Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại bệnh viện gang thép thái nguyên năm 2019

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI LÊ THU HÀ PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN GANG THÉP - THÁI NGUYÊN NĂM 2019 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI 2020 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI LÊ THU HÀ PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN GANG THÉP - THÁI NGUYÊN NĂM 2019 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: Dược lý dược lâm sàng MÃ SỐ: CK 60.72.04.05 Người hướng dẫn khoa học: TS Vũ Thị Trâm Nơi thực hiện: Trường ĐH Dược Hà Nội Thời gian thực hiện: Từ tháng 07/2020 đến tháng 11/2020 HÀ NỘI 2020 LỜI CẢM ƠN Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến thầy Hiệu trưởng, Ban giám hiệu, phòng Sau đại học, môn Dược lý, môn Dược lâm sàng thầy cô trường đại học Dược Hà Nội tận tình giúp đỡ, giảng dạy hướng dẫn tơi q trình học tập trường Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn chân thành, sâu sắc đến TS Vũ Thị Trâm - nguyên giảng viên nguyên Trưởng môn Dược lực trường đại học Dược Hà Nội, người thầy trực tiếp hướng dẫn hết lịng hướng dẫn, dìu dắt, tận tình bảo, truyền đạt kiến thức, kinh nghiệm quý báu suốt q trình thực hồn thành luận văn tốt nghiệp Tôi xin trân trọng cảm ơn BSCKI Nguyễn Hữu Trung - Giám đốc bệnh viện Gang Thép toàn thể nhân viên khoa Khám bệnh tạo điều kiện, giúp đỡ tơi q trình học tập thực luận văn Cuối xin cảm ơn gia đình, bạn bè, đồng nghiệp ln bên tơi, động viên tơi q trình học tập thực luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày tháng 11 năm 2020 Học viên Lê Thu Hà MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan bệnh đái tháo đường .3 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Dịch tễ bệnh đái tháo đường typ 1.1.3 Nguyên nhân .4 1.1.4 Phân loại 1.1.5 Cơ chế bệnh sinh biến chứng đái tháo đường typ 1.1.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường typ .6 1.2 Tổng quan điều trị đái tháo đường typ 1.2.1 Mục tiêu điều trị 1.2.2 Phương pháp điều trị 1.2.3 Phịng ngừa kiểm sốt biến chứng mạn tính 13 1.3 Các thuốc điều trị đái tháo đường 14 1.3.1 Thuốc nhóm nhóm sulfonulurea .14 1.3.2 Thuốc nhóm glinides .15 1.3.3 Metformin .15 1.3.4 Thuốc nhóm thiazolidinedion (TZD hay glitazon) 16 1.3.5 Thuốc nhóm ức chế enzyme α-glucosidase 16 1.3.6 Thuốc có tác dụng Incretin 16 1.3.7 Thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển Natri-glucose SGLT2 (Sodium Glucose Transporter 2) 17 1.3.8 Các loại thuốc viên phối hợp 18 1.3.9 Insulin 20 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 24 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 24 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24 2.1.3 Thời gian, địa điểm nghiên cứu 24 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24 2.2.2 Mẫu nghiên cứu .25 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 25 2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 26 2.3.1 Mục tiêu 1: Phân tích việc sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ bệnh nhân ngoại trú Bệnh viện 26 2.3.2 Mục tiêu 2: Đánh giá hiệu sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ phân tích sử dụng thuốc bệnh nhân không đạt mục tiêu điều trị .27 2.4 CÁC TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ .27 2.4.1 Chỉ tiêu đánh giá glucose máu lúc đói, HbA1c, huyết áp, lipid máu theo “Hướng dẫn chẩn đoán điều trị ĐTĐ” Bộ y tế năm 2017 .27 2.4.2 Tiêu chuẩn đánh giá số khối thể BMI 28 2.4.3 Tiêu chuẩn đánh giá tính phù hợp phác đồ điều trị bệnh nhân chẩn đoán 28 2.4.4 Tiêu chuẩn đánh giá hiệu điều trị sau tháng, tháng điều trị .29 2.4.5 Quy ước đánh giá thay đổi phác đồ .29 2.5 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 30 2.5.1 Xử lý 30 2.5.2 Phân tích số liệu 30 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31 3.1 Phân tích việc sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ mẫu nghiên cứu 31 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu .31 3.1.2 Thực trạng sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ bệnh nhân ngoại trú bệnh viện 34 3.2 Đánh giá hiệu sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ phân tích sử dụng thuốc bệnh nhân không đạt mục tiêu điều trị 42 3.2.1 Hiệu kiểm soát glucose 42 3.2.2 Hiệu kiểm soát HbA1c .43 3.2.3 Hiệu kiểm soát huyết áp 44 3.2.4 Hiệu kiểm soát lipid máu 44 3.2.5 Phân tích sử dụng thuốc bệnh nhân chưa đạt hiệu điều trị .45 Chương BÀN LUẬN 46 4.1 Phân tích việc sử dụng thuốc bệnh nhân ĐTĐ typ điều trị ngoại trú Bệnh viện Gang Thép 46 4.1.1 Đặc điểm chung bệnh nhân mẫu nghiên cứu 46 4.1.2 Thực trạng sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ bệnh nhân ngoại trú Bệnh viện 49 4.2 Đánh giá hiệu sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ phân tích sử dụng thuốc bệnh nhân không đạt mục tiêu điều trị 56 4.2.1 Hiệu kiểm soát glucose máu .56 4.2.2 Hiệu kiểm soát HbA1c .57 4.2.3 Hiệu kiểm soát huyết áp 57 4.2.4 Hiệu kiểm soát lipid máu 57 4.2.5 Sử dụng thuốc bệnh nhân chưa đạt mục tiêu điều trị .57 KẾT LUẬN .59 KIẾN NGHỊ 61 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT ADA American Diabetes Association (Hiệp hội đái tháo đường Hoa kỳ) BMI Body Mass Index (Chỉ số khối thể) BN Bệnh nhân BYT Bộ y tế ĐH Đường huyết ĐTĐ EASD eGFR EMC FDA FPG Đái tháo đường European Association for the Study of Diabetes (Hiệp hội nghiên cứu đái tháo đường Châu Âu) Độ lọc cầu thận ước tính Electronic Medicines Compendium (Thông tin hướng dẫn sử dụng thuốc Anh Food and Drug Administration (Cục quản lý Thực phẩm Dược phẩm Hoa Kỳ ) Fast Plasma Glucose (đường máu lúc đói) GLP-1 Glucagon-like peptid HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương HbA1C Glycosylated Haemoglobin ( Hemoglobin gắn glucose) HDL-C High Density Lipoprotein Cholesterol IDF International Diabetes Federation ( Liên đoàn đái tháo đường Quốc tế) PĐ Phác đồ RLLP Rối loạn lipid máu THA Tăng huyết áp ƯCMC Ức chế men chuyển angiotensin ƯCTT Ức chế thụ thể angiotensin DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU Bảng 1.1 Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường người trưởng thành, khơng có thai .8 Bảng 1.2.Mục tiêu điều trị đái tháo đường người già Bảng 1.3.Tóm tắt ưu, nhược điểm thuốc viên hạ glucose huyết đường uống thuốc tiêm không thuộc nhóm insulin 19 Bảng 1.4 Sinh khả dụng loại insulin 21 Bảng 1.5.Các loại Insulin có Việt Nam 23 Bảng 2.1 Chỉ tiêu đánh giá glucose máu lúc đói, HbA1c, huyết áp, lipid máu .27 Bảng 2.2 Tiêu chuẩn đánh giá số khối thể BMI [4] 28 Bảng 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 31 Bảng 3.2 Phân loại bệnh nhân theo thể trạng 32 Bảng 3.3.Chỉ số cận lâm sàng thời điểm ban đầu 33 Bảng 3.4 Danh mục thuốc điều trị ĐTĐ typ gặp nghiên cứu .34 Bảng 3.5 Liều dùng thuốc điều trị ĐTĐ 36 Bảng 3.6 Các phác đồ điều trị ĐTĐ typ sử dụng mẫu nghiên cứu 37 Bảng 3.7 Tỷ lệ thay đổi phác đồ 38 Bảng 3.8 Lý thay đổi phác đồ .39 Bảng 3.9 Phân tích sử dụng thuốc theo BMI bệnh nhân 39 Bảng 3.10 Lựa chọn thuốc điều trị bệnh mắc kèm BN ĐTĐ typ 40 Bảng 3.11 Tính hợp lý phác đồ điều trị ĐTĐ typ BN chẩn đoán lần đầu 41 Bảng 3.12 Liều khởi đầu thuốc điều trị ĐTĐ typ BN chẩn đoán lần đầu .42 Bảng 3.13 Sự thay đổi nồng độ glucose máu lúc đói .42 Bảng 3.14 Sự thay đổi HbA1c qua thời điểm 43 Bảng 3.15 Đánh giá hiệu kiểm soát huyết áp 44 Bảng 3.16 Đánh giá hiệu kiểm soát lipid máu 44 Bảng 3.17 Mối liên quan thay đổi phác đồ điều trị hiệu điều trị bệnh nhân khơng kiểm sốt HbA1c sau tháng điều trị thời điểm T6 45 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) bệnh phổ biến hầu hết quốc gia giới Tỷ lệ tăng lên với tuổi, mức sống, thành thị cao nông thôn, nước phát triển cao nước chậm phát triển [21] Khoảng 8,8% người trưởng thành tồn giới ước tính mắc đái tháo đường, đái tháo đường typ chiếm 95% gánh nặng bệnh tật Đến năm 2040, tỷ lệ mắc đái tháo đường dự báo tăng lên tới mức làm ảnh hưởng 10% dân số toàn cầu, gây áp lực ngày tăng lên nguồn lực y tế gây gánh nặng kinh tế lớn [26] Theo Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới (International Diabetes Federation IDF), năm 2019 giới có 463 triệu người mắc đái tháo đường dự báo đến năm 2035 số lên đến 592 triệu người [28] Tại Việt Nam có khoảng 3,53 triệu người chung sống với bệnh đái tháo đường [27] Theo dự đoán, đến năm 2045, nước ta có tới 6,3 triệu người mắc bệnh này, tăng xấp xỉ 79% [27] Đáng ý, nay, có tới 70% người Việt Nam mắc bệnh đái tháo đường chưa chẩn đốn Thậm chí, số người phát bệnh, có gần 29% điều trị sở y tế Cùng với gia tăng bệnh ĐTĐ, biến chứng mạn tính tăng dần theo như: biến chứng thần kinh, vi mạch mạch máu lớn Trong biến chứng tim mạch góp phần làm tăng nguy tử vong cao gấp hai đến bốn lần [26] Mục đích việc quản lý đái tháo đường typ giảm thiểu biến chứng lâu dài, bao gồm bệnh mạch máu nhỏ mạch máu lớn, đồng thời tránh tác dụng không mong muốn điều trị hạ đường huyết tăng cân [26] Chính mà điều trị đái tháo đường khuyến cáo cần có phối hợp nhiều thuốc đa chế để cá thể hóa tối ưu điều trị cho bệnh nhân, vừa giúp kiểm soát sớm HbA1c kiểm soát yếu tố nguy tim mạch Với tiến y học không nhiều liệu pháp giúp cải thiện tỷ lệ biến chứng đời mà khuyến cáo hành có nhiều bước tiến, khơng cá thể hóa bệnh nhân, phối hợp sớm để đạt mục tiêu HbA1c mà cịn cá thể hóa bệnh kèm, tình trạng biến chứng để đưa lựa chọn thuốc phù hợp Theo khuyến cáo hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ ADA 2020 [25] Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh đái tháo đường typ Bộ Y tế [6] bệnh nhân sử dụng Metformin + thuốc khác mà không đạt mục tiêu HbA1c chuyển sang phác đồ phối hợp thuốc Metformin + nhóm thuốc khác Trong mẫu nghiên cứu chúng tơi có phác đồ điều trị phối hợp thuốc: Metformin + gliclazid + insulin chiếm tỷ lệ nhỏ, với tỷ lệ thời điểm T0, T3, T6 1,3%, 2,6%, 0,6% Phác đồ chủ yếu bệnh nhân có đường huyết cao số HbA1c cao bệnh nhân điều trị lâu năm.Trong mẫu nghiên cứu khơng có bệnh nhân sử dụng phác đồ phối hợp thuốc 4.1.2.4 Tỷ lệ thay đổi phác đồ Trong nghiên cứu ghi nhận thời điểm tái khám tháng thứ 3, tỷ lệ không thay đổi phác đồ điều trị chiếm 34,4%, lý thay đổi phác đồ, lý thay đổi thuốc chiếm tới 40,3% Mặt khác, lý thay đổi thuốc, có đến 39,6% khoa Dược hết thuốc Trong nghiên cứu chúng tơi cịn ghi nhận, tỷ lệ không thay đổi thuốc thời điểm tái khám sau tháng điều trị tăng lên 48,1% Điều chứng tỏ tình hình bệnh nhân dần ổn định đạt mục tiêu điều trị sau tháng Tỷ lệ bệnh nhân phải thay đổi phác đồ điều trị chưa đạt mục tiêu điều trị chiếm 28,7% thời điểm tháng thứ giảm 18,8% thời điểm tháng thứ Ngoài ra, tỷ lệ bệnh nhân phải thay đổi thuốc biến cố bất lợi điều cần phải quan tâm Đặc biệt hạ đường huyết biến cố bất lợi hay gặp bệnh nhân đái tháo đường Để bệnh nhân hạn chế hạ đường huyết cho bệnh nhân cầ hướng dẫn cho bệnh nhân cách xử trí bị hạ đường huyết, chế độ ăn luyện tập thể lực hợp lý [7] Do bệnh nhân điều trị ĐTĐ phải dùng thuốc thường xuyên lâu dài, nên hạn chế biến cố bất lợi thuốc gây để tăng độ tuân thủ điều trị người bệnh 4.1.2.5 Sử dụng thuốc theo BMI bệnh nhân Điều trị giảm cân người béo phì cao tuổi giúp cải thiện thể chất chất lượng sống Một số thuốc điều trị ĐTĐ lại có khả gây tăng cân, điển hình Insulin Gliclazid Đặc điểm loại thuốc làm tăng nồng độ 52 insulin, việc tăng cân lý giải nồng độ insulin tăng cao làm cho glucose máu vào tế bào nhiều Khi glucose tế bào mà không sử dụng hết tích luỹ dạng mỡ, gây tăng cân Trong nghiên cứu, có 73 BN có BMI ≥ 23 Phân tích thuốc có khả gây tăng cân BN thấy: 44 BN (60,3%) định Gliclazid, 13 BN (17,8%) định Glibenclamid BN (12,3%) sử dụng Insulin Bác sỹ cần theo dõi cân nặng BN này, khuyến khích BN vận động thể lực nhiều hơn, kết hợp với chế độ ăn uống hợp lý 4.1.2.6 Sử dụng thuốc điều trị bệnh mắc kèm bệnh nhân ĐTĐ typ - Thuốc điều trị tăng huyết áp: Trong nghiên cứu chúng tơi có nhóm thuốc điều trị THA định BN ĐTĐ ƯCMC, ƯCTT, chẹn kênh Canxi lợi tiểu Các kiểu phối hợp đa trị liệu chủ yếu ƯCMC/ƯCTT + CKCa/LT Các nhóm thuốc kiểu phối hợp phù hợp với khuyến cáo thuốc điều trị THA BN ĐTĐ typ [25] Trong phác đồ đơn trị liệu nhóm chẹn kênh Canxi chiếm 50,5%, lớn đơn trị ƯCMC/ƯCTT (5,8%) Nguyên nhân thuốc chẹn kênh Canxi thuốc điều trị THA phổ biến, giá thành rẻ, nguồn cung cấp tương đối ổn định nên bác sỹ ưa sử dụng - Thuốc điều trị RLLP: Trong nghiên cứu chúng tơi, tất bệnh nhân có RLLP máu sử dụng statin đơn trị liệu Điều phù hợp với thực tế hướng dẫn điều trị RLLP máu bệnh nhân ĐTĐ typ statin lựa chọn đầu tay Trong statin sử dụng, statin trung bình sử dụng chủ yếu 98,9% thời điểm T0 Tại thời điểm T6 có 42,1% bệnh nhân sử dụng statin trung bình khơng có bệnh nhân sử dụng statin mạnh Việc sử dụng thuốc điều trị RLLP máu đơn vào kết số xét nghiệm cholesterol toàn phần, triglycerid, bệnh nhân mà thời điểm xét nghiệm số cao mức bình thường sử dụng thuốc điều trị, thời điểm khác mà số nằm giới hạn bình thường khơng sử dụng thuốc Như theo hướng dẫn chẩn đoán Bộ Y tế 2017 [6], việc sử dụng statin điều trị rối loạn lipid máu bệnh nhân ĐTĐ hạn chế 53 4.1.2.7 Tính hợp lý việc sử dụng thuốc nhóm bệnh nhân mắc bệnh lần đầu * Lựa chọn thuốc ĐTĐ typ cho BN chẩn đoán lần đầu Trong nghiên cứu tỷ lệ bệnh nhân lựa chọn thuốc phù hợp với hướng dẫn chiếm tỷ lệ 64% Tỷ lệ thấp so với nghiên cứu Nguyễn Bá Chung với 83,8% bệnh nhân lựa chọn thuốc phù hợp với hướng dẫn, cao so với nghiên cứu Lường Văn Đổng với 47,2% bệnh nhân lựa chọn thuốc phù hợp với hướng dẫn Chi tiết lựa chọn thuốc sau: - Đơn trị liệu: Theo Hướng dẫn chẩn đoán điều trị BYT năm 2017 [6] Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho dược sĩ số bệnh không lây nhiễm BYT năm 2019 [7], với bệnh nhân thời điểm chẩn đốn có HbA1c < 9% khơng có triệu chứng lâm sàng tăng glucose huyết, mức glucose huyết không qua scao với HbA1c cao mức mục tiêu không 1,5% lựa chọn sử dụng phác đồ đơn trị liệu metformin.Trường hợp bệnh nhân khơng dung nạp có chống định với metformin dùng sang nhóm thuốc khác [6] Trong nghiên cứu chúng tơi có bệnh nhân định metformin đơn trị liệu, bệnh nhân có HbA1c < 9%, điều phù hợp với hướng dẫn Theo Hướng dẫn BYT năm 2017, bệnh nhân định insulin có HbA1c ≥ 10% glucose máu ≥ 300 mg/dl (16,67 mmol/l) [6] Có bệnh nhân có số HbA1c glucose máu nhỏ giới hạn số trên, chức gan, thận bình thường kê insulin từ đầu không phù hợp với hướng dẫn Trong trường hợp này, bệnh nhân dùng phác đồ đơn trị metformin kết hợp với nhóm thuốc đường huyết khác tùy vào số HbA1c - Đa trị liệu Theo phác đồ điều trị Bộ Y tế năm 2017, HbA1c > 9% cần phối hợp thuốc Trong nghiên cứu chúng tơi, có 15 bệnh nhân định phù hợp với hướng dẫn có HbA1c > 9% Có bệnh nhân có HbA1c từ 8,0 - 8,5%, cao HbA1c mục tiêu 1,5% cộng với glucose máu cao, đơn trị liệu metformin không làm giảm HbA1c đủ để đạt mức mục tiêu Do đó, bệnh nhân có 54 HbA1c < 9% định phác đồ đơn trị liệu phù hợp Có 16 bệnh nhân có HbA1c < 7,5% định phác đồ phối hợp thuốc không phù hợp với hướng dẫn Trong trường hợp nên chuyển sang đơn trị liệu metformin, trường hợp có chống định với metformin chuyển sang nhóm thuốc đường uống khác Có bệnh nhân sử dụng phác đồ thuốc: metfomin + sulfonylure + insulin, bệnh nhân có số HbA1c >12%, glucose huyết cao (> 17 mmol/L) kèm theo bệnh lý gan, thận * Liều khởi đầu thuốc điều trị ĐTĐ typ BN chẩn đốn lần đầu Trong nghiên cứu chúng tơi có 52% bệnh nhân sử dụng liều khởi đầu phù hợp với hướng dẫn 48% bệnh nhân sử dụng không phù hợp với hướng dẫn Liều khởi đầu không phù hợp gặp thuốc: metformin SR/MR 500mg, gliclazid MR 30, 60mg, insulin - Metformin SR/MR: Tác dụng phụ hay gặp metformin gây rối loạn tiêu hóa (đau bụng, đầy hơi, buồn nơn, tiêu chảy) Có thể hạn chế cách dùng liều thấp sau tăng dần liều, uống sau bữa ăn dùng dạng giải phóng chậm [7] Tác dụng phụ thường gặp bệnh nhân bắt đầu sử dụng insulin Theo tờ hướng dẫn sử dụng Panfor SR 500mg Métforilex MR 500mg liều khởi đầu thơng thường 500mg/lần/ngày, tăng liều nên khoảng thêm 500mg tuần tối đa lên đến 2000mg/lần/ngày Trong nghiên cứu chúng tơi có bệnh nhân khởi trị Panfor SR 500mg bệnh nhân khởi trị Métforilex MR 500mg không phù hợp với hướng dẫn sử dụng nhà sản xuất hướng dẫn điều trị ĐTĐ - Glicazid MR: Sulfornylure có chế kích thích tế bào beta tuyến tụy tiết insulin Với liều thuốc sử dụng bệnh nhân khác có đáp ứng khác Với nhóm bệnh nhân đáp ứng tốt, liều thấp có hiệu kiểm sốt đường huyết, với nhóm bệnh nhân đáp ứng phải dùng liều cao Tuy nhiên, kèm với hiệu điều trị nguy hạ đường huyết mức, đặc biệt bệnh nhân có nguy hạ đường huyết người cao tuổi, suy dinh dưỡng, suy gan, thận Vì vậy, để đảm bảo an tồn, cân hiệu điều trị 55 phòng ngừa tác dụng khơng mong muốn sulfonylure nên khởi đầu với liều thấp Théo tờ HDSD Diamicron MR 30mg, 60mg liều khởi đầu 30mg/ngày Trong nghiên cứu chúng tơi có bệnh nhân khởi đầu gliclazid 60mg/ngày không hợp lý - Insulin nền: Theo Hướng dẫn Bộ Y tế năm 2017 liều khởi đầu 10IU/ngày 0,1 - 0,2IU/kg/ngày Trong nghiên cứu chúng tơi có bệnh nhân với cân nặng 56kg (BMI = 20,8 kg/m2), 50kg (BMI = 22,2 kg/m2) dùng liều 16 IU/ngày bệnh nhân với cân nặng 58kg (BMI = 22,6 kg/m2) dùng liều 20IU/ngày Việc kê đơn liều làm bệnh nhân đối diện với nguy hạ đường huyết mức bệnh nhân bắt đầu sử dụng Vì vậy, bệnh nhân dùng liều khởi đầu không hợp lý 4.2 Đánh giá hiệu sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ phân tích sử dụng thuốc bệnh nhân không đạt mục tiêu điều trị 4.2.1 Hiệu kiểm soát glucose máu Tất bệnh nhân mẫu nghiễn cứu làm xét glucose lúc đói Chỉ số glucose lúc đói qua tháng điều trị bệnh nhân có thay đổi sau Tại thời điểm T0 số glucose trung bình 9,2 ± 3,7, thời điểm T3 số glucose trung bình 7,4 ± 2,1, thời điểm T6 số glucose trung bình 6,8 ± 2,2 Như số glucose giảm từ 9,2 ± 3,7 thời điểm T0 xuống 6,8 ± 2,2 thời điểm T6 Sau tháng điều trị số bệnh nhân kiểm soát đường huyết thời điểm T6 63% so với thời điểm tăng lên đáng kể Tuy nhiên thời điểm T6 33,8% bệnh nhân chưa kiểm sốt tốt đường huyết cịn số bệnh nhân thời điểm có số Glucose máu mức < 4.4 Theo Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh đái tháo đường typ năm 2017 Bộ Y tế [6] mục tiêu điều trị glucose lúc đói (4.4 mmol/L - 7.2 mmol/L), Glucose huyết mao mạch sau ăn 1-2h < 10.0 mmol/L Trong mẫu nghiên cứu có 33,8% bệnh nhân khơng đạt mục tiêu bác sỹ cần ý tới đối tượng Trong mẫu nghiên cứu thời điểm T6 có bệnh nhân có số Glucose huyết 4.4 mmol/L 56 4.2.2 Hiệu kiểm soát HbA1c Chỉ số HbA1c phản ánh đường huyết khoảng - 12 tuần trước khơng ảnh hưởng yếu tố thức ăn Do đánh giá hiệu điều trị qua số HbA1c xác so với số FPG Cứ giảm 1% HbA1c làm giảm 21% bệnh nhân tử vong liên quan đến ĐTĐ, 37% nguy biến chứng tim mạch [31] Do việc giảm số HbA1c mục tiêu hàng đầu điều trị ĐTĐ typ Theo số liệu nghiên cứu chúng tôi, so với thời điểm T0 thời điểm sau tháng điều trị HbA1c giảm 1,3% Khi đánh giá mức HbA1c theo mục tiêu điều trị Bộ Y tế, chúng tơi nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân có số HbA1c mức tốt tăng lên đồng thời tỷ lệ bệnh nhân có số HbA1c mức giảm dần Như vậy, thấy sau tháng điều trị tình trạng bệnh bệnh nhân chuyển biến tốt thông qua giảm số FPG HbA1c có ý nghĩa thống kê 4.2.3 Hiệu kiểm sốt huyết áp Sau tháng điều trị, huyết áp BN cải thiện rõ rệt Theo số liệu mà thu thập được, thời điểm T0 có tới 41,6% số BN khơng kiểm sốt huyết áp, số giảm mạnh vào thời điểm sau tháng điều trị 22,1% 4.2.4 Hiệu kiểm sốt lipid máu Theo số liệu chúng tơi thu thập được, sau tháng điều trị, số Cholesterol tồn phần giảm cịn số Triglycerid có giảm khơng nhiều (Cholesterol tồn phần khơng đạt từ 42,9% thời điểm T0 thời điểm T6 giảm xuống cịn 25,5%; Chỉ số Triglycerid khơng đạt thời điểm T0 59,7% thời điểm T6 giảm xuống 53,2%) Các hướng dẫn điều trị nhấn mạnh vai trị kiểm sốt lipid máu, đặc biệt số LDL-Chol, HDL-Chol, triglycerid Tuy nhiên, bệnh viện BN làm xét nghiệm lipid máu như: Cholesterol toàn phần, triglycerid Các số HDL-C, LDL-C chưa làm đầy đủ BN nghiên cứu 4.2.5 Sử dụng thuốc bệnh nhân chưa đạt mục tiêu điều trị Căn vào hướng dẫn điều trị Bộ y tế 2017, lấy thời điểm T0 thời điểm ban đầu, sau tháng điều trị số HbA1C khơng kiểm sốt tìm phân tích ngun nhân [6] Vì vậy, chúng tơi chọn phân tích phác đồ điều trị thời điểm T3 để tìm lý khiến BN khơng đạt mục tiêu điều trị 57 Qua số liệu chúng tơi thu thập được, Có 10 BN giữ ngun phác đồ điều trị T3 (chiếm 25,6%) Sự thay đổi phác đồ điều trị chủ yếu thay thuốc Có 17 BN thay thuốc đạt hiệu 10 BN Với thay đổi phác đồ có 21/39 BN đạt mức kiểm sốt HbA1c thời điểm T6 (chiếm 53,9%) 18 BN lại (chiếm 46,1%) chưa đạt mức HbA1c cần kiểm sốt Như ngun nhân khiến bệnh nhân chưa đạt mục tiêu kiểm soát glucose máu phác đồ điều trị chưa phù hợp với bệnh nhân bệnh nhân không tuân thủ phác đồ điều trị bác sỹ 58 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 154 BN chẩn đoán ĐTĐ typ điều trị Bệnh viện Gang Thép từ ngày 01 tháng 01 năm 2019 đến ngày 31 tháng 12 năm 2019, thu số kết cụ thể sau: Về đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu - Lứa tuổi trung bình mắc bệnh ĐTĐ 63,8 ± 9,2, lứa tuổi 40 - 65 tuổi chiếm tới 57,1%; có 02 bệnh nhân < 40 mắc bệnh ĐTĐ, tỷ lệ bệnh nhân nữ mắc bệnh (55,8%) cao so với nam giới (44,2%) - Thời gian mắc bệnh nhiều năm chiếm 49,4%, đa số bệnh nhân mắc ĐTĐ mà không tự phát - Cán hưu trí người cao tuổi hai đối tượng mắc ĐTĐ nhiều chiếm 70,8% Cán công tác đối tượng mắc ĐTĐ thấp chiếm 3,2% - Đa số bệnh nhân ĐTĐ có bệnh mắc kèm theo Rối loạn lippid máu bệnh mắc kèm nhiều chiếm 81,2%, tăng huyết áp 70,8%, bệnh gan 14,3%, bệnh tim mạch 7,8% bệnh thận mạn 2,6% - Đường huyết lúc đói nhóm đối tượng mắc bệnh cao so với nhóm người mắc bệnh ĐTĐ (15,3 ± 4,2 mmol/l so với 8,2 ± mmol/l); đồng thời số HbA1c nhóm đối tượng mắc cao (8,8 ± 1,9% so với 6,7 ± 1,7%) Về tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ - Metformin thuốc sử dụng nhiều chiếm 94,2% tổng số bệnh nhân điều trị Nhóm thuốc điều trị ĐTĐ đường uống dùng nhiều thứ nhóm sulfonylure chiếm 75,3% (gồm thuốc gliclazid, glibenclamid) - Có tất kiểu phác đồ áp dụng điều trị, bao gồm kiểu phác đồ đơn trị liệu, kiểu phác đồ phối hợp hoạt chất, kiểu phác đồ phối hợp hoạt chất - Số bệnh nhân điều trị với phác đồ phối hợp hai thuốc chiếm đa số (khoảng 83,1% đến 87,7%), số bệnh nhân sử dụng phác đồ phối hợp thuốc chiếm khoảng 9,7% - 16,2% Chỉ có lượng nhỏ bệnh nhân dùng phác đồ phối hợp thuốc chiếm khoảng 0,6% - 2,6% 59 - Bệnh nhân sử dụng thuốc ƯCMC/ƯCTT + CKCa/LT chiếm tỷ lệ cao (chiếm khoảng 58,9%), nhóm thuốc Chẹn kênh canxi (chiếm khoảng 39,3%), nhóm huyết áp khác sử dụng chiếm khoảng 1,9% - Nhóm Statin sử dụng điều trị rối loạn lipid máu, statin trung bình sử dụng nhiều thời điểm T0 T3, statin yếu định nhiều thời điểm T6 có khơng có bệnh nhân sử dụng Statin mạnh - Phác đồ điều trị ban đầu phù hợp chiếm 64%, có 18 bệnh nhân định phác đồ điều trị ban đầu chưa phù hợp chiếm 36%, metformin + sulfonylure sử dụng nhiều 34 bệnh nhân (chiếm 68%) - Tỷ lệ lựa chọn liều khởi đầu thuốc điều trị ĐTĐ typ phù hợp với hướng dẫn 52% Với thuốc điều trị ĐTĐ typ đường uống, số bệnh nhân sử dụng liều không phù hợp gặp nhiều BN sử dụng metformin SR/MR chiếm 24%, thấp BN sử dụng gliclazid MR chiếm 18% Với insulin, có BN (6%) dùng liều insulin khởi đầu không phù hợp Hiệu điều trị đái tháo đường typ bệnh nhân ngoại trú - Số lượng bệnh nhân có số đường huyết đạt mục tiêu tăng dần qua tháng, số lượng bệnh nhân có số đường huyết chưa đạt giảm dần tháng - Theo thời gian, tỷ lệ bệnh nhân có mức kiểm sốt số HbA1c đạt mục tiêu tăng lên, tỷ lệ bệnh nhân mức chưa đạt giảm dần - Thời điểm đầu nghiên cứu có tới 41,6% số lượng bệnh nhân khơng kiểm soát huyết áp, sau tháng điều trị số giảm đáng kể 22,1% - Tỷ lệ bệnh nhân khơng kiểm sốt Cholesterol tồn phần giảm từ 42,9% xuống 25,5% Tỷ lệ bệnh nhân khơng kiểm sốt Triglycerid thời điểm ban đầu 59,7% sau tháng điều trị giảm 53,2% - Sử dụng thuốc BN chưa đạt mục tiêu điều trị: Sau tháng điều trị, với bệnh nhân chưa đạt mục tiêu HbA1c, số BN trì phác đồ điều trị cũ 10/39 BN (chiếm 25,6%), số BN thay đổi phác đồ chiếm 74,4% Sự thay đổi chủ yếu thay thuốc (17/39), số BN thêm thuốc chiếm 6/39 BN Sau tháng điều trị cịn 18/39 BN khơng đạt hiệu điều trị thời điểm tháng Một nguyên nhân khiến bệnh nhân chưa đạt mục tiêu kiểm sốt HbA1C phác đồ điều trị chưa phù hợp với bệnh nhân bệnh nhân không tuân thủ phác đồ điều trị bác sỹ 60 KIẾN NGHỊ Từ kết nghiên cứu trên, xin có số đề xuất bệnh viện Gang Thép nên thực số giải pháp sau để tăng cường hiệu điều trị đáp ứng yêu cầu quản lý bệnh nhân đái tháo đường ngoại trú theo hướng dẫn Bộ Y tế, cụ thể: - Ghi đầy đủ thông tin bệnh án: Chiều cao, cân nặng, tác dụng không mong muốn (nếu có) lần tái khám - Bệnh viện cần làm đẩy đủ xét nghiệm HDL-C, LDL-C để theo dõi bệnh nhân cách toàn diện - Sử dụng thuốc đối tượng bệnh nhân chẩn đoán theo hướng dẫn Bộ y tế - Những bệnh nhân không đạt mục tiêu điều trị cần điều chỉnh phác đồ điều trị kịp thời - Tăng cường phối hợp công tác dược lâm sàng với bác sĩ điều trị khoa phòng để cá thể hóa mục tiêu điều trị bệnh nhân nhằm nâng cao hiệu điều trị - Thường xuyên cập nhật thông tin, tổ chức tập huấn đào tạo nâng cao kiến thức việc sử dụng thuốc có dạng bào chế đặc biệt cho bác sĩ, điều dưỡng khoa phòng nhằm sử dụng thuốc an toàn, hợp lý hiệu - Tăng cường công tác quản lý bệnh nhân ngoại trú để nâng cao chất lượng điều trị đồng thời tăng cường tuyên truyền, giáo dục bệnh nhân chế độ ăn uống, sinh hoạt, tư vấn sử dụng thuốc đặc biệt kỹ thuật sử dụng bút tiêm để đảm bảo tuân thủ dùng thuốc có tinh thần hợp tác bác sĩ để việc điều trị hiệu 61 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Bệnh viện Nội tiết Trung ương (2013), Báo cáo sơ hoạt động điều tra lập đồ dịch tễ học bệnh đái tháo đường toàn quốc năm 2012, Báo cáo Hội nghị tổng kết hoạt động Dự án phòng chống đái tháo đờng năm 2012 triển khai kế hoạch năm 2013, pp 17 - 18 Tạ Văn Bình (2006), Bệnh đái tháo đường - Tăng glucose máu, NXB Y học, Hà Nội Bộ Y tế (2010), Đái tháo đường, Bệnh học, NXB Y học, Hà Nội, tr 209-221 Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh nội tiết – chuyển hóa, NXB Y học, Hà Nội, tr 174 - 187 Bộ Y tế (2015), Dược thư quốc gia Việt Nam, Nhà xuất Y học, Hà Nội Bộ Y Tế (2017), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh đái tháo đường typ 2, Quyết định số 3319/QĐ - BYT, ngày 19/7/2017 Bộ Y tế (2019), Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho dược sĩ số bệnh không lấy nhiễm, ban hành kèm theo định số 3809/QĐ-BYT ngày 27 tháng năm 2019, pp.14-83 Bộ Y tế, Bệnh viện Bạch Mai, (2011), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh nội khoa, NXB Hà Nội, Hà Nội, tr 416 – 432 Bộ môn Dược lý Trường đại học Y Hà Nội (1999), Dược lý học, NXB Y học, tr 461- 467 10 Bộ môn Nội trường đại học Y Hà Nội (2005), Bệnh nội khoa sau đại học, NXB Y, Hà Nội, tr.516-229 11 Ngô Quý Châu (2015), "Đái tháo đường", Bệnh học nội khoa, tập 2, NXB Y học, Hà Nội, tr 322-342 12 Nguyễn Bá Chung (2020), Phân tích tình hình sử dụng thuốc, đánh giá kiến thức kỹ thuật sử dụng insulin bệnh nhân đái tháo đường typ khoa Khám bệnh - Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh, Luận văn thạc sỹ dược học, Trường đại học dược Hà Nội 13 Đặng Đình Cương (2019), Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ bệnh nhân điều trị ngoại trú Bệnh viện Tuệ Tĩnh năm 2018, Luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp I, Trường đại học dược Hà Nội 14 Lường Văn Đổng (2019), Phân tích tình hình sử dụng thuốc đánh giá tuân thủ điều trị bệnh nhân đái tháo đường typ điều trị ngoại trú khoa Khám bệnh - Bệnh viện đa khoa huyện Tuần Giáo - Điện Biên, Luận văn thạc sỹ dược học, Trường đại học dược Hà Nội 15 Trần Xuân Huy (2019), Phân tích tình hình sử dụng thuốc tuân thủ điều trị bệnh nhân đái tháo đường typ điều trị ngoại trú Bệnh viện Nội tiết tỉnh Lào Cai năm 2018 - 2019, Luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp I, Trường đại học dược Hà Nội 16 Hoàng Thị Kim Huyền Brouwers J.R.B.J (2014), "Đái tháo đường", Dược lâm sàng nguyên lý sử dụng thuốc điều trị - Tập 2, Trường Đại Học Dược Hà Nội, tr 265-288 17 Hoàng Thị Kim Huyền Lê Thị Luyến (2003), "Các bệnh nội tiết", Bài giảng bệnh học, Trung tâm thông tin - thư viện ĐH Dược Hà Nội, Hà Nội, tr 155 18 Đào Thị Phương Linh (2020), Phân tích tình hình sử dụng thuốc tuân thủ điều trị bệnh nhân đái tháo đường typ điều trị ngoại trú Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ năm 2018, Luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp I, Trường đại học dược Hà Nội 19 Đồn Thúy Ngân (2018), Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ bệnh nhân ngoại trú bệnh viện Y Học cổ truyền – Bộ Công An, Luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp I”, Trường đại học dược Hà Nội 20 Đinh Thị Thu Ngân (2013), Đánh giá tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ bệnh nhân ngoại trú bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên, Luận văn Thạc sĩ dược học, Trường Đại học Dược Hà Nội 21 Đỗ Trung Quân (2014), Đái tháo đường điều trị, NXB Y học, Hà Nội 22 Lê Xuân Tình (2020), Phân tích tình hình sử dụng thuốc bệnh nhân đái tháo đường typ điều trị ngoại trú Bệnh viện E, Luận văn thạc sỹ dược học, Trường đại học dược Hà Nội 23 Nguyễn Khoa Diệu Vân (2012), “Đái tháo đường”, Bệnh học nội khoa, NXB Y học, Hà Nội, tr.322-346 Tiếng Anh 24 American Diabetes Association (2019), "Standards of medical care in diabetes - 2019 ", Diabetes Care, s15 25 American Diabetes Association (2020), "Classification and Diagnosis of Diagnosis of Diabetes: Standards of medical care in diabetes - 2020.", Diabetes Care (Supplement 1) 26 International Diabetes Federation (2015), IDF Diabetes Atlas Seven edition 27 International Diabetes Federation (2017), IDF Diabetes Atlas eighth edition 28 International Diabetes Federation (2019), IDF Diabetes Atlas eighth edition 29 Kentz A.J, Bailey C.J (2005), "Oral antidiabetic agents: current role in type diabetes mellitus", Drugs, 65(3), tr 385-411 30 Rang H (2007), "The endocrine pancreas and the control of blood glucose" 31 Stratton I M, et al(2000), "Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type diabetes (UKPDS 35): prospective observational study", BMJ Open 321(7258), tr 05-12 PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH NHÂN - Mã hồ sơ bệnh án:…………………………… Ngày khám:………… - Họ tên:……………………………………… Nam - Chiều cao (m):……………… Nữ - Cân nặng (kg):…………… - Thời gian bắt đầu quản lý phòng khám:…………………………………… Huyết áp: Thời điểm đo Huyết áp tâm thu Huyết áp âm trương T0 T3 T6 Các xét nghiệm sinh hóa máu: Thời điểm Chỉ số T0 T3 T6 HbA1c Glucose lúc đói (mmol/l) Cholesterol TP (mmol/l) Triglycerid (mmol/l) HDL-cholesterol (mmol/l) LDL-cholesterol (mmol/l) Ure (mmol/l) Creatinin (µmol/l) C Thuốc sử dụng Thời điểm T0 - Thuốc 1:…………………………………… Liều dùng:………………… - Thuốc 2:…………………………………… Liều dùng:………………… - Thuốc 3:…………………………………… Liều dùng:………………… - Thuốc 4:…………………………………… Liều dùng:………………… - Thuốc 5:…………………………………… Liều dùng:………………… Thời điểm T3 - Thuốc 1:…………………………………… Liều dùng:………………… - Thuốc 2:…………………………………… Liều dùng:………………… - Thuốc 3:…………………………………… Liều dùng:………………… - Thuốc 4:…………………………………… Liều dùng:………………… - Thuốc 5:…………………………………… Liều dùng:………………… Thời điểm T6 - Thuốc 1:…………………………………… Liều dùng:………………… - Thuốc 2:…………………………………… Liều dùng:………………… - Thuốc 3:…………………………………… Liều dùng:………………… - Thuốc 4:…………………………………… Liều dùng:………………… - Thuốc 5:…………………………………… Liều dùng:………………… ... HỌC DƯỢC HÀ NỘI LÊ THU HÀ PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN GANG THÉP - THÁI NGUYÊN NĂM 20 19 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN... bệnh viện Gang Thép - Thái Nguyên năm 20 19” với hai mục tiêu sau: Phân tích việc sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ bệnh nhân ngoại trú Bệnh viện Đánh giá hiệu sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ phân tích. .. typ bệnh nhân ngoại trú bệnh viện chưa có nghiên cứu thực Vì vậy, chúng tơi tiến hành thực đề tài ? ?Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ bệnh nhân điều trị ngoại trú bệnh