NGUYỄN QUỐC HUY PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG kê đơn THUỐC TRONG điều TRỊ NGOẠI TRÚ tại BỆNH VIỆN TRUNG ƢƠNG QUÂN đội 108 năm 2018 LUẬN văn dƣợc sĩ CHUYÊN KHOA cấp i hà nội 2019

BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI NGUYỄN QUỐC HUY PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG KÊ ĐƠN THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƢƠNG QUÂN ĐỘI 108 NĂM 2018 LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI 2019 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI NGUYỄN QUỐC HUY PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG KÊ ĐƠN THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƢƠNG QUÂN ĐỘI 108 NĂM 2018 LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: Tổ chức quản lý dƣợc MÃ SỐ: CK 60 72 04 12 Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS TS Nguyễn Thị Thanh Hƣơng Thời gian thực hiện: từ 06/2018 đến 11/2018 HÀ NỘI 2019 LỜI CẢM ƠN Để hồn thành luận văn này, tơi nhận đƣợc giúp đỡ nhiều từ thầy, cô, bạn bè đồng nghiệp ngƣời thân Trƣớc hết xin chân thành cảm ơn thầy cô giáo trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội dạy dỗ tạo điều kiện cho đƣợc học tập rèn luyện suốt năm học vừa qua Tôi xin chân thành cảm ơn thầy cô môn Quản lý kinh tế dƣợc hƣớng dẫn tận tình, tạo điều kiện cho tơi thực hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới Phó Giáo sƣ - Tiến Sĩ Nguyễn Thị Thanh Hƣơng Tiến sĩ Nguyễn Sơn Nam quan tâm, giúp đỡ, hƣớng dẫn động viên suốt q trình thực đề tài Tơi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108 anh chị Khoa Dƣợc bệnh viện tạo điều kiện cho mặt để rèn luyện, học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Lời cuối cùng, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, đồng nghiệp ngƣời thân sát cánh động viên, giúp đỡ đóng góp ý kiến cho tơi để tơi hồn thành luận văn Hà Nội, ngày 12 tháng 11 năm 2018 Học viên Nguyễn Quốc Huy MỤC LỤC Nội dung Trang LỜI CẢM ƠN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Một số quy định đơn thuốc kê đơn thuốc điều trị ngoại trú 1.1.1 Đơn thuốc 1.1.2 Một số quy định kê đơn thuốc điều trị ngoại trú 1.1.3 Một số số kê đơn 1.2 Thực trạng kê đơn sử dụng thuốc năm gần 1.2.1 Kê nhiều thuốc đơn 1.2.2 Thực trạng lạm dụng kháng sinh, thuốc tiêm vitamin: 1.2.3 Thực trạng việc thực quy chế kê đơn điều trị ngoại trú 11 1.3 Giới thiệu bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108 14 1.3.1 Chức nhiệm vụ 14 1.3.2 Vị trí, chức năng, nhiệm vụ khoa Dƣợc – Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108 15 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18 2.1 Đối tƣợng, phƣơng pháp nghiên cứu 18 2.1.1 Đối tƣợng nghiên cứu 18 2.1.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 18 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 18 2.2.1 Các biến số nghiên cứu 18 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 21 2.2.3 Phƣơng pháp thu thập số liệu 22 2.2.4 Cách chọn mẫu 23 2.3 Phƣơng pháp xử lý phân tích số liệu 24 Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29 3.1 Phân tích thực trạng quy chế đơn thuốc ngoại trú bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108 29 3.1.1 Ghi thông tin bệnh nhân đơn thuốc ngoại trú 29 3.1.2 Thông tin ngƣời kê đơn 30 3.1.3 Ghi chẩn đoán 30 3.1.4 Thông tin thuốc 31 3.2 Phân tích số tiêu kê đơn thuốc Bảo hiểm y tế ngoại trú 35 3.2.1 Số thuốc kê trung bình đơn 35 3.2.2 Mối liên quan số thuốc số chẩn đoán đơn 38 3.2.3 Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh 40 3.2.4 Tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc tiêm 42 3.2.5 Tỷ lệ phần trăm đơn kê có vitamin khoáng chất 43 3.2.6 Tỷ lệ phần trăm đơn kê thuốc hƣớng tâm thần 43 3.2.7 Đơn thuốc danh mục thuốc bệnh viện, danh mục thuốc thiết yếu 44 3.2.8 Các số sử dụng thuốc toàn diện 44 Chƣơng BÀN LUẬN 46 4.1 Về thực trạng quy chế kê đơn thuốc ngoại trú bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108 46 4.1.1 Ghi thông tin bệnh nhân 46 4.1.2 Ghi thông tin ngƣời kê đơn 47 4.1.3 Ghi chẩn đoán 47 4.1.4 Ghi tên thuốc 48 4.1.5 Ghi nồng độ/hàm lƣợng, số lƣợng thuốc 48 4.1.6 Ghi hƣớng dẫn sử dụng thuốc 49 4.1.7 Phân loại thuốc 50 4.2 Một số tiêu kê đơn thuốc Bảo hiểm y tế ngoại trú 52 4.2.1 Số chẩn đốn trung bình 52 4.2.2 Số thuốc trung bình 52 4.2.3 Số đơn thuốc có kê kháng sinh 54 4.2.4 Đơn thuốc kê vitamin/khoáng chất 55 4.2.5 Đơn thuốc kê thuốc tiêm 55 4.2.6 Đơn thuốc kê thuốc tiêm danh mục thuốc bệnh viện, danh mục thuốc thiết yếu 56 4.3 Các số sử dụng thuốc toàn diện 56 KẾT LUẬN 57 KIẾN NGHỊ 58 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT ADR Adverse Drug Reaction (Phản ứng có hại thuốc) BHYT Bảo hiểm y tế BQP Bộ Quốc phòng BYT Bộ Y tế CT Computed Tomography (Chụp cắt lớp) DMTBV Danh mục thuốc bệnh viện DMTTY Danh mục thuốc thiết yếu DSA Digital Subtraction Angiography (Kỹ thuật chụp mạch máu xóa nền) HDSD Hƣớng dẫn sử dụng HIV/AIDS Human immunodeficiency virus infection and acquired immune deficiency syndrome (Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ngƣời) HP Helicobacter pylori HT Hƣớng thần INN International Nonproprietary Name (tên thuốc không cịn độc quyền) KC Khống chất KS Kháng sinh MRI Magnetic Resonance Imaging (Chụp cộng hƣởng từ) PET Positron Emission Tomography (Chụp cắt lớp Positron) PPI Proton-pump inhibitor (Thuốc ức chế bơm proton) SPECT Single Photon Emission Computed Tomography (Chụp cắt lớp xạ đơn photon) TƢQĐ Trung ƣơng Quân đội WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế giới) YDCT Y dƣợc cổ truyền DANH MỤC CÁC BẢNG Nội dung Trang Bảng 2.1 Biến số thực quy chế kê đơn thuốc ngoại trú 18 Bảng 2.2 Các biến số số kê đơn thuốc ngoại trú 20 Bảng 3.3 Ghi địa bệnh nhân (n=400) 29 Bảng 3.4 Ghi thông tin bệnh nhân (n=400) 29 Bảng 3.5 Thông tin ngƣời kê đơn 30 Bảng 3.6 Ghi chẩn đoán 30 Bảng 3.7 Nhóm thuốc đƣợc kê đơn 31 Bảng 3.8 Thành phần thuốc tân dƣợc 31 Bảng 3.9 Nhóm tác dụng dƣợc lý thuốc đƣợc kê 31 Bảng 3.10 Cơ cấu thuốc theo nguồn gốc xuất xứ 33 Bảng 3.11 Thuốc tân dƣợc đơn thành phần ghi tên thuốc theo TT52 33 Bảng 3.12 Ghi nồng độ/hàm lƣợng, số lƣợng thuốc theo lƣợt thuốc 34 Bảng 3.13 Ghi hƣớng dẫn sử dụng theo đơn thuốc 34 Bảng 3.14 Ghi hƣớng dẫn sử dụng theo lƣợt thuốc 35 Bảng 3.15 Số thuốc kê đơn thuốc 35 Bảng 3.16 Số chẩn đốn trung bình 38 Bảng 3.17 Mối liên quan số thuốc số chẩn đoán đơn 39 Bảng 3.18 Số kháng sinh trung bình đơn thuốc có kê kháng sinh tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh 40 Bảng 3.19 Bảng phối hợp kháng sinh 40 Bảng 3.20 Tỷ lệ loại thuốc kháng sinh 41 Bảng 3.21 Tỷ lệ phần đơn kê có thuốc tiêm 42 Bảng 3.22 Tỷ lệ phần đơn kê có vitamin khống chất 43 Bảng 3.23 Tỷ lệ phần đơn kê thuốc hƣớng tâm thần 43 Bảng 3.24 DMTBV đơn thuốc BHYT ngoại trú 44 Bảng 3.25 Tỷ lệ thuốc đƣợc kê có DMTTY 44 Bảng 3.26 Chi phí đơn thuốc 44 Bảng 3.27 Tỷ lệ chi phí thuốc KS, thuốc tiêm, thuốc HT vitamin & KC 45 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ Nội dung Trang Hình 3.1 Đồ thị phân loại thuốc YDCT, tân đƣợc đơn đa thành phần Error! Bookmark not defined Hình 3.2 Đồ thị số thuốc kê đơn thuốc 37 Hình 3.3 Đồ thị tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh Error! Bookmark not defined Hình 3.4 Đồ thị tỷ lệ CP thuốc KS, thuốc tiêm, thuốc HT vitamin & KC Error! Bookmark not defined ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện tình trạng lạm dụng, sử dụng thuốc khơng an tồn, hợp lý vấn đề phổ biến giới nói chung Việt Nam ta nói riêng, đặc biệt tình trạng lạm dụng thuốc kháng sinh, thuốc tiêm vitamin Đây vấn đề đƣợc Bộ y tế quan tâm năm gần Việc sử dụng thuốc an tồn, hiệu mang lại lợi ích lớn sức khỏe kinh tế cho ngƣời dân xã hội Để sử dụng thuốc an toàn, hợp lý hiệu ngƣời thầy thuốc đóng vai trị quan trọng Bởi thuốc hàng hóa đặc biệt nên việc dùng thuốc không thuộc quyền định ngƣời bệnh mà thầy thuốc định ngƣời trực tiếp thăm khám, chuẩn đoán kê đơn cho bệnh nhân Dƣới tác động chế thị trƣờng, phát triển mạnh mẽ công ty dƣợc phẩm với nhiều thuốc bên cạnh làm tăng lựa chọn kê đơn cho thầy thuốc tham gia tác động đến việc kê đơn thầy thuốc sản phẩm có tính chất thƣơng mại cao, với hạn chế kiến thức chuyên môn số bác sĩ dẫn đến việc lạm dụng, sử dụng thuốc chƣa hiệu quả, hợp lý Đó nguyên nhân dẫn đến việc tăng chi phí cho ngƣời bệnh, giảm chất lƣợng điều trị uy tín bệnh viện Đồng thời việc bệnh nhân không tuân thủ điều trị làm giảm hiệu điều trị Do việc giám sát quản lý, sử dụng thuốc chặt chẽ ƣu tiên hàng đầu kê đơn thuốc điều trị ngoại trú , Bộ y tế ban hành thông tƣ số 52/2017/TT-BYT quy chế kê đơn thuốc điều trị ngoại trú Sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu điều kiện nguồn thuốc cung ứng phong phú, đa dạng, nhiều chủng loại; tình trạng kháng thuốc gia tăng khả chi trả có hạn ngƣời dân thách thức lớn sở khám, chữa bệnh Do việc giám sát quản lý, sử dụng độ/hàm lƣợng thuốc Kết cao so với khảo sát năm 2015 bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108 với tỷ lệ 89,59% lƣợt thuốc đơn bảo hiểm y tế 81,53% đơn thuốc dịch vụ ghi đầy đủ nồng độ/ hàm lƣợng Nguyên nhân thời điểm với thuốc đơn thành phần phần mềm quản lý bệnh viện có đầy đủ nồng độ, hàm lƣợng, số thuốc đa thành phần chƣa đƣợc khai báo đầy đủ Đến liệu thuốc dần đƣợc hoàn thiện, kể thuốc đa thành phần đƣợc cập nhật nồng độ hàm lƣợng Kết tƣơng đồng với nghiên cứu bệnh viện Nội tiết Trung ƣơng, bệnh viện Tâm thần Hà Nội, 100% thuốc đƣợc ghi đầy đủ nồng độ/hàm lƣợng [2], [15] 1644 lƣợt thuốc đƣợc kê ghi đầy đủ số lƣợng thuốc Tuy nhiên với 104 lƣợt kê số lƣợng thuốc có chữ số khơng có lƣợt thuốc viết số “0” trƣớc số lƣợng thuốc theo quy định thông tƣ 52/2017/TT-BYT Kết tƣơng tự nghiên cứu bệnh viện Hữu Nghị đa khoa Nghệ An 2016, tất thuốc kê số lƣợng chữ số không ghi số “0” đằng trƣớc theo quy định Trong bệnh viện đa khoa huyện Yên Thế, 94,4% số lƣợt thuốc thực ghi số lƣợng thuốc có chữ số quy định [28] 4.1.6 Ghi hướng dẫn sử dụng thuốc Hƣớng dẫn sử dụng thuốc để bệnh nhân thực y lệnh bác sỹ, hƣớng dẫn sử dụng thuốc cần phải xác, đầy đủ dễ hiểu Thơng tƣ 52/2017/TT-BYT Bộ y tế quy định kê đơn thuốc điều trị ngoại trú phải ghi rõ đƣờng dùng, liều dùng, thời điểm dùng loại thuốc Trong số 400 đơn thuốc khảo sát có 260 đơn thuốc ghi đầy đủ hƣớng dẫn sử dụng chiếm 65% cao số liệu khảo sát năm 2015 bệnh viện 84,25% đơn bảo hiểm y tế 91% đơn dịch vụ thực ghi hƣớng dẫn sử dụng thuốc đầy đủ Trong đó, 100% ghi đƣờng dùng, 73,5% đơn ghi đủ liều dùng lần, 85% ghi liều dùng ngày, 79,25% ghi thời điểm dùng Tỷ lệ đơn ghi đủ liều dùng tƣơng đƣơng nghiên cứu bệnh viện Nội tiết Trung 49 ƣơng với 88,8% nhƣng tỷ lệ đơn ghi đƣờng dùng thời điểm dùng cao bệnh viện Nội tiết Trung ƣơng có 85,6% đơn ghi đủ đƣờng dùng 37,4% đơn ghi thời điểm dùng Tỷ lệ cịn lại mắc sai sót khơng ghi đầy đủ hƣớng dẫn sử dụng bao gồm không ghi liều dùng ngày, không ghi liều dùng lần, không ghi rõ thời điểm dùng Các đơn mắc sai sót khơng ghi liều dùng ngày, liều dùng lần chủ yếu đơn có thuốc nhỏ mắt, nhỏ mũi, nhỏ tai, thuốc dùng da với cách ghi chung chung nhƣ: “nhỏ mắt ngày lần”, “nhỏ mũi”, “bơi sẩn đỏ”, “bơi tai ngồi bên” “xoa chỗ đau ngày lần” Các đơn không ghi thời điểm dùng nhƣ thuốc kháng sinh đƣợc ghi là: uống ngày viên chia lần, alpha chymotripsin đƣợc ghi là: ngậm dƣới lƣỡi, insulin ghi là: “tiêm dƣới da theo y lệnh bác sỹ” Ngồi cịn có thuốc dùng ngồi đƣợc ghi là: ngày bôi xoa vùng đau lần, thuốc nhỏ mắt: ngày nhỏ lần, lần giọt, không ghi khoảng thời gian lần bôi xoa, nhỏ mắt hay thời điểm bôi xoa nhỏ mắt cụ thể Việc ghi rõ thời điểm dùng có ý nghĩa quan trọng, góp phần nâng cao hiệu điều trị, hạn chế tƣơng tác, tác dụng không mong muốn thuốc Quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa thải trừ thuốc chịu ảnh hƣởng thức ăn, thức uống thuốc dùng Những tác dụng không mong muốn tƣơng tác phịng tránh dùng thuốc thời điểm 4.1.7 Phân loại thuốc 1644 lƣợt thuốc đƣợc kê chủ yếu thuốc tân dƣợc chiếm 96,59% 1588 lƣợt thuốc tân dƣợc đƣợc kê đơn thuộc 19 nhóm tác dụng dƣợc lý Trong đó, thuốc tim mạch đƣợc kê nhiều với 553 lƣợt chiếm 34,82% Đứng thứ hai nhóm thuốc hocmon thuốc tác động vào hệ thống nội tiết với 232 lƣợt chiếm 14,61%, chủ yếu thuốc thuộc nhóm thuốc điều trị bệnh đái tháo đƣờng Tiếp theo nhóm thuốc đƣờng tiêu hóa với 169 lƣợt chiếm 10,64%, với đa số thuốc điều trị viêm loét dày Trong số thuốc tân 50 dƣợc đƣợc kê đơn, thuốc đơn thành phần chiếm đa số với 81,08% Thông tƣ 21/2013/TT - BYT Bộ Y tế quy định ƣu tiên sử dụng thuốc dạng đơn chất Đối với thuốc dạng phối hợp nhiều thành phần phải có đủ tài liệu chứng minh liều lƣợng hoạt chất đáp ứng yêu cầu điều trị quần thể đối tƣợng ngƣời bệnh đặc biệt có lợi vƣợt trội hiệu quả, tính an tồn tiện dụng so với thuốc dạng đơn chất [9] Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108 có ƣu tiên dùng thuốc dạng đơn thành phần kê đơn điều trị ngoại trú Các trƣờng hợp thuốc đa thành phần chủ yếu vitamin khoáng chất số thuốc tim mạch nhƣ vitamin A-D, vitamin 3B, calci carbonat + vitamin D3, piracetam + cinarizin, valsartan + hydroclorothiazid, Lisinopril + hydroclorothiazid, ezetimibe + Simvastatin, losartan + hydroclorothiazid… Các thuốc đa thành phần tiện dụng sử dụng nhƣng phần lớn thuốc có giá thành cao Bệnh viện cần xem xét thuốc có đủ tài liệu đáng tin cậy chứng minh liều lƣợng hoạt chất đáp ứng yêu cầu điều trị quần thể đối tƣợng ngƣời bệnh đặc biệt có lợi vƣợt trội hiệu quả, tính an toàn tiện dụng so với thuốc dạng đơn chất hay khơng Đồng thời, cân nhắc sử dụng thuốc dạng đơn chất với liều lƣợng để tiết kiệm chi phí điều trị Về thuốc y học cổ truyền, so với số bệnh viện tuyến dƣới, tỷ lệ thuốc y học cổ truyền đƣợc kê bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108 không cao, 3,41% Có thể giâỉ thích với đặc thù bệnh viện tuyến cuối nơi bệnh nhân đến khám điều trị thông thƣờng bệnh tƣơng đối phức tạp, biểu triệu chứng thƣờng rõ ràng, bác sỹ ƣu tiên định thuốc tân dƣợc để giải nhanh triệu chứng bệnh thay thuốc y học cổ truyền Về nguồn gốc xuất xứ, số lƣợt thuốc kê đƣợc sản xuất nƣớc sản xuất nƣớc tƣơng đƣơng 51 4.2 Một số tiêu kê đơn thuốc BHYT ngoại trú 4.2.1 Số chẩn đốn trung bình Số chẩn đốn trung bình đơn 2,2 chẩn đoán Số đơn thuốc ghi chẩn đoán chiếm tỷ lệ cao 35,25% Đơn thuốc có chẩn đốn chẩn đoán nhiều chẩn đoán chẩn đoán chiếm 0,5% cao kết nghiên cứu Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108 năm 2015 số chẩn đốn trung bình đơn thuốc BHYT ngoại trú 1,35, số đơn thuốc ghi chẩn đốn chiếm tỷ lệ cao 71,75%, khơng có đơn thuốc ghi chẩn đoán [13] Các đơn ghi nhiều chẩn đoán bệnh nhân đến khám với nhiều bệnh mắc kèm, chủ yếu đối tƣợng bệnh nhân ngƣời cao tuổi 4.2.2 Số thuốc trung bình Để đảm bảo kê đơn hợp lý an toàn, WHO khuyến cáo số thuốc đơn 1,5 đến thuốc Tỷ lệ phản ứng có hại tăng lên theo cấp số nhân kết hợp nhiều loại thuốc gây nhiều tƣơng tác bất lợi nhƣ tƣơng tác dƣợc động học, tƣơng tác dƣợc lực học mà thấy đƣợc Các thuốc sử dụng đồng thời làm giảm tác dụng làm tăng độc tính thể, có hại cho sức khỏe ngƣời bệnh Mặt khác, kê nhiều thuốc đơn làm tăng chi phí điều trị cho ngƣời bệnh gây lãng phí y tế khơng đáng có Số thuốc trung bình đơn cao 4,11 thuốc (SD=2,25) số chẩn đốn trung bình 2,2 Kết cao kết nghiên cứu Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108 năm 2015 có số thuốc trung bình đơn thuốc BHYT ngoại trú 3,39 Đồng thời cao so với số bệnh viện khác nhƣ bệnh viện đa khoa huyện Yên Thế, số thuốc trung bình/đơn 1à 2,74, bệnh viện đa khoa Phƣớc Long tỉnh Bình Phƣớc 1à 2,85 [28], [29] Một số bệnh viện khác có số thuốc trung bình cao tƣơng tự nhƣ bệnh viện Nội tiết Thanh Hóa 4,5 thuốc, bệnh viện đa khoa huyện Phù 52 Ninh Phú Thọ 3,6 thuốc, bệnh viện Bạch Mai năm 2011 4,2 thuốc [20], [23], [27] Tại bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108, số thuốc trung bình đơn cao nguyên đơn kê thuốc chiếm chủ yếu với 20,25%, tiếp đơn kê thuốc chiếm 16,75% Đặc biệt tỷ lệ đơn kê thuốc, thuốc cao khoảng 11%, đơn kê thuốc thuốc khoảng 5% Đáng ý nữa, có đơn kê 10 thuốc (kê 11 thuốc có đơn, kê 13 thuốc có đơn) Đơn thuốc kê 13 thuốc gồm thuốc sau: Clotrimazol, Loratadin, Fluconazol, Cao tồn phần khơng xà phịng hóa bơ + Đậu nành, Losartan + hydroclorothiazid, Lacidipin, Gliclazid, Metformin, Piracetam, Amitriptylin (hydroclorid), Rabeprazol, Sucralfat, Trimebutin maleat, đơn thuốc có chẩn đoán gồm: đái tháo đƣờng tuýp 2, rối loạn giấc ngủ, thiểu tuần hoàn não, viêm dày tá tràng, thối hóa đa khớp (cả khớp gối), nhiễm nấm da diện rộng Với đơn thuốc có nhiều chẩn đoán, bệnh nhân mắc nhiều bệnh triệu chứng bệnh lúc nên bác sỹ thƣờng phải kê thuốc để điều trị tất bệnh đó, trừ trƣờng hợp phải cân nhắc lợi ích/nguy có tƣơng tác xảy Khảo sát mối liên quan số chẩn đoán số thuốc đơn cho thấy, hầu hết đơn thuốc có kê nhiều thuốc đơn có nhiều chẩn đốn Đơn thuốc có chẩn đốn đa số đơn kê đến thuốc Phần lớn đơn có chẩn đốn kê thuốc, đơn có chẩn đốn kê chủ yếu thuốc đơn có từ chẩn đoán trở lên kê nhiều thuốc Khi bệnh nhân mắc nhiều bệnh lúc, việc kê nhiều thuốc đơn lý giải đƣợc Bởi số bệnh kê theo phác đồ nhƣ viêm dày có nhiễm HP phác đồ phối hợp kháng sinh PPI có thuốc Số chẩn đốn đơn nhiều số thuốc đƣợc kê tăng Do đó, bác sĩ kê đơn thuốc phải kiểm sốt tốt tƣơng tác thuốc xảy kê nhiều thuốc để điều trị nhiều bệnh đơn Việc ứng dụng công nghệ thơng tin, kê đơn điện tử giải việc Tuy vậy, số thuốc trung bình cao so với số chẩn đốn trung bình 53 số thuốc trung bình đơn có chẩn đoán 2,26 thuốc, số lớn so với khuyến cáo WHO nên kê từ 1,5 đến thuốc đơn 4.2.3 Số đơn thuốc có kê kháng sinh Việc điều trị kháng sinh cần thiết điều kiện bệnh nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ cao mô hình bệnh tật nƣớc ta Tuy nhiên việc sử dụng kháng sinh khơng đƣợc kiểm sốt chặt chẽ nguyên nhân dẫn đến tỷ lệ kháng kháng sinh Việt Nam ngày gia tăng Đơn thuốc có sử dụng kháng sinh chiếm 23,25% phù hợp với khuyến cáo Tổ chức Y tế giới (20 – 30%) thấp năm với 32,5% Kết tƣơng đƣơng nghiên cứu bệnh viện Bạch Mai với 20,5% Trong số bệnh viện tuyến dƣới, tỷ lệ cao nhiều nhƣ bệnh viện đa khoa huyện Phù Ninh 48,5% [27], bệnh viện đa khoa Phƣớc Long 57,8% [29], bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2015 có 42.7% đơn BHYT ngoại trú có kê kháng sinh [25] Ngồi ra, nhóm thuốc kháng sinh khơng nằm nhóm thuốc có tỷ lệ kê đơn nhiều bệnh viện chiếm 7,56% Điều cho thấy, việc sử dụng kháng sinh bệnh viện phần đƣợc kiểm soát Các kháng sinh đƣợc kê nhiều thuốc nhỏ mắt Cloramphenicol 0,4% nhóm macrolid với hoạt chất chủ yếu nhƣ: Amoxicilin, Cefixim, Clarithromycin Về vấn đề phối hợp kháng sinh, đơn kê chủ yếu kháng sinh chiếm 75,27% tổng số đơn kê kháng sinh, đơn kê kháng sinh chiếm 21,50% Số kháng sinh trung bình đơn 1,29 Đơn phối hợp kháng sinh gặp chuyên khoa da liễu, phối hợp kháng sinh chống nấm da Clotrimazol 1% kháng sinh chống nấm đƣờng uống Fluconazol Stada 150mg, chuyên khoa mắt, kê kháng sinh nhỏ mắt 54 Cloramphenicol kháng sinh tồn thân Amoxicilin khoa tiêu hóa phối hợp kháng sinh Amoxicillin + Clarithromycin điều trị viêm loét dày vi khuẩn Helico bacteria Ngoài cịn có số đơn kê thuốc đa thành phần gồm kháng sinh nhƣ Cloretyne (Ampicilin + Cloxacilin), Acnequidt (Clindamycin + Metronidazol), Zolgyl (Spiramycin + Metronidazol) 4.2.4 Đơn thuốc kê vitamin/khống chất Đơn thuốc có kê vitamin chiếm 22,00% tƣơng đƣơng nghiên cứu bệnh viện Bạch Mai năm 2011 có 19.2% đơn thuốc BHYT ngoại trú có kê vitamin Kết thấp kết nghiên cứu số bệnh viện tuyến tỉnh tuyến huyện nhƣ bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc năm 2015 có 36.14% đơn thuốc BHYT ngoại trú kê vitamin [16], bệnh viện đa khoa huyện Diễn Châu năm 2015 65,5% [24], bệnh viện đa khoa Lộc Hà 87,8% [18] So với tỷ lệ 30,5% đơn kê có vitamin năm 2015, tình trạng lạm dụng viatmin đƣợc giảm bớt Giảm thiểu việc vitamin khoáng chất giúp bệnh nhân giảm bớt số lƣợng thuốc sử dụng đợt điều trị, hạn chế tƣơng tác thuốc, tác dụng không mong muốn thuốc tiết kiệm chi phí điều trị Kết nghiên cứu cho thấy vitamin khoáng chất bệnh viện kê đơn nhiều vitamin 3B, vitamin A-D, vitamin B12 chế phẩm chứa calci, kê trƣờng hợp cần thiết 4.2.5 Đơn thuốc kê thuốc tiêm 4.50% đơn thuốc có kê thuốc tiêm, cao kết nghiên cứu Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108 năm 2015 có 0.5% đơn thuốc BHYT ngoại trú kê thuốc tiêm [13], kết nghiên cứu Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2015 khơng có đơn thuốc BHYT ngoại trú kê thuốc tiêm [25] Tất thuốc tiêm đƣợc kê đơn thuốc BHYT Insulin, định cho bệnh nhân đái tháo đƣờng typ 2, không đáp ứng đáp ứng với thuốc hạ đƣờng huyết dạng uống 55 4.2.6 Đơn thuốc kê thuốc tiêm DMTBV, DMTTY 100,00% đơn thuốc có tất thuốc nằm DMTBV 20,07% lƣợt thuốc có DMTTY, theo khuyến cáo WHO tỷ lệ nên 100.00% Nhƣ vậy, thuốc thiết yếu chƣa đƣợc trọng kê đơn điều trị ngoại trú bệnh viện Trong kết nghiên cứu Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2015 có 100,00% đơn thuốc BHYT ngoại trú nằm DMTBV 64,70% lƣợt thuốc BHYT ngoại trú nằm DMTTY [25] 4.3 Các số sử dụng thuốc tồn diện Tổng chi phí 400 đơn thuốc khảo sát 196.022.691 VNĐ, chi phí trung bình đơn thuốc 490.057 (SD=341.693) VNĐ, chi phí cao cho đơn 1.829.078VNĐ, chi phí thấp cho đơn thuốc 5.370VNĐ Kết cao kết khảo sát năm 2015 với chi phí trung bình đơn thuốc BHYT ngoại trú 182.245 VNĐ Các đơn thuốc có chi phí cao đơn thuốc kê thuốc điều trị đái tháo đƣờng (insulin, vidagliptin, sitagliptin), thuốc điều trị tăng huyết áp (valsartan + hydroclorothiazid), thuốc có giá thành cao kê thời gian tháng Bên cạnh đó, đơn thuốc kê nhiều thuốc để điều trị nhiều bệnh mắc kèm kê thời gian dài cho bệnh cao huyết áp, đái tháo đƣờng khiến cho chi phí đơn thuốc tăng cao Trong 196.022.691 VNĐ chi phí 1247 lƣợt thuốc có 8.765.345 VNĐ dành cho thuốc kháng sinh, chiếm 4,47% Tổng chi phí cho thuốc vitamin khống chất 5.006.091 VNĐ chiếm tỷ lệ 2,55% Tổng chi phí cho nhóm thuốc thuốc tiêm 3.711.977 chiếm tỷ lệ 1,88% Chi phí cho thuốc hƣớng tâm thần 2.522.839 VNĐ chiếm 1,29% 56 KẾT LUẬN  Thực trạng thực Quy chế kê đơn thuốc ngoại trú theo Thông tƣ 52/2017/TT-BYT Bệnh viện trung ƣơng Quân đội 108 - 100,00% đơn thuốc BHYT ngoại trú chấp hành tốt quy định: Ghi đầy đủ tên, tuổi, giới tính bệnh nhân, ngày kê đơn, ngƣời kê đơn ghi đóng dấu họ tên - 34,25% đơn thuốc BHYT ngoại trú ghi chẩn đoán viết tắt ký hiệu, 17,83% lƣợt chẩn đoán viết tắt ký hiệu - 100,00% lƣợt thuốc tân dƣợc có ghi nồng độ (hàm lƣợng), 100,00% lƣợt thuốc có ghi số lƣợng, khơng có đơn thuốc có ghi số “0” phía trƣớc số lƣợng thuốc nhỏ 10 - 65,00% đơn thuốc ghi đầy đủ hƣớng dẫn sử dụng tất thuốc đơn, 73,50% đơn thuốc ghi đầy đủ liều dùng/lần, 85,00% đơn thuốc ghi đầy đủ liều dùng/ngày, 100,00% đơn thuốc ghi đầy đủ đƣờng dùng thuốc 79,25% đơn thuốc ghi đầy đủ thời điểm dùng thuốc  Một số số kê đơn thuốc bảo hiểm y tế ngoại trú Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108 - Số thuốc trung bình đơn 4,11, đơn nhiều có 13 thuốc chiếm 0,25%, thuốc chiếm 14,25 - Tỷ lệ thuốc kê theo tên chung quốc tế (INN) có tên thƣơng mại ngoặc đơn 100,00% - Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh 23,25% chủ yếu đơn kê kháng sinh chiếm tỷ lệ 75,27%, có 21,50% đơn phối hợp kháng sinh 3,22 % đơn phối hợp kháng sinh - Tỷ lệ đơn thuốc có kê thuốc tiêm 4,50% tỷ lệ đơn thuốc có kê vitamin 22,00% - 100,00% lƣợt thuốc nằm Danh mục thuốc bệnh viện, có 20,07% lƣợt thuốc nằm Danh mục thuốc thiết yếu Bộ Y tế 57 KIẾN NGHỊ  Đối với khoa Dƣợc Bệnh viện: Phối hợp với phòng khoa học quân sự, tiếp tục hoàn thiện phần mềm khám bệnh Cập nhật tính tăng hỗ trợ tra cứu tƣơng tác thuốc tạo thuận lợi cho bác sỹ kê đơn lựa chọn thuốc nhanh chóng, xác Tiến hành kiểm tra định kỳ cơng tác kê đơn, bình đơn thuốc thực quy chế kê đơn Khoa Khám bệnh  Đối với khoa Khám bệnh: - Cần phải nhập thơng tin địa bệnh nhân xác, nhập thêm số điện thoại bệnh nhân cần liên hệ - Chẩn đốn phải viết rõ ràng, khơng viết tắt hay viết ký hiệu, xem xét với đơn có q nhiều chẩn đốn (7 chẩn đốn) - Xem xét việc kê đơn theo tên chung quốc tế không kèm tên thƣơng mại thuốc đơn thành phần để tiết kiệm chi phí cho bệnh nhân - Với số lƣợng thuốc nhỏ 10 cần đánh thêm số “0” phía trƣớc số lƣợng để đảm bảo thực theo quy chế kê đơn thuốc điều trị ngoại trú - Ghi đầy đủ hƣớng dẫn sử dụng thuốc đặc biệt thời điểm dùng thuốc 58 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Trần Thị Kim Anh (2016), Phân tích thực trạng kê đơn thuốc điều trị ngoại trú Trung tâm y tế thành phố Bắc Ninh năm 2015, Luận văn dƣợc sỹ chuyên khoa I, Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội Trịnh Thị Vân Anh (2016), Phân tích thực trạng kê đơn thuốc điều trị ngoại trú bệnh viện Nội tiết trung ương, Khóa luận tốt nghiệp dƣợc sỹ, Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội Thái Bình (2015), Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc bảo hiểm y tế ngoại trú Bệnh viện đa khoa Bỉm Sơn tỉnh Thanh Hóa, Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội Bộ Y tế (2003), Hướng dẫn điều tra sử dụng thuốc sở khám chữa bệnh, Vụ thuốc thiết yếu sách thuốc Bộ Y tế (2003), Quyết định số 1847/2003/QĐ-BYT, Ban hành Quy chế kê đơn bán thuốc theo đơn Bộ Y tế (2008), Quyết định 04/2008/ QĐ - BYT, Ban hành Quy chế kê đơn thuốc ngoại trú Bộ Y tế (2011), Thông tƣ 23/2011/TT-BYT, Hướng dẫn sử dụng thuốc sở y tế có giường bệnh Bộ Y tế (2013), Kế hoạch hành động quốc gia chống kháng thuốc giai đoạn 2013- 2020 ban hành kèm theo định số 2174/QĐ-BYT ngày 21/6/2013 Bộ Y tế (2013), Thông tƣ 21/2013/TT-BYT, Tổ chức hoạt động HĐT & ĐT bệnh viện 10 Bộ Y tế (2016), Thông tƣ số 05/2016/TT-BYT, Quy định việc kê đơn thuốc điều trị ngoại trú 11 Bộ Y tế (2017), Quyết định 4041/QĐ-BYT, Phê duyệt đề án tăng cường kiểm soát kê đơn thuốc bán thuốc theo đơn giai doạn 2017-2020 12 Bộ Y tế (2017), Thông tƣ 52/2017/TT-BYT, Quy định Kê đơn thuốc điều trị ngoại trú 13 Đỗ Thành Đức (2015), Đánh giá thực kê đơn thuốc ngoại trú Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Luận văn thạc sỹ dƣợc học, Đại học Dƣợc Hà Nội 14 Nguyễn Thị Song Hà (2011), "Phân tích hoạt động quản lý sử dụng thuốc bệnh viện Phổi Trung Ƣơng năm 2009", Tạp chí dược học, 51(418) 15 Chu Thị Hằng (2017), Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị ngoại trú bệnh viện Tâm thần Hà Nội năm 2016, Luận văn dƣợc sỹ chuyên khoa II, Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội 16 Trần Thị Hằng (2012), Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc thông tin thuốc Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc năm 2011, Luận văn Thạc sỹ dƣợc học, Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội 17 Nguyễn Thị Thanh Hoa (2016), Phân tích thực trạng kê đơn ngoại trú bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An năm 2016, Luận văn dƣợc sỹ chuyên khoa I, Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội 18 Nguyễn Thanh Hùng (2016), Phân tích thực trạng hoạt động kê đơn thuốc bảo hiểm y tế ngoại trú bệnh viện đa khoa huyện Lộc Hà, tỉnh Hà Tĩnh năm 2015, Luận văn dƣợc sỹ chuyên khoa I, Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội 19 Nguyễn Thị Phƣơng Lan (2011), Phân tích hoạt động sử dụng thuốc Bệnh viện tim Hà Nội giai đoạn 2008 - 2010, Luận văn thạc sĩ dƣợc học, Đại học Dƣợc Hà Nội 20 Lê Thị Thuận Nguyên (2015), Phân tích thực trạng sử dụng thuốc bệnh viện Nội tiết Thanh Hóa năm 2014, Luận văn dƣợc sỹ chuyên khoa I, Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội 21 Bùi Thị Cẩm Nhung (2014), Nghiên cứu hoạt động sử dụng thuốc bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa năm 2012, Trƣờng Đại học dƣợc Hà Nội 22 Quốc Hội Việt Nam (2016), Luật Dƣợc số 105/2016/QH 13 23 Trần Nhân Thắng (2012), "Khảo sát tình hình kê đơn sử dụng thuốc bệnh viện Bạch Mai năm 2011", Y học Thực hành, 7(830):27 24 Lê Văn Thịnh (2016), Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc cho bệnh nhân bảo hiểm y tế khoa khám bệnh bệnh viện đa khoa Diễn Châu, Nghệ An năm 2015, Luận văn dƣợc sỹ chuyên khoa I, Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội 25 Lê Thị Thu (2015), Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc điều trị ngoại trú Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang, Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội 26 Phạm Thị Thu (2017), Phân tích thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú Bệnh viện đa khoa Thanh Hóa năm 2016, Luận văn CK1, Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội 27 Lê Thị Thu Thủy (2014), Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc bệnh viện đa khoa huyện Phù Ninh năm 2012, Luận văn dƣợc sỹ chuyên khoa I, Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội 28 Nguyễn Thanh Thủy (2016), Phân tích thực trạng kê đơn thuốc điều trị ngoại trú bệnh viện huyện Yên Thế tỉnh Bắc Giang năm 2016, Luận văn dƣợc sỹ chuyên khoa I, Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội 29 Đỗ Quang Trung (2016), Phân tích thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú bệnh viện đa khoa Phước Long tỉnh Bình Phước năm 2014, Luận văn dƣợc sỹ chuyên khoa I, Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội Tiếng Anh 30 Theo PGM de Vries (1995), Guide to good prescribing: a practical manual, World Health Organization 31 Anuradha Joshi, Buch Jatin, Kothari Nitin, Shah Nishal %J Journal of clinical, JCDR diagnostic research: (2016), "Evaluation of hand written and computerized out-patient prescriptions in urban part of central Gujarat", 10(6):FC01 32 Nitin Kothari, Joshi Anuradha, Buch Jatin %J Journal of family medicine, care primary (2018), "Evaluation of out-patient prescriptions in rural part of central Gujarat", 7(2):401 33 Temesgen Sidamo Summoro, Gidebo Kassa Daka, Kanche Zewde Zemma, Woticha Eskinder Wolka %J Drug design, development, therapy (2015), "Evaluation of trends of drug-prescribing patterns based on WHO prescribing indicators at outpatient departments of four hospitals in southern Ethiopia", 9:4551 34 World Health Organization (2004), "Chapter Rational use of medicines", The World Medicines Situation: Geneva: World Health Organization; 2004 PHỤ LỤC Phụ lục 1: Biểu mẫu thu thập số liệu chung từ đơn thuốc STT Họ tên bệnh nhân Tuổi bệnh nhân Địa Giới Xã, phường Huyện, thành phố Tỉnh Chẩn đoán Ngày kê đơn Chữ ký bác sĩ kê đơn Họ Ghi đủ tên bác Lời thông tin sĩ kê dặn đơn Phụ lục 2: Biểu mẫu thu thập số liệu thuốc điều trị Thuốc điều trị STT Tên hoạt chất Tên biệt dược Nồng độ, hàm lượng Số lượng thuốc Đơn vị tính Đường dùng Liều dùng/24h Liều dùng/lần Thời điểm dùng thuốc Đơn giá ... Đ? ?I HỌC DƢỢC HÀ N? ?I NGUYỄN QUỐC HUY PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG KÊ ĐƠN THUỐC TRONG ? ?I? ??U TRỊ NGO? ?I TRÚ T? ?I BỆNH VIỆN TRUNG ƢƠNG QUÂN Đ? ?I 108 NĂM 2018 LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN... thiệu bệnh viện Trung ƣơng Quân đ? ?i 108 1.3.1 Chức nhiệm vụ Bệnh viện Trung ƣơng Quân đ? ?i 108, trực thuộc Bộ Quốc phòng Việt Nam bệnh viện tuyến cu? ?i quân Bệnh viện Trung ƣơng Quân đ? ?i 108 thành... bệnh nhân ? ?i? ??u trị ngo? ?i trú đƣợc BHYT chi trả năm 2018 bệnh viện Trung ƣơng Quân đ? ?i 108 - Tiêu chuẩn lựa chọn: đơn thuốc ngo? ?i trú BHYT đƣợc kê bệnh viện Trung ƣơng Quân đ? ?i 108 từ 01/03 /2018 đến