Phân tích thực trạng kê đơn sử dụng thuốc trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện tâm thần tỉnh vĩnh phúc năm 2019

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI • • • • PHẠM THỊ THU HÀ PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ• NGOẠI TRÚ • • TẠI BỆNH VIỆN TÂM THẦN TỈNH VĨNH PHÚC • • • NĂM 2019 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI 2020 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI • • • • PHẠM THỊ THU HÀ PHÂN TÍCH THỰC trạng kê n SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ• NGOẠI • • TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TÂM THẦN TỈNH VĨNH PHÚC • • • NĂM 2019 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP CHUYÊN NGÀNH: Tổ chức quản lý dược MÃ SỐ: CK 60720412 Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Nguyễn Thanh Bình Nơi thực hiện: Trường Đại học dược Hà Nội • • o • • • • Thời gian thực hiện: Từ 28 tháng đến 28 tháng 11 năm 2020 HÀ NỘI 2020 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn tốt nghiệp dược sỹ chuyên khoa cấp I, em Ban Giám hiệu nhà trường, Thầy, Cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội tận tình giảng dạy giúp đỡ suốt trình học tập nghiên cứu Trước hết, với lịng kính trọng nhiệt thành, em xin bày tỏ biết ơn sâu sắc đến: GS-TS Nguyễn Thanh Bình - Hiệu trưởng trường Đại học Dược Hà Nộiđã nhiệt tình truyền đạt kiến thức cho em thời gian học tập, người trực tiếp hướng dẫn, bảo truyền đạt kinh nghiệm suốt trình thực luận văn Xin trân trọng cảm ơn, Ban Giám hiệu, phòng Sau Đại học, q Thầy Cơ Bộ mơn Quản lý - Kinh tế Dược Đại học Dược Hà Nội giảng dạy tận tình tạo điều kiện cho em học tập, nghiên cứu Xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Sở Y tế tỉnh Sơn La, Sở y tế Vĩnh Phúc tạo điều kiện để theo học khóa đào tạo DSCK1 Xin cảm ơn BSCK2 Đào Quý Vinh - Giám đốc bệnh viện huyện Phù Yên, tỉnh Sơn La tạo điều kiện tốt cho tơi theo học khóa đâị tạo DSCK1 Xin trân trọng cảm ơn BSCK2 Nguyễn Khánh Hải - Giám đốc bệnh viện Tâm thần tỉnh Vĩnh Phúc tạo điều kiện thuận lợi giúp tơi q trình thu thập số liệu hoàn thành luận văn Xin gửi lời cảm ơn tới DSCKI Trần Văn Quang, trưởng khoa Dược, Bệnh viện Tâm thần tỉnh Vĩnh Phúc tận tình hướng dẫn, truyền đạt kinh nghiệm cho tơi q trình nghiên cứu thu thập số liệuTơi xin gửi lời cảm ơn đến Khoa Khám bệnh, Khoa Dược, phòng kế hoạch tổng hợp Bác sĩ, Dược sĩ công tác bệnh viện Tâm thần tỉnh Vĩnh Phúc, giúp đỡ tơi nhiệt tình trình thu thập số liệu Cuối xin chân thành cảm ơn người bạn, đồng nghiệp, người thân gia đình tơi ln động viên khích lệ tơi suốt q trình học tập hoàn thành luận văn Xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày tháng năm 2020 Học viên Phạm Thị Thu Ha MỤC LỤC ĐẶT VẤN Đ Ề .1 Chương TỔNG QUAN 1.1 Đơn thuốc quy định kê đơn điều trị ngoại trú 1.1.1 Khái niệm đơn thuốc 1.1.2 Quy định kê đơn thuốc điều trị ngoại trú 1.1.3 Các số kê đơn 1.1.3.1Các tiêu chí đánh giá kê đơn thuốc 1.2 Tình hình kê đơn sử dụng thuốc Việt Nam 1.2.1 Thực trạng kê đơn thuốc số bệnh viện 1.2.2 Tình trạng kê đơn sử dụng thuốc điều trị ngoại trú bệnh viện Tâm thần tỉnh Vĩnh Phúc 11 1.3 Vài nét Bệnh viện Tâm thần tỉnh Vĩnh Phúc 13 1.3.1 Quá trình thành lập phát triển Bệnh viện Tâm thần tỉnh Vĩnh Phúc 13 1.3.2 Sơ đồ tổ chức bệnhviện: 15 1.3.3 Quy mô, cấu nhân lự c 15 1.3.4 Tình hình khám chữa bệnh Bệnh v iện 16 1.3.5 Mơ hình bệnh tậ t 17 1.3.6 Tính cấp thiết đề tà i 17 1.3.7.Chức năng, nhiệm vụ khoa Dược 18 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨ U 21 2.1 Đối tượng nghiên cứu 21 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 21 2.1.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 21 2.2.Phương pháp nghiên cứu .21 2.2.1 Thiết kế nghiêncứu: 21 2.2.2 Các biến số số nghiên cứu 21 2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu phương pháp thu th ập 28 2.2.4 Phương pháp xử lý phân tích số liệu 30 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31 3.1 Đánh giá tuân thủ theo Thông tư 52/2017/TT-BYT quy chế kê đơn thuốc điều trị ngoại trú .31 3.1.1Thông tin mẫu đơn người kê đơn 31 3.1.2 Thông tin người bệnh 33 3.1.3.Tuân thủ cách ghi tên thuốc .36 3.1.4.Thực quy định ghi NĐ/HL,số lượng, số ngày kê đơn 37 3.1.5 Thông tin hướng dẫn sử dụng thuốc 37 3.1.6 Thông tin loại thuốc 38 3.1.7 Ghi chẩn đoán 38 3.2.Phân tích số số kê đơn thuốc điều trị ngoại trú 39 3.2.1 Thông tin thuốc, lượt thuốc k ê 40 3.2.2 Số thuốc trung bình/đơn theo nhóm bệnh 41 3.2.3.Số thuốc kê trung bình đ n 42 3.2.4 Thông tin đơn thuốc kê 03 thuốc 43 3.2.5.Thông tin tương tác thuốc đơnkhảo sát 44 3.2.6 Tỷ lệ thuốc kê nằm danh mục thuốc bệnh viện 45 3.2.7 Thuốc kê theo nguồn gốc xuất x ứ 45 3.2.8.Cơ cấu giá trị thuốc sử dụng 574 đơn khảo sát 46 3.2.9 Chi phí trung bình đơn thuốc theo nhóm bệnh lý 48 3.2.10 Giá trị tiền thuốc trung bình đơn 48 Chương BÀN LUẬN 49 4.1 Thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú bệnh viện Tâm thần tỉnh Vĩnh Phúc 50 4.1.1.Thông tin loại đơn thuốc 50 4.1.2 Thông tin người kê đơn thủ tục hành chín h 50 4.1.3.Ghi thông tin người bệnh 51 4.1.4 Ghi chẩn đoán 53 4.1.5.Thông tin loại thuốc 53 4.1.6.Cách ghi tên thuốc 54 4.1.7 Thực quy định thông tin thuốc, hướng dẫn sử dụng thuốc, số ngày kê thuốc 54 4.2 Phân tích số số kê đơn điều trị ngoại trú 56 4.2.1Thông tin thuốc, lượt thuốc k ê 56 4.2.2.Số thuốc trung bình/đơn theo nhóm bệnh 57 4.2.3 Số thuốc kê trung bình đ n 58 4.2.4.Thông tin đơn thuốc kê 03 thuốc 58 4.2.5 Tương tác thuốc kê đơn 59 4.2.6.Tỷ lệ thuốc kê nằm danh mục thuốc bệnh viện 60 4.2.7.Thuốc kê theo nguồn gốc xuất x ứ 60 4.2.8.Cơ cấu giá trị thuốc sử dụng 574 đơn khảo sát 61 4.2.9.Chi phí trung bình đơn thuốc theo nhóm bệnh lý .61 4.2.10 Giá trị tiền thuốc trung bình đơn 61 KẾT LUẬN 63 KIẾN NGHỊ 65 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viêt tăt Giải nghĩa ADR Phản ứng có hại thuốc (Adverse Drug Reaction ) ATK An thần kinh ATK ĐH An thần kinh điển hình ATK KĐH An thần kinh khơng điển hình BN Bệnh nhân BS Bác sĩ BV Bệnh viện BVĐK Bệnh viện đa khoa CT Công thức DLS Dược lâm sàng DMTBV Danh mục thuốc bệnh viện DMTCY Danh mục thuốc chủ yếu DMTTY Danh mục thuốc thiết yếu HĐT & ĐT Hội đồng thuốc điều trị ATK An thần kinh TL Tỷ lệ TTT Thông tin thuốc TTPL Tâm thần phân liệt TTYT Trung tâm y tế TW Trung ương VN Việt Nam WHO Tổ chức y tế giới DANH MỤC BẢNG Bảng 1 Các số kê đơn WHO Bảng Cơ cấu nhân lực bệnh v iệ n 16 Bảng Số bệnh nhân điều trị BV Tâm thần tỉnh Vĩnh Phúc 16 Bảng Cơ cấu bệnh tật điều trị ngoại trú chủ yếu năm 2019 17 Bảng Biến số đơn thuốc ngoại trú 22 Bảng 2 Đặc điểm phân bố nhóm bệnh mẫu khảo s t 29 Bảng 1a Đơn “H” 31 Bảng 2b Đơn thường .31 Bảng 3 Thông tin người kê đơn thủ tục hành 32 Bảng Ghi họ tên địa người bệnh 33 Bảng Ghi tuổi giới tính người bệnh 34 Bảng 6Thực lĩnh thuốc, ký tên BN người nhà Bệnh nhân 35 Bảng Tuân thủ cách ghi tên thuốc 36 Bảng Thông tin ghi Hàm lượng,số lượng, số ngày kê thuốc .37 Bảng Thông tin Hướng dẫn sử dụng thuốc 38 Bảng 10 Tỉ lệ %thuốc đơn/đa thành phần k ê 38 Bảng 11 Ghi chẩn đoán 39 Bảng 12 Các thuốc số lượt k ê 40 Bảng 13 Sự phân bố đơn thuốc theo nhóm bệnh 41 Bảng 14 Số thuốc kê đơn thuốc 42 Bảng 15 Thông tin thuốc kê đơn 03 thuốc 43 Bảng 16 Tỷ lệ phần trăm đơn thuốc có tương tác 44 Bảng 17 Tỷ lệ mức độ tương tác có đ n .45 Bảng 18 Tỷ lệ thuốc kê nằm danh mục thuốc bệnh v iệ n 45 Bảng 19 Tỷ lệ thuốc theo nguồn g ố c 46 Bảng 20 Tỷ trọng giá trị tiền theo nhóm thuốc sử dụng 46 Bảng 21 Chi phí trung bình đơn thuốc theo nhóm bệnh l ý 48 Bảng 22 Giá trị tiền thuốc trung bình đơn 49 ĐẶT VẤN ĐỀ Xã hội phát triển, công nghệ phát triển nhanh dẫn tới nhiều áp lực công việc, áp lực kinh tế, tình cảm tác động tới người lớn, bên cạnh tệ nạn xã hội gia tăng dẫn tới hậu sức khỏe tâm thần người bị ảnh hưởng lớn Bởi nhu cầu bệnh nhân tới bệnh viện chuyên khoa tâm thần điều trị ngày cao.để đạt hiệu điều trị tốt việc bác sĩ điều trị kê đơn thuốc cho bệnh nhân đóng vai trị vơ quan trọng Thuốc loại hàng hoá đặc biệt, ảnh hưởng trực tiếp đến sức khoẻ người Việc định lựa chọn thuốc, đường dùng, cách dùng, liều dùng, thời điểm dùng phụ thuộc vào người thầy thuốc, người trực tiếp thăm khám chẩn đoán bệnh; bệnh nhân người thực đầy đủ theo phác đồ điều trị thầy thuốc Để định sử dùng thuốc cho bệnh nhân an tồn, hợp lý có hiệu quả, vai trò người thầy thuốc quan trọng Nó địi hỏi người thầy thuốc phải có trình độ chun mơn tốt, vững vàng phải có đạo đức nghề nghiệp Tuy nhiên trước tác động chế thị trường việc sử dụng thuốc chưa hiệu không hợp lý vấn đề cần báo động, với xuất hàng loạt loại thuốc phát triển mạnh mẽ hệ thống y - dược tư nhân làm cho việc quản lý kê đơn sử dụng thuốc ngày trở nên khó khăn Việc sử dụng thuốc bệnh viện nhiều bất cập, có nhiều nguồn cung ứng thuốc (doanh nghiệp tư nhân, doanh nghiệp cổ phần, doanh nghiệp nước ) với nhiều hình thức, cách tiếp thị ưu đãi khác Chất lượng thuốc không đảm bảo dẫn đến việc xuất phản ứng bất lợi thuốc diễn liên tục thường xuyên Việc kê đơn thuốc không định, liều dùng, thời gian dùng, kê nhiều thuốc đơn, kê tên thuốc với tên biệt dược gây tình trạng kháng kháng sinh, lạm dụng thuốc gây lãng phí khơng cần thiết Trước thực trạng đó, Bộ trưởng Cặp phối hợp + Aminazin Hậu dụnghaloperidol Nguyên nhân clorpromazin ức chếchuyển hoá Clozapin + sulpirid Gây tăng cường hạ Tương tác dược lý huyết áp Kết khảo sát cho thấy có 80/574 đơn có tương tác chiếm13,94%,trong cặp tương tác (Aminazin 25mg + Haloperidol 1,5mg) nhiều 77cặp, tương tác haloperidol bị clorpromazin ức chế chuyển hóa nên làm tăng tác dụng haloperidol, dùng phải giảm liều Có cặp tương tác haloperidol 1,5mg với Dalekin 200mg natri valproat(Dalekin ) ức chế chuyển hóa haloperidol nên làm tăng tác dụng haloperidol phải giảmliều haloperidol kê; 02 cặp tương tác Clozapin sulpirid Trong 80 cặp tương tác thuốc 574 đơn nghiên cứu khơng có cặp tương tác mức độ nghiêm trọng, có 02 cặp mức độ trung bình 78 cặp mức độ nhẹ 4.2.6.Tỷ lệ thuốc kê nằm danh mục thuốc bệnh viện Quả khảo sát cho thấy 100% thuốc kê nằm danh mục thuốc thiết yếu mà bệnh viện xây dựng Bệnh viện tâm thần vĩnh phúc Với đặc thù đơn vị nghiệp 100% ngân sách nhà nước Người bệnh đến viện điều trị 100% miễn phí thuốc điều trị nội, ngoại trú viện phí.Từ đặc trưng nên tất thuốc kê ngoại trú kê danh mục thuốc bệnh viện 4.2.7.Thuốc kê theo nguồn gốc xuất xứ Kết cho thấy tỷ lệ thuốc nhập ngoại sử dụng bệnh viện có ba mặt hàng Diazepam(Seduxen)5mg, Amytriptylin(Europrin)25mg Levomepromazin 25mg với giá trị 33.530.425đ chiếm 32,3%, lại 15 mặt 60 hàng sản xuất nước với giá trị 33.530.425đ chiếm 67,7% Kết phù hợp với quan điểm ưu tiên sử dụng hàng sản xuất nước 4.2.8.Cơ cấu giá trị thuốc sử dụng 574 đơn khảo sát Kết khảo sát 574 đơn thuốc cho thấy: tiền thuốc Olanzapin 10mg 13.236.300 đ chiếm tỷ lệ cao tổng chi phí tiền thuốc 26,71%, loại thuốc an thần kinh hệ giá thành cao nhiều so với thuốc an thần kinh cổ điển; tiếp Amytriptylin 25mg giá trị 11.808.000 đ chiếm 23,83% hàng nhập giá thành cao thuốc nước nhiều; thấp thuốc Danapha-Trihex 10.440 đ (0,02%); Phenobarbital 10mg 24.300đ (0,05%), Diazepam(Seduxen)5mg 37.800đ (0,08%); Sulpirid 50mg 245.700đ ( 0,5%), chiếm tỉ lệ thấp thuốc sản xuất nước, giá thành thấp; Các thuốc cịn lại chiếm tỷ lệ khơng cao Qua cho thấy việc kê đơn ngoại trú khơng có tượng kê sai, kê nhiều thuốc 4.2.9.Chi p h í trung bình đơn thuốc theo nhóm bệnh lý Kết cho thấy chi phí tiền thuốc theo nhóm bệnh lý có lượng tiền cao nhóm Động Kinh với số tiền 12.344.415đ Tuy nhiên nhóm bệnh có chi phí trung bình lớn nhóm Giai đoạn trầm cảm với 350.985đồng /đơn, chi phí trung bình thấp nhóm bệnh trí không biệt định với 35.155 đồng/đơn 4.2.10 Giá trị tiền thuốc trung bình đơn Trong 574 đơn kê có tổng chi phí 49.555.015đ Chi phí trung bình cho đơn thuốc 86.332đ, đơn có chi phí cao 693.000đ, đơn có chi phí thấp 2.190đ Điều cho thấy chi phí trung bình cho đơn thuốc ngoại trú bệnh viện Tâm thần tỉnh Vĩnh Phúc thấp,vì đa số thuốc kê thuốc an thần kinh cổ điển có giá thị thấp,bên cạnh người bệnh tâm thần điều trị ngoại trú bệnh viện Tâm thần tỉnh Vĩnh Phúc cấp thuốc miễn phí, nguồn kinh phí Tỉnh cấp lại có hạn thuốc 61 an thần kinh hệ hạn chế kê đơn ngoại trú, số đơn có chi phí cao số thuốc an thần kinh hệ có giá cao, số đơn có tỷ lệ thấp Mặc dù bệnh viện khơng có mức trần quy định cho đơn thuốc điều trị ngoại trú vấn đề bệnh viện nên tiến hành xây dựng khung trần cho đơn thuốc để thuận lợi cho triển khai bảo hiểm y tế 62 KẾT LUẬN Từ kết thu phân tích 574 đơn thuốc điều trị ngoại trú bệnh viện Tâm thần tỉnh Vĩnh Phúc có kết luận sau: 1.Việc thực quy chế kê đơn điều trị ngoại trú -Đơn có kê thuốc hướng thần 77 đơn tuân thủ tốt quy chế kê đơn theo quy định Thông tư 52/2017/TT-BYT đạt 100% - Bệnh viện chưa cập nhật phần mềm thay đổi mẫu đơn theo quy định TT18/2018/TT-BYT sửa đổi số điều TT52/2017/TT-BYT nên chưa thực việc thay đổi mẫu đơn thuốc điều trị ngoại trú Do 100% đơn thuốc thường chưa kê vào mẫu đơn quy định - Phần thủ tục hành thơng tin người kê đơn bệnh viện thực tốt việc ghi ngày, tháng ký, ghi họ tên người kê đơn; chưa thực ghi số điện thoại bệnh viện khoa khám bệnh bác sĩ kê đơn; chưa thực việc ghi lời dặn chế độ dinh dưỡng sinh hoạt làm việc cho người bệnh - phần thông tin bệnh nhân bệnh viện chưa thực tốt phần ghi địa cụ thể đến số nhà, đường phố, thơn xóm bệnh nhân - Thuốc kê theo tên thương mại, tên biện dược thiếu ghi tên hoạt chất trước ngoặc đơn Như vậy, việc chưa cập nhật mẫu đơn thường việc thực thủ tục hành đơn bệnh viện thực tốt theo theo quy chế kê đơn 2.Thực trạng kê đơn sử dụng thuốc điều trị ngoạitrú • • o • o o • o • - Có 77 đơn thuốc có kê thuốc hướng thần chiếm 13,41% 497 đơn thường chiếm 86,59%, Bệnh viện chưa thực cập nhật kịp thời mẫu đơn - Số thuốc trung bình đơn 1,4 thuốc với chi phí trung bình đơn 86.332,78 đồng Bệnh viện tuân thủ tốt khuyến cáo WHO 63 - Tỷ lệ đơn thuốc kê theo tên hoạt chất, tên generic: thuốc 1thành phần kê 601 lượt kê chiếm 70,16%, thuốc kê theo tên biệt dược 200 lượt kê chiếm 24,97 %, thuốc kê theo tên thương mại 4,87% khơng có thuốc nhiều thành phần 100% số lượt kê thuốcđều nằm DMBV Như bệnh viện thực khuyến cáo ưu tiên kê thuốc đơn chất - Chỉ định thuốc điều trị ngoại trú đủ số thuốc, không kê nhiều thuốc đơn, đơn kê 01 thuốc(360 đơn chiếm 62,72%) nhiều 03 thuốc(13 đơn chiếm 2,26%) Chi phí phù hợp tiết kiệm nguồn ngân sách cho Bệnh viện Thuốc generic ưu tiên sử dụng, khơng có thuốc kê đơn nằm ngồi danh mục thuốc sử dụng bệnh viện Tâm thần tỉnh Vĩnh Phúc -Tỷ lệ tra cứu đơn thuốc có tương tác 80/574 đơn có tổng cộng 80 cặp tương tác tất có 01 tương táctrong đó77 cặp tương tác mức độ nhẹ chiếm -Tỷ lệ đơn kê ba thuốc/đơn tương đối thấp 2,26%, số đơn kê ba thuốc là trường hợp cần thiết để điều trị bệnh, mức độ tương tác thuốc phần lớn mức độ nhẹ khơng có ảnh hưởng nhiều cho bệnh nhân 64 KIẾN NGHỊ - Bệnh viện cần cập nhật mẫu đơn thuốc ngoại trú quy định TT18/2018/TT-BYT sửa đổi bổ sung số điều TT52/2017/TT-BYTđể thực mẫu đơn điều trị ngoại trú theo quy định - Bộ phận tiếp nhận bệnh nhân cần lấy thông tin đầy đủ đén số nhà, đường phố/thôn xóm bệnh nhân để tiện cho việc liên hệ cần đặc thù bệnh nhân tâm thần cần việc - Bệnh viện cần xây dựng mức trần cho đơn thuốc ngoại trú nhằm thuận lợi cho triển khai sử dụng bảo hiểm y tế - Hội đồng thuốc Điều trị thường xuyên bình đơn thuốc để làm đảm bảo tỷ lệ số thuốc trung bình đơn, cảnh báo đầy đủ tương tác có hại thuốc cho bác sĩ kê đơn - Áp dụng phần mềm tiên tiến vào tra cứu tương tác thuốc 65 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1.Trần Văn Quang, “Phân tích thực trạng kê đơn thuốc điều trị ngoại trú BVtâm thần tỉnh Vĩnh Phúc năm 2018”, luận văn Dược sĩ chuyên khoa cấp 1, trường Đại học dược Hà Nội Huỳnh Hiền Trung, Nguyễn Ngọc Phương Trang, Nguyễn Thị Thuý Hà, Nguyễn Thanh Bình, Từ Minh Kng (2011), “Áp dụng kê đơn điện tử Một giải pháp nâng cao chất lượng kê đơn thuốc Bệnh viện Nhân dân 115”, Tạp Dược học, số 427 tháng 11/2011 Cục quản lý khám chữa bệnh (2010), “Báo cáo kết công tác khám chữa bệnh năm 2009 định hướng kế hoạch hoạt động 2010, hội nghi tổng kết công tác khám chữa bệnh năm 2009 triển khai kế hoạch hoạt động năm 2010” Thông tư 52/2017/TT-BYT, Quy định Kê đơn thuốc điều trị ngoại trú, (2017) Luật Dược (2016) Đỗ Quang Trung (2016), “Phân tích thực trạng kê đơn thuốc điều trị ngoại trú B V đa khoa Phước Long Tỉnh Bình Phước năm 2014”, Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa cấp I, trường Đại học Dược Hà Nội Lê Thị Thúy Hằng(2018), “Phân tích thực trạng kê đơn thuốc điều trị ngoại trú bệnh viện công an thành phố Hồ Chí Minh ” PHỤ LỤC Phụ lục 1: Thủ tục hành Ngà Mã đơn Nă y kê m đơn sinh Tuổi Giớ