Lê công nguyên phân tích kết quả từ chối chi trả bảo hiểm y tế chi phí thuốc và dịch vụ kỹ thuật tại trung tâm y tế huyện ea kar tỉnh đắk lăk năm 2021 luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp i

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI LÊ CƠNG NGUN PHÂN TÍCH KẾT QUẢ TỪ CHỐI CHI TRẢ BẢO HIỂM Y TẾ CHI PHÍ THUỐC VÀ DỊCH VỤ KỸ THUẬT TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN EA KAR TỈNH ĐẮK LĂK NĂM 2021 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI, NĂM 2023 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI LÊ CÔNG NGUYÊN PHÂN TÍCH KẾT QUẢ TỪ CHỐI CHI TRẢ BẢO HIỂM Y TẾ CHI PHÍ THUỐC VÀ DỊCH VỤ KỸ THUẬT TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN EA KAR TỈNH ĐẮK LĂK NĂM 2021 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC MÃ SỐ: CK 60720412 Người hướng dẫn khoa học: TS Đỗ Xuân Thắng Nơi thực hiện: Trường ĐH Dược Hà Nội Trung tâm Y tế huyện Ea Kar, tỉnh Đắk Lắk HÀ NỘI, 2022 LỜI CẢM ƠN Để hồn thành luận văn tốt nghiệp nhận hướng dẫn nhiệt tình q Thầy Cơ, động viên ủng hộ gia đình, bạn bè đồng nghiệp suốt thời gian học tập nghiên cứu thực hiện; Với tất lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, trước hết cho phép gửi lời cảm ơn chân thành tới TS Đỗ Xuân Thắng – Người thầy trực tiếp hướng dẫn, bảo tận tình tạo điều kiện tốt cho tơi hồn thành luận văn này; Tơi xin chân thành bày tỏ lịng biết ơn tới q thầy Khoa Quản lý Kinh tế Dược, trường Đại học Dược Hà Nội tận tình truyền đạt kiến thức q báu cho tơi suốt q trình học tập nghiên cứu trường; Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc Trung tâm Y tế huyện Ea Kar, Phòng giám định Bảo hiểm TTYT,Bảo hiểm xã hội huyện Ea Kar, Bảo hiểm xã hội tỉnh Đắk Lắk không ngừng hỗ trợ tạo điều kiện tốt cho thu thập số liệu để thực luận văn; Cuối cùng, xin chân thành cảm ơn đến gia đình, bạn bè động viên, giúp đỡ cho tơi nhiều suốt q trình học tập, nghiên cứu thực luận văn Hà Nội, ngày tháng 03 năm 2022 Học viên Lê Công Nguyên MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan Bảo hiểm Y tế 1.1.1 Khái niệm Bảo hiểm Y tế 1.1.2 Đặc điểm Bảo hiểm Y tế 1.1.3 Vai trò Bảo hiểm Y tế 1.1.4 Các phương thức toán chi phí Bảo hiểm Y tế 1.1.5 Quy trình giám định Bảo hiểm Y tế 1.2 Cơ cấu chi phí thuốc dịch vụ kỹ thuật từ quỹ Bảo hiểm Y tế 11 1.2.1 Cơ cấu chi phí thuốc dịch vụ kỹ thuật Việt Nam 11 1.2.2 Cơ cấu chi phí thuốc dịch vụ kỹ thuật tỉnh Đắk Lắk 12 1.2.3 Cơ cấu chi phí thuốc dịch vụ kỹ thuật Trung tâm Y tế huyện Ea Kar, tỉnh Đắk Lắk 13 1.3 Thực trạng từ chối chi trả Bảo hiểm Y tế chi phí thuốc dịch vụ kỹ thuật CSKCB 14 1.3.1 Thực trạng từ chối chi trả Bảo hiểm Y tế 14 1.3.2 Các nguyên nhân, vấn đề từ chối chi trả Bảo hiểm Y tế 15 1.4 Giới thiệu Bảo hiểm xã hội tỉnh Đắk Lắk 18 1.5 Giới thiệu Bảo hiểm xã hội huyện Ea Kar 18 1.6 Giới thiệu sơ lược Trung tâm Y tế huyện Ea Kar 19 1.6.1 Chức Trung tâm Y tế huyện Ea Kar 19 1.6.2 Nhiệm vụ Trung tâm Y tế huyện Ea Kar 19 1.6.3 Phạm vi hoạt động trung tâm Y tế huyện Ea kar 21 1.6.4 Tổ chức máy Trung tâm Y tế huyện Ea kar 21 1.7 Tính cấp thiết đề tài 22 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu 25 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 25 2.1.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 25 2.2 Phương pháp nghiên cứu 25 2.2.1 Các biến số nghiên cứu 25 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 29 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 29 2.2.4 Mẫu nghiên cứu 30 2.3 Xử lý phân tích số liệu 30 2.3.1 Xử lý số liệu 30 2.3.2 Phân tích số liệu 30 2.4 Trình bày kết nghiên cứu 30 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31 3.1 Cơ cấu chi phí thuốc DVKT từ chối chi trả Trung tâm Y tế huyện Ea Kar năm 2021 31 3.1.1 Cơ cấu chi phí thuốc dịch vụ kỹ thuật bị từ chối chi trả theo số lượt chi phí 31 3.1.2 Cơ cấu chi phí theo thuốc - VTYT bị từ chối chi trả 32 3.1.3 Cơ cấu chi phí DVKT theo thủ thuật phẫu thuật - chẩn đốn hình ảnh bị từ chối chi trả 33 3.1.4 Cơ cấu chi phí xét nghiệm bị từ chối chi trả 3.1.5 Cơ cấu chi phí giường bị từ chối chi trả 34 3.1.6 Cơ cấu chi phí Cơng khám bị từ chối chi trả 35 3.2 Phân tích nguyên nhân sai sót từ chối chi trả Bảo hiểm Y tế chi phí thuốc dịch vụ kỹ thuật Trung tâm Y tế huyện Ea Kar tỉnh Đắk Lắk năm 2021 35 3.2.1 Phân tích nguyên nhân sai sót từ chối chi trả theo số số lượt chi phí 36 Chương BÀN LUẬN 41 4.1 Cơ cấu chi phí thuốc DVKT từ chối chi trả BHYT Trung tâm Y tế huyện Ea Kar tỉnh Đắk Lắk 2021 41 4.2 Cơ cấu chi phí theo thuốc - VTYT bị từ chối chi trả 41 4.3 Cơ cấu chi phí DVKT thủ thuật phẫu thuật - chẩn đốn hình ảnh bị chối chi trả 43 4.4 Cơ cấu chi phí xét nghiệm bị từ chối chi trả 44 4.5 Cơ cấu chi phí giường bị từ chối chi trả 44 4.6 Cơ cấu chi phí Công khám bị từ chối chi trả 45 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 46 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm Y tế BYT Bộ Y tế TTYT Trung tâm Y tế CNTT Cơng nghệ thơng tin CP Chi phí CSDL Cơ sở liệu CSKCB Cở sở khám chữa bênh DVKT Dịch vụ kỹ thuật HSBA Hồ sơ bệnh án KCB Khám chữa bệnh SL Số lượt Ngđ Nghìn đồng PTTT Phẫu thuật thủ thuật Trđ Triệu đồng TT Thông tư Tyđ Tỷ đồng YHCT Y học cổ truyền TTB Trang thiết bị DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Chi phí thuốc DVKT BHYT tỉnh Đắk Lắk năm 2018 đến năm 2021 12 Bảng 1.2 Chi phí thuốc DVKT BHYT Trung tâm Y tế huyện Ea Kar năm 2018 đến năm 2021 13 Bảng 2.1 Tên biến, định nghĩa giá trị biến, nguồn thu nhập 25 Bảng 3.2 Cơ cấu chi phí thuốc, DVKT, VTYT số tiền bị từ chối chi trả 31 Bảng 3.3 Cơ cấu chi phí theo thuốc– VTYT bị từ chối chi trả 32 Bảng 3.4 Cơ cấu chi phí DVKT theo thủ thuật phẫu thuật - chẩn đốn hình ảnh bị từ chối chi trả 33 Bảng 3.5 Cơ cấu chi phí xét nghiệm bị từ chối chi trả 34 Bảng 3.6 Cơ cấu chi phí giường từ chối chi trả 34 Bảng 3.7 Cơ cấu chi phí cơng khám bị từ chối chi trả 35 Bảng 3.8 Các nguyên nhân sai sót bị từ chối chi trả 36 Bảng 3.9 Các nguyên nhân sai sót thuộc chuyên môn bị từ chối chi trả 37 Bảng 3.10 Các nguyên nhân sai sót thuộc thủ tục hành theo số lượt chi phí bị từ chối chi trả 38 Bảng 3.11 Các nguyên nhân sai sót thuộc nguyên nhân khác theo số lượt chi phí bị từ chối chi trả 40 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Chi phí thuốc - VTYT DVKT BHYT tỉnh Đắk Lắk năm 2018-2021 13 Hình 1.2 Chi phí thuốc - VTYT DVKT BHYT Trung tâm Y tế huyện Ea Kar năm 2018-2021 14 Hình 1.3 Sơ đồ tổ chức Trung tâm Y tế huyện Ea Kar 22 ĐẶT VẤN ĐỀ Chính sách Bảo hiểm Y tế (BHYT) hai trụ cột hệ thống sách an sinh xã hội (ASXH), có vai trị quan trọng cơng tác chăm sóc sức khỏe, khám chữa bệnh (KCB) đảm bảo công tiếp cận dịch vụ Y tế hầu hết thành viên xã hội Để đảm bảo quyền lợi cho người dân thực KCB BHYT, ngày 14/11/2008 Luật BHYT Quốc hội thơng qua có hiệu lực từ ngày 01/7/2009 ngày 13/6/2014 Quốc hội khóa 13 thơng qua Luật Sửa đổi, bổ sung số điều Luật BHYT Luật thể chế hóa đường lối, chủ trương sách Đảng lĩnh vực BHYT thành pháp Luật Nhà nước, tạo sở pháp lý đầy đủ thực sách BHYT Huyện Ea Kar tỉnh Đắk Lắk có 16 đơn vị hành cấp xã/Thị trấn trực thuộc, xã có trạm Y tế 16/16 xã, thị trấn đạt chuẩn Quốc gia Y tế Có 02 đơn vị Y tế tuyến huyện: Bệnh viện đa khoa khu vực 333 Trung tâm Y tế huyện Ea Kar Trung tâm Y tế Huyện Ea Kar tỉnh Đắk Lắk thành lập theo Quyết định số 1922/QĐ-UBND ngày 19/07/2019 Ủy ban nhân dân tỉnh Đắk lắk; Là TTYT có giường bệnh, gồm: phịng chức năng; 11 khoa chun mơn; 16 trạm Y tế xã/Thị trấn Theo thống kê chi phí năm 2021 tổng số tiền BHYT chi trả 26 tỷ đồng, số chi phí từ chối chi trả 132 triệu đồng chiếm khoảng 0,5% tổng chi quỹ BHYT cho KCB Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu thực trạng từ chối chi trả chi phí BHYT Trung tâm Y tế huyện Ea Kar tỉnh Đắk Lắk Do đó, bước đầu khảo sát kết từ chối chi trả chi phí BHYT cần thiết Với mong muốn góp phần tăng cường việc định hợp lý đảm bảo quyền lợi người có thẻ BHYT KCB, thực đề phí bị từ chối Sai sót khơng có danh mục đứng thứ số lượt (4%) chi phí từ chối (1%); Cụ thể: Trong sai sót thuộc bác sỹ Bác sỹ định, kết khơng phù hợp với chẩn đốn chiếm số lượng lớn số lượt (1.209 lượt) chi phí từ chối chi trả (66.448 nghìn đồng) Đối với sai sót thực khơng theo văn hướng dẫn Bộ Y tế sai sót Xét nghiệm Không theo văn Quy định BYT chiếm số lượng lớn số lượt (185 lượt) chi phí từ chối chi trả đứng thứ (26.810 nghìn đồng) Sai sót kê đơn không Quy định đứng thứ số lượt (18.320 lượt) đứng thứ chi phí từ chối chi trả (792.320 nghìn đồng) Sai sót Tiền giường tốn khơng Quy định Bộ Y tế đứng thứ số lượt (174 lượt) lại đứng thứ chi phí từ chối chi trả (26.895 nghìn đồng) 3.2.1.2 Phân tích ngun nhân sai sót thuộc thủ tục hành từ chối chi trả Các nguyên nhân sai sót thủ tục hành gồm 03 nguyên nhân bản, sai thẻ hết hạn chưa viện (so với CSDL quản lý thẻ BHXHVN), hai thẻ sai nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu (so với CSDL quản lý thẻ BHXHVN), ba thẻ sai giới tính (so với CSDL quản lý thẻ BHXHVN) Các ngun nhân sai sót trình bày nội dung Bảng 3.10 Các nguyên nhân sai sót thuộc thủ tục hành theo số lượt chi phí bị từ chối chi trả TT Nội dung Thẻ hết hạn chưa viện (so với CSDL quản lý thẻ BHXHVN) 38 Số lượt Tỷ lệ SL (%) CP (Ngđ) Tỷ lệ CP (%) 59 30 3.463 40 Thẻ sai nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu (so với CSDL quản lý thẻ BHXHVN) Thẻ sai giới tính (so với CSDL quản lý thẻ BHXHVN) Tổng cộng 124 61 4.236 48 17 1.036 12 200 100 8.735 100 Nhận xét: Trong nguyên nhân sai sót thuộc thủ tục hành từ chối chi trả năm 2021 Trung tâm Y tế Huyện Ea Kar, tỉnh Đắk Lắk có sai sót thẻ Bảo hiểm Y tế, sai sót thẻ Bảo hiểm Y tế có 03 ngun nhân sai sót sau: Một sai thẻ hết hạn chưa viện (so với CSDL quản lý thẻ BHXHVN), Hai sai thẻ sai nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu (so với CSDL quản lý thẻ BHXHVN), ba thẻ sai giới tính (so với CSDL quản lý thẻ BHXHVN); Cụ thể: Trong sai sót thẻ hết hạn chưa viện (so với CSDL quản lý thẻ BHXHVN) đứng thứ số lượt chi phí từ chối chi trả (59 lượt) (3.463 nghìn đồng), sai sót thẻ sai nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu (so với CSDL quản lý thẻ BHXHVN) đứng thứ số lượng số lượt chi phí từ chối chi trả (124 lượt) (4.236 nghìn đồng), sai sót thẻ sai giới tính (so với CSDL quản lý thẻ BHXHVN) đứng cuối nguyên nhân sai sót thẻ Bảo hiểm Y tế với (17 lượt) (1036 nghìn đồng) 3.2.1.3 Phân tích ngun nhân sai sót thuộc nội dung khác từ chối chi trả Các sai sót thuộc nguyên nhân khác gồm 02 sai sót cụ thể sau: Một sai sót thuộc bệnh nhân, hai sai sót đề nghị tốn khơng phù hợp (trùng) Số lượt chi phí từ chối chi trả nghiên cứu nội dung sau: 39 Bảng 3.11 Các nguyên nhân sai sót thuộc nguyên nhân khác theo số lượt chi phí bị từ chối chi trả TT Nội dung Số lượt Sai sót thuộc Bệnh nhân Đề nghị tốn khơng phù hợp (trùng) Tổng cộng Tỷ lệ Tỷ lệ CP (Ngđ) SL (%) CP (%) 27 47 19 73 1.094 96 26 100,00 1.141 100,00 Kết nghiên cứu sai sót đề nghị tốn khơng phù hợp (trùng) chiếm tỷ lệ lớn số lượt (73%) tỷ lệ chi phí (96%) Sai sót thuộc bệnh nhân kết nghiên cứu cho thấy đứng thứ chiếm (27% số lượt) tỷ lệ chi phí (4%) 40 Chương BÀN LUẬN 4.1 Cơ cấu chi phí thuốc DVKT từ chối chi trả BHYT Trung tâm Y tế huyện Ea Kar tỉnh Đắk Lắk 2021 Kết nghiên cứu cho thấy 09 nhóm từ chối chi trả bao gồm: Thuốc hóa dược, Thuốc chế phẩm từ dược liệu, Vị thuốc y học cổ truyền, Vật tư Y tế, CĐHA, Thủ thuật phẫu thuật, Xét nghiệm, giường cơng khám chi phí thuốc hóa dược bị từ chối chi trả lớn nhất, đứng thứ 02 chi phí xét nghiệm thấp chi phí vị thuốc cổ truyền Việc từ chối chi trả tiền thuốc hóa dược chiếm tỷ lệ lớn ngun nhân tốn khơng theo Quy định nội dung sau: Thuốc kháng sinh định dùng chưa chuyên khoa, đơn thuốc định thuốc khơng có mã bệnh ICD kèm theo, kê đơn thuốc nằm chống định với tờ hướng dẫn sử dụng, cịn lại định khơng hướng dẫn sử dụng đăng ký 4.2 Cơ cấu chi phí theo thuốc - VTYT bị từ chối chi trả Kết nghiên cứu cho thấy thuốc hóa dược chiếm gần toàn số lượt từ chối chi trả, chi phí thuốc từ chối chi trả thuốc chế phẩm từ dược liệu vị thuốc Y học cổ truyền Điều giải thích 03 nguyên nhân sau: Thứ nhất, so với thuốc có nguồn gốc dược liệu vị thuốc y học cổ truyền, thuốc hóa dược sử dụng rộng rãi Trung tâm Y tế huyện Ea Kar; Thứ hai, bác sỹ có xu hướng kê đơn theo thói quen thuốc hóa dược mà khơng cập nhật Quy định hướng dẫn chuyên môn kỹ thuật Bộ Y tế; Thứ ba, thuốc hóa dược có Quy định tốn rõ ràng định chống định, dễ dàng cho giám định tự động, dễ cho giám định viên BHXH tham chiếu Quy định xác định sai sót thuốc từ dược liệu, vị thuốc cổ truyền; Thực tế đặt toán cho đơn vị quản lý cần can thiệp đến 41 người (bác sỹ, y sỹ) kê đơn; So sánh với kết nghiên cứu năm 2020 Nguyễn Thị Hà Duyên phân tích thực trạng từ chối chi trả chi phí thuốc CSKCB địa bàn tỉnh Nghệ An năm 2018, cho thấy Chi phí thuốc hóa dược địa bàn tỉnh Nghệ An bị từ chối chi trả gấp lần chi phí thuốc từ dược liệu Như vậy, có tương đồng trình so sánh [13]; So sánh với kết năm 2020 Đồn Văn Nghĩa phân tích thực trạng toán BHYT Bệnh viện ĐKKV Thủ Đức năm 2020 [11], cho thấy lỗi bị từ chối toán nhiều, thường xuyên xảy văn thay đổi thường xuyên thông tin thuốc nhà thầu, giá số đăng ký tất danh mục phải cập nhật ánh xạ thường xun địi hỏi phải đồng tất khâu, nguyên nhân định chưa với Thông tư số 30/2018/TT-BYT [8], nguyên nhân bất cập mà Trung tâm Y tế huyện Ea Kar gặp phải vấn đề toán BHYT Kết nghiên cứu cho thấy số lượt từ chối chi trả lớn đứng sau thuốc hóa dược chi phí từ chối chi trả khơng q lớn Điều giải thích ngun nhân sau: Vật tư Y tế sai tên với danh mục thực Trung tâm Y tế q trình mã hóa ánh xạ danh mục vật tư Y tế trúng thầu lên cổng giám định Bảo hiểm nhân viên ánh xạ sai với danh mục trúng thầu, (các lỗi ánh xạ sai dư thừa khoảng cách chữ số, sai số đăng ký…) dễ dàng cho giám định tự động xác định sai sót với vật tư Y tế; Vật tư Y tế DM bệnh viện nguyên nhân nhân viên khoa Dược mua nhập vào phần mềm quản lý dược Trung tâm Y tế, khoa lên Vật tư Y tế để sử dụng đưa vào để toán BHYT, giám định tự động phần mềm BHXH tự động từ chối chi trả; Thực tế đặt vấn đề cho Trung tâm Y tế huyện Ea Kar đội ngũ nhân viên ánh xạ khoa Dược – VTYT – TTB Trung tâm Y tế huyện Ea 42 Kar làm việc nghiêm túc hơn, cần tập trung làm việc để tránh sai sót để đạt hiệu cơng việc 4.3 Cơ cấu chi phí DVKT thủ thuật phẫu thuật - chẩn đốn hình ảnh bị chối chi trả Kết nghiên cứu chi phí DVKT từ chối chi trả theo chẩn đốn hình ảnh – thủ thuật phẫu thuật cho thấy, thủ thuật phẫu thuật bị từ chối chi trả cao chẩn đốn hình ảnh, điều giải thích sau: Thủ thuật phẫu thuật đứng chẩn đốn hình ảnh số luợt chi phí bị từ chối chi trả năm 2021, lý thứ sai DVKT với danh mục kỹ thuật thực Trung tâm áp mã áp sai giá DVKT đẩy lên phần mềm cổng giám định bị sai, lý thứ hai toán dịch vụ kỹ thuật chuyên khoa Nhi cho bệnh nhân 16 tuổi sai với Thông tư Bộ Y tế; So sánh với kết năm 2020 Đoàn Văn Nghĩa phân tích thực trạng tốn BHYT Bệnh viện ĐKKV Thủ Đức năm 2020 cho thấy chi phí Thủ thuật phẫu thuật Bệnh viện bị từ chối chi trả áp mã áp giá sai, điều nói lên việc phận IT phận ánh xạ mã hóa DVKT làm việc chưa đạt hiệu quả, đáng nói Bệnh viện ĐKKV Thủ Đức Bệnh viện lớn sử dụng nhiều DVKT nên sai sót nằm khả năng, Trung tâm Y tế huyện miền núi lại để sai sót nhiều dẫn đến khơng đảm bảo lợi ích kinh tế cho nguồn quỹ BHYT Trung tâm[11]; Chẩn đốn hình ảnh kỹ thuật viên định lại bị từ chối với lý dịch vụ kỹ thuật sai tên với danh mục thực Trung tâm Y tế, nguyên nhân danh mục CĐHA ánh xạ cổng giám định Bảo hiểm Y tế không trùng với danh mục CĐHA phần mềm quản lý bệnh viện trung tâm Y tế, nguyên nhân phận công nghệ thông tin trung tâm mắc lỗi ánh xạ lên cổng giám định BHYT 43 4.4 Cơ cấu chi phí xét nghiệm bị từ chối chi trả Kết nghiên cứu chi phí bị từ chối chi trả xét nghiệm cho thấy phần xét nghiệm có ngun nhân sau: Thứ nhất: Xét nghiệm không theo công văn 5028/BYT-KHTC ngày 23/6/2021 xét nghiệm Covid-19 khơng nằm mục quỹ BHYT tốn mà nằm nguồn kinh phí địa trả; Thứ hai: Xét nghiệm sai tên so với danh mục thực định xét nghiệm bác sỹ chưa phù hợp, chưa hợp lý xét nghiệm rộng rãi mang tính tầm sốt khơng với Thơng tư 35/2016/TT-BYT; So sánh với kết nghiên cứu năm 2020 Lê Thị Thanh Thủy khảo sát thực trạng từ chối toán chi phí điều trị BHYT chi trả Bệnh viện tâm thần Trung ương II năm 2020 cho thấy Chi phí xét nghiệm Bệnh viện tâm thần Trung ương II bị từ chối xét nghiệm rộng rãi không với Thông tư 35/2016/TT-BYT, kết cho thấy giống Trung tâm Y tế huyện Ea Kar, tỉnh Đắk Lắk Bệnh viện tâm thần Trung ương II [12] 4.5 Cơ cấu chi phí giường bị từ chối chi trả Kết nghiên cứu tiền giường bị từ chối chi trả có nguyên nhân sau: Thứ nhất: chi phí giường kéo dài ngày điều trị nội trú bác sỹ khoa điều trị nội trú kéo dài ngày nằm viện bệnh nhân, phận giám định BHYT trừ bớt số ngày nằm viện bệnh nhân cho diễn biến bệnh không phù hợp với ngày điều trị nội trú; Thứ hai: sai toán ngày giường, lỗi thuộc điều dưỡng hành tốn ngày giường cao với ngày bệnh nhân nằm điều trị nội trú; So sánh với kết năm 2020 Đồn Văn Nghĩa phân tích thực trạng toán BHYT Bệnh viện ĐKKV Thủ Đức năm 2020 cho thấy chi phí tiền giường bị từ chối toán chủ yếu toán ngày giường sai Quy định thống kê sai, áp giá giường sai, giường bệnh không phù hợp 44 với bệnh nhân, Trung tâm Y tế huyện Ea Kar tỉnh Đắk Lắk có tương đồng q trình so sánh, điều cho thấy dù Bệnh viện ĐKKV hay Trung tâm Y tế tuyến huyện toán chi phí BHYT có vấn đề tương tự toán BHYT [11] 4.6 Cơ cấu chi phí Cơng khám bị từ chối chi trả Kết nghiên cứu tiền công khám bị từ chối chi trả có nguyên nhân sau: Thứ nhất: Thẻ BHYT sai thông tin so với CSDL quản lý thẻ BHXHVN với lý (thẻ sai nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, thẻ sai giới tính ); Thứ hai: Khám bệnh đề nghị toán tiền khám lần chuyên khoa sai Quy định, điều giải thích sau: chuyển phịng khám tính phịng khám khác chuyên khoa bị từ chối toán tiền khám bệnh, nguyên nhân phần Quy định phần mềm chưa có lệnh cảnh báo, việc chuyển khám phịng khơng có bác sỹ khám cần phải hạn chế, chuyển khám chuyên khoa khác nhau; So sánh với kết nghiên cứu năm 2020 Lê Thị Thanh Thủy khảo sát thực trạng từ chối toán chi phí điều trị BHYT chi trả Bệnh viện tâm thần Trung ương II năm 2020 [12] cho thấy chi phí cơng khám bị từ chối chi trả ngun nhân chủ yếu đăng ký sai công khám chuyên khoa, cịn lại sai cơng khám bệnh đa khoa Như cho thấy Trung tâm Y tế huyện Ea Kar tỉnh Đắk Lắk Bệnh viện tâm thần Trung ương II có chung nguyên nhân thủ tục hành từ phận tiếp đón bệnh nhân 45 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN Cơ cấu chi phí thuốc DVKT từ chối chi trả Trung tâm Y tế huyện Ea Kar, tỉnh Đắk Lắk Kết nghiên cứu 1.088 hồ sơ bị từ chối toán Bảo hiểm Y tế cho thấy 09 nhóm từ chối chi trả BHYT năm 2021 bao gồm: Thuốc hóa dược, Thuốc chế phẩm từ dược liệu, Vị thuốc y học cổ truyền, Vật tư Y tế, Công khám, Thủ thuật phẫu thuật, Xét nghiệm, giường Chẩn đốn hình ảnh Cụ thể sau: 1.1 Nhóm chi phí bị từ chối tốn nhiều thuốc –VTYT Trung tâm Y tế huyện Ea Kar, tỉnh Đắk Lắk năm 2021 bị từ chối tốn 52.822.000 đồng chiếm 39,8%; 1.2 Nhóm chi phí DVKT thủ thuật phẫu thuật - chẩn đốn hình ảnh Trung tâm Y tế huyện Ea Kar, tỉnh Đắk Lắk năm 2021 bị từ chối toán 20.410.000 đống chiếm 15,4%; 1.3 Nhóm chi phí xét nghiệm Trung tâm Y tế huyện Ea Kar, tỉnh Đắk Lắk năm 2021 bị từ chối toán 32.053.000 đồng chiếm 24.2%; 1.4 Nhóm chi phí giường Trung tâm Y tế huyện Ea Kar, tỉnh Đắk Lắk năm 2021bị từ chối chi trả 26.894.000 đồng chiếm 20,3%; 1.5 Nhóm chi phí Cơng khám Trung tâm Y tế huyện Ea Kar, tỉnh Đắk Lắk năm 2021 bị từ chối toán 506.000 đồng chiếm 0,3%; Các nguyên nhân sai sót dẫn đến bị từ chối tốn BHYT chủ yếu lỗi Bác sỹ thiếu định, thiếu chẩn đoán, lỗi thủ tục hành thực khơng với văn Bộ Y tế Phân tích nguyên nhân sai sót từ chối chi trả bảo hiểm Y tế chi phí thuốc dịch vụ kỹ thuật Trung tâm Y tế huyện Ea Kar tỉnh Đắk Lắk năm 2021 46 Có 03 ngun nhân sai sót sai sót thuộc chun mơn, sai sót thuộc thủ tục hành sai sót thuộc ngun nhân khác Cụ thể: Sai sót thuộc chun mơn bị từ chối chiếm tỷ lệ lớn số lượt (1.712 lượt) chi phí từ từ chối chi trả (122.809 nghìn đồng); Sai sót Bác sỹ định thuốc, định cận lâm sàng không phù hợp với chẩn đoán chiếm tỷ lệ lớn số lượt (1.209 lượt) chi phí từ chối chi trả (66.448 nghìn đồng); Sai sót Xét nghiệm Khơng theo văn Quy định BYT đứng thứ số lượt (185 lượt) đứng thứ chi phí từ chối chi trả (26.810 nghìn đồng); Sai sót Tiền giường tốn khơng Quy định đứng thứ số lượt (174 lượt) đứng thứ chi phí từ chối chi trả (26.895 nghìn đồng); Sai sót khơng có danh mục CSKCB đứng thứ số lượt (69 lượt) đứng thứ chi phí từ chối chi trả (730 nghìn đồng); Sai sót Kê đơn khơng Thơng tư 30/2018/TT-BYT đứng thứ số lượt (55 lượt) đứng thứ chi phí từ chối chi trả (1.420 nghìn đồng); Sai sót cơng khám khơng hợp lý, khơng Quy định đứng thứ số lượt (20 lượt) đứng thứ chi phí từ chối chi trả (506 nghìn đồng); Sai sót thuộc thủ tục hành kiểm tra thông tin thẻ BHYT, lịch sử KCB bệnh nhân chiếm tỷ lệ lớn thứ số lượt (200 lượt) chi phí từ chối chi trả (8.735 nghìn đồng); Sai sót thuộc ngun nhân khác thiếu chữ ký bệnh nhân, đẩy hồ sơ toán nhiều lần nên bị trùng hồ sơ chiếm tỷ lệ thấp số lượt (26 lượt) chi phí từ từ chối chi trả (1.141 nghìn đồng) KIẾN NGHỊ Trung tâm Y tế cần phải tổ chức lại hệ thống thông tin, thay đổi hình thức cập nhật Thơng tư, văn quy phạm pháp luật BHYT đến 47 khoa phịng thơng báo giao ban hàng ngày Trung tâm, hệ thống mail, zalo nhóm lãnh đạo khoa phòng, hệ thống mạng ội văn bản, Thơng tư mới, Quy trình khám chữa bệnh Họp định kỳ phận sau lần tốn để tìm ngun nhân khắc phục nguyên nhân Đối với nguyên nhân sai sót thuộc chun mơn từ chối chi trả - Đối với việc định kê đơn không định: Đề nghị Trung tâm Y tế huyện Ea Kar thường xuyên tập huấn cho cán Y tế công tác định kê đơn, kê đơn theo hướng dẫn sử dụng thuốc, phác đồ điều trị Bộ Y tế; - Đối với việc thực không Quy định văn hướng dẫn, Thơng tư Quy trình Bộ Y tế: Đề nghị Trung tâm Y tế huyện Ea Kar cập nhật kịp thời Thông tư, Quy định, Quy trình văn hướng dẫn Bộ Y tế Bộ ngành khác nội dung liên quan đến sử dụng thuốc, DVKT, VTYT để phối hợp hướng dẫn cho cán Y tế sử dụng hợp lý, rút kinh nghiệm tránh sai sót Quy trình làm việc; - Đối với danh mục khơng có danh mục sử dụng trung tâm Y tế huyện Ea Kar: Đề nghị tổ ánh xạ thuốc, VTYT, tổ công nghệ thông tin mã hóa ánh xạ DVKT cho với Quy định Giám định BHYTBHXHVN; Đặc biệt thuốc VTYT mua ngồi thầu đưa vào sử dụng thu phí bệnh nhân đề nghị tổ ánh xạ nên hướng dẫn cho khoa phòng chức sử dụng cho tạo danh mục để riêng khoa phòng sử dụng khỏi bị nhầm lẫn; - Bộ phận IT cần tập huấn đào tạo sử dụng phần mềm quản lý KCB MQMAINHIS cho nhân viên Y tế cho khoa phòng nhằm hạn chế sai liệu giá DVKT, DM thuốc gói thầu; - Nâng cao tinh thần trách nhiệm cán Y tế Trung tâm KCB BHYT, y bác sĩ KCB trình chẩn đoán điều trị, phù 48 hợp với Quy định hành; - Nâng cao trình độ nghiệp vụ chuyên môn cán làm công tác Giám định, tăng cường việc kiểm tra rà soát sử dụng thuốc, DVKT, VTYT BHYT nói riêng chi phí KCB BHYT nói chung, phối hợp với khoa phịng vơi việc quản lý Quy trình KCB, kiểm soát việc sử dụng hợp lý, tránh gây lãng phí cho người bệnh thất nguồn quỹ BHYT; chống lạm dụng thuốc, DVKT, VTYT Quy định, kiên đấu tranh với hành vi vi phạm pháp luật BHYT Đối với sai sót thuộc thủ tục hành từ chối chi trả - Tiếp tục nâng cao ứng dụng hệ thống CNTT, liên thông liệu, cập nhật liệu hệ thống phần mềm, cổng thông tin điện tử BHXH kịp thời xác giúp tổ cơng tác giám định tra cứu, kiểm tra thông tin thẻ BHYT, lịch sử KCB bệnh nhân…; theo dõi tình hình sử dụng quỹ KCB Trung tâm nhằm phát bất thường tần suất KCB, định thuốc, DVKT, cảnh báo cho khoa phịng chức có gia tăng đột biến chi phí; - Thành lập tổ kiểm tra nội bộ, rà soát hồ sơ bệnh án sau hồn thiện khoa, phịng điều trị Đối với sai sót thuộc nguyên nhân khác - Các sai sót thiếu chữ ký bệnh nhân hồ sơ bệnh án: Đề nghị cán Y tế Trung tâm Y tế huyện Ea Kar quan tâm kiểm tra kỹ tất hồ sơ bệnh án trước gửi giám định BHYT; kiểm tra kỹ hồ sơ đẩy lên cổng giám định tránh đẩy nhiều lần (trùng hồ sơ); - Nghiên cứu kỹ văn liên quan đến tốn chi phí KCB BHYT để đảm bảo việc toán theo Quy định 49 TÀI LIỆU THAM KHẢO Bảo hiểm xã hội tỉnh tỉnh Đắk Lắk (2021), Kế hoạch kiểm sốt chi phí khám, chữa bệnh Bảo hiểm Y tế năm 2021, Đắk Lắk Bảo hiểm xã hội tỉnh tỉnh Đắk Lắk (2021), Quyết định số 176/QĐ-BHXH việc thành lập Tổ chun mơn nhóm giám định tập trung thực Quy trình giám định kết hợp giám định chủ công giám định điện tử, Đắk Lắk Bảo hiểm xã hội tỉnh Đắk Lắk (2022), Báo cáo tổng kết năm 2021, phương hướng nhiệm vụ năm 2022, Đắk Lắk Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2015), Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ban hành Quy trình giám định bảo hiểm Y tế, Hà Nội Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2016), Quyết định số 1414/QĐ-BHXH ban hành Quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn cấu tổ chức Bảo hiểm xã hội địa phương, Hà Nội Bộ Y tế (2015), Thông tư 05/2015/TT-BYT ban hành danh mục thuốc đông y, thuốc từ dược liệu vị thuốc y học cổ truyền thuộc phạm vi toán quỹ bảo hiểm y tế, Hà Nội Bộ Y tế (2020), Thông tư 13/2020/TT-BYT sửa đổi, bổ sung số điều Thông tư số 35/2016/TT-BYT ngày 28 tháng năm 2016 trưởng y tế ban hành danh mục tỷ lệ, điều kiện toán dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi hưởng người tham gia bảo hiểm y tế, Hà Nội Bộ Y tế (2018), Thông tư 39/2018/TT-BYT việc Quy định thống giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm Y tế bệnh viện hạng toàn quốc hướng dẫn áp dụng giá, tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh số trường hợp, Hà Nội Bộ Y tế (2018), Thông tư 30/2018/TT-BYT ngày 30/10/2018 việc ban hành danh mục tỷ lệ, điều kiện toán thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ chất đánh dấu thuộc phạm vi hưởng người tham gia bảo hiểm Y tế, Hà Nội 10 Bộ Y tế (2014), Thông tư 50/2014/TT-BYT ngày 26/12/2014 Bộ Y tế việc Quy định phân loại phẫu thuật thủ thuật định mức nhân lực ca phẫu thuật, thủ thuật, Hà Nội 11 Hội đồng Quốc gia (1995), Từ điển Bách khoa Việt Nam 1, Trung tâm biên soạn từ điển Bách khoa Việt Nam 12 Bùi Thúy Hà (2019), phân tích kết từ chối chi trả bảo hiểm Y tế chi phí thuốc dịch vụ kỹ thuật sở khám chữa bệnh địa bàn tỉnh Lạng Sơn năm 2019, Lạng Sơn 13 Đồn Văn Nghĩa (2020), Phân tích thực trạng toán Bảo hiểm Y tế bệnh viện Đa khoa khu vực Thủ Đức năm 2020, TP HCM 14 Lê Thị Thanh Thủy (2020), Khảo sát thực trạng từ chối tốn chi phí điều trị Bảo hiểm Y tế chi trả Bệnh viện tâm thần Trung ương II năm 2020, Đồng Nai 15 Nguyễn Thị Hà Duyên (2020), Phân tích thực trạng từ chối chi trả chi phí thuốc CSKCB địa bàn tỉnh Nghệ An năm 2018, Nghệ An 16 Nguyễn Thùy Hương (2017), Báo cáo thực trạng phương thức toán Việt Nam, Quỹ hỗ trợ kỹ thuật EU cho Y tế 17 Phạm Lương Sơn, Dương Tuấn Đức, Nguyễn Thanh Bình (2011), “Phân tích thực trạng tốn thuốc bảo hiểm Y tế”, Tạp chí Dược học, số 428 - Tháng 12/2011 Trang 12-16 18 Quốc hội (2008), Luật Bảo hiểm Y tế số 25/2008/QH12, Hà Nội 19 Quốc hội (2014), Luật sửa đổi, bổ sung số điều Luật Bảo hiểm Y tế số 46/2014/QH13, Hà Nội 20 Tạp chí Bảo hiểm xã hội (2016), Phương thức tốn chi phí DVKT khám, chữa bệnh BHYT, Hà Nội 21 Tổ chức Lao động quốc tế (1952), Công ước số 102 quy phạm tối thiểu an toàn xã hội, Giơ-ne-vơ 22 Trần Minh Đức (2016), Nâng cao chất lượng quản lý thu Bảo hiểm Y tế phục vụ cân đối quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Luận văn thạc sỹ Quản lý kinh tế, Học viện Khoa học xã hội, Viện Hàn lâm Khoa học xã hội Việt Nam, Hà Nội 23 Trần Quang Lâm (2016), Những nhân tố tác động đến nguồn thu quỹ bảo hiểm Y tế Việt Nam, Luận án tiến sĩ, Trường đại học kinh tế Quốc dân, Hà Nội 24 Trung tâm Y tế huyện Ea Kar (2019), Quyết định 1922/QĐ-UBND ngày 19/7/2019 Ủy ban nhân dân Tỉnh Đắk Lắk việc thành lập Trung tâm Y tê huyện Ea Kar trực thuộc Sở Y tế Đắk Lắk sở sát nhập Bệnh viện đa khoa huyện, Trung tâm Y tế huyện, Trung tâm dân số - kế hoạch gia đình huyện Ea Kar, Đắk Lắk