Phân tích thực trạng kê đơn thuốc điều trị ngoại tại bệnh viện da liễu tỉnh nam định năm 2020

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI TRẦN ANH THIÊN PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN DA LIỄU TỈNH NAM ĐỊNH NĂM 2020 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI 2020 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI TRẦN ANH THIÊN PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN DA LIỄU TỈNH NAM ĐỊNH NĂM 2020 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP CHUYÊN NGÀNH: Tổ chức quản lý dược MÃ SỐ: CK 60720412 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Song Hà Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà Nội Bệnh viện Da liễu tỉnh Nam Định Thời gian thực hiện: Từ ngày 28/7/2020 đến ngày 28/11/2020 HÀ NỘI 2020 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn tốt nghiệp dược sỹ chuyên khoa cấp I, Ban Giám hiệu nhà trường, Thầy, Cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội tận tình giảng dạy giúp đỡ suốt trình học tập nghiên cứu Trước hết, với lịng kính trọng nhiệt thành, tơi xin bày tỏ biết ơn sâu sắc đến PGS - TS Nguyễn Thị Song Hà, Giảng viên Bộ môn Quản lý – Kinh tế Dược, Trường Đại học Dược Hà Nội, nhiệt tình truyền đạt kiến thức cho thời gian học tập, trực tiếp hướng dẫn, bảo truyền đạt kinh nghiệm suốt trình thực luận văn Xin trân trọng cảm ơn, Ban Giám hiệu, phòng Sau Đại học, q Thầy Cơ Bộ mơn Quản lý – Kinh tế Dược, Phòng Sau đại học, Trường Đại học Dược Hà Nội giảng dạy tận tình tạo điều kiện cho học tập, nghiên cứu Tôi xin gửi lời cảm ơn đến Ban lãnh đạo Bệnh viện, Khoa Khám bệnh, Khoa Dược, Bác sĩ, Dược sĩ công tác Bệnh viện Da liễu tỉnh Nam Định, giúp đỡ tơi nhiệt tình trình thu thập số liệu; Cuối xin chân thành cảm ơn người bạn, đồng nghiệp, người thân gia đình tơi ln động viên khích lệ tơi suốt q trình học tập hoàn thành luận văn Xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày 28 tháng 11 năm 2020 Học viên Trần Anh Thiên MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ……………… Chương TỔNG QUAN………………………………………………… 1.1 Tổng quan quy định kê đơn thuốc ngoại trú 1.1.1 Khái niệm đơn thuốc………………………………………………… 1.1.2 Các hình thức kê đơn…………… 1.1.3 Một số nguyên tắc kê đơn………………………………………… 1.1.4 Nội dung đơn thuốc……………… ………………………………… 1.1.5 Một số số kê đơn…………………………………………………… 1.2 Thực trạng kê đơn sử dụng thuốc năm gần đây………… 1.2.1 Thực trạng kê đơn sử dụng thuốc giới………………… 1.2.2 Thực trạng kê đơn thuốc cho bệnh nhân ngoại trú số bệnh viện Việt Nam thời gian gần đây………………………………………… 12 1.3 Sơ lược Bệnh viện Da liễu tỉnh Nam Định………………………… 15 1.4 Tính cấp thiết đề tài……………………………….……………… 17 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………… 18 2.1 Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu…………………… 18 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu……………… 18 2.1.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu……………………………………… 18 2.2 Phương pháp nghiên cứu…………………………………………… 18 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu……………… 18 2.2.2 Tóm tắt nội dung nghiên cứu………………………………………… 18 2.2.3 Biến số nghiên cứu…………………………………………………… 20 2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu ……………… 22 2.2.5 Mẫu nghiên cứu……………….……………………………………… 23 2.2.6 Xử lý phân tích số liệu……………………………………………… 24 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28 3.1 Thực trạng thực quy chế kê đơn thuốc điều trị ngoại trú 28 3.1.1 Thông tin bệnh nhân…………………………………………………… 28 3.1.2 Thông tin người kê đơn, ngày kê đơn……… ……… 29 3.1.3 Ghi chẩn đoán…… 30 3.1.4 Thông tin liên quan đến thuốc hướng dẫn sử dụng……… 30 3.2 Một số số kê đơn thuốc điều trị ngoại trú … ……… 32 3.2.1 Số thuốc kê……………………………………………………… 32 3.2.2 Số chẩn đốn trung bình đơn thuốc……………………………… 32 3.2.3 Đơn kê thuốc tiêm…………………………………………………… 33 3.2.4 Chi phí trung bình cho đơn thuốc………… …… 33 3.2.5 Một số số kháng sinh kê …… ……… 34 3.2.6 Vitamin khoáng chất kê.…… …… 35 3.2.7 Một số số corticoid kê…………… 35 Chương BÀN LUẬN………… ………………………………………… 37 4.1 Về thực trạng thực quy chế kê đơn thuốc điều trị ngoại trú Bệnh viện Da liễu tỉnh Nam Định năm 2020………….…………… 37 4.1.1 Thông tin bệnh nhân…………………………………………………… 37 4.1.2 Thông tin người kê đơn, ngày kê đơn………….……………………… 38 4.1.3 Ghi chẩn đoán… …………………………………………………… 39 4.1.4 Thông tin liên quan đến thuốc hướng dẫn sử dụng thuốc……… … 39 4.2 Về số số kê đơn thuốc điều trị ngoại trú… … ……… 42 4.2.1 Số thuốc trung bình đơn…………… 42 4.2.2 Số chẩn đốn đơn……………………………………………… 43 4.2.3 Chi phí trung bình đơn……………… ………………………… 43 4.2.4 Một số số kháng sinh kê…………… ……………………… 44 4.2.5 Chỉ số vitamin khoáng chất kê…… ………………………… 46 4.2.6 Một số số corticoid kê……………… 47 4.3 Một số hạn chế đề tài……………………………………………… 48 KẾT LUẬN………………………………………………………………… 49 Thực trạng thực quy chế kê đơn thuốc điều trị ngoại trú Bệnh viện Da liễu tỉnh Nam Định năm 2020… …………… 49 Một số số kê đơn thuốc điều trị ngoại trú… ……………… 50 KIẾN NGHỊ………………………………………………… …………… 52 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Các số kê đơn WHO…….……………………………… Bảng 1.2 Giá trị khuyến cáo số kê đơn WHO……… ……………… Bảng 1.3 Mơ hình bệnh tật bệnh nhân đến khám Bệnh viện Da liễu tỉnh Nam Định năm 2019………………………………………………… 16 Bảng 2.4 Tóm tắt nội dung nghiên cứu…………………………………… 19 Bảng 2.5 Các biến số đánh giá thực trạng thực quy chế kê đơn thuốc điều trị ngoại trú………… ………………………………………… 20 Bảng 2.6 Các biến số phân tích số số kê đơn ngoại trú…… 21 Bảng 2.7 Phân loại WHO hoạt lực corticoid chỗ……………… 27 Bảng 3.8 Thông tin liên quan đến bệnh nhân………… ………………… 28 Bảng 3.9 Ghi đơn thuốc cho trẻ 72 tháng tuổi…… .………… 29 Bảng 3.10 Thông tin người kê đơn thủ tục hành chính…………… 29 Bảng 3.11 Ghi chẩn đoán………………………………………………… 30 Bảng 3.12 Ghi tên thuốc…………………………………………………… 30 Bảng 3.13 Ghi số lượng thuốc theo lượt, hàm lượng/nồng độ 31 Bảng 3.14 Ghi hướng dẫn sử dụng thuốc………………………………… 31 Bảng 3.15 Số lượt thuốc kê đơn…………………………………… 32 Bảng 3.16 Số chẩn đốn trung bình đơn thuốc………….………… 32 Bảng 3.17 Tỉ lệ đơn thuốc có kê thuốc tiêm……………………………… 33 Bảng 3.18 Chi phí trung bình cho đơn thuốc……………………….… 33 Bảng 3.19 Một số số kháng sinh kê đơn……… …… … 34 Bảng 3.20 Tỉ lệ đơn kê Vitamin khoáng chất …… …………… 35 Bảng 3.21 Tỷ lệ % đơn kê có Corticoid…………… …… 35 Bảng 3.22 Tỷ lệ corticoid chỗ theo nhóm hoạt lực kê… ……… 36 ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện Việt Nam, tỉ lệ chi phí thuốc tổng chi phí khám, chữa bệnh nói chung khám chữa bệnh BHYT nói riêng cao so với hầu hết quốc gia giới Theo nghiên cứu TCYTTG khu vực Tây Thái bình dương tổ chức OECD vào năm 2018 tỉ lệ chi tiêu cho thuốc tính theo tổng chi tiêu cho y tế Việt Nam 33% Do tối ưu hóa giá trị thu từ chi tiêu thuốc quan trọng để đạt hệ thống chăm sóc sức khỏe hiệu bền vững Để đạt mục tiêu mà khơng làm giảm lợi ích cho người bệnh làm giảm chất lượng chăm sóc, giải pháp khuyến khích sử dụng thuốc hợp lý dựa việc kê đơn thuốc an toàn, hợp lý Mặt khác việc kê đơn thuốc hợp lý giải vấn đề kháng kháng sinh, vấn đề mang tính tồn cầu đặc biệt trội nước phát triển Việt Nam nước có tỉ lệ kháng khánh sinh cao giới Một đơn thuốc ghi nội dung theo quy định, thuốc kê hợp lý, ghi tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN, generic), hàm lượng, cách dùng, liều dùng giúp giảm thiểu nhầm lẫn, sai sót cấp phát, sử dụng, tiết kiệm thời gian chi phí điều trị cho bệnh nhân Nhằm kiểm soát việc kê đơn thuốc điều trị ngoại trú, Bộ Y tế Việt Nam đưa hướng dẫn cụ thể hàng loạt văn bản: thông tư số 52/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 quy định đơn thuốc việc kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm điều trị ngoại trú, thông tư số 18/2018/TT-BYT sửa đổi, bổ sung số điều Thông tư số 52/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 quy định đơn thuốc kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm điều trị ngoại trú, thông tư số 44/2018/TT-BYT ngày 28/12/2018 quy định kê đơn thuốc cổ truyền, thuốc dược liệu kê đơn kết hợp thuốc cổ truyền, thuốc dược liệu với thuốc hóa dược, định số 4041/QĐ-BYT ngày 07/09/2017 phê duyệt đề án tăng cường kiểm soát kê đơn thuốc bán thuốc kê đơn giai đoạn 2017-2020 Chuyên khoa da liễu chuyên khoa thu hút đông đảo nhiều người quan tâm Điều trị bệnh da, làm để có da khỏe, đẹp xu hướng người quan tâm, nữ giới Hiện nay, y học giới phát triển, ngành da liễu thừa hưởng tiến vượt bậc khoa học điều trị da phục vụ nhu cầu làm đẹp da người xã hội Việc sử dụng thuốc, thực phẩm chức năng, mĩ phẩm không đúng, lạm dụng dẫn đến ảnh hưởng khơng sức khỏe, bề ngồi mà ảnh hưởng đến tâm lý người bệnh Bệnh viện Da liễu tỉnh Nam Định thành lập sở nâng cấp từ Trung tâm Da liễu tỉnh Nam Định theo Quyết định số 2831/QĐ-UBND ngày 07/12/2017 UBND tỉnh Nam Định, có chức phịng bệnh, khám, chữa bệnh phục hồi chức cho người bệnh phong, bệnh da, chăm sóc phẫu thuật thẩm mỹ da bệnh nhiễm khuẩn, lây truyền qua đường tình dục có HIV/AIDS địa bàn tỉnh Với đặc thù chuyên khoa, đa số bệnh nhân đến khám chủ yếu điều trị ngoại trú Ngay từ vào hoạt động, bệnh viện trọng đến hoạt động nhằm kiểm soát việc kê đơn, sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu Tuy nhiên chưa có nghiên cứu đánh giá thực trạng kê đơn thuốc điều trị ngoại trú, tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Phân tích thực trạng kê đơn thuốc điều trị ngoại trú Bệnh viện Da liễu tỉnh Nam Định năm 2020” với hai mục tiêu sau: Đánh giá thực trạng thực quy chế kê đơn thuốc điều trị ngoại trú theo thông tư 52/2017/TT-BYT Thông tư 18/2018/TT-BYT Bệnh viện Da liễu tỉnh Nam Định năm 2020 Phân tích số số kê đơn thuốc điều trị ngoại trú Bệnh viện Da liễu tỉnh Nam Định năm 2020 Từ đưa số kiến nghị đề xuất nhằm nâng cao chất lượng việc thực quy chế kê đơn, sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu Chương TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan quy định kê đơn thuốc ngoại trú Các văn quy định kê đơn thuốc ngoại trú cịn hiệu lực: - Thơng tư số 52/2017/TT-BYT, ngày 29/12/2017 Bộ Y tế quy định đơn thuốc việc kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm điều trị ngoại trú Thơng tư có hiệu lực từ ngày 01 tháng năm 2018 thay cho thông tư 05/2016/TT-BYT - Thông tư 18/2018/TT-BYT ngày 22/8/2018 Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung số Điều Thông tư số 52/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 quy định đơn thuốc kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm điều trị ngoại trú Thơng tư có hiệu lực từ ngày 15/10/2018 1.1.1 Khái niệm đơn thuốc Đơn thuốc tổng hợp loại thuốc, bao gồm thuốc bắt buộc phải bán theo đơn thuốc không cần kê đơn Đơn thuốc định người thầy thuốc bệnh nhân nhằm giúp họ có thứ thuốc theo phác đồ điều trị Bác sỹ định điều trị cho người bệnh vào đơn thuốc (theo mẫu quy định Bộ Y tế) sổ y bạ, sổ điều trị mạn tính gọi chung đơn thuốc 1.1.2 Các hình thức kê đơn thuốc Kê đơn thuốc người bệnh đến khám bệnh sở khám bệnh, chữa bệnh: Người kê đơn thuốc thực kê đơn vào Đơn thuốc sổ khám bệnh (sổ y bạ) người bệnh số theo dõi khám bệnh phần mềm quản lý người bệnh sở khám bệnh, chữa bệnh Kê đơn thuốc người bệnh điều trị ngoại trú: Người kê đơn thuốc định điều trị vào sổ khám bệnh (sổ y bạ) người bệnh bệnh án điều trị ngoại trú phần mềm quản lý người bệnh sở khám bệnh, chữa bệnh 2015 (chi phí trung bình/đơn thuốc 134.268 đồng) [16], thấp nhiều so với Bệnh viện TWQĐ 108 năm 2015 (chi phí trung bình cho đơn dịch vụ 984.275 đồng) [7]; hay Bệnh viện Nội tiết trung ương năm 2016 (1.062.013 đồng) [2] Kết phản ánh đặc thù chuyên khoa, thuốc điều trị bệnh da liễu tương đối cao, đối tượng bệnh nhân đến khám bảo hiểm đa số bệnh mãn tính hay tái phát, điều trị dài ngày: bệnh vẩy nến, viêm da địa, trứng cá, nấm móng 4.2.4 Một số số kháng sinh kê Kháng sinh sử dụng điều trị ngoại trú bệnh viện, đường dùng có loại: kháng sinh đường uống dùng Thuốc kháng sinh chỗ đóng vai trị vơ quan trọng điều trị bệnh da liễu Có nhiều loại thuốc kháng sinh dùng chỗ sử dụng điều trị nhiễm khuẩn da fusidic acid, mupirocin, erythromycin, gentamycin… Lựa chọn thuốc phù hợp tùy thuộc vào loại vi khuẩn gây bệnh, chế tác dụng kháng sinh, dạng thuốc, vị trí tổn thương nhằm đạt hiệu điều trị bệnh tốt Đối với nhiễm khuẩn nơng, việc dùng kháng sinh bơi chỗ đáp ứng nhu cầu điều trị mà không cần phải dùng kháng sinh đường uống với tác dụng phụ như: khó chịu, rối loạn tiêu hóa vấn đề đường tiêu hóa, tương tác thuốc Ngồi kháng sinh chỗ cịn thường dùng tiểu phẫu nhằm làm giảm nguy nhiễm khuẩn sau mổ, làm nhanh lành vết thương Kết nghiên cứu cho thấy số lượt kháng sinh bôi chỗ (5,9%) chiếm tỉ lệ cao thuốc kháng sinh uống (5,2%) tổng số lượt kê, giá trị chiếm cao kháng sinh uống (4,9% tổng giá trị so với 2,6%) Sử dụng kháng sinh dạng bôi không gây dị ứng nguy hiểm dạng uống, với trường hợp da nhạy cảm, lạm dụng thuốc kháng sinh bôi chỗ, bác sĩ nên cân nhắc việc định, khơng xảy nguy dị ứng chỗ, đặc biệt với kháng sinh dạng bôi phối hợp 44 Trong 100 đơn khảo sát có 20 đơn kê kháng sinh đường uống, chiếm 20%, khơng có đơn phối hợp loại kháng sinh uống trở lên Tỷ lệ nằm khuyến cáo tổ chức y tế giới WHO (20-26,8) [31] So sánh với số kết nghiên cứu: Bệnh viện Quân Y Cục hậu cần- Quân đoàn 4- tỉnh Bình Dương năm 2017 (42%) [13] Bệnh viện Đa khoa Hồn Hảo, tỷ lệ đơn ngoại trú có kê mẫu khảo sát chiếm 31% [26] Bệnh viện Trung ương quân đội 108 năm 2015, tỷ lệ đơn kê kháng sinh kà 32,5% với đơn bảo hiểm 22,7% với đơn dịch vụ [7] Tại số bệnh viện chuyên khoa, tỷ lệ đơn kê kháng sinh cao, Bệnh viện Mắt Thanh Hoá năm 2014 (49,3%) [16], Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Vĩnh Phúc (78.3%) [8] Điều cho thấy bác sĩ bệnh viện ý thức tình trạng kháng kháng sinh có cân nhắc việc lựa chọn thuốc điều trị cho bệnh nhân góp phần làm giảm hậu nghiêm kháng thuốc gây Có kết năm qua Bộ Y tế làm tốt công tác truyền thông kháng kháng sinh Hàng loạt văn hướng dẫn đời tài liệu hướng dẫn sử dụng kháng sinh (Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 2/3/2015 Bộ Y tế) đặc biệt đề án tăng cường kiểm soát kê đơn thuốc bán thuốc kê đơn giai đoạn 2017-2020 mà tỉnh Nam Định địa phương chọn để thí điểm thực làm thay đổi suy nghĩ người dân bác sĩ Phối hợp kháng sinh kê đơn điều trị bệnh da liễu, có phối hợp thường sử dụng bôi chỗ kết hợp kháng sinh đường uống nhằm tăng hiệu điều trị Qua kết khảo sát cho thấy, khơng có đơn phối hợp loại kháng sinh uống Bệnh Viện Da liễu tỉnh Nam Định Số đơn phối hợp kháng sinh bôi chỗ kháng sinh uống 12 đơn, chiếm 12% Tỷ lệ cao tỷ lệ đơn phối hợp loại bôi uống đơn bảo hiểm Bệnh viện Mắt- Da liễu Hải Dương năm 2018 (đơn bảo hiểm: 1,3%, đơn tự nguyện: 9,3%) [30] Một số nghiên cứu khác, Bệnh viện đa khoa Phước Long tỉnh Bình Phước năm 45 2014, tỷ lệ đơn kê loại kháng sinh chiếm 24,9%, phối hợp loại kháng sinh chiếm 18,4% [29] 4.2.5 Chỉ số vitamin khoáng chất kê Vitamin khoáng chất chất thiết yếu thể, tham gia vào cấu tạo tế bào, chuyển hóa cung cấp lượng tất hoạt động sống thể Trong có số vitaminh tốt cho da, tóc, móng như: vitamin A, vitamin nhóm B mà đặc biệt Biotin, vitamin C, E, K Qua khảo sát cho thấy, tỉ lệ đơn kê vitamin Bệnh viện Da liễu tỉnh Nam Định tương đối cao Trong 100 đơn thuốc khảo sát có 51 đơn kê Vitamin- khoáng chất chiếm tỷ lệ 51%, số lượt kê Vitamin- khoáng chất kê 51 lượt tổng 388 lượt thuốc kê, chiếm 13,1% So với nghiên cứu bệnh viện Mắt Da liễu Hải Dương năm 2018, thấp so với đơn bảo hiểm y tế: 71.5% cao so với đơn tự nguyện: 31.25% đơn dịch vụ [30] Nghiên cứu Bệnh viện đa khoa Hồn Hảo tỉnh Bình Dương, với 100 đơn khảo sát có 226 đơn có định dùng vitamin, chiếm tỷ lệ 56,5% [26] Trung tâm Y tế huyện Châu Đứctỉnh Bà Rịa Vũng Tàu năm 2015, tỷ lệ đơn kê vitamin 33% [17] Bệnh viện đa khoa Phước Long tỉnh Bình Phước năm 2014, đơn có vitamin chiếm 16,9% [29] Việc lạm dụng kê thuốc vitamin dẫn đến tương tác vitamin với thuốc điều trị, liều làm tăng chi phí sử dụng thuốc bệnh nhân Ví dụ bác sĩ kê thuốc có hoạt chất retinoids để điều trị mụn trứng cá vảy nến bệnh nhân sử dụng thêm vitamin A thuốc có thành phần vitamin A dẫn đến ngộ độc vitamin A với triệu chứng nơn mửa, chống, giảm thị lực, hoạt động bắp yếu Mặt khác vitamin bán rộng khắp hầu hết nhà thuốc, quầy thuốc, xách tay từ nước bệnh nhân dễ dàng mua hay sử dụng mà khơng cần đơn bác sĩ Do kê vitamin, bác sĩ cần khai thác tiền sử sử dụng thuốc bệnh nhân, tránh điều đáng tiếc sử dụng vitamin gây ra, đồng thời dặn bệnh nhân lưu ý 46 trình dùng thuốc cần tuân thủ liều, tránh tự ý mua thêm khám bệnh khác, cần cho bác sỹ biết dùng thuốc da liễu 4.2.6 Một số số Corticoid kê Corticoid nhóm thuốc có tác dụng chống viêm mạnh Theo khảo sát tỷ lệ đơn kê có corticoid cao, chiếm 55% đơn thuốc Tuy nhiên, corticoid bệnh viện có dạng sử dụng: coritcoid đường uống corticoid dạng bôi chỗ Tỷ lệ corticoid dạng uống sử dụng bệnh viện thấp, số lượt kê chiếm 0,7%, tỷ lệ đơn kê 3%, giá trị chiếm 1,2% Tỷ lệ thấp Bệnh viện đa khoa Hồn Hảo tỉnh Bình Dương (6%) [26], Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Vĩnh Phúc (2,1%) [8], nghiên cứu Hồ Thị Hoa Sen phịng khám đa khoa Hồn Mỹ Sài Gịn năm 2018 (5.5%) [24] thấp so với nghiên cứu Trung tâm Y tế huyện Châu Đức- tỉnh Bà Rịa Vũng Tàu năm 2015, tỷ lệ đơn kê corticoid 8,3% [17] Do đặc thù chuyên khoa da liễu, nên thuốc corticoid sử dụng chủ yếu bệnh viện thuốc corticoid bôi chỗ, dùng trực tiếp da để làm giảm đỏ, ngứa, ban sẩn Nhóm thuốc thường sử dụng bệnh eczema, viêm da tiếp xúc, vẩy nến, phát ban, côn trùng đốt Qua kết nghiên cứu, corticoid chỗ sử dụng bệnh viện tương đối cao, số lượt kê corticoid chỗ 22,2%, giá trị chiếm 23,9%, chủ yếu sử dụng điều trị bệnh chiếm tỉ lệ cao viêm da địa, viêm da tiếp xúc, mày đay, sẩn ngứa, vảy nến Có nhiều dạng dùng Cortioid chỗ: mỡ, kem, gel, lotion, bọt, dầu gội hàm lượng khác Việc sử dụng loại corticoid phụ thuộc vào loại bệnh cần điều trị mức độ nặng bệnh vị trí tổn thương Nhìn chung, Corticoid bơi chỗ thường không gây tác dụng phụ nghiêm trọng sử dụng liều khuyến cáo Tuy nhiên, sử dụng thuốc thời gian dài sử dụng corticoid mạnh diện tích da lớn, nguy gặp tác dụng phụ cao Căn theo phân loại WHO hoạt lực corticoid 47 chỗ theo nhóm [33]: corticoid chỗ sử dụng bệnh viện có phân lớp I, III, VI đó: chiếm tỉ lệ cao Betamethasone dipropionate 0,05%- dạng kem (nhóm hoạt lực mạnh) chiếm 59,3% Clobetasol propionat 0,05%- dạng kem chiếm 30,2% (nhóm hoạt lực mạnh) Thấp Clobetasol butyrat 0,05%- dạng kem chiếm 10,5% (nhóm hoạt lực yếu) Như tỉ lệ đơn kê corticoid da theo phân độ hoạt lực mạnh tương đối cao Đối tượng dễ gặp tác dụng phụ thuốc corticoid chỗ người cao tuổi trẻ em Tác dụng phụ thường gặp thuốc corticoid bơi ngồi da cảm giác châm chích, bỏng rát nhẹ Cảm giác thường biến sau vài lần sử dụng Ngồi ra, thuốc gây tác dụng phụ khác teo mỏng da, rạn da, thay đổi sắc tố da, da dễ bị bầm tím, tổn thương, chậm lành vết thương, mụn trứng cá đỏ, rậm lông vùng điều trị, bội nhiễm nấm, vi khuẩn Dù dùng chỗ, lượng thuốc qua da hấp thu vào dịng máu Thơng thường lượng thuốc nhỏ không gây tác dụng phụ toàn thân Nhưng sử dụng corticoid hiệu lực mạnh liên tục, dài ngày diện tích da lớn, lượng thuốc hấp thu đủ lớn để gây tác dụng phụ khác chậm lớn trẻ em, hội chứng Cushing Do bác sĩ phải thận trọng kê thuốc có chứa corticoid cho bệnh nhân 4.3 Một số hạn chế đề tài - Chưa đánh giá tương tác thuốc có đơn - Chưa sâu đánh giá mức độ kê, tính hợp lý, liều lượng việc kê corticoid dạng dùng với bệnh, vị trí tổn thương… 48 KẾT LUẬN Từ kết thu phân tích 100 đơn thuốc điều trị ngoại trú bảo hiểm y tế Bệnh viện Da liễu tỉnh Nam Định: Thực trạng thực quy chế kê đơn thuốc điều trị ngoại trú Bệnh viện da liễu tỉnh Nam Định thực tương đối tốt quy chế kê đơn thuốc điều trị ngoại trú theo quy định thông tư 52/2017/TT-BYT thông tư 18/2018/TT-BYT - 100% đơn thuốc ghi đầy đủ thơng tin bệnh nhân như: họ tên, giới tính, tuổi bệnh nhân - 100% đơn thuốc ghi đầy đủ thông tin người kê đơn, ngày kê đơn - 100% số đơn ghi rõ chẩn đoán bệnh, mã bệnh theo ICD 10 - 100% đơn thuốc ghi tên thuốc theo quy định thông tư 52/2017/TT-BYT (ghi theo tên chung quốc tế (INN, generic) tên biệt dược kèm theo ngoặc với thuốc có hoạt chất; thuốc có nhiều hoạt chất ghi theo tên thương mại) - 100% số đơn có ghi đầy đủ nồng độ/hàm lượngthuốc kê - 100% đơn thuốc ghi đủ liều dùng lần, 99,4% đơn thuốc đủ liều dùng 24h Bên cạnh có số nội dung bệnh viện chưa thực đầy đủ theo quy định như: - 57% đơn thuốc không ghi đầy đủ địa bệnh nhân đến số nhà, đường phố, thơn xóm, Kết thấp so với kết Có 8/8 đơn trẻ em 72 tháng tuổi chưa ghi tên đầy đủ bố mẹ trẻ người đưa trẻ khám - 100% đơn thuốc không ghi số “0” trước trước số lượng số lượng thuốc có chữ số - 22,9% đơn thuốc không ghi rõ thời điểm dùng thuốc đơn cho bệnh nhân 49 Một số số kê đơn thuốc điều trị ngoại trú Chỉ số kê đơn thuốc điều trị ngoại trú phù hợp với hướng dẫn điều trị chẩn đốn, nhiên cịn số số có tỷ lệ tương đối cao - Số thuốc trung bình đơn 3,8, cao so với khuyến cáo WHO (1-2 thuốc) - Số chẩn đốn trung bình đơn thuốc: số chẩn đốn trung bình đơn thuốc 1,37 chẩn đốn Đơn thuốc có chẩn đốn chiếm tỉ lệ cao 47% Đơn có chẩn đốn chiếm tỉ lệ thấp 1,73% Số chẩn đoán đơn chẩn đốn bệnh da liễu, khơng có chẩn đoán bệnh khác - Một số số kháng sinh kê đơn Đơn kê có kháng sinh (bao gồm kháng sinh uống kháng sinh bôi chỗ) chiếm tỉ lệ 29%, chủ yếu nhóm bệnh trứng cá, bệnh lây truyền qua đường tình dục bệnh nhiễm khuẩn da Về lượt kê: Số lượt kê kháng sinh uống 20 lượt (5,2%) Số lượt kháng sinh dạng bôi chỗ chiếm tỉ lệ cao (5,9%) Về giá trị: Kháng sinh chiếm 7,5% tổng giá trị sử dụng, nhiên kháng sinh uống chiếm 2,6% tổng giá trị sử dụng Kháng sinh dạng bôi chỗ chiếm tỉ lệ cao (4,9%) - Một số số vitamin khoáng chất kê Đơn thuốc có kê Vitamin chiếm tỉ lệ tương đối cao: 100 đơn thuốc khảo sát có 51 đơn kê Vitamin chiếm tỉ lệ 51%, số lượt kê Vitamin- khoáng chất kê 51 lượt tổng 388 lượt thuốc kê, chiếm 13,1% - Một số số Corticoid kê Chỉ số corticoid đơn chiếm tỉ lệ cao: số lượt kê (22,9%) số đơn kê (55%), chủ yếu corticoid dùng chỗ Corticoid đường uống chiếm tỉ lệ thấp: số lượt (0,7%) số đơn kê (3%), giá trị chiếm 1,2% Số lượt kê corticoid dạng dùng chỗ chiếm tỉ lệ cao 22.2% tổng lượt kê thuốc, 50 23,9% giá trị Việc sử dụng corticoid dạng bơi chỗ tác dụng phụ corticoid dạng uống, nhiên cần cân nhắc mức độ nặng nhẹ bệnh, vị trí tổn thương với hoạt lực corticoid kê Tỷ lệ corticoid chỗ có hoạt lực mạnh sử dụng bệnh viện tương đối cao chiếm tỉ lệ cao Betamethasone dipropionate 0,05%- dạng kem (nhóm hoạt lực mạnh) chiếm 59,3% Clobetasol propionat 0,05%- dạng kem chiếm 30,2% (nhóm hoạt lực mạnh) Thấp Clobetasol butyrat 0,05%dạng kem chiếm 10,5% (nhóm hoạt lực yếu) - Bệnh viện không sử dụng thuốc dạng tiêm cho bệnh nhân ngoại trú, điều giúp thuận tiện cho bệnh nhân trình sử dụng thuốc, tránh nguy tiêm - Chi phí trung bình đơn: Trong 100 đơn kê có tổng chi phí 42.058.200 đ Chi phí trung bình cho đơn thuốc 420.582 đ, đơn có chi phí cao 1.212.980 đ, đơn có chi phí thấp 69.440 đ 51 KIẾN NGHỊ - Khi tiếp đón bệnh nhân, bắt buộc phải ghi thông tin đầy đủ địa bệnh nhân xác đến số nhà, đường phố, thơn xóm Khoa Dược cần làm việc với phận công nghệ thơng tin phận tiếp đón bệnh nhân để bổ sung cụ thể địa số nhà, đường phố, thơn xóm vào phần mềm bệnh viện - Thời điểm dùng thuốc có ảnh hưởng lớn đến hiệu điều trị bệnh nên bác sĩ bệnh viện phải ghi đầy đủ nội dung đơn thuốc - Hội đồng thuốc Điều trị cần thường xuyên bình đơn thuốc, giám sát hoạt động kê đơn thuốc số thuốc trung bình đơn Đẩy mạnh nghiên cứu tương tác thuốc xảy - Bệnh viện cần ý việc kê vitamin, khống chất tránh tình trạng lạm dụng vitamin - Bệnh viện cần đẩy mạnh nghiên cứu đánh giá mức độ sử dụng cortioid dùng ngoài, dạng bào chế, phân độ hoạt lực so với tình trạng bệnh, vị trí tổn thương ưu tiên sử dụng corticoid từ yếu đến mạnh, trường hợp bệnh mãn tính, hay tái phát, cân nhắc sử dụng hoạt chất thay 52 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Lê Thị Quỳnh Anh (2014), Phân tích thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú Bệnh viện Nội tiết trung ương, khoá luận tốt nghiệp dược sĩ, Đại học Dược Hà Nội Trịnh Thị Vân Anh (2016), Phân tích thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú Bệnh viện Nội tiết trung ương, khoá luận tốt nghiệp dược sĩ, Đại học Dược Hà Nội Bộ Y tế (2012), Quyết định 4824/QĐ-BYT năm 2012 phê duyệt Đề án "Người Việt Nam ưu tiên dùng thuốc Việt Nam" Bộ Y tế (2013), Thông tư 21/2013/TT-BYT ngày 08 tháng năm 2013 Quy định “Tổ chức hoạt động HĐT & ĐT bệnh viện” Bộ Y tế (2017), Thông tư số 52/2017/TT-BYT, ngày 29/12/2017 quy định đơn thuốc việc kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm điều trị ngoại trú Bộ Y tế (2018), Thông tư 18/2018/TT-BYT ngày 22 tháng năm 2018 sửa đổi bổ sung số điều Thông tư số 52/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 quy định đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm điều trị ngoại trú Đỗ Thành Đức (2015), Đánh giá thực kê đơn thuốc ngoại trú Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Luận văn thạc sỹ dược học, Đại học Dược Hà Nội Hà Thị Thu Hà (2019), “Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc điều trị ngoại trú Bệnh viện Sản- Nhi tỉnh Vĩnh Phúc năm 2018”, Luận văn Dược sỹ Chuyên khoa I, Đại học Dược Hà Nội Nguyễn Thị Song Hà, Nguyễn Thị Phương Lan (2011), “Nghiên cứu số hoạt động sử dụng thuốc Bệnh viện Tim Hà Nội, giai đoạn 2008 - 2010”, Tạp chí Dược học, số 426 tháng 10/2011 10 Lê Thị Thúy Hằng (2019), “Đánh giá thực trạng kê đơn điều trị ngoại trú Bệnh viện Công an Thành phố Hồ Chí Minh năm 2018”, Luận văn Dược sỹ Chuyên khoa I, Đại học Dược Hà Nội 11 Đặng Thị Hoa (2014), Nghiên cứu hoạt động cung ứng thuốc Bệnh viện Nhi Thanh Hoá năm 2012, Luận án chuyên khoa cấp II, Đại học Dược Hà Nội 12 Nguyễn Thị Thanh Hoa (2016), Phân tích thực trạng kê đơn thuốc BHYT ngoại trú Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An năm 2016 Luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp I, Trường Đại học Dược Hà Nội 13 Võ Thị Thương Hồi (2019), “Phân tích thực trạng kê đơn thuốc cho bệnh nhân điều trị ngoại trú Bệnh viện Quân Y Cục hậu cần- Quân đồn 4- tỉnh Bình Dương năm 2017, Luận văn Dược sỹ Chuyên khoa I, Đại học Dược Hà Nội 14 Trần Thị Bích Hợp (2014), Phân tích hoạt động sử dụng thuốc Bệnh viện C tỉnh Thái Nguyên năm 2013, Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ Dược, Đại học Dược Hà Nội 15 Lã Thị Thu Hương (2017), Phân tích thực trạng kê đơn thuốc BHYT ngoại trú Trung tâm y tế thành phố Thái Nguyên năm 2016, Luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp I, trường Đại học Dược Hà Nội 16 Trần Thị Huyền (2015), Phân tích thực trạng sử dụng thuốc bệnh viện Mắt Thanh Hóa năm 2014, Luận văn Dược sĩ chuyên khoa cấp I, trường Đại học Dược Hà Nội 17 Phạm Duy Khanh (2015), Phân tích thực trạng kê đơn thuốc điều trị ngoại trú Trung tâm y tế huyện Châu Đức tỉnh Bà Rịa Vũng Tàu, Luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp I, trường Đại học Dược Hà Nội 18 Bùi Thị Cẩm Nhung (2013), Nghiên cứu hoạt động giám sát sử dụng thuốc Bệnh viện Phụ sản tỉnh Thanh Hoá năm 2012, Luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Dược Hà Nội 19 Lê Thanh Nghị (2014), Phân tích hoạt động sử dụng thuốc bệnh viện Lao Bệnh viện Phổi tỉnh Tuyên Quang năm 2013, Luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp I, trường Đại học Dược Hà Nội 20 Trần Văn Quang (2019), “Phân tích thực trạng kê đơn sử dụng thuốc điều trị ngoại trú Bệnh viện Tâm thần tỉnh Vĩnh Phúc năm 2018”, Luận văn Dược sỹ Chuyên khoa I, Đại học Dược Hà Nội 21 Đỗ Văn Quyền (2015), Phân tích thực trạng sử dụng thuốc Bệnh viện phụ sản Hải Dương năm 2013, Luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp I, trường Đại học Dược Hà Nội 22 Đoàn Kim Phượng (2016), Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc điều trị ngoại trú Trung tâm y tế huyện Phú Giáo tỉnh Bình Dương năm 2015, Luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp I, Trường Đại học Dược Hà Nội 23 Phạm Lương Sơn (2012), “Phân tích thực trạng tốn thuốc Bảo hiểm y tế’’], Tạp chí dược học số 428, Tháng 12/2011,pp 24 Hồ Thị Hoa Sen (2019), “Phân tích thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú Phịng khám đa khoa Hồn Mỹ Sài Gịn năm 2018”, Luận văn Dược sỹ Chuyên khoa I, Đại học Dược Hà Nội 25 Lê Thị Thu (2015), Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc điều trị ngoại trú Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2011, Khoá luận tốt nghiệp dược sỹ, Đại học Dược Hà Nội 26 Nguyễn Thị Thùy Tiên (2019), “Phân tích thực trạng kê đơn thuốc điều trị ngoại trú Bệnh viện Đa khoa Hồn Hảo tỉnh Bình Dương năm 2018”, Luận văn Dược sỹ Chuyên khoa I, Đại học Dược Hà Nội 27 Trần Nhân Thắng (2011), “Khảo sát tình hình kê đơn sử dụng thuốc điều trị ngoại trú Bệnh viện Bạch Mai năm 2011”, Y học thực hành (830) 28 Lưu Nguyễn Nguyệt Trâm (2013), “Phân tích thực trạng sử dụng thuốc Bệnh viện Huế năm 2012’’, Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ Dược, Trường Đại học Dược Hà Nội 29 Đỗ Quang Trung (2016), “Phân tích thực trạng kê đơn thuốc điều trị ngoại trú BV đa khoa Phước Long Tỉnh Bình Phước năm 2014”, Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa cấp I, trường Đại học Dược Hà Nội 30 Nguyễn Thị Mai Yên (2019), “Phân tích thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú Bệnh viện Mắt Da liễu Hải Dương năm 2018”, Luận văn Dược sỹ Chuyên khoa I, Đại học Dược Hà Nội Tiếng Anh 31 Organization World Health (1993), How to investigate drug use in health facilities: selected drug use indicators 32 World Health Organization, “The World Medicine Situation’’ 2004 Chapter Rational use of medicines 33 WHO model prescribing information: Drugs used in skin diseases Lassification of Topical corticosteroids Geneva: World Health Organization; 1997.p.117-8 BẢNG THU THẬP THÔNG TIN VỀ ĐƠN THUỐC (PHỤ LỤC 1) TT Mã Ngày Họ tên Chữ ký Họ tên Tuổi Giới TE < Ghi Ghi Ghi Ghi số nhà, Ghi xã/ Ghi Ghi đơn kê bác sĩ bác sĩ bệnh BN tính 72 tháng cân thơng tin đường phố, phường/ quận/ tỉnh/ đơn (1/0) (1/0) nhân (1/0) BN tháng tuổi nặng bố mẹ tổ dân phố thị trấn huyện thành (1/0) (1/0) (1/0) (1/0) (1/0) (1/0) (1/0) (1/0) phố (1/0) (1/0) Ghi chẩn đoán viết tắt (1/0) Số chẩn đốn BẢNG THU THẬP THƠNG TIN VỀ THUỐC (PHỤ LỤC 2) STT Mã đơn Tên thuốc ĐVT Số lượng Đơn giá Thành tiền Tổng tiền/đơn Phân loại thuốc theo thành phần (1/2) Ghi tên thuốc theo TT52 Ghi nồng độ, hàm lượng (1/0) Kháng sinh (1/0) Vitamin (1/0) Thuốc tiêm (1/0) Corticoid (1/0) Phân độ hoạt lực corticoid chỗ (theo phân loại WHO) Ghi liều dùng lần (1/0) Ghi liều dùng 24h (1/0) Ghi đường dùng (1/0) Ghi thời điểm dùng (1/0) Thuốc kê số lượng