đội ngũ y, bác sỹ thực theo Thông tư ban hành - Tăng cường triển khai phê duyệt dịch vụ kỹ thuật thực bệnh viện để tránh trường hợp bệnh viện thực chưa phê duyệt kịp thời dẫn đến từ chối toán, cập nhật, xây dựng phác đồ điều trị - Phòng Kế hoạch tổng hợp thống kê lỗi xuất toán thường gặp, giải pháp điều chỉnh gửi xuống khoa/phòng văn hướng dẫn cụ thể để khoa/phòng làm điều chỉnh tránh gặp phải lỗi tương tự - Các y bác sĩ, cán nhân viên khoa/phịng tăng cường học tập nâng cao trình độ chuyên môn, thực đúng, đủ quy định, hướng dẫn ban hành, kiểm tra đầy đủ thủ tục hành bệnh nhân - Khoa Dược phải kiểm tra đơn thuốc Ngoại trú, hồ sơ bệnh án, thông tư, nghị định hướng dẫn sử dụng, toán thuốc, vật tư y tế nhắc nhở bác sỹ./ 45 TÀI LIỆU THAM KHẢO TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT Bảo Hiểm Xã Hội Việt Nam (2015) Quyết định số 1456 QĐBHXH việc ban hành quy trình giám định BHYT Bộ Y tế (2015) Báo cáo tổng kết công tác y tế năm 2014, số nhiệm vụ giải pháp trọng tâm năm 2015, giai đoạn 2016-2020 Bộ Y tế - Bộ tài (2014) Thơng tư số 41 2014 TTLT – BYT – BTC Bộ Y tế, Bộ tài việc hướng dẫn thực bảo hiểm y tế Chính phủ (2014) Nghị định số 105 2014 NĐ-CP Chính phủ việc quy định chi tiết hướng dẫn thi hành số điều Luật Bảo hiểm y tế Nguyễn Ngọc Cảnh (2019) Phân tích thực trạng toán Bảo hiểm y tế Trung tâm y tế huyện Hàm Thuận Nam, tỉnh Bình Thuận, năm 2019, Luận văn Dược sĩ Chuyên khoa Cấp 1, Trường Đại học Dược Hà Nội Vũ Ngọc Minh (2017) Một số giải pháp phát triển bảo hiểm y tế toàn dân Bảo hiểm xã hội Quận Kiến An, Luận văn Thạc sĩ, Trường Đại học Dân lập Hải Phịng Phan Văn Tồn (2017) Lộ trình chiến lược tiến tới BHYT toàn dân giai đoạn 2012-2015 2020 TÀI LIỆU TIẾNG ANH Don Hindle and Buyankhishig Khulan (2014) Capitation payment for some health centers Ministry of Health of Mongoli Gosden, T Forland, F Kristiansen, I.S et al (2004) Capitation, salary, fee-forservice and mixed systems of payment: effects on the behavior of primary care physicians (Cochrane Review) PHỤ LỤC PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP THƠNG TIN TỪ BIÊN BẢN QUYẾT TỐN BẢO HIỂM Y TẾ STT THÔNG TIN CẦN THU THẬP SỐ LIỆU Quỹ KCB BHYT phân bố Tổng số chi phí thanh, tốn Tổng số chi phí bệnh viện đề nghị tốn Chi phí bị từ chối toán Số hồ sơ bị từ chối toán PHỤ LỤC BIỂU MẪU THU THẬP THÔNG TIN TỪ BIỂU 79a STT Họ tên BN Mã số BHYT Ngày khám Khoa điều trị tkhám tXN tCĐHA tTLLS tthuốc ttổng chi tBHYT tBNCT … PHỤ LỤC BIỂU MẪU THU THẬP THÔNG TIN TỪ HỒ SƠ TỪ CHỐI THANH TOÁN BIỂU 79b STT … Họ tên BN Mã số BHYT Ngày khám Lý xuất toán Phân loại Khoa điều trị tkhám tXN tCĐHA tTLLS tthuốc ttổng chi PHỤ LỤC 4: BIỂU MẪU THU THẬP THÔNG TIN THUỐC TỪ BÁO CÁO SỬ DỤNG THUỐC BHYT CỦA KHOA DƯỢC NĂM 2020 STT … Tên hoạt chất Thuốc Thuốc Đơn thường hóa thành /thuốc Nhóm Phân dược/ phần/ kiểm thuốc Loại thuốc Đa sốt đơng thành đặc y phần biệt Tên biệt dược Thuốc Generic/ Biệt dược gốc Số ĐK Nơi SX Trong Nồng nước/ độ,hàm nhập lượng Đơn vị Đường Đơn Thành dùng giá(đ) tiền BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN PHƯƠNG LYNH PHÂN TÍCH KẾT QUẢ TỪ CHỐI THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA CAO SU ĐỒNG NAI NĂM 2020 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP HÀ NỘI, NĂM 2022 ... 1. 1 KHÁI NIỆM BẢO HIỂM Y TẾ VÀ CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN 1. 1 .1 Khái niệm Bảo hiểm Y tế 1. 1.2 Khái niệm Bảo hiểm Y tế toàn dân 1. 1.3 Khái niệm Q? ?y Bảo hiểm Y tế 1. 1.4... TỪ CHỐI THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA CAO SU ĐỒNG NAI 13 1. 7 GIỚI THIỆU, CƠ CẤU NHÂN LỰC TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA CAO SU ĐỒNG NAI 14 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG... 1. 7 GIỚI THIỆU, CƠ CẤU NHÂN LỰC TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA CAO SU ĐỒNG NAI - Bệnh viện Đa Khoa Cao su Đồng Nai đơn vị trực thuộc Tổng Công ty Cao su Đồng Nai, Công ty S.I.P.H (Pháp) x? ?y dựng năm 19 43