Phân tích kết quả từ chối chi trả bảo hiểm y tế chi phí thuốc và dịch vụ kỹ thuật tại các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn tỉnh lạng sơn năm 2019

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI BÙI THÚY HÀ PHÂN TÍCH KẾT QUẢ TỪ CHỐI CHI TRẢ BẢO HIỂM Y TẾ CHI PHÍ THUỐC VÀ DỊCH VỤ KỸ THUẬT TẠI CÁC CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH LẠNG SƠN NĂM 2019 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI - 2020 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI BÙI THÚY HÀ PHÂN TÍCH KẾT QUẢ TỪ CHỐI CHI TRẢ BẢO HIỂM Y TẾ CHI PHÍ THUỐC VÀ DỊCH VỤ KỸ THUẬT TẠI CÁC CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH LẠNG SƠN NĂM 2019 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC MÃ SỐ: CK.60720412 Người hướng dẫn khoa học: TS Đỗ Xuân Thắng Nơi thực hiện: Trường ĐH Dược Hà Nội Thời gian thực hiện: từ 07/2020 – 11/2020 HÀ NỘI, 2020 LỜI CẢM ƠN Để hồn thành luận văn tốt nghiệp nhận hướng dẫn nhiệt tình q Thầy Cơ, động viên ủng hộ gia đình, bạn bè đồng nghiệp suốt thời gian học tập nghiên cứu thực Với tất lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, trước hết cho phép gửi lời cảm ơn chân thành tới TS Đỗ Xuân Thắng – Người thầy trực tiếp hướng dẫn, bảo tận tình tạo điều kiện tốt cho tơi hồn thành luận văn Tơi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn tới quý thầy cô Bộ môn Quản lý Kinh tế Dược, trường Đại học Dược Hà Nội tận tình truyền đạt kiến thức quý báu cho suốt trình học tập nghiên cứu trường Tơi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc phòng Giám định Bảo hiểm y tế, Bảo hiểm xã hội tỉnh Lạng Sơn không ngừng hỗ trợ tạo điều kiện tốt cho thu thập số liệu để thực luận văn Cuối cùng, xin chân thành cảm ơn đến gia đình, bạn bè động viên, giúp đỡ cho nhiều suốt trình học tập, nghiên cứu thực luận văn Hà Nội, ngày 25 tháng 12 năm 2020 Học viên Bùi Thúy Hà MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan Bảo hiểm y tế 1.1.1 Khái niệm Bảo hiểm y tế 1.1.2 Đặc điểm Bảo hiểm y tế 1.1.3 Vai trò Bảo hiểm y tế 1.1.4 Các phương thức toán chi phí Bảo hiểm y tế 1.1.5 Quy trình giám định Bảo hiểm y tế 1.2 Cơ cấu chi phí thuốc dịch vụ kỹ thuật từ quỹ bảo hiểm y tế 10 1.2.1 Cơ cấu chi phí thuốc dịch vụ kỹ thuật Việt Nam 10 1.2.2 Cơ cấu chi phí thuốc dịch vụ kỹ thuật Lạng Sơn 12 1.3 Thực trạng từ chối chi trả bảo hiểm y tế chi phí thuốc dịch vụ kỹ thuật sở khám chữa bệnh 13 1.3.1 Thực trạng từ chối chi trả bảo hiểm y tế 13 1.3.2 Các nguyên nhân, vấn đề từ chối chi trả bảo hiểm y tế 14 1.4 Giới thiệu bảo hiểm xã hội tỉnh Lạng Sơn 16 1.4.1 Chức 17 1.4.2 Nhiệm vụ 17 1.4.3 Cơ cấu tổ chức 19 1.5 Tính cấp thiết đề tài 19 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 2.1 Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu 22 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 22 2.1.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 22 2.2 Phương pháp nghiên cứu 22 2.2.1 Các biến số nghiên cứu 22 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 25 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 25 2.2.4 Mẫu nghiên cứu 25 2.2.5 Xử lý phân tích số liệu 25 2.2.6 Trình bày kết nghiên cứu 26 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27 3.1 Mô tả cấu chi phí thuốc, dịch vụ kỹ thuật từ chối chi trả sở khám chữa bệnh 27 3.1.1 Cơ cấu chi phí thuốc dịch vụ kỹ thuật từ chối chi trả theo khoản mục chi phí 27 3.1.2 Cơ cấu chi phí thuốc từ chối chi trả theo thuốc hóa dược – thuốc từ dược liệu 27 3.1.3 Cơ cấu chi phí thuốc từ chối chi trả theo hạng bệnh viện 28 3.1.4 Cơ cấu chi phí xét nghiệm từ chối chi trả theo hạng bệnh viện 29 3.1.5 Cơ cấu chi phí chẩn đốn hình ảnh từ chối chi trả theo hạng bệnh viện29 3.1.6 Cơ cấu chi phí phẫu thuật thủ thuật từ chối chi trả theo hạng bệnh viện 30 3.1.7 Cơ cấu chi phí khám từ chối chi trả theo hạng bệnh viện 31 3.1.8 Cơ cấu chi phí giường từ chối chi trả theo hạng bệnh viện 31 3.2 Phân tích ngun nhân sai sót từ chối chi trả chi phí thuốc dịch vụ kỹ thuật sở khám chữa bệnh năm 2019 32 3.2.1 Phân tích nguyên nhân sai sót từ chối chi trả 32 3.2.3 Phân tích ngun nhân sai sót thuộc thủ tục hành từ chối chi trả 38 3.2.4 Phân tích ngun nhân sai sót thuộc nội dung khác từ chối chi trả 42 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 44 4.1 Cơ cấu chi phí thuốc DVKT từ chối chi trả CSKCB BHYT năm 2019 44 4.1.1 Cơ cấu chi phí thuốc từ chối chi trả theo thuốc hóa dược – thuốc từ dược liệu 44 4.1.2 Cơ cấu chi phí thuốc từ chối chi trả theo hạng bệnh viện 45 4.1.3 Cơ cấu chi phí xét nghiệm từ chối chi trả theo hạng bệnh viện 47 4.1.4 Cơ cấu chi phí chẩn đốn hình ảnh từ chối chi trả theo hạng bệnh viện 48 4.1.5 Cơ cấu chi phí phẫu thuật thủ thuật từ chối chi trả theo hạng bệnh viện 48 4.1.6 Cơ cấu chi phí tiền khám từ chối chi trả theo hạng bệnh viện 49 4.1.7 Cơ cấu chi phí tiền giường từ chối chi trả theo hạng bệnh viện 49 4.2 Phân tích nguyên nhân sai sót từ chối chi trả chi phí thuốc, DVKT CSKCB năm 2019 50 4.2.1 Các nguyên nhân sai sót thuộc chun mơn từ chối chi trả 50 4.2.2 Các nguyên nhân sai sót thuộc thủ tục hành từ chối chi trả54 4.2.3 Các nguyên nhân sai sót khác bị từ chối chi trả 55 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 57 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế BYT Bộ Y tế BVĐK Bệnh viện đa khoa CNTT Cơng nghệ thơng tin CP Chi phí CSDL Cơ sở liệu CSKCB Cở sở khám bệnh, chữa bênh DVKT Dịch vụ kỹ thuật HSBA Hồ sơ bệnh án KCB Khám chữa bệnh KM Khoản mục Ngđ Nghìn đồng PTTT Phẫu thuật thủ thuật Trđ Triệu đồng TT Thông tư TTYT Trung tâm y tế Tyđ Tỷ đồng YHCT Y học cổ truyền DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Chi phí thuốc DVKT BHYT Việt Nam năm 20172019 11 Bảng 1.2 Chi phí thuốc DVKT BHYT tỉnh Lạng Sơn năm 2015-2019 12 Bảng 2.3 Tên biến, định nghĩa giá trị biến, nguồn thu nhập 22 Bảng 3.4 Cơ cấu chi phí thuốc DVKT từ chối chi trả theo khoản mục chi phí 27 Bảng 3.5 Cơ cấu chi phí thuốc từ chối chi trả theo thuốc hóa dược - thuốc từ dược liệu 28 Bảng 3.6 Cơ cấu chi phí thuốc từ chối chi trả theo hạng bệnh viện 28 Bảng 3.7 Cơ cấu chi phí xét nghiệm từ chối chi trả theo hạng bệnh viện 29 Bảng 3.8 Cơ cấu chi phí CĐHA từ chối chi trả theo hạng bệnh viện 30 Bảng 3.9 Cơ cấu chi phí PTTT từ chối chi trả theo hạng bệnh viện 30 Bảng 3.10 Cơ cấu chi phí tiền khám từ chối chi trả theo hạng bệnh viện 31 Bảng 3.11 Cơ cấu chi phí tiền giường từ chối chi trả theo hạng bệnh viện 32 Bảng 3.12 Các nguyên nhân sai sót từ chối chi trả 33 Bảng 3.13 Các ngun nhân sai sót thuộc chun mơn từ chối chi trả 34 Bảng 3.14 Các nguyên nhân sai sót thuộc chuyên môn từ chối chi trả theo hạng bệnh viện 36 Bảng 3.15 Các nguyên nhân sai sót thuộc thủ tục hành theo khoản mục chi phí từ chối chi trả 38 Bảng 3.16 Các nguyên nhân sai sót thuộc thủ tục hành theo hạng bệnh viện 40 Bảng 3.17 Các nguyên nhân sai sót thuộc nguyên nhân khác theo khoản mục chi phí từ chối chi trả 42 Bảng 3.18 Các nguyên nhân sai sót thuộc nguyên nhân khác theo hạng bệnh viện 43 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Chi phí thuốc DVKT BHYT năm 2017-2019 12 Hình 1.2 Chi phí thuốc DVKT BHYT tỉnh Lạng Sơn từ năm 2015-2019 13 Hình 1.3 Sơ đồ cấu tổ chức BHXH tỉnh Lạng Sơn 19 ĐẶT VẤN ĐỀ Chính sách Bảo hiểm y tế (BHYT) hai trụ cột hệ thống sách an sinh xã hội (ASXH), có vai trị quan trọng cơng tác chăm sóc sức khỏe, khám chữa bệnh (KCB) đảm bảo công tiếp cận dịch vụ kỹ thuật (DVKT) hầu hết thành viên xã hội Để đảm bảo quyền lợi cho người dân thực KCB BHYT, ngày 14/11/2008 Luật BHYT Quốc hội thơng qua có hiệu lực từ ngày 01/7/2009 ngày 13/6/2014 Quốc hội khóa 13 thông qua Luật Sửa đổi, bổ sung số điều Luật BHYT Luật thể chế hóa đường lối, chủ trương sách Đảng lĩnh vực BHYT thành pháp luật Nhà nước, tạo sở pháp lý đầy đủ thực sách BHYT Lạng Sơn tỉnh thuộc khu vực Trung du miền núi phía Bắc với 239 sở KCB Trong có 04 sở KCB tuyến tỉnh, 32 sở KCB tuyến huyện, 203 sở KCB tuyến xã tương đương Theo thống kê chi phí năm 2019, số chi cho BHYT Lạng Sơn 511 tỷ, đứng thứ 43 tồn quốc, chi phí từ chối chi trả tỷ chiếm 1% tổng chi quỹ BHYT cho KCB Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu thực trạng từ chối chi trả chi phí BHYT sở KCB địa bàn tỉnh Lạng Sơn Trong năm trước đây, sai sót hay gặp q trình tốn BHYT chủ yếu tập trung việc tốn chi phí thuốc Tuy nhiên, có nhiều văn hướng dẫn nên sai sót q trình tốn chi phí thuốc kiểm sốt phần Hiện nay, Bệnh viện dần tự chủ, bên cạnh việc định thuốc, việc định DVKT gia tăng lớn kèm theo sai sót q trình tốn DVKT tăng lên Vậy thực trạng việc chi phí thuốc DVKT bị từ chối chi trả BHYT sở khám bệnh, chữa bệnh địa bàn tỉnh Lạng Sơn? chế, CSKCB hạn chế nhân lực, chồng chéo nhiệm vụ Đề tài tiến hành phân tích cụ thể sai sót theo nội dung sau: 4.2.1.1 Nguyên nhân sai sót Bác sỹ Qua nghiên cứu sai sót Bác sỹ đứng thứ hai khoản mục (trên 13%) chi phí từ chối chi trả (trên 20%) Điều giải thích nguyên nhân sau Thứ Bác sỹ thông thường định theo thói quen nên định rộng rãi xét nghiệm, CĐHA…khơng phù hợp với chẩn đốn bệnh Thứ hai Bác sỹ thiếu định, không đọc kết xét nghiệm, CĐHA….Thứ ba thực không quy định Điều 6, Thông tư 50/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 sửa đổi, bổ sung quy định liên quan đến tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh: “Người hành nghề cấp chứng hành nghề có phạm vi hoạt động chuyên môn thuộc chuyên khoa phép thực dịch vụ chun mơn kỹ thuật chuyên khoa đó, trừ trường hợp thực số phẫu thuật, thủ thuật loại đặc biệt quy định Thông tư số 50/2014/TT-BYT ngày 26 tháng 12 năm 2014 Bộ trưởng Bộ Y tế quy định việc phân loại phẫu thuật, thủ thuật định mức nhân lực ca phẫu thuật, thủ thuật cần có thêm chứng chỉ, chứng nhận đào tạo phù hợp” Chúng tơi nhận định, can thiệp vào sai sót hai ngun nhân Thứ nhất, sai sót mang tính chất đặc thù phụ thuộc vào chủ quan Bác sỹ Thứ hai, có hành lang pháp lý cụ thể hệ thống văn hướng dẫn Bộ Y tế Một số giải pháp tiến hành tổ chức buổi tập huấn hướng dẫn thực theo quy trình Bộ Y tế, thành lập tổ xây dựng quy trình thực DVKT CSKCB tăng cường công tác đào tạo nguồn nhân lực để hạn chế việc phân công công việc không hợp lý CSKCB 4.2.1.2 Các ngun nhân sai sót thực khơng hướng dẫn Bộ Y tế Kết nghiên cứu cho thấy sai sót thực khơng hướng 51 dẫn Bộ Y tế đứng thứ khoản mục (trên 85%) chi phí từ chối chi trả (trên 78%) Đây nguyên nhân sai sót chiếm tỷ lệ chi phí từ chối lớn Thứ nhất, việc tuân thủ văn Bộ Y tế hạn chế Thứ hai, thực khơng quy trình Bộ Y tế Cụ thể sau: Đối với việc kê đơn thuốc nhiều trường hợp sử dụng thuốc theo kinh nghiệm điều trị cá nhân bác sỹ mà chưa thực quan tâm đến định chống định hồ sơ đăng ký thuốc Cục quản lý dược – Bộ Y tế phê duyệt Trong đó, theo quy định TT 30/2018/TT-BYT “Quỹ bảo hiểm y tế khơng toán trường hợp: Sử dụng thuốc không phù hợp với định đăng ký hồ sơ đăng ký thuốc phê duyệt” [14] hướng dẫn Bộ Y tế công văn số 7086/BYT-BH việc toán thuốc BHYT: “chỉ toán với định sử dụng phù hợp với định đăng ký hồ sơ đăng ký thuốc phê duyệt” Vì việc sử dụng dẫn đến chi phí từ chối lớn Đối với việc định trường hợp chống định cần xem xét đến bác sỹ định trường hợp đề cập đến chống định phải hiểu chống định tuyệt đối, khơng lý mà trường hợp chống định lại linh động dùng thuốc Điều gây ảnh hưởng đến tác dụng thuốc gây biến cố trình điều trị cho bệnh nhân Đối với xét nghiệm, chẩn đốn hình ảnh, phẫu thuật thủ thuật thực khơng quy trình Bộ Y tế cụ thể Quyết định: Số 361/QĐ-BYT ngày 25/01/2014 Bộ Y tế việc hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh xương khớp; số 2482/QĐ-BYT ngày 13/04/2018 Bộ Y tế ban hành tài liệu chun mơn Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Thận nhân tạo; số 7034/QĐ-BYT ngày 21/11/2018 v/v ban hành tài liệu hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành sinh hóa; số 5643/QĐ-BYT ngày 31/12/2015 việc ban hành tài liệu chun mơn “Hướng dẫn chẩn đốn điều trị 52 số bệnh tai mũi họng”; Thông tư số 43/2013/TT-BYT ngày 11/12/2013 Bộ Y tế quy định chi tiết phân tuyến chuyên môn kỹ thuật hệ thống sở khám bệnh, chữa bệnh: ''Phần Danh mục III Nhi khoa: Áp dụng riêng chuyên ngành Nhi'' thông tư 39/2018/TT-BYT ngày 30/11/2018 quy định thống giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế bệnh viện hạng toàn quốc hướng dẫn áp dụng giá, tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh số trường hợp Hiện CSKCB thực chế tự chủ theo theo Nghị định số 16/2015/NĐ-CP ngày 14/2/2015 Quy định chế tự chủ đơn vị nghiệp cơng lập, việc định xét nghiệm, chẩn đốn hình ảnh khơng cần thiết chẩn đoán điều trị xảy số CSKCB để thu dung bệnh nhân tăng cường nguồn thu cho CSKCB Việc định xét nghiệm, PTTT khơng theo quy trình Bộ Y tế cụ thể định DVKT chế tác dụng, định PTTT trường hợp chống định hay định xét nghiệm khơng cần thiết phẫu thuật gây lãng phí nguy hiểm cho bệnh nhân Qua cần tăng cường việc nghiên cứu quy trình Bộ Y tế để có định phù hợp cho chẩn đốn điều trị đồng thời tiết kiệm chi phí khám chữa bệnh 4.2.1.3 Ngun nhân sai sót khơng có danh mục Qua nghiên cứu cho thấy sai sót khơng có danh mục chiếm tỷ lệ thấp (gần 1%) Nguyên nhân sai sót thứ khơng có danh mục CSKCB Thứ hai, khơng có danh mục Thơng tư Cụ thể định thuốc khơng có Thông tư 30/2018/TT-BYT ngày 30/10/2018 ban hành danh mục tỷ lệ, điều kiện toán thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ chất đánh dấu thuộc phạm vi hưởng người tham gia bảo hiểm y tế định thuốc, DVKT khơng có Quyết định Sở Y tế Quyết định phê duyệt danh mục DVKT thực CSKCB hay Quyết định phê duyệt kết lựa 53 chọn nhà thầu mua sắm gói thầu thuốc Sai sót chiếm tỷ lệ từ chối thấp hay gặp CSKCB Chúng nhận định sai sót can thiệp hai nguyên nhân Thứ nhất, sai sót chủ quan cán tổng hợp toán Thứ hai, phần mềm hỗ trợ chức kiểm sốt danh mục Một số giải pháp can thiệp để hạn chế sai sót như: Rà sốt lại Quyết định phê duyệt danh mục CSKCB rà soát bảng kê toán trước tốn cho bệnh nhân 4.2.2 Các ngun nhân sai sót thuộc thủ tục hành từ chối chi trả Kết nghiên cứu sai sót thuộc thủ tục hành từ chối chi trả có ngun nhân sai sót Đây sai sót nhắc nhở giảm trừ nhiều qua kỳ giám định tốn chi phí KCB nhiên nhiều CSKCB cịn lặp lại dẫn đến chi phí từ chối tương đối lớn Điều đáng tiếc sai sót khơng đáng có Chúng tơi nhận định sai sót can thiệp ba nguyên nhân Thứ nhất, lỗi cán tổng hợp tốn khoa phịng Thứ hai kế tốn tốn khơng rà sốt chữ ký bảng kê toán Thứ ba, cán tiếp đón khơng tra cứu liệu thẻ BHYT đón tiếp bệnh nhân Đề tài tiến hành phân tích cụ thể nguyên nhân nguyên nhân sai sót sau: Thứ nhất, cán tổng hợp khơng rà sốt HSBA dẫn đến thiếu phiếu trả lời kết xét nghiệm, CĐHA…, áp sai giá, sai tên, sai định thuốc chuyển từ định thầu cũ sang định thầu mới, thuốc, DVKT toán theo tỷ lệ tổng hợp toán hồ sơ toán chậm so với quy định Thứ hai, kế tốn CSKCB khơng kiểm tra bảng kê toán trước toán cho bệnh nhân dẫn đến thiếu chữ ký bác sỹ, bệnh nhân, kế tốn ký khơng ghi rõ mối quan hệ với bệnh nhân Thứ ba, cán tiếp đón khơng tra cứu liệu thẻ BHYT đón tiếp bệnh nhân dẫn đến thẻ BHYT sai thông tin với CSDL thẻ BHYT hết hạn Các sai sót nhóm cần phải can thiệp 54 phát để tránh tạo thành lỗi hệ thống Một số giải pháp can thiệp để giảm thiểu sai sót cụ thể sau: Thứ việc tổng hợp toán cần phải đầy đủ, hoàn thiện HSBA Thứ hai, phải tra cứu thẻ BHYT trước khám chữa bệnh cho bệnh nhân Thứ ba, rà soát nội dung hợp đồng KCB BHYT Thứ tư, cần có chế tài đối xử lý trường hợp làm sai để hạn chế sai sót 4.2.3 Các nguyên nhân sai sót khác bị từ chối chi trả 4.2.3.1 Nguyên nhân sai sót thuộc bệnh nhân Kết nghiên cứu cho thấy sai sót thuộc bệnh nhân chiếm tỷ lệ từ chối chi phí thứ nguyên nhân sai sót (trên 7%) Các nguyên nhân thường gặp sai sót chủ yếu bệnh nhân khơng thực phẫu thuật thủ thuật, chẩn đốn hình ảnh bệnh nhân không nằm ngủ CSKCB tổng hợp tốn BHYT Bên cạnh có trường hợp Bác sỹ định bệnh nhân thực số DVKT nhiên bệnh nhân lại không thực đề nghị lựa chọn bác sỹ thực hiện, thời gian thực Các nguyên nhân dẫn đến việc quan BHXH khơng tốn 4.2.3.2 Ngun nhân sai sót khơng có bệnh phẩm Qua nghiên cứu sai sót khơng có bệnh phẩm sai sót gặp Ngun nhân khơng có bệnh phẩm làm xét nghiệm có kết đề nghị tốn với quan BHXH Sai sót can thiệp cách điều dưỡng tổng hợp bệnh án phải rà soát kỹ bệnh án đề nghị toán 4.2.3.3 Nguyên nhân sai sót đề nghị tốn khơng phù hợp Kết nghiên cứu cho thấy sai sót đề nghị tốn khơng phù hợp chiếm tỷ lệ từ chối chi trả lớn nguyên nhân sai sót khác (trên 86%) Sai sót nội dung ba nguyên nhân Thứ nhất, toán trùng HSBA khám ngoại trú ngoại trú CSKCB Thứ hai, toán trùng HSBA khám ngoại trú nội trú 55 CSKCB CSKCB Thứ ba, toán trùng HSBA nội trú nội trú CSKCB Các sai sót can thiệp từ năm 2017, Hệ thống thông tin Giám định Bảo hiểm y tế triển khai hỗ trợ giám định viên nhiều công tác giám định, đặc biệt việc sai sót liên quan đến liệu toán lớn Việc gộp HSBA toán trùng CSKCB CSKCB giảm đáng kể chi phí đề nghị tốn khơng hợp lý 4.2.3.4 Nguyên nhân sai sót thời gian làm việc Bác sỹ Qua nghiên cứu cho thấy sai sót thời gian làm việc Bác sỹ chiếm tỷ lệ chi phí từ chối chi trả thấp (trên 4%) Sai sót gặp số CSKCB thiếu nhân lực nên bác sỹ làm việc thời gian quy định Bộ Luật Lao động 2012, cụ thể theo quy định Khoản 2, Điều 106 nêu rõ: “Bảo đảm số làm thêm người lao động không 50% số làm việc bình thường 01 ngày, trường hợp áp dụng quy định làm việc theo tuần tổng số làm việc bình thường số làm thêm khơng 12 01 ngày; không 30 01 tháng tổng số không 200 01 năm, trừ số trường hợp đặc biệt Chính phủ quy định làm thêm không 300 01 năm” Các giải pháp can thiệp để giảm thiểu sai sót tăng cường nghiên cứu Bộ luật lao động bố trí Nhân lực làm việc CSKCB theo quy định Đây vấn đề mà Giám đốc CSKCB cần phải quan tâm hàng đầu, để đảm bảo chất lượng khám bệnh, chữa bệnh đồng thời đảm bảo quyền lợi Bác sỹ thực nhiệm vụ hạn chế bị từ chối chi trả 56 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN Cơ cấu chi phí thuốc DVKT từ chối chi trả CSKCB năm 2019 Kết nghiên cứu cho thấy có 06 nhóm từ chối chi trả bao gồm: Xét nghiệm, chẩn đốn hình ảnh, thuốc, phẫu thuật thủ thuật, khám giường Cụ thể sau: Cơ cấu chi phí thuốc từ chối chi trả CSKCB địa bàn tỉnh Lạng Sơn năm 2019 gồm 22.762 khoản mục với tổng chi phí 1.194.852 nghìn đồng; 97,79% số khoản mục 98,26% chi phí từ chối thuốc hóa dược, cịn thuốc từ dược liệu từ chối chi trả chiếm 2,21% khoản mục 1,74% chi phí Trong sai sót chủ yếu thực không quy định Thơng tư 30/2018/TT-BYT, tốn khơng theo quy định Bộ Y tế Cơ cấu chi phí xét nghiệm từ chối chi trả CSKCB gồm 3.537 khoản mục với tổng chi phí 347.496 nghìn đồng; theo hạng bệnh viện hạng chưa phân hạng chiếm 43,68% tổng chi phí từ chối Nguyên nhân chủ yếu định, tốn khơng phù hợp với văn hướng dẫn Bộ Y tế Cơ cấu chi phí chẩn đốn hình ảnh từ chối chi trả CSKCB gồm 10.010 khoản mục với tổng chi phí 811.383 nghìn đồng, cao CSKCB hạng không hạng với 33,92% Sai sót tập trung nguyên nhân sau: khơng có phiếu trả lời kết bệnh án, thực không văn hướng dẫn quy trình Bộ Y tế, định tốn khơng quy định Cơ cấu chi phí PTTT từ chối chi trả CSKCB gồm 1.663 khoản mục với tổng chi phí 802.091 nghìn đồng; theo hạng bệnh viện hạng nhóm hạng chiếm tỷ trọng bị từ chối chi trả nhiều chi phí (chiếm 57 55,09%) Nguyên nhân chủ yếu Bác sỹ thực không CCHN, thực khơng văn hướng dẫn quy trình Bộ Y tế Cơ cấu chi phí khám bị từ chối chi trả với 4.588 khoản mục 135.293 nghìn đồng, tập trung CSKCB hạng (46,54%) Sai sót tập trung nội dung tốn không quy định, bác sỹ khám không CCHN thiếu chữ ký bảng kê toán Cơ cấu chi phí giường bị từ chối chi trả với 16.640 khoản mục 2.039.746 nghìn đồng, tập trung CSKCB hạng (55,43%) Nguyên nhân chủ yếu tốn tiền giường khơng quy định Bộ Y tế Phân tích nguyên nhân sai sót từ chối chi trả chi phí thuốc DVKT CSKCB năm 2019 Có 03 nguyên nhân sai sót sai sót thuộc chun mơn, sai sót thuộc thủ tục hành sai sót thuộc nguyên nhân khác Cụ thể: Sai sót thuộc chuyên môn bị từ chối chiếm tỷ lệ lớn khoản mục (45.171 KM) chi phí từ từ chối chi trả (3.938.066 nghìn đồng) Sai sót thuộc thủ tục hành chiếm tỷ lệ lớn thứ khoản mục (8.596 KM) chi phí từ từ chối chi trả (839.400 nghìn đồng) Sai sót thuộc nguyên nhân khác chiếm tỷ lệ thấp khoản mục (5.433 KM) chi phí từ từ chối chi trả (553.395 nghìn đồng) Các sai sót thuộc chun mơn từ chối chi trả Sai sót thực khơng hướng dẫn Bộ Y tế chiếm tỷ lệ lớn khoản mục (38.672 KM) chi phí từ chối (3.108.109 nghìn đồng) Sai sót thuộc bác sỹ sai sót đứng thứ khoản mục (6.199 KM) chi phí từ chối chi trả (800.372 nghìn đồng) Sai sót khơng có danh mục chiếm tỷ lệ thấp khoản mục (300 KM) chi phí từ chối (29.585 nghìn đồng) Các sai sót thuộc thủ tục hành từ chối chi trả Sai sót hồ sơ bệnh án không đầy đủ đứng đầu số khoản mục 58 (4.352 KM) đứng thứ chi phí từ chối (193.331 nghìn đồng) Sai sót liên quan đến chữ ký kê toán đứng thứ khoản mục (1.830 KM) thứ chi phí từ chối (187.222 nghìn đồng) Sai sót tổng hợp tốn bảng kê không phù hợp đứng thứ khoản mục (1.273KM) đứng đầu chi phí từ chối chi trả (342.058 nghìn đồng) Cịn 03 sai sót khác, sai sót liên quan đến hợp đồng khám chữa bệnh, hai sai sót chứng từ tốn khơng hợp lệ cuối sai sót liên quan đến thẻ BHYT chiếm 13% khoản mục chi phí từ chối chi trả năm 2019 Các sai sót thuộc nguyên nhân khác Sai sót đề nghị tốn trùng HSBA chiếm tỷ lệ lớn khoản mục (4.967 KM) chi phí từ chối chi trả (480.550 nghìn đồng) Sai sót liên quan đến thời gian làm việc Bác sỹ đứng thứ khoản mục (345 KM) thứ chi phí từ chối chi trả (27.377 nghìn đồng) Sai sót thuộc bệnh nhân đứng thứ khoản mục (108KM) thứ chi phí từ chối chi trả (43.535 nghìn đồng) Sai sót khơng có bệnh phẩm có nội dung xét nghiệm với 13 khoản mục chi phí từ chối chi trả 1.933 nghìn đồng KIẾN NGHỊ Đối với nguyên nhân sai sót thuộc chuyên môn từ chối chi trả - Đối với việc kê đơn không quy định: Đề nghị CSKCB thường xuyên tập huấn cho cán y tế công tác kê đơn, kê đơn theo hướng dẫn sử dụng thuốc, phác đồ điều trị Bộ Y tế - Đối với việc thực không quy định văn hướng dẫn, thơng tư quy trình Bộ Y tế: Đề nghị CSKCB cập nhật kịp thời thông tư, quy định, quy trình văn hướng dẫn Bộ Y tế Bộ ngành khác nội dung liên quan đến sử dụng thuốc, DVKT để 59 phối hợp hướng dẫn cho CSKCB sử dụng hợp lý - Nâng cao tinh thần trách nhiệm sở KCB BHYT, y bác sĩ KCB q trình chẩn đốn điều trị, phù hợp với quy định hành - Nâng cao trình độ nghiệp vụ chun mơn cán làm công tác giám định, tăng cường việc kiểm tra rà soát sử dụng thuốc, DVKT BHYT nói riêng chi phí KCB BHYT nói chung, phối hợp với CSKCB việc quản lý quy trình KCB, kiểm soát việc sử dụng hợp lý, tránh gây lãng phí cho người bệnh thất nguồn quỹ BHYT; chống lạm dụng thuốc DVKT quy định, kiên đấu tranh với hành vi vi phạm pháp luật BHYT Đối với sai sót thuộc thủ tục hành từ chối chi trả - Tiếp tục nâng cao ứng dụng hệ thống CNTT, liên thông liệu, cập nhật liệu hệ thống phần mềm cổng thông tin điện tử BHXH kịp thời xác giúp CSKCB tra cứu, kiểm tra thông tin thẻ BHYT, lịch sử KCB bệnh nhân…; theo dõi tình hình sử dụng quỹ KCB toàn quốc nhằm phát bất thường tần suất KCB, định thuốc, DVKT, cảnh báo cho tỉnh CSKCB có gia tăng đột biến chi phí - Thành lập tổ kiểm tra, rà sốt hồ sơ bệnh án sau hồn thiện khoa, phòng điều trị Đối với sai sót thuộc nguyên nhân khác - Đối với việc Bác sỹ thiếu chứng hành nghề: Đề nghị CSKCB cần quan tâm đến nguồn nhân lực CSKCB, tăng cường đào tạo để đảm bảo đủ nhân lực phục vụ công tác khám chữa bệnh BHYT Nắm văn liên quan đến thời gian làm việc quyền lợi cán thuộc đơn vị quản lý để đảm bảo - Nghiên cứu kỹ văn liên quan đến toán chi phí KCB BHYT để đảm bảo việc tốn theo quy định 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO Bảo hiểm xã hội Lạng Sơn (2019), Kế hoạch kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh Bảo hiểm y tế năm 2019, Lạng Sơn Bảo hiểm xã hội Lạng Sơn (2019), Công văn số 502/BHXH-GĐBHYT việc áp dụng đề cương nội dung thực công tác giám định, tốn chi phí KCB BHYT, Lạng Sơn Bảo hiểm xã hội Lạng Sơn (2016), Quyết định số 244/QĐ-BHXH việc thành lập tổ giám định BHYT thuộc văn phòng BHXH tỉnh, Lạng Sơn Bảo hiểm xã hội Lạng Sơn (2016), Quyết định số 57/QĐ-BHXH ngày 17/02/2017 v/v thành lập nhóm giám định viên BHYT thuộc BHXH huyện, thành phố, Lạng Sơn Bảo hiểm xã hội tỉnh Lạng Sơn (2020), Báo cáo tổng kết năm 2019, phương hướng nhiệm vụ năm 2020, Lạng Sơn Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2015), Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ban hành quy trình giám định bảo hiểm y tế, Hà Nội Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2016), Quyết định số 1414/QĐ-BHXH ban hành quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn cấu tổ chức Bảo hiểm xã hội địa phương, Hà Nội Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2020), Báo cáo kết công tác năm 2019, phương hướng nhiệm vụ năm 2020, Hà Nội Bộ Y tế (2005), Thông tư số 23/2005/TT-BYT hướng dẫn xếp hạng đơn vị nghiệp, Hà Nội 10 Bộ Y tế (2013), Thông tư số 21/2013/TT-BYT quy định tổ chức hoạt động hội đồng thuốc điều trị bệnh viện, Hà Nội 11 Bộ Y tế (2013), Thông tư số 43/2013/TT-BYT quy định chi tiết phân tuyến chuyên môn kỹ thuật hệ thống sở khám bệnh, chữa bệnh, Hà Nội 12 Bộ Y tế (2015), Thông tư số 05/2015/TT-BYT ban hành danh mục thuốc đông y, thuốc từ dược liệu vị thuốc y học cổ truyền thuộc phạm vi toán quỹ bảo hiểm y tế, Hà Nội 13 Bộ Y tế (2018), Quyết định số 6062/QĐ-BYT ban hành tiêu chí chun mơn kỹ thuật xếp hạng tương đương sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân, Hà Nội 14 Bộ Y tế (2018), Thông tư số 30/2018/TT-BYT ban hành danh mục tỷ lệ, điều kiện tốn thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ chất đánh dấu thuộc phạm vi hưởng người tham gia bảo hiểm y tế, Hà Nội 15 Bộ Y tế (2018), Quyết định số 7034/QĐ-BYT việc ban hành tài liệu hướng dẫn quy trình kỹ thuật chun ngành sinh hóa, Hà nội 16 Bộ Y tế (2017), Thông tư số 52/2017/TT-BYT việc quy định đơn thuốc việc kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm điều trị ngoại trú, Hà Nội 17 Bộ Y tế (2018), Thông tư số 18/2018/TT-BYT việc sửa đổi, bổ sung số điều Thông tư 52/2017/TT-BYT quy định đơn thuốc kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm điều trị ngoại trú, Hà Nội 18 Bộ Y tế (2018), Thông tư 39/2018/TT-BYT việc quy định thống giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế bệnh viện hạng toàn quốc hướng dẫn áp dụng giá, tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh số trường hợp, Hà Nội 19 Bộ Y tế (2018), Thông tư 13/2019/TT-BYT việc sửa đổi, bổ sung số điều Thông tư 39/2018/TT-BYT Bộ trưởng Bộ Y tế quy định thống giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế bệnh viện hạng toàn quốc hướng dẫn áp dụng giá, tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh số trường hợp, Hà Nội 20 Bộ Y tế - Nhóm đối tác y tế (2014), Báo cáo chung tổng quan ngành Y tế năm 2013, Hướng tới bao phủ chăm sóc sức khỏe tồn dân, Hà Nội 21 Bộ Y tế - Nhóm đối tác y tế (2016), Báo cáo chung tổng quan ngành y tế năm 2015, Hà Nội 22 Bùi Thị Thu Thủy (2015), Phân tích sai sót xuất tốn tiền thuốc Bảo hiểm y tế toán cho bệnh viện hạng II, hạng III công lập địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh năm 2013, Luận văn Dược sĩ chuyên khoa I, Trường Đại học Dược Hà Nội 23 Đặng Thị Son (2019), Phân tích thực trạng từ chối tốn chi phí điều trị bảo hiểm y tế toán Bệnh viện Quân Y năm 2017, luận văn dược sĩ chuyên khoa I, Trường Đại học Dược Hà Nội 24 Hội đồng Quốc gia (1995), Từ điển Bách khoa Việt Nam 1, Trung tâm biên soạn từ điển Bách khoa Việt Nam 25 Nguyễn Thùy Hương (2017), Báo cáo thực trạng phương thức toán Việt Nam, Quỹ hỗ trợ kỹ thuật EU cho Y tế 26 Nguyễn Thị Hà Duyên (2020), Phân tích thực trạng từ chối chi trả chi phí thuốc CSKCB địa bàn tỉnh Nghệ An năm 2018, Nghệ An 27 Phạm Lương Sơn, Dương Tuấn Đức, Nguyễn Thanh Bình (2011), “Phân tích thực trạng tốn thuốc bảo hiểm y tế”, Tạp chí Dược học, số 428 Tháng 12/2011 Trang 12-16 28 Quốc hội (2008), Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12, Hà Nội 29 Quốc hội (2014), Luật sửa đổi, bổ sung số điều Luật Bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13, Hà Nội 30 Tạp chí Bảo hiểm xã hội (2016), Phương thức tốn chi phí DVKT khám, chữa bệnh BHYT, Hà Nội 31 Tổ chức Lao động quốc tế (1952), Công ước số 102 quy phạm tối thiểu an toàn xã hội, Giơ-ne-vơ 32 Thủ tướng Chỉnh phủ (2016), Quyết định số 1167/QĐ-TTg Về việc điều chỉnh giao tiêu thực bảo hiểm y tế giai đoạn 2016 – 2020, Hà Nội 33 Trần Minh Đức (2016), Nâng cao chất lượng quản lý thu Bảo hiểm y tế phục vụ cân đối quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Luận văn thạc sỹ Quản lý kinh tế, Học viện Khoa học xã hội, Viện Hàn lâm Khoa học xã hội Việt Nam, Hà Nội 34 Trần Quang Lâm (2016), Những nhân tố tác động đến nguồn thu quỹ bảo hiểm y tế Việt Nam, Luận án tiến sĩ, Trường đại học kinh tế Quốc dân, Hà Nội Phụ lục Số STT Mã CSKCB Mã bệnh nhân tiền từ chối chi trả Lý từ chối chi trả Nhóm chi phí từ chối Mã hóa Hạng lý bệnh từ viện chối Loại thuốc ...BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI BÙI TH? ?Y HÀ PHÂN TÍCH KẾT QUẢ TỪ CHỐI CHI TRẢ BẢO HIỂM Y TẾ CHI PHÍ THUỐC VÀ DỊCH VỤ KỸ THUẬT TẠI CÁC CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH LẠNG SƠN NĂM 2019. .. chi phí thuốc dịch vụ kỹ thuật bị từ chối chi trả bảo hiểm y tế sở khám bệnh, chữa bệnh địa bàn tỉnh Lạng Sơn - Phân tích số nguyên nhân dẫn đến việc từ chối chi trả chi phí thuốc dịch vụ kỹ thuật. .. kỹ thuật sở khám chữa bệnh 1.3.1 Thực trạng từ chối chi trả bảo hiểm y tế Luật bảo hiểm y tế quy định quyền tổ chức bảo hiểm y tế sau: ? ?Từ chối tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế