Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn 3, 4, 5, ở bệnh viện Đa khoa tỉnh Khánh Hòa (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Suy thận mạn (STM) là hậu quả của các bệnh thận tiết niệu gây xơ hóa các nephron chức năng dẫn tới giảm sút mức lọc cầu thận. Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân STM là rất lớn, cao gấp 4-5 lần tỷ lệ tử vong trong dân số nói chung do các biến chứng của STM, đặc biệt là biến chứng tim mạch. Ngày nay, bệnh thận mạn được xem là một vấn đề của sức khỏe cộng đồng. Số lượng người mắc bệnh thận mạn ngày càng gia tăng trên phạm vi toàn cầu. Tình trạng này đặt ra nhiều vấn đề cho chăm sóc y tế cũng như tiêu tốn nhiều nguồn lực của mỗi quốc gia. Ở Hoa Kỳ, thống kê vào năm 2014 ở người từ 20 tuổi trở lên cho thấy bệnh thận mạn là bệnh phổ biến hơn cả đái tháo đường. Ước tính có 13,6% người lớn bị bệnh thận mạn so với 12,3% bị đái tháo đường. Ở Ấn Độ, mỗi năm có thêm khoảng 220000-270000 bệnh nhân cần được điều trị thay thế thận suy. Tỷ lệ bệnh nhân cần lọc máu mỗi năm tăng 10%-20%.. Ở Việt Nam, mặc dù chưa có thống kê đầy đủ nhưng một số nghiên cứu cho thấy bệnh thận mạn chiếm một tỉ lệ đáng kể từ 1%-4% [3], [10], [73]. Bệnh nhân bệnh thận mạn có nguy cơ cao bị bệnh tim mạch do các nguyên nhân sau: (1) Bệnh thận mạn đi kèm với nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch truyền thống và không truyền thống; (2) Bệnh thận mạn là một yếu tố nguy cơ tim mạch; (3) Nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch cũng là yếu tố nguy cơ cho sự tiến triển của bệnh thận; (4) Sự hiện diện của bệnh tim mạch có thể là một yếu tố nguy cơ của bệnh thận mạn. Như vậy, tác động qua lại giữa bệnh thận mạn và bệnh tim mạch đã tham gia vào cơ chế sinh bệnh học lẫn nhau dẫn đến vòng luẩn quẩn của mỗi bệnh và tử vong sớm [67],[87],[79]. Nghiên cứu một số tác giả để khảo sát mối tương quan giữa độ lọc cầu thận với nguy cơ chết và biến cố tim mạch nặng. Kết quả khảo sát cho thấy độ lọc cầu thận càng thấp thì nguy cơ chết lẫn nguy cơ bị các biến cố tim mạch nặng đều tăng có ý nghĩa [15], [84]. Có một mối liên hệ trực tiếp giữa mức độ suy thận và nguy cơ tim mạch. Việc tăng số lượng yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân có bệnh thận mạn tính không nguy hiểm bằng sự tích lũy các nguy cơ này (theo thời gian). Danh từ “ yếu tố nguy cơ tim mạch” xuất hiện từ sau nghiên cứu Framingham vào năm 1960, các nghiên cứu đã chứng minh rằng giảm yếu tố nguy cơ tim mạch thì giảm nguy cơ bệnh tim mạch. Các yếu tố nguy cơ tim mạch bao gồm: tăng huyết áp, tăng mỡ máu, phì đại thất trái, béo phì, đái tháo đường và một số thói quen liên quan đến lối sống như (chế độ ăn nhiều calo, sử dụng chất béo bão hòa, nhiều cholesterol, muối, dùng đồ uống có cồn, hút thuốc và lối sống tĩnh tại . Ngoài ra, còn những yếu tố tim mạch phi truyền thống khác như: viêm, mất cân bằng oxy hóa, nhiễm trùng kéo dài, protein niệu và tăng phosphate máu [17], [26], [32], [53], [64]. Xuất phát từ những căn cứ trên chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn 3, 4, 5, ở bệnh viện Đa khoa tỉnh Khánh Hòa” nhằm các mục tiêu sau: 1.Khảo sát một số các yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn 3, 4, 5: tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, tăng glucose máu, tăng acid uric máu, thiếu máu, tăng Protein phản ứng C (CRP), giảm abumin máu. 2. Khảo sát mối tương quan giữa các yếu tố nguy cơ tim mạch với độ thanh thải creatinin máu, chỉ số Sokolov-lyon trên điện tâm đồ.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC LÊ TRẦN ANH THI NGHIÊN CỨU CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN 3, 4, TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KHÁNH HÒA LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II HUẾ - 2020 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 1.1 Đại cương suy thận mạn (STM) .3 1.2 Các yếu tố nguy tim mạch 16 1.3 Các nghiên cứu nước giới có liên quan đến đề tài 26 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.1 Đối tượng nghiên cứu 29 2.2 Phương pháp nghiên cứu .33 2.4 Đạo đức nghiên cứu .43 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44 3.1 Đặc điểm chung 44 3.2 Kết nghiên cứu yếu tố nguy tim mạch bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn 3, 4, 47 3.3 Mối tương quan yếu tố nguy tim mạch với mức lọc cầu thận, số sokolov-lyon biến số khác 59 Chương BÀN LUẬN 67 4.1 Đặc điểm chung nhóm đối tượng nghiên cứu .67 4.2 Yếu tố nguy tim mạch bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn 3, 4, 73 4.3 Tương quan yếu tố nguy tim mạch với mức lọc cầu thận (GFR), số Sokolov-Lyon điện tâm đồ 89 KẾT LUẬN 92 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại nguyên nhân bệnh thận mạn theo KDIGO 2012 Bảng 1.2 Chẩn đoán giai đoạn bệnh thận mạn theo KDIGO 2012 Bảng1.3 Chiến lược điều trị bệnh thận mạn theo giai đoạn BTM .10 Bảng 1.4 Các biện pháp bảo vệ thận tối ưu 11 Bảng 1.5.Các YTNCTM truyền thống 17 Bảng 1.6 Các YTNCTM bệnh thận mạn 18 Bảng 1.7 Các yếu tố có thể gây THA bệnh thận mạn 21 Bảng 1.8 Phân loại thừa cân béo phì theo BMI, vịng bụng nguy bệnh lý liên quan người Châu Á 23 Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán thận đa nang 32 Bảng 2.2: Chẩn đoán giai đoạn bệnh thận mạn theo KDIGO 2012 33 Bảng 2.3 Phân loại BMI áp dụng cho người Châu Á .37 Bảng 2.4: Định nghĩa phân độ THA theo mức HA đo phòng khám (mmHg) 38 Bảng 2.5 Đánh giá bilan lipid theo ATP III 38 Bảng 2.6 Bảng phân chia mức độ thiếu máu 41 Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi giới 44 Bảng 3.2 Bảng so sánh số 45 Bảng 3.3 Đặc điểm huyết áp bệnh nhân suy thận mạn .45 Bảng 3.4 Thời gian phát bệnh STM .45 Bảng 3.5 Các triệu chứng lâm sàng 46 Bảng 3.6 Kết số xét nghiệm cận lâm sàng 46 Bảng 3.7 Tỷ lệ chung yếu tố nguy 47 Bảng 3.8 Tỷ lệ bệnh nhân theo giai đoạn suy thận mạn 48 Bảng 3.9 Số lượng yếu tố nguy tim mạch giai đoạn STM .49 Bảng 3.10 Tỷ lệ THA theo giai đoạn STM .50 Bảng 3.11 So sánh huyết áp với giai đoạn STM .50 Bảng 3.12 Tỷ lệ thiếu máu theo giai đoạn STM 51 Bảng 3.13 So sánh số máu ngoại vi trung bình theo nam nữ 52 Bảng 3.14 So sánh số máu ngoại vi TB giai đoạn suy thận mạn .52 Bảng 3.15 So sánh nồng độ glucose trung bình theo nam nữ .53 Bảng 3.16 Tỷ lệ tăng glucose theo giai đoạn STM 53 Bảng 3.17 Nồng độ glucose máu TB theo giai đoạn STM .54 Bảng 3.18 Nồng độ CRP trung bình nam nữ 54 Bảng 3.19 Nồng độ CRP trung bình ở giai đoạn STM 55 Bảng 3.20 Nồng độ tăng CRP TB theo giai đoạn STM 55 Bảng 3.21 So sánh tỷ lệ rối loạn Lipid máu theo phân loại NCEP 56 Bảng 3.22 Nồng độ trung bình lipid máu theo giới 56 Bảng 3.23 Nồng độ TB thành phần lipid giai đoạn STM 57 Bảng 3.24 Tỷ lệ tăng axit uric máu theo giai đoạn STM 57 Bảng 3.25 Nồng độ trung bình axit uric máu theo giai đoạn STM 58 Bảng 3.26 Tỷ lệ giảm albumin máu theo giai đoạn STM 58 Bảng 3.27 Nồng độ trung bình albumin máu theo giai đoạn STM 59 Bảng 3.28 Tương quan độ MLCT HA, Glucose, HbA1c, Sokolove, BMI 59 Bảng 3.29 Tương quan độ MLCT TC, TG, HDL, LDL .62 Bảng 3.30 Tương quan độ MLCT HC, Hb, Hct, Bạch cầu, tiểu cầu 62 Bảng 3.31 Tương quan độ MLCT A uric, albumin, Na, K, Clo, GOT, SGOT .64 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân theo giới 44 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ % số lượng yếu tố nguy tim mạch .48 Biểu đồ 3.3 Phân độ tăng huyết áp 49 Biểu đồ 3.4 Mức độ thiếu máu theo độ hemoglobin .51 Biểu đồ 3.5 Tương quan mức lọc cầu thận với HATT 60 Biểu đồ 3.6 Tương quan mức lọc cầu thận với HATTr 60 Biểu đồ 3.7 Tương quan mức lọc cầu thận với HbA1c 61 Biểu đồ 3.8 Tương quan mức lọc cầu thận với Sokolov-Lyon 61 Biểu đồ 3.9 Tương quan mức lọc cầu thận với Hồng cầu .63 Biểu đồ 3.10 Tương quan mức lọc cầu thận với Hb .63 Biểu đồ 3.10 Tương quan mức lọc cầu thận với Hct .64 Biểu đồ 3.11 Tương quan mức lọc cầu thận với Ure .65 Biểu đồ 3.12 Tương quan mức lọc cầu thận với axit uric .65 Biểu đồ 3.13 Tương quan mức lọc cầu thận với Kali 66 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy thận mạn (STM) hậu bệnh thận tiết niệu gây xơ hóa nephron chức dẫn tới giảm sút mức lọc cầu thận Tỷ lệ tử vong bệnh nhân STM lớn, cao gấp 4-5 lần tỷ lệ tử vong dân số nói chung biến chứng STM, đặc biệt biến chứng tim mạch Ngày nay, bệnh thận mạn xem vấn đề sức khỏe cộng đồng Số lượng người mắc bệnh thận mạn ngày gia tăng phạm vi toàn cầu Tình trạng đặt nhiều vấn đề cho chăm sóc y tế tiêu tốn nhiều nguồn lực quốc gia Ở Hoa Kỳ, thống kê vào năm 2014 người từ 20 tuổi trở lên cho thấy bệnh thận mạn bệnh phổ biến đái tháo đường Ước tính có 13,6% người lớn bị bệnh thận mạn so với 12,3% bị đái tháo đường Ở Ấn Độ, năm có thêm khoảng 220000-270000 bệnh nhân cần điều trị thay thận suy Tỷ lệ bệnh nhân cần lọc máu năm tăng 10%-20% Ở Việt Nam, mặc dù chưa có thống kê đầy đủ số nghiên cứu cho thấy bệnh thận mạn chiếm tỉ lệ đáng kể từ 1%-4% [3], [10], [73] Bệnh nhân bệnh thận mạn có nguy cao bị bệnh tim mạch nguyên nhân sau: (1) Bệnh thận mạn kèm với nhiều yếu tố nguy tim mạch truyền thống không truyền thống; (2) Bệnh thận mạn yếu tố nguy tim mạch; (3) Nhiều yếu tố nguy tim mạch yếu tố nguy cho tiến triển bệnh thận; (4) Sự diện bệnh tim mạch có thể yếu tố nguy bệnh thận mạn Như vậy, tác động qua lại bệnh thận mạn bệnh tim mạch tham gia vào chế sinh bệnh học lẫn dẫn đến vòng luẩn quẩn bệnh tử vong sớm [67],[87],[79] Nghiên cứu số tác giả để khảo sát mối tương quan độ lọc cầu thận với nguy chết biến cố tim mạch nặng Kết khảo sát cho thấy độ lọc cầu thận thấp nguy chết lẫn nguy bị biến cố tim mạch nặng tăng có ý nghĩa [15], [84] Có mối liên hệ trực tiếp mức độ suy thận nguy tim mạch Việc tăng số lượng yếu tố nguy tim mạch bệnh nhân có bệnh thận mạn tính khơng nguy hiểm tích lũy nguy (theo thời gian) Danh từ “ yếu tố nguy tim mạch” xuất từ sau nghiên cứu Framingham vào năm 1960, nghiên cứu chứng minh giảm yếu tố nguy tim mạch giảm nguy bệnh tim mạch Các yếu tố nguy tim mạch bao gồm: tăng huyết áp, tăng mỡ máu, phì đại thất trái, béo phì, đái tháo đường số thói quen liên quan đến lối sống (chế độ ăn nhiều calo, sử dụng chất béo bão hòa, nhiều cholesterol, muối, dùng đồ uống có cồn, hút thuốc lối sống tĩnh Ngồi ra, cịn yếu tố tim mạch phi truyền thống khác như: viêm, cân oxy hóa, nhiễm trùng kéo dài, protein niệu tăng phosphate máu [17], [26], [32], [53], [64] Xuất phát từ nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu yếu tố nguy tim mạch bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn 3, 4, 5, bệnh viện Đa khoa tỉnh Khánh Hòa” nhằm mục tiêu sau: 1.Khảo sát số yếu tố nguy tim mạch bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn 3, 4, 5: tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, tăng glucose máu, tăng acid uric máu, thiếu máu, tăng Protein phản ứng C (CRP), giảm abumin máu Khảo sát mối tương quan yếu tố nguy tim mạch với độ thải creatinin máu, số Sokolov-lyon điện tâm đồ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ SUY THẬN MẠN (STM) Năm 2002, Hội đồng Thận học Quốc gia Mỹ NFK-KDOQI 2002 (National Kidney Foundation- Kidney Disease Outcomes Quality Initiatives) đưa guidelines bệnh thận mạn Đây lần thuật ngữ "bệnh thận mạn" (Chronic Kidney Disease) sử dụng, bổ sung cho định nghĩa cũ "suy thận mạn".[13], [32] Năm 2012, KDIGO đưa guidelines với thay đổi phân loại giai đoạn, nguyên nhân.Khác với KDOQI 2002 dùng cho người trưởng thành, KDIGO 2012 bao gồm khuyến cáo bệnh thận mạn cho người trưởng thành trẻ em.[32] 1.1.1 Định nghĩa suy thận mạn Định nghĩa bệnh thận mạn theo KDIGO 2012 (Kidney Disease Improving Global Outcomes): Bệnh thận mạn bất thường cấu trúc hoặc chức thận, kéo dài tháng ảnh hưởng lên sức khỏe người bệnh.[32] 1.1.2 Dịch tể học Để đánh giá tỷ lệ mắc bệnh STM trước giai đoạn cuối thường khó khăn, STM giai đoạn người bệnh thường khám bệnh, hoặc khơng có triệu chứng lâm sàng, để biết tỷ lệ mắc bệnh STM giai đoạn sớm cần nghiên cứu công phu, nghiêm túc cộng đồng [2], [21] Theo thống kê hệ thống liệu bệnh thận Hoa kỳ-USRDS (United Renal Data System), năm 2006 Hoa kỳ có 1500 người suy thận giai đoạn cuối/1 triệu dân, theo báo cáo Châu âu 800 người/1 triệu dân, Ấn độ 400 người, Mỹ la tinh 600 người/1 triệu dân, [58] Theo thống kê Tác giả Võ Tam cộng cho thấy tỷ lệ bệnh thận mạn tính dân 0,92% [21], [22] 1.1.3 Nguyên nhân suy thận mạn Trong KDIGO 2012, nguyên nhân bệnh thận mạn phân dựa vào vị trí tổn thương giải phẫu học bệnh nguyên chủ yếu thận, hoặc thứ phát sau bệnh lý toàn thân [37] Bảng 1.1 Phân loại nguyên nhân bệnh thận mạn theo KDIGO 2012 Nguyên nhân Bệnh cầu thận Bệnh thận nguyên phát Bệnh cầu thận Bệnh thận thứ phát sau bệnh toàn thân sang Đái tháo đường, thuốc, bệnh thương tối thiểu, bệnh ác tính, bệnh tự miễn cầu thận màng Bệnh ống thận mô Nhiễm trùng kẽ đường Bệnh tự miễn, bệnh thận tiểu,bệnh thận tắc nghẽn, thuốc, đa u tủy sỏi niệu Bệnh mạch máu Viêm mạch máu, loạn Xơ vữa động mạch, tăng thận dưỡng xơ huyết áp, thuyên tắc cholesterol Bệnh nang thận Thiểu sản thận, nang tủy Bệnh thận đa nang, hội bệnh thận bẩm thận chứng Alport sinh 1.1.4.Lâm sàng suy thận mạn - Phù: tùy thuộc vào nguyên nhân gây STM mà bệnh nhân có thể phù nhiều, phù hoặc khơng phù STM viêm thận bể thận mạn thường không phù giai đoạn đầu, phù giai đoạn cuối Trong STM viêm cầu thận mạn, phù triệu chứng thường gặp Dù cho nguyên nhân gây nên STM suy thận giai đoạn cuối bệnh nhân tiểu ít, vơ niệu 94 - Tương quan nghịch vừa với Sokove-Lyon ( r= -0,253; p