Khảo sát tình hình sử dụng thuốc giảm đau trên bệnh nhân ung thư điều trị ngoại trú tại khoa a6a bệnh viện trung ương quân đội 108

Xuất phát từ thực tế trên, nhằm mục đích cung cấp cho các bác sỹ lâm sàng và khoa Dược cái nhìn tổng quan về thực tế sử dụng thuốc giảm đau ở nhóm đối tượng bệnh nhân ung thư điều trị ng

QUÂN ĐỘI 108

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI - 2021

1 Bộ môn Dược Lâm sàng

2 Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

HÀ NỘI - 2021

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến các anh chị ThS Đặng Thị Thủy, DS Bùi

Thanh Loan, BS Trần Thị Phương Thảo, BS Phan Minh Tâm, BS Nguyễn Trọng Hòa đã đồng hành cùng tôi trong quá trình nghiên cứu, dành sự quan tâm và giúp đỡ

tôi hoàn thành khóa luận này

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến toàn thể thầy cô giáo Bộ môn Dược lâm sàng – Trường Đại học Dược Hà Nội; các bác sĩ, điều dưỡng, học viên khoa Chống đau và Chăm sóc giảm nhẹ (A6A) – Bệnh viện Trung ương Quân đội 108; các dược sĩ khoa Dược – Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã tạo mọi điều kiện để tôi hoàn thành khóa luận này

Tôi xin cảm ơn các thầy cô giáo, các cán bộ viên chức trường Đại học Dược Hà Nội đã dạy dỗ, chỉ bảo, giúp đỡ tôi trong 5 năm học qua

Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè đã luôn quan tâm, động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập

Do thời gian làm đề tài và kiến thức của bản thân còn nhiều hạn chế, khóa luận

có thể còn nhiều thiếu sót, tôi rất mong nhận được những lời góp ý từ thầy cô và các bạn để khóa luận hoàn thiện hơn

Hà Nội, ngày 5 tháng 6 năm 2021

Sinh Viên

Nguyễn Thị Trang

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH VẼ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

PHẦN 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương về đau liên quan đến ung thư 3

1.1.1 Định nghĩa đau liên quan đến ung thư 3

1.1.2 Các nguyên nhân gây đau liên quan đến ung thư 3

1.1.3 Phân loại đau liên quan đến ung thư 3

1.1.4 Đánh giá đau liên quan đến ung thư 5

1.2 Điều trị đau liên quan đến ung thư 6

1.2.1 Mục tiêu của quản lí đau liên quan đến ung thư 6

1.2.2 Nguyên tắc chung trong quản lý đau liên quan đến ung thư 6

1.2.3 Điều trị đau liên quan đến ung thư bằng biện pháp dược lý 7

1.3 Thực trạng quản lý đau và sử dụng thuốc giảm đau trong đau liên quan đến ung thư 14

1.3.1 Thực trạng về đau liên quan đến ung thư 14

1.3.2 Thực trạng về quản lý đau liên quan đến ung thư 16

1.3.3 Thực trạng sử dụng thuốc giảm đau trong quá trình điều trị ngoại trú của bệnh nhân ung thư 17

1.3.4 Rào cản đối với quản lý đau đầy đủ 18

1.3.5 Giải pháp 19

1.4 Giới thiệu về Viện Ung thư và khoa Chống đau và Chăm sóc giảm nhẹ (A6A) 20

PHẦN 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Địa điểm nghiên cứu 21

2.2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu của mục tiêu 1 21

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2.2.3 Nội dung nghiên cứu 21

2.3 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu của mục tiêu 2 22

2.3.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.3.2 Phương pháp nghiên cứu 22

2.3.3 Công cụ và quy ước áp dụng 24

2.3.4 Nội dung nghiên cứu 25

2.4 Phân tích và xử lý số liệu 26

PHẦN 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27

3.1 Kết quả nghiên cứu của mục tiêu 1 27

3.1.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 27

3.1.2 Các thuốc giảm đau và hỗ trợ giảm đau được kê trong đơn ngoại trú 28

3.1.3 Các kiểu phối hợp thuốc giảm đau có trong đơn thuốc 32

3.2 Kết quả nghiên cứu của mục tiêu 2 33

3.2.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 33

3.2.2 Đặc điểm đau của bệnh nhân tại thời điểm phỏng vấn lần 1 36

3.2.3 Đặc điểm kê đơn thuốc giảm đau và hỗ trợ giảm đau ngoại trú 38

3.2.4 Thực tế sử dụng thuốc tại nhà 43

3.2.5 Sự thay đổi mức độ đau và ảnh hưởng của đau trước và sau 1 tuần điều trị ngoại trú 47

3.2.6 Mức độ hài lòng của bệnh nhân 48

PHẦN 4 BÀN LUẬN 50

4.1 Mục tiêu 1 50

4.1.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 50

4.1.2 Các thuốc giảm đau và hỗ trợ giảm đau trong đơn ngoại trú 51

4.1.3 Các phối hợp thuốc có trong đơn thuốc 55

4.2 Mục tiêu 2 56

4.2.1 Bảng kiểm đau tóm tắt (Brief Pain Inventory) 56

4.2.2 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 57

4.2.3 Đặc điểm đau của mẫu nghiên cứu tại thời điểm phỏng vấn lần 1 58

4.2.4 Đặc điểm kê đơn thuốc giảm đau và hỗ trợ giảm đau ngoại trú 59

4.2.5 Thực tế sử dụng thuốc tại nhà 61

4.2.6 Sự thay đổi mức độ đau và ảnh hưởng của đau trước và sau 1 tuần điều trị ngoại trú 63

4.2.7 Mức độ hài lòng của bệnh nhân 63

4.3 Hạn chế của nghiên cứu 64

KẾT LUẬN 65 KIẾN NGHỊ 67

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ATC Around the clock

Chế độ liều đều đặn theo giờ

FDA Food and Drug Administration

Cục Quản Lý Thực Phẩm Và Dược Phẩm Hoa Kỳ

HIV/AIDS

Human Immunodeficiency Virus Infection/ Acquired Immune Deficiency Syndrome

Hội chứng nhiễm virus (làm) suy giảm miễn dịch ở người

IASP International Association for the Study of Pain

Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế

ICD-11 International Classification of Diseases - 11

Phân loại quốc tế về bệnh tật phiên bản 11

IQR Interquartile range

Tứ phân vị NCCN National Comprehesive Care Network

NSAID Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs

Thuốc chống viêm không steroid

SNRI Serotonin and norepinephrine reuptake inhibitor

Thuốc ức chế tái hấp thu trên serotonin và norepinephrin

SSRI Selective serotonin reuptake inhibitor

Thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin

TCA Tricyclic antidepressant

Thuốc chống trầm cảm ba vòng

TWQĐ Trung ương Quân đội

WHO World Health Organization

Tổ chức Y tế thế giới

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Chế độ liều của một số thuốc giảm đau 9

Bảng 1.2: Chế độ liều của một số thuốc hỗ trợ giảm đau 11

Bảng 3.1: Đặc điểm mẫu nghiên cứu của mục tiêu 1 27

Bảng 3.2: Các hoạt chất giảm đau được kê đơn 28

Bảng 3.3: Chế độ liều theo hoạt chất giảm đau 29

Bảng 3.4: Các hoạt chất hỗ trợ giảm đau được kê đơn 31

Bảng 3.5: Chế độ liều theo hoạt chất hỗ trợ giảm đau 32

Bảng 3.6: Các kiểu phối hợp thuốc giảm đau có trong đơn 32

Bảng 3.7: Đặc điểm đối tượng nghiên cứu theo tuổi – giới 33

Bảng 3.8: Đặc điểm bệnh ung thư và tình trạng toàn thân của đối tượng nghiên cứu 34

Bảng 3.9: Đặc điểm về tình trạng bệnh mắc kèm 35

Bảng 3.10: Các biện pháp điều trị ung thư đã sử dụng 36

Bảng 3.11: Phân bố vị trí đau 36

Bảng 3.12: Cường độ và mức độ đau tại thời điểm phỏng vấn lần 1 37

Bảng 3.13: Các thuốc giảm đau được kê đơn 39

Bảng 3.14: Chế độ liều của các thuốc giảm đau được kê đơn 40

Bảng 3.15: Các thuốc hỗ trợ giảm đau được kê đơn 41

Bảng 3.16: Chế độ liều của các thuốc hỗ trợ giảm đau 41

Bảng 3.17: Phân loại bệnh nhân theo mức độ đau và kiểu phối hợp thuốc giảm đau được kê đơn 42

Bảng 3.18: Thực tế sử dụng đơn thuốc ngoại trú tại nhà của các BN 43

Bảng 3.19: Các thuốc giảm đau/hỗ trợ giảm đau BN tự mua thêm 44

Bảng 3.20: Các biện pháp không dùng thuốc 46

DANH MỤC HÌNH VẼ

Hình 1.1: Thang giảm đau ba bậc của Tổ chức Y tế thế giới 8

Hình 2.1: Quy trình nghiên cứu 22

Hình 3.1: Ảnh hưởng của đau đến chất lượng cuộc sống 38

Hình 3.2: Lý do bệnh nhân không tuân thủ thuốc theo đơn 44

Hình 3.3: Các biến cố bất lợi bệnh nhân gặp phải trong 1 tuần điều trị ngoại trú 46

Hình 3.4: Thay đổi mức độ đau giữa trước và sau 1 tuần điều trị ngoại trú 47

Hình 3.5: Thay đổi mức độ ảnh hưởng của đau đến chất lượng cuộc sống giữa trước và sau điều trị ngoại trú 1 tuần 48

Hình 3.6: Mức độ hài lòng của bệnh nhân 49

Trên thực tế, Tổ chức Y tế thế giới và nhiều tổ chức khác đã đưa ra các hướng dẫn về điều trị đau và chăm sóc giảm nhẹ đối với bệnh nhân ung thư; theo đó, khoảng 70-90% bệnh nhân có thể được giảm đau thỏa đáng nếu được điều trị bằng biện pháp dược lý phù hợp và kịp thời [24] Tuy nhiên, việc điều trị đau không đầy đủ vẫn được ghi nhận rộng rãi Tỷ lệ này đối với đối tượng bệnh nhân ung thư ở châu Á đã được báo cáo là từ 27,0% đến 79,0%, với tỷ lệ trung bình là 59,1%; trong khi đó, tỷ lệ này ở Bắc Mỹ và châu Âu lần lượt là 39,1% và 40,3% [28] Việc điều trị đau không đầy đủ

sẽ dẫn tới hiệu quả kiểm soát đau kém trên bệnh nhân

Ngoài vấn đề điều trị đau không đầy đủ, việc không tuân thủ dùng thuốc giảm đau ở bệnh nhân cũng là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất dẫn tới cơn đau không thuyên giảm và không đạt mục tiêu điều trị [55] Các nghiên cứu chỉ ra rằng tuân thủ điều trị đau giúp cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân ung thư; mặc

dù vậy, tỷ lệ tuân thủ điều trị nói chung trên những bệnh nhân ung thư còn thấp và dao động khác nhau giữa các nghiên cứu (từ 41% đến 73%) [12], [17], [38], [46], [55] Một số nghiên cứu đã báo cáo về những rào cản dẫn đến không tuân thủ điều trị như

sợ nghiện thuốc, sợ tác dụng phụ của thuốc, sợ dung nạp thuốc hay cố gắng chịu đau [61] Việc xác định mức độ tuân thủ và những rào cản dẫn đến thiếu tuân thủ điều trị là

cần thiết để cải thiện hiệu quả điều trị đau qua đó tăng chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân ung thư

Khoa Chống đau và Chăm sóc giảm nhẹ (A6A) của Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 là nơi chuyên tiếp nhận các bệnh nhân ung thư có đau Năm 2020, một nghiên cứu đã được tiến hành tại khoa, kết quả nghiên cứu đã báo cáo về thực tế sử dụng thuốc giảm đau trong giai đoạn điều trị nội trú Vì thời gian nghiên cứu hạn chế nên những dữ liệu về quản lý đau giai đoạn ngoại trú chưa ghi nhận, những rào cản trong quản lý đau cũng chưa được đề cập đến

Xuất phát từ thực tế trên, nhằm mục đích cung cấp cho các bác sỹ lâm sàng và khoa Dược cái nhìn tổng quan về thực tế sử dụng thuốc giảm đau ở nhóm đối tượng

bệnh nhân ung thư điều trị ngoại trú, nhóm nghiên cứu đã thực hiện đề tài “Khảo sát

sử dụng thuốc giảm đau trên bệnh nhân ung thư điều trị ngoại trú tại khoa A6A - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108” với 2 mục tiêu:

1 Khảo sát tình hình kê đơn thuốc giảm đau trong đơn thuốc ngoại trú cho bệnh nhân ung thư tại khoa A6A trong khoảng thời gian từ tháng 4/2020 đến tháng 4/2021

2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc giảm đau và hiệu quả giảm đau của bệnh nhân ung thư điều trị ngoại trú tại khoa A6A trong khoảng thời gian từ tháng 3/2021 đến tháng 5/2021

PHẦN 1 TỔNG QUAN 1.1 Đại cương về đau liên quan đến ung thư

1.1.1 Định nghĩa đau liên quan đến ung thư

Đau là một trong những triệu chứng phổ biến nhất liên quan đến ung thư [23] Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế (ISAP) đã định nghĩa đau là một trải nghiệm cảm giác và cảm xúc khó chịu liên quan đến tổn thương mô thực tế hoặc tiềm ẩn, hoặc được mô tả liên quan đến tổn thương đó [51], [59]

Đau liên quan đến ung thư hay đau ung thư phân biệt cơn đau của bệnh nhân ung thư với cơn đau của những bệnh nhân không có khối u ác tính Tuy nhiên không phải mọi loại đau mà bệnh nhân ung thư nhận thấy đều có thể được coi và tự động định nghĩa là đau liên quan đến ung thư [11] Một nghiên cứu tiến cứu được thực hiện trên một mẫu lớn bệnh nhân ung thư đã chỉ ra rằng xấp xỉ 85% cảm giác đau ở nhóm bệnh nhân này liên quan đến khối u, 17% do điều trị chống ung thư và khoảng 10% do các căn nguyên khác, không liên quan đến ung thư [23] Vì vậy, ở những bệnh nhân ung thư có biểu hiện đau, viêm; quan trọng là phải xác định rõ cơn đau có phải do khối

u gây ra hay không, có liên quan đến phương pháp điều trị hay các bệnh đi kèm khác không, từ đó có thể đưa ra phương pháp điều trị thích hợp [11]

1.1.2 Các nguyên nhân gây đau liên quan đến ung thư

Đau liên quan đến ung thư có thể xảy ra do một hoặc nhiều nguyên nhân Các nguyên nhân chủ yếu có thể chia làm 2 nhóm như sau [36], [39]:

- Đau gây ra do chính bản thân bệnh lý ung thư: Tình trạng đau xảy ra khi khối u

di căn, xâm lấn, chèn ép các tổ chức mô mềm, nội tạng, xương và dây thần kinh

- Đau liên quan đến các thủ tục chẩn đoán và điều trị ung thư Một số ví dụ có thể

kể đến như một số hội chứng đau sau phẫu thuật; đau do tác dụng phụ hoặc độc tính của phương pháp điều trị ung thư, ví dụ như các cơn đau gây ra bởi cảm giác “bỏng rát” da sau xạ trị, bệnh lý thần kinh ngoại biên do hóa trị, …

1.1.3 Phân loại đau liên quan đến ung thư

Do sự phức tạp của các hội chứng đau và đau liên quan đến ung thư, việc phân loại đau là điều cần thiết, nhằm đưa ra các chiến lược quản lý khác nhau để đạt được

sự kiểm soát đau đầy đủ [11]

Theo cách phân loại truyền thống, phân loại đau bao gồm phân biệt giữa đau liên quan đến khối u, đau liên quan đến điều trị và đau không liên quan đến một trong hai [10]

Dựa vào thời gian đau, cơn đau có thể được phân loại thành cấp tính hoặc mạn tính, với cơn đau mạn tính được coi là cơn đau dai dẳng hoặc tái phát kéo dài trong thời gian dài hơn ba tháng [6] Đối với đau mạn tính liên quan đến ung thư, Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế (IASP) đã định nghĩa là cơn đau mạn tính do chính bệnh ung thư nguyên phát hoặc do di căn (đau do bệnh lý ung thư) hoặc do phương pháp điều trị của nó gây ra [6] Thực tế, khi nói về cơn đau do ung thư, rất khó để phân biệt giữa cơn đau cấp tính và cơn đau mãn tính [11]

Dựa vào biến đổi của cơn đau trong thời gian đau, cơn đau có thể liên tục (còn được gọi là đau nền) hoặc không liên tục [11]

Về đặc điểm sinh lý bệnh, đau liên quan đến ung thư có thể được phân loại thành đau cảm thụ, đau thần kinh và đau hỗn hợp [11], [20], [51], [59]

- Đau cảm thụ: Cơ chế gây đau cảm thụ là do cơ quan thụ cảm thể đau bị kích thích bởi tổn thương thực tế hoặc bị đe dọa tổn thương của các mô không phải thần kinh Tùy thuộc vào mức độ của các cấu trúc bị ảnh hưởng, đau cảm thụ có thể được chia thành thành 2 loại là đau mô và đau nội tạng Cơn đau được mô tả

là sắc nét, khu trú rõ ràng, đau nhói và như có áp lực có thể là cơn đau mô Nó thường xảy ra sau các thủ tục phẫu thuật hoặc do di căn xương Đau nội tạng thường được mô tả là cơn đau lan tỏa, đau nhức và co rút nhiều hơn so với đau

mô Nó thường được biểu hiện ở những bệnh nhân sau phẫu thuật ổ bụng hoặc lồng ngực, cũng có thể gặp ở những bệnh nhân có di căn gan hoặc tắc ruột

- Đau thần kinh: Đau thần kinh là cơn đau do tổn thương hệ thần kinh ngoại vi hoặc trung ương Loại đau này gặp ở khoảng 19% bệnh nhân bị đau liên quan đến ung thư [7] Đau thần kinh có thể được mô tả là có cảm giác bỏng rát, buốt hoặc như bị châm chích Tuy nhiên, việc xác định sự hiện diện của đau thần kinh không phải lúc nào cũng đơn giản vì không có công cụ chẩn đoán cụ thể

và không có cách tiếp cận chuẩn hóa nào để chẩn đoán loại đau này Một số ví

dụ về đau thần kinh có thể kể đến như đau do hẹp đốt sống trong di căn xương, hoặc bệnh lý thần kinh ngoại biên do tác dụng phụ của hóa trị liệu (ví dụ: vincristin), xạ trị hoặc sau phẫu thuật chấn thương dây thần kinh, …

- Ngoài ra, đau liên quan đến ung thư thường có thể do sinh lý bệnh hỗn hợp, bao gồm đau cảm thụ và đau thần kinh, được gọi là đau hỗn hợp

1.1.4 Đánh giá đau liên quan đến ung thư

Thiết kế phương pháp giảm đau tối ưu là một trong những nhiệm vụ cơ bản nhất trong chăm sóc sức khỏe và phụ thuộc vào việc đánh giá cơn đau của bệnh nhân - bao gồm việc tìm hiểu nguyên nhân, mức độ nghiêm trọng và ảnh hưởng của nó đối với bệnh nhân [59] Việc không đánh giá đầy đủ cơn đau thường xuyên dẫn đến việc kiểm soát cơn đau kém Do đó, đánh giá toàn diện là điều cần thiết để đảm bảo kiểm soát cơn đau thích hợp [51], [59]

Nguyên tắc đánh giá đau toàn diện bao gồm [51]:

- Tất cả bệnh nhân ung thư phải được kiểm tra mức độ đau tại các thời điểm đánh giá ban đầu, ở mỗi lần tiếp xúc tiếp theo và bất cứ khi nào liệu pháp mới được bắt đầu

- Cơn đau vốn mang tính chủ quan nên việc bệnh nhân tự báo cáo về cơn đau là tiêu chuẩn cho đánh giá hiện nay Trong trường hợp bệnh nhân không thể báo cáo cơn đau bằng lời nói, nên sử dụng một phương pháp thay thế để đánh giá đau và đáp ứng đối với cơn đau

- Điều trị đau cho từng cá nhân cần dựa trên căn nguyên và đặc điểm của cơn đau, tình trạng lâm sàng của bệnh nhân và mục tiêu chăm sóc “lấy bệnh nhân làm trung tâm”

- Cần điều tra căn nguyên và sinh lý bệnh của cơn đau, bao gồm tiền sử bệnh (trong đó bao gồm các yếu tố tâm lý xã hội), khám lâm sàng, các xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh Các yếu tố căn nguyên có thể bao gồm sự ảnh hưởng trực tiếp của bệnh ung thư, liệu pháp điều trị ung thư (hóa trị, xạ trị, phẫu thuật) hoặc các thủ thuật và các cơn đau ngẫu nhiên hoặc cấp tính hoặc mãn tính không phải ung thư (ví dụ: viêm khớp)

Tuy vậy, đau là một “trải nghiệm cảm giác và cảm xúc” có thể có hoặc không liên quan đến tổn thương mô, việc đánh giá cơn đau không phải lúc nào cũng dễ dàng

và cũng chưa có kỹ thuật đánh giá đơn lẻ nào được áp dụng phổ biến [59] Một số thang để đánh giá cường độ đau trong đau liên quan đến ung thư có thể kể đến như thang đánh giá số (Numerical Rating Scale - yêu cầu bệnh nhân tự đánh giá cơn đau của họ trên một thang xác định, ví dụ, 0-10 trong đó 0 là không đau và 10 là đau tồi tệ

nhất có thể tưởng tượng được) hay thang nét mặt (The Faces Pain Rating Scale - đánh giá mức độ đau thông qua biểu hiện trên khuôn mặt của bệnh nhân) Thang nét mặt có thể có ưu điểm hơn với những bệnh nhân gặp khó khăn với các thang điểm khác, ví dụ như trẻ em, người già và những bệnh nhân có sự khác biệt về ngôn ngữ hoặc văn hóa hoặc các rào cản giao tiếp khác [51]

Một công cụ toàn diện hơn để đánh giá đau ở người lớn và thanh thiếu niên là bảng kiểm đau tóm tắt (Brief Pain Inventory - BPI) BPI đánh giá cơn đau ở bệnh nhân ung thư theo hai khía cạnh quan trọng: cường độ đau và ảnh hưởng của cơn đau đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân [51], [59] Các nghiên cứu cho thấy rằng có sự khác biệt về mức độ ảnh hưởng của cơn đau đối với chất lượng cuộc sống giữa bệnh nhân ung thư và những người bị đau mãn tính không phải ung thư [25] Như vậy, sự can thiệp của cơn đau đối với chất lượng cuộc sống có tầm quan trọng đặc biệt khi đánh giá cơn đau ở bệnh nhân ung thư [25], [51]

Ngoài ra, trong các trường hợp đặc biệt như bệnh nhân bị bệnh nặng hoặc không thể giao tiếp bằng lời nói, có thể sử dụng thang Critical Care Pain Observation Tool - CPOT (đánh giá đau trên bệnh nhân hồi sức tích cực); hoặc ở các bệnh nhân sa sút trí tuệ có thể sử dụng thang Pain Assessment in Advanced Dementia Tool - PAINAID (đánh giá đau trên bệnh nhân sa sút trí tuệ) [59]

1.2 Điều trị đau liên quan đến ung thư

1.2.1 Mục tiêu của quản lí đau liên quan đến ung thư

Mục tiêu của quản lý đau là tối ưu hóa kết quả điều trị đau theo 5 khía cạnh, bao gồm [51]:

- Giảm đau: tối ưu hóa giảm đau

- Hoạt động: tối ưu hóa các hoạt động sinh hoạt hàng ngày (bao gồm cả chức năng tâm lý xã hội)

- Tác dụng phụ: tối thiểu hóa các tác dụng phụ

- Dùng thuốc sai mục đích: tránh việc dùng thuốc sai mục đích

- Ảnh hưởng: chú ý đến mối quan hệ giữa đau và tâm trạng

1.2.2 Nguyên tắc chung trong quản lý đau liên quan đến ung thư

Đau liên quan đến ung thư ghi nhận ở hơn 50% bệnh nhân đang sử dụng các thuốc điều trị ung thư và gần 70% bệnh nhân ung thư ở giai đoạn bệnh tiến triển, di

căn hoặc cuối đời [56] Tuy nhiên, 88% đau liên quan đến ung thư có thể kiểm soát được bằng các nguyên tắc quản lý đau cơ bản [45]

Nguyên tắc chung trong quản lý đau liên quan đến ung thư bao gồm [59]:

- Mục tiêu của quản lý đau tối ưu là giảm đau đến một mức cho phép một chất lượng cuộc sống mà bệnh nhân có thể chấp nhận được

- Đánh giá toàn diện người bệnh để định hướng điều trị, thừa nhận rằng mỗi bệnh nhân sẽ trải nghiệm và thể hiện cơn đau khác nhau

- Đảm bảo an toàn cho bệnh nhân, người chăm sóc, nhân viên y tế, cộng đồng và

- Quản lý đau ung thư cần được tích hợp vào chăm sóc ung thư toàn diện

1.2.3 Điều trị đau liên quan đến ung thư bằng biện pháp dược lý

Các thuốc giảm đau dược lý, bao gồm thuốc giảm đau non-opioid (như các thuốc NSAID hoặc acetaminophen), opioid và thuốc hỗ trợ giảm đau (như thuốc chống trầm cảm, thuốc chống động kinh, corticosteroid) được coi là nền tảng của việc kiểm soát đau liên quan đến ung thư trong hàng thập kỉ và duy trì cho đến tận bây giờ [59] Người ta đã chứng minh rằng liệu pháp dược lý có thể giúp giảm đau thỏa đáng ở khoảng 70 - 90% bệnh nhân nếu được điều trị bằng phác đồ phù hợp và kịp thời [24] Tất nhiên, can thiệp bằng cách sử dụng thuốc giảm đau không phải là biện pháp đầy đủ; ngoài việc sử dụng thuốc giảm đau dược lý, quản lý đau trong ung thư một cách toàn diện cũng cần kết hợp với các phương pháp điều trị chống khối u, các liệu pháp giảm đau can thiệp không dùng thuốc khác như xạ trị, chăm sóc về mặt nhận thức và tâm lý, phục hồi chức năng, … [19], [59]

- Chế độ liều: Có 2 chế độ liều được sử dụng, đó là:

+ Liều đều đặn theo giờ (ATC - around the clock): Liều của thuốc giảm đau nên được dùng theo những khoảng thời gian cố định, liều tiếp theo phải được dùng trước khi liều phía trước hết tác dụng Nên bắt đầu với liều thấp nhất có hiệu quả, sau đó chỉnh liều dần dần để đạt mức giảm đau tối ưu và tối thiểu hóa tác dụng không mong muốn Liều đầu tiên và cuối cùng trong ngày nên dựa trên thời gian thức dậy và đi ngủ của bệnh nhân

+ Liều đột xuất hay còn gọi là liều “giải cứu”: Là những liều bổ sung thêm vào chế độ liều đều đặn theo giờ để khống chế các cơn đau đột xuất

- Mỗi người bệnh có liều thuốc giảm đau khác nhau, liều đúng là liều giảm đau đến mức độ bệnh nhân chấp nhận được

- Phải chú ý theo dõi sát đáp ứng với điều trị của người bệnh để đảm bảo hiệu quả điều trị là cao nhất mà tác dụng không mong muốn lại ít nhất

- Lựa chọn thuốc giảm đau phù hợp với mức độ đau và kiểu đau của bệnh nhân Hướng dẫn trước đây của WHO về giảm đau liên quan đến ung thư năm 1996 khuyến nghị sử dụng thuốc giảm đau theo Thang giảm đau ba bậc của WHO; với yêu cầu, bệnh nhân sẽ được bắt đầu điều trị với các thuốc giảm đau non-opioid; nếu đau không giảm, tiếp tục nâng bậc điều trị Tuy nhiên, theo hướng dẫn mới nhất hiện nay của WHO vào năm 2018, Thang giảm đau ba bậc là một công cụ giáo dục hữu ích nhưng nó không còn là một hướng dẫn nghiêm khắc trong quản lý đau ung thư Hiện nay, bệnh nhân nên được bắt đầu điều trị với loại thuốc giảm đau phù hợp với kiểu đau và mức độ đau của họ Các thuốc giảm đau non-opioid đơn độc không nên sử dụng để bắt đầu điều trị cho các cơn đau từ vừa đến nặng

Hình 1.1: Thang giảm đau ba bậc của Tổ chức Y tế thế giới

1.2.3.2 Các thuốc giảm đau và hỗ trợ giảm đau

Các thuốc giảm đau và hỗ trợ giảm đau

Các thuốc giảm đau được chia thành 2 nhóm lớn [19]:

- Thuốc giảm đau non-opioid: được chỉ định trong các trường hợp đau từ nhẹ đến vừa, bao gồm paracetamol và các thuốc chống viêm không steroid (NSAID) như ibuprofen, diclofenac,…

- Thuốc giảm đau opioid: được phân làm 2 nhóm là nhóm opioid yếu và nhóm opioid mạnh Các opioid yếu dùng để điều trị các cơn đau từ nhẹ đến vừa như codein, tramadol, dihydrocodein,… và các opioid mạnh như morphin, oxycodon, methadon, fentanyl,… dùng để điều trị các cơn đau từ vừa đến nặng Đối với nhóm thuốc hỗ trợ giảm đau, việc sử dụng kết hợp nhóm thuốc này với thuốc giảm đau opioid đã được chứng minh là có lợi trong quản lý nhiều hội chứng đau do ung thư [59] Nhóm thuốc hỗ trợ giảm đau bao gồm nhiều loại thuốc đa dạng,

có thể kể đến như thuốc chống động kinh (ví dụ: gabapentin, pregabalin); thuốc chống trầm cảm (ví dụ: thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin [SSRI], thuốc ức chế tái hấp thu trên serotonin và norepinephrin [SNRI], thuốc chống trầm cảm ba vòng [TCA]); corticosteroid và thuốc gây tê cục bộ (ví dụ: miếng dán lidocain tại chỗ) [51], [59] Thuốc hỗ trợ giảm đau thường được sử dụng để tăng cường giảm đau như trong các cơn đau xương, đau thần kinh và đau nội tạng; và có thể chỉ định để làm giảm nhu cầu dùng các opioid [51]

Chế độ liều của một số thuốc giảm đau

Bảng dưới đây chủ yếu đề cập tới chế độ liều dành cho người lớn của một số thuốc giảm đau theo các hướng dẫn giảm đau đối với đau liên quan đến ung thư [2], [51], [59]

Bảng 1.1: Chế độ liều của một số thuốc giảm đau

Tên thuốc

(Đường dùng) Liều dùng (mg)

Khoảng cách giữa các lần dùng thuốc

Lưu ý

Paracetamol

(Đường uống)

500-1000 mg/lần 4-6 giờ

Tối đa 1 g/lần, 4 g/ngày Với bệnh nhân suy gan: dùng thận trọng, dùng liều thấp và tránh dùng kéo dài

Tên thuốc

(Đường dùng)

Liều dùng (mg) Khoảng cách

giữa các lần dùng thuốc

6-8 giờ Tối đa 2,4 g/ngày đối với giảm

đau; 3,2 g/ngày với mục đích chống viêm

Dùng liều thấp ở người bị bệnh gan nặng

Codein

(Đường uống)

30-60 mg/lần 4-6 giờ Tối đa 240 mg/ngày

Giảm liều với người suy thận Tramadol

(Đường uống)

50-100 mg/lần 4-6 giờ Tối đa 400 mg/ngày với

tramadol dạng giải phóng ngay,

300 mg/ngày đối với tramadol dạng giải phóng kéo dài

4 giờ Không có liều tối đa, liều có thể

tăng theo nhu cầu

Morphin giải

phóng chậm

(Đường uống)

10-15 mg/lần, tăng theo nhu cầu

12 giờ Không có liều tối đa, liều có thể

tăng theo nhu cầu

Fentanyl

(Hệ giải phóng

qua da)

12-25 µg/h 72 giờ Không có liều tối đa, liều có thể

tăng theo nhu cầu

Chế độ liều của một số thuốc hỗ trợ giảm đau

Chế độ liều của một số thuốc hỗ trợ giảm đau dùng cho người lớn theo các hướng dẫn và tờ thông tin sản phẩm của chế phẩm tại Việt Nam được thể hiện trong bảng sau [2], [51], [59], [66], [67]:

Bảng 1.2: Chế độ liều của một số thuốc hỗ trợ giảm đau

Liều tối đa 3600 mg/ngày

Chỉnh liều từ từ với người cao tuổi và bệnh nhân suy thận Chú

ý tác dụng phụ ngủ gà mỗi khi tăng liều

Liều tối đa 600 mg/ngày Chỉnh liều từ từ với người cao tuổi và bệnh nhân suy thận Chú ý tác dụng phụ ngủ gà mỗi khi tăng liều

Tác dụng không mong muốn của các thuốc giảm đau

Đối với nhóm thuốc giảm đau non-opioid, cần sử dụng thận trọng, đặc biệt các thuốc nhóm NSAID khi dùng lâu dài Một số tác dụng không mong muốn có thể gặp [2], [51]:

- Loét dạ dày - tá tràng: Nhóm NSAID chống chỉ định trên các bệnh nhân đang bị loét, xuất huyết, hoặc thủng dạ dày hoặc ruột; bệnh nhân có tiền sử xuất huyết tiêu hóa hoặc thủng dạ dày liên quan đến điều trị NSAID

- Độc tính trên tim mạch: Chú ý khi sử dụng nhóm NSAID nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao: tiền sử bệnh tim mạch, nguy cơ mắc bệnh tim mạch hoặc có biến chứng bệnh tim mạch

Đối với nhóm giảm đau opioid, nguy cơ gặp tác dụng không mong muốn nghiêm trọng của các opioid là rất thấp khi các quy tắc kê đơn chuẩn được tuân thủ [2] Tuy nhiên, việc dự phòng các tác dụng phụ của thuốc giảm đau vẫn vô cùng quan trọng, đặc biệt là táo bón Các tác dụng không mong muốn thông thường có thể gặp như [2], [51]:

- Táo bón: Không giống như các tác dụng phụ khác, táo bón không dung nạp nếu dùng opioid lâu dài Do đó, người bệnh điều trị đau bằng opioid nếu không bị tiêu chảy cần được điều trị dự phòng táo bón

- Buồn nôn, nôn: Thường nhẹ và thường dung nạp trong vòng một tuần

- Phản ứng dị ứng thuốc: Nổi mẩn, mày đay, ngứa

- An thần: Thường dung nạp trong vòng một tuần

- Mê sảng: Thường xảy ra nhất ở những bệnh nhân già và những bệnh nhân dùng đồng thời với các thuốc kích thích tâm thần như benzodiazepin

- Suy hô hấp: Hiếm khi xảy ra ở bệnh nhân dùng liều opioid ổn định

1.2.3.3 Quản lý cơn đau đột xuất

Đối với cơn đau đột xuất hay cơn đau bộc phát (Breakthrough pain – BTP), hiện tại vẫn chưa có sự nhất trí cao về định nghĩa và đặc điểm của cơn đau này [19] Tuy nhiên, sự đồng thuận gần đây cho thấy có thể định nghĩa cơn đau đột xuất trong đau liên quan đến ung thư là cơn đau có cường độ đau nặng gặp ở bệnh nhân đang được giảm đau đầy đủ với các thuốc opioid mà có khả năng cung cấp giảm đau ít nhất

là mức độ nhẹ [19], [37]

Cơn đau đột xuất có thể được phân loại thành: đau do sự cố (các sự cố có liên quan đến các hoạt động hoặc sự kiện cụ thể, ví dụ như vật lý trị liệu, tập thể dục, …); đau kiểu tự phát hay còn gọi là đau “vô căn” (khi không xác định được yếu tố kích hoạt cụ thể) Các loại BTP tự phát không thể đoán trước và xảy ra mà không có bất kỳ yếu tố khởi phát nào có thể xác định được [37]

Đối với đau đột xuất, bệnh nhân nên được điều trị bằng liều giải cứu và liều giải cứu này phải là thuốc opioid giải phóng nhanh (ví dụ: morphin dạng giải phóng nhanh) không nên sử dụng opioid giải phóng chậm [37], [51], [59] Bệnh nhân có thể được xem xét sử dụng liều giải cứu là opioid đường uống dạng giải phóng nhanh có liều bằng 10-20% tổng liều opioid một ngày của chế độ liều đều đặn theo giờ, sử dụng mỗi giờ nếu cần thiết Trong trường hợp bệnh nhân cần dùng liều giải cứu mỗi giờ nhiều hơn ba lần, khuyến cáo nên đánh giá lại hoặc sử dụng các can thiệp khác trên bệnh nhân [51] Việc lựa chọn thuốc cụ thể có thể phụ thuộc vào khả năng chi trả và sự dễ dàng sử dụng [59]

1.2.3.4 Quản lý đau xương ở bệnh nhân ung thư

Đau xương là một trong những loại đau phổ biến nhất ở bệnh nhân ung thư, ước tính có khoảng 60–84% bệnh nhân bị ung thư giai đoạn muộn bị đau xương ở các mức

độ khác nhau [62] Đối với những bệnh nhân có đau xương do di căn hoặc do chính khối ung thư nguyên phát chèn ép, các hướng dẫn điều trị đề nghị điều trị tốt nhất nên kết hợp cả các biện pháp dùng thuốc và không dùng thuốc [19], [59], [62] Các liệu pháp không dùng thuốc chủ yếu được sử dụng trong di căn xương đó là sử dụng tia xạ bên ngoài hoặc sử dụng đồng vị phóng xạ [19], [59] Đối với các biện pháp dùng thuốc, ngoài việc kiểm soát cơn đau bằng các thuốc giảm đau opioid hoặc non-opioid theo Thang giảm đau ba bậc của WHO, có thể sử dụng các liệu pháp nhắm đích như các thuốc chống tiêu xương bisphosphonat, các kháng thể đơn dòng, … để cho hiệu quả giảm đau tốt hơn [59], [62]

Bisphosphonat là các chất có tác dụng ức chế hoạt động của tế bào hủy xương,

và việc sử dụng chúng trên bệnh nhân ung thư sẽ giúp ngăn ngừa sự tăng tiêu xương thường gặp trong di căn xương Do đó, chúng có thể giúp làm giảm các biến chứng trên xương và giúp giảm đau Đối với bệnh nhân ung thư người lớn (kể cả người lớn tuổi) và thanh thiếu niên bị di căn xương, nên sử dụng bisphosphonat để ngăn ngừa và điều trị đau xương [59] Một số bisphosphonat thường dùng là clodronat, ibandronat, pamidronat, zoledronat [59], [62]

Kháng thể đơn dòng cũng đã được nghiên cứu trong kiểm soát đau xương do ung thư, do chúng làm giảm chức năng của tế bào hủy xương và các yếu tố tăng trưởng thần kinh [59], [62] Hiện nay, Tổ chức Y tế thế giới cũng chưa đưa ra khuyến

nghị nào về việc nên lựa chọn bisphosphonat hay kháng thể đơn dòng trong ngăn ngừa

và điều trị đau xương [59]

1.3 Thực trạng quản lý đau và sử dụng thuốc giảm đau trong đau liên quan đến ung thư

1.3.1 Thực trạng về đau liên quan đến ung thư

Đau là một trong những triệu chứng phổ biến nhất và cũng là một trong lý do thường gặp nhất khiến bệnh nhân ung thư phải tìm kiếm đến sự giúp đỡ của các cơ sở

y tế [39], [43] Một nghiên cứu tổng quan hệ thống của 52 nghiên cứu khác cho thấy tỷ

lệ đau liên quan đến ung thư ở những bệnh nhân sau điều trị ung thư là 39,3%; với những bệnh nhân đang trong điều trị ung thư là 55,0% và tỷ lệ này là hơn 66% ở những bệnh nhân ung thư tiến triển, di căn hoặc ung thư giai đoạn cuối [56] Trong một nghiên cứu được thực hiện trên đối tượng bệnh nhân ung thư điều trị ngoại trú ở

16 bệnh viện tại Đài Loan, khoảng 37% bệnh nhân được xác nhận có đau liên quan đến ung thư trong tuần trước đó [32] Một nghiên cứu khác được thực hiện trên đối tượng bệnh nhân ung thư điều trị ngoại trú tại 7 bệnh viện tại Hà Lan cũng cho tỷ lệ bệnh nhân có đau liên quan đến ung thư khá tương đồng với nghiên cứu thực hiện ở Đài Loan, khoảng 39% [52]

Về mức độ đau, nhìn chung, khoảng 38% bệnh nhân ung thư có báo cáo đau ở mức độ vừa đến nặng theo một nghiên cứu tổng quan hệ thống vào năm 2016 [56] Một cuộc khảo sát toàn Châu Âu cho thấy 56% bệnh nhân ung thư phải chịu những cơn đau từ vừa đến nặng hằng tháng và 36% bệnh nhân báo cáo rằng họ không thể chịu đựng được những cơn đau này [8] Tại Việt Nam, một nghiên cứu được tiến hành vào năm 2006 tại một trung tâm điều trị ung thư lớn ở Hà Nội cho thấy 50% bệnh nhân ung thư báo cáo họ có đau vào ngày phỏng vấn, trong đó 31% bệnh nhân có đau

từ trung bình đến nặng [44]

Thêm vào đó, nhiều bệnh nhân ung thư còn gặp các cơn đau đột xuất không dự đoán được Theo một đánh giá hệ thống gần đây bao gồm 19 nghiên cứu khác, tỷ lệ bệnh nhân gặp các cơn đau đột xuất được báo cáo có sự thay đổi đáng kể giữa các nghiên cứu, với tỷ lệ trung bình là 59% Tỷ lệ gặp phải các cơn đau đột xuất thấp nhất nằm trong các nghiên cứu tại phòng khám ngoại trú (39%), trong khi đó tỷ lệ gặp phải cao nhất được tìm thấy trong các nghiên cứu được thực hiện tại cơ sở chăm sóc sức khỏe (80%) [19] Thậm chí ngay cả với các bệnh nhân đã đạt được sự tối ưu hóa giảm

đau ban đầu với opioid, tỷ lệ gặp đau đột xuất vẫn còn tương đối cao, khoảng 75% [37]

Đau liên quan đến ung thư tác động tiêu cực đáng kể đến bệnh nhân về chất lượng cuộc sống, tuân thủ điều trị và sự hài lòng với việc chăm sóc [39] Thật vậy, đau

có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống của cả bệnh nhân và gia đình hoặc người chăm sóc họ [34] Gần 70% bệnh nhân báo cáo rằng cơn đau liên quan đến ung thư gây khó khăn trong việc thực hiện các hoạt động chung hằng ngày, và hơn 40% bệnh nhân ung thư cảm thấy các cơn đau khiến họ trở thành gánh nặng cho người khác [8] Hơn nữa, cơn đau liên quan đến ung thư còn liên quan đến sự lo lắng, trầm cảm và rối loạn giấc ngủ [52] Khoảng 67% bệnh nhân mô tả rằng đau liên quan đến ung thư là nỗi buồn bực, và 32% bệnh nhân cho biết họ cảm thấy tồi tệ đến mức muốn chết [8] Nguy cơ trầm cảm tăng lên khi cơn đau nghiêm trọng hơn hoặc thời gian đau kéo dài hơn và ngược lại, lo lắng và trầm cảm cũng có thể làm trầm trọng thêm cảm giác đau và làm tăng các triệu chứng của bệnh [39]

Đau là một gánh nặng kinh tế đáng kể cho các hệ thống y tế [18] Việc điều trị đau không đầy đủ hoặc kiểm soát đau không đầy đủ có liên quan đến việc làm tăng gián tiếp, trực tiếp chi phí y tế, và một trong những nguyên nhân cho tình trạng trên là các ca nhập viện do các cơn đau không kiểm soát được [21], [30] Gánh nặng kinh tế quốc gia hiện nay của bệnh ung thư được Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ ước tính là 107 tỷ

đô la mỗi năm [21] Tỷ lệ phần trăm của chi phí này do đau liên quan đến ung thư là không rõ ràng, vì dường như có ít dữ liệu được công bố, nhưng một số thông tin chi tiết có thể thu được từ các nghiên cứu được thực hiện ở các cơ sở điều trị ung thư cụ thể Ví dụ, đau là nguyên nhân gây ra khoảng 14% trường hợp nhập viện đột xuất đến Trung tâm Ung thư MD Anderson (Hoa Kỳ) và dẫn đến thời gian lưu trú trung bình là 10,5 ngày với chi phí 1.200 đô la mỗi ngày, dẫn đến tiêu tốn chi phí khoảng 5 triệu đô

1.3.2 Thực trạng về quản lý đau liên quan đến ung thư

Tổ chức Y tế thế giới đã xác định thiếu quản lý đau ung thư là vấn đề sức khỏe toàn cầu, có mức độ ưu tiên cao nhất kể từ năm 1986 [60] và đưa Giảm đau và Chăm sóc giảm nhẹ vào nhóm dịch vụ thiết yếu của bảo hiểm y tế toàn cầu [59] Đồng thời,

Tổ chức Y tế thế giới đã giới thiệu một thang giảm đau gồm ba bậc như một khuôn khổ để hướng dẫn kiểm soát cơn đau do ung thư trên toàn thế giới [60] Các hướng dẫn

và khuyến nghị quốc tế khác nhau cũng đã được phát triển để cải thiện việc kiểm soát cơn đau do ung thư Với việc áp dụng đúng các phương pháp điều trị được khuyến nghị, có thể đạt được mức giảm đau đầy đủ ở đại đa số bệnh nhân [26] Tuy nhiên, bất chấp sự tồn tại của các hướng dẫn đã được chứng minh lâm sàng, tỷ lệ đau liên quan đến ung thư điều trị không đầy đủ nói chung tương đối cao ở châu Á, tức là 59% so với 40% ở châu Âu và 39% ở Hoa Kỳ [16]

Một trong những vấn đề quan trọng đầu tiên trong quản lý đau đầy đủ là cần phải đánh giá đau đầy đủ Đánh giá đau không đầy đủ sẽ dẫn đến kiểm soát đau kém [22], [51], [59] Theo khảo sát ACHEON (khảo sát đánh giá thực trạng quản lý đau liên quan đến ung thư, lấy dữ liệu từ 10 quốc gia ở khu vực Châu Á) cho thấy hầu hết các bệnh nhân được bác sĩ hỏi về cơn đau; tuy nhiên, khi bệnh nhân được hỏi rằng liệu cơn đau có được bác sĩ đánh giá định lượng hay không, chỉ một nửa số bệnh nhân xác nhận rằng nó đã được tiến hành Thêm vào đó, nghiên cứu cũng chỉ ra rằng gần 80% các bác sĩ tham gia nghiên cứu ghi nhận sự bất hòa giữa mức độ đau mà họ đánh giá với mức độ đau thực tế mà bệnh nhân của họ phải trải qua [24] Tại châu Âu, một khảo sát được thực hiện trên toàn khu vực cho thấy 22% bệnh nhân báo cáo rằng bác sĩ hiếm khi hoặc chưa từng hỏi về cơn đau của họ, và hơn 30% bệnh nhân cảm thấy rằng các bác sĩ không có thời gian để thảo luận về cơn đau với họ [8]

Tính đến nay, điều trị đau liên quan đến ung thư bằng các thuốc dược lý vẫn là nền tảng trong quản lý đau liên quan đến ung thư [59] Tuy nhiên, một số nghiên cứu thực hiện trên đối tượng bệnh nhân ung thư điều trị ngoại trú chỉ ra rằng vẫn còn một

tỷ lệ bệnh nhân có đau liên quan đến ung thư không được điều trị hoặc điều trị không đầy đủ bằng thuốc giảm đau Ví dụ, nghiên cứu tại Hà Lan vào năm 2011, chỉ có 73% bệnh nhân có đau liên quan đến ung thư được điều trị bằng thuốc giảm đau và hầu hết các bệnh nhân (87%) được sử dụng thuốc giảm đau bậc 1 theo Thang giảm đau ba bậc của Tổ chức Y tế thế giới Nghiên cứu này cũng báo cáo có khoảng 65% bệnh nhân

ung thư điều trị ngoại trú tham gia nghiên cứu có điều trị đau không đầy đủ bằng thuốc [52] Hay một nghiên cứu khác được thực hiện tại Đài Loan cho thấy 63% bệnh nhân tại các khoa ngoại trú ung thư ở Đài Loan đã từng bị đau và khoảng một phần ba số bệnh nhân ngoại trú bị đau được điều trị dưới mức [50]

Trên thực tế, nhiều người bệnh không được giảm đau phù hợp và điều này có mối liên hệ với khả năng tiếp cận thuốc giảm đau opioid Tiêu thụ thuốc giảm đau opioid toàn cầu chủ yếu tập trung ở các nước thu nhập cao, trong khi 75% dân số thế giới, sống ở các nước thu nhập thấp và trung bình, không được tiếp cận đầy đủ để giảm đau [4] Năm 2015, chỉ có 43% các quốc gia báo cáo rằng morphin uống thường xuyên có sẵn trong các cơ sở chăm sóc của ngành y tế Hơn nữa, tính sẵn có của opioid còn có sự chênh lệch mạnh liên quan đến thu nhập; với tỉ lệ 77% các quốc gia có thu nhập cao báo cáo morphin uống thường xuyên có sẵn, so với tỉ lệ 15% và 13% ở các quốc gia thu nhập thấp và trung bình thấp [59] Như vậy, giảm đau đầy đủ trên bệnh nhân cũng phụ thuộc vào nhiều vấn đề, một trong các vấn đề cần được đề cập đến là tính sẵn có của các thuốc giảm đau có chứa opioid tại các cơ sở y tế [30]

1.3.3 Thực trạng sử dụng thuốc giảm đau trong quá trình điều trị ngoại trú của bệnh nhân ung thư

Đa số bệnh nhân ung thư cho biết họ bị đau, và có tới 38% trong số đó cho biết

họ bị đau từ mức độ trung bình đến nặng [56] Tuân thủ các loại thuốc giảm đau thúc đẩy đáng kể việc kiểm soát cơn đau và cải thiện chất lượng cuộc sống Đặc biệt với những cơn đau từ vừa đến nặng và dai dẳng, bệnh nhân ung thư nên được kê đơn thuốc opioid tác dụng kéo dài với chế độ dùng thuốc đều đặn theo giờ (ATC – around the clock), và chìa khóa để đạt được hiệu quả của chế độ dùng thuốc trên là tuân thủ lịch trình cố định [48]

Tuy nhiên không phải bệnh nhân nào cũng tuân thủ điều trị, và tỷ lệ tuân thủ điều trị của bệnh nhân trong các báo cáo tại các nước khác nhau cũng không có sự tương đồng Đối với bệnh nhân ung thư điều trị ngoại trú, theo 1 số nghiên cứu, tỷ lệ tuân thủ tất cả các loại thuốc giảm đau thay đổi trong một khoảng rộng, từ 41% cho đến 73% [12], [17], [38], [46], [55] Trong khi đó, tỷ lệ bệnh nhân ngoại trú tuân thủ thuốc giảm đau opioid theo chế độ liều đều đặn theo giờ nhìn chung cao hơn, dao động

từ khoảng 63% đến khoảng 90% [17], [31], [38], [46] Trái ngược với tỷ lệ tuân thủ cao của chế độ liều đều đặn theo giờ, bệnh nhân ngoại trú ung thư được kê đơn thuốc

giảm đau opioid theo chế độ liều giải cứu cho các cơn đau đột xuất chỉ uống 24,7% so với liều lượng được kê đơn [38]

Nhìn chung, nhóm bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt có chất lượng cuộc sống tốt hơn đáng kể so với nhóm bệnh nhân không tuân thủ Đặc biệt với nhóm bệnh nhân có đau liên quan đến ung thư từ trung bình đến nặng, việc không tuân thủ thuốc giảm đau được chỉ định có thể làm phức tạp kế hoạch điều trị và làm trầm trọng thêm mức độ đau [12] Tuy nhiên, một số nghiên cứu chỉ ra rằng, mặc dù có kiểm soát cơn đau kém nhưng bệnh nhân không thể dùng liều opioid được kê đơn do gặp phải các tác dụng phụ [29], [48], [61] Tỷ lệ gặp phải các tác dụng phụ táo bón, buồn nôn, buồn ngủ và

lú lẫn theo một báo cáo lần lượt là 75%, 80%, 75% và 71% [61] Ngoài ra, các bệnh nhân cũng cho biết họ lo lắng về vấn đề nghiện thuốc giảm đau (87%), sợ tiêm (77%)

và dung nạp thuốc giảm đau (75%) [61]

1.3.4 Rào cản đối với quản lý đau đầy đủ

Việc thực hành tốt quản lý đau ung thư tại các quốc gia có nguồn lực hạn chế, nơi nhiều bệnh nhân được chẩn đoán mắc ung thư ở giai đoạn tiến triển là đặc biệt khó khăn [4] Do nhiều rào cản khác nhau, các cơn đau được báo cáo, chẩn đoán, hiểu và quản lý kém [30] Các rào cản đó có thể được chia thành các nhóm chính như sau [26], [30], [53]:

- Rào cản hành chính và tư pháp: Rào cản phổ biến nhất đối với việc kiểm soát cơn đau tối ưu là các hạn chế tư pháp Một số chính phủ đã đưa ra các quy định chặt chẽ hơn so với yêu cầu của Công ước thống nhất về các chất ma túy năm

1961 (sửa đổi năm 1972) nhằm cố gắng hạn chế việc sử dụng bất hợp pháp opioid Tuy nhiên, những nỗ lực này lại dẫn đến việc bệnh nhân không được tiếp cận với phương pháp giảm đau hiệu quả Ngoài ra, một số quốc gia cũng giới hạn thời hạn tối đa cho một đơn thuốc opioid (thời gian kê đơn opioid tại Việt Nam tối đa là 10 ngày) và có các thủ tục phức tạp để xin giấy phép kê đơn hoặc lĩnh thuốc opioid

- Rào cản thuộc về bệnh nhân: Thái độ và niềm tin của bệnh nhân về thuốc giảm đau có thể tạo ra rào cản để kiểm soát cơn đau tối ưu Bệnh nhân mô tả nỗi sợ hãi về khả năng nghiện ngập và cũng lo ngại về tác dụng phụ của opioid Liều lượng opioid thường bị giảm do lo ngại về tình trạng nghiện ma túy Các bệnh nhân cũng thường e ngại và dẫn đến việc giao tiếp không đầy đủ với bác sĩ

Gia đình và bệnh nhân thiếu kiến thức đầy đủ về đau và cách kiểm soát cơn đau Nhiều bệnh nhân tin rằng cơn đau là không thể tránh khỏi, coi việc gặp cơn đau là bình thường và tránh sử dụng thuốc giảm đau

Ngoài ra, khả năng chi trả cho điều trị, đặc biệt là ở những bệnh nhân khó khăn

về mặt kinh tế, tạo thành một rào cản bổ sung đối với việc điều trị giảm đau

- Rào cản liên quan đến bác sĩ: Nhiều chuyên gia chăm sóc sức khỏe chưa được đào tạo đầy đủ, có một số quan niệm sai lầm về cơn đau và thuốc giảm đau Thêm nữa, có các bằng chứng cho thấy các bác sĩ lâm sàng không tin tưởng vào báo cáo của bệnh nhân về cơn đau khi điều trị ung thư [9] Điều này dẫn đến việc đánh giá đau và quản lý đau không đầy đủ

- Rào cản khác: Một số rào cản khác có thể kể đến như tính sẵn có, khả năng tiếp cận đến các dạng opioid khác nhau; tính sẵn có của các hướng dẫn điều trị; …

1.3.5 Giải pháp

Nhiều giải pháp đã được đưa ra, trong đó giải pháp phổ biến nhất là giáo dục bệnh nhân, bác sĩ lâm sàng và nhân viên chăm sóc sức khỏe khác về cách kiểm soát cơn đau do ung thư và vai trò của opioid trong chăm sóc bệnh ung thư [26], [40] Đào tạo đầy đủ về quản lý cơn đau và sử dụng opioid là rất quan trọng để cải thiện thực hành đánh giá cơn đau và tăng cường sẵn sàng kê đơn opioid Đào tạo liên tục hoặc tổ chức các hội thảo thường xuyên có thể giúp các bác sĩ lâm sàng và nhân viên chăm sóc sức khỏe bám sát các thực hành quản lý cơn đau hiện tại và duy trì năng lực của họ để cung cấp dịch vụ chăm sóc chất lượng cho cơn đau do ung thư Ngoài ra, việc nâng cao nhận thức của cộng đồng và bệnh nhân thông qua tư vấn và giáo dục về opioid là biện pháp hữu ích để giải quyết những kỳ thị liên quan đến việc sử dụng opioid, tăng cường chấp nhận điều trị giảm đau bằng opioid và cải thiện giao tiếp về các nhu cầu liên quan đến đau [26]

Một số giải pháp khác cũng được đề cập tới như tăng cường cung cấp thuốc giảm đau opioid và mở rộng khả năng tiếp cận opioid tới các vùng ít tiếp cận hơn trong nước hoặc cho những bệnh nhân bị hạn chế tiếp cận, loại bỏ hạn chế kê đơn trong các tình huống khẩn cấp, tăng cường kiến thức của các cơ quan quản lý về việc

sử dụng opioid trong điều trị ung thư, … [26]

1.4 Giới thiệu về Viện Ung thư và khoa Chống đau và Chăm sóc giảm nhẹ (A6A)

Viện Ung thư – Bệnh viện TWQĐ 108 là viện chuyên khoa sâu, đầu ngành tuyến cuối của Quân đội về chuyên ngành ung thư, xạ trị; hoạt động với các nhiệm vụ [63]: khám bệnh, chẩn đoán, thu dung, cấp cứu, điều trị bệnh nhân ung thư; tham gia thực hiện nhiệm vụ đào tạo sau đại học (tiến sĩ y học, chuyên khoa I, chuyên khoa II) thuộc chuyên ngành ung thư, xạ trị; tham gia công tác chỉ đạo tuyến, huấn luyện đào tạo, hỗ trợ chuyên môn cho các đơn vị tuyến dưới trong công tác cấp cứu, điều trị về chuyên ngành ung thư, xạ trị toàn quân; nghiên cứu khoa học về lĩnh vực ung thư và

xạ trị, ứng dụng tiến bộ kỹ thuật mới, nâng cao chất lượng chẩn đoán, cấp cứu và điều trị; hợp tác quốc tế trong lĩnh vực đào tạo, nghiên cứu khoa học chuyên ngành để nhanh chóng hội nhập và đạt trình độ khu vực và quốc tế; tham gia các tổ chức chuyên ngành ở trong nước và quốc tế

Viện gồm 4 khoa:

- Khoa Chống đau và Chăm sóc giảm nhẹ (A6A)

- Khoa Hóa trị liệu và bệnh máu (A6B)

- Khoa Xạ trị, xạ phẫu (A6C)

- Khoa Ung thư tổng hợp (A6D)

PHẦN 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm nghiên cứu

Đề tài được thực hiện tại khoa A6A - Chống đau và Chăm sóc giảm nhẹ - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

2.2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu của mục tiêu 1

Mục tiêu 1: Khảo sát tình hình kê đơn thuốc giảm đau trong đơn thuốc ngoại trú cho bệnh nhân ung thư tại khoa A6A trong khoảng thời gian từ tháng 4/2020 đến tháng 4/2021

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các đơn thuốc ngoại trú của khoa A6A lưu lại trong hệ thống máy tính tại khoa, trong đơn thuốc có ít nhất một thuốc giảm đau được kê đơn Mẫu lấy trong khoảng thời gian từ 01/4/2020 đến 30/4/2021

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang, hồi cứu

- Mẫu nghiên cứu: Lấy toàn bộ các đơn thuốc đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong khoảng thời gian trên

2.2.3 Nội dung nghiên cứu

2.2.3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu

- Số lượng đơn thu được, số lượng bệnh nhân được kê đơn

- Đặc điểm về tuổi, giới, đặc điểm về loại ung thư và giai đoạn ung thư

2.2.3.2 Đặc điểm kê đơn thuốc giảm đau và hỗ trợ giảm đau

- Thuốc giảm đau: nhóm thuốc, hoạt chất, hàm lượng, dạng bào chế, đường dùng, chế độ liều, tần suất kê đơn

- Thuốc hỗ trợ giảm đau: nhóm thuốc, hoạt chất, hàm lượng, dạng bào chế, đường dùng, chế độ liều, tần suất kê đơn

- Các kiểu phối hợp thuốc giảm đau có trong đơn thuốc

2.3 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu của mục tiêu 2

Mục tiêu 2: Khảo sát tình hình sử dụng thuốc giảm đau và hiệu quả giảm đau của bệnh nhân ung thư điều trị ngoại trú tại khoa A6A trong khoảng thời gian từ tháng 3/2021 đến tháng 5/2021

2.3.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân ung thư điều trị nội trú có đau liên quan đến ung thư ở thời điểm ra viện và các bệnh nhân khám ngoại trú định kì có đau liên quan đến ung thư tại khoa A6A trong khoảng thời gian từ ngày 01/03/2021 đến ngày 12/5/2021

➢ Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Tuổi từ 18 trở lên

- Bệnh nhân ung thư điều trị nội trú có đau liên quan đến ung thư ở thời điểm ra viện và các bệnh nhân khám ngoại trú định kì có đau liên quan đến ung thư đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu

➢ Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không đủ tỉnh táo để trả lời hoặc có rối loạn nhận thức

- Bệnh nhân có tình trạng cấp cứu

- Hiện tham gia vào các thử nghiệm lâm sàng can thiệp khác để điều trị ung thư hoặc chăm sóc hỗ trợ

- Bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật trong vòng 30 ngày trước đó

- Bệnh nhân tử vong hoặc không hoàn thành đủ quy trình nghiên cứu

2.3.2 Phương pháp nghiên cứu

- Thiết kế nghiên cứu nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang, tiến cứu

- Mẫu nghiên cứu: Lấy toàn bộ bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong khoảng thời gian trên

- Quy trình nghiên cứu:

Quy trình nghiên cứu được thực hiện như sau:

Hình 2.1: Quy trình nghiên cứu

Lần 1: Đối với bệnh nhân điều trị nội trú, tiến hành phỏng vấn bệnh nhân tại

thời điểm ra viện; với bệnh nhân ngoại trú tái khám định kì, phỏng vấn bệnh nhân vào thời điểm bệnh nhân tái khám Tại thời điểm phỏng vấn lần 1, thu thập thông tin từ bệnh nhân và bệnh án, ghi chép theo phiếu 1:

➢ Phần “Thông tin chung” của bệnh nhân bao gồm:

+ Tuổi, giới, thông tin liên lạc, mã bệnh án

+ Loại ung thư, giai đoạn, bệnh mắc kèm, tình trạng toàn thân

+ Các biện pháp điều trị ung thư đã/đang áp dụng

➢ Phần “Đánh giá mức độ đau và ảnh hưởng của đau”: Vị trí đau; mức độ đau nặng nhất, nhẹ nhất, trung bình trong 24 giờ trước đó và mức độ đau hiện tại

➢ Các thuốc giảm đau và hỗ trợ giảm đau trong đơn ngoại trú (nếu có đơn thuốc): Tên thuốc, hoạt chất, dạng bào chế, đường dùng, liều dùng, cách dùng

Lần 2: Sau 1 tuần điều trị ngoại trú, tiến hành phỏng vấn lần 2 qua điện thoại

hoặc gặp trực tiếp bệnh nhân Phỏng vấn và ghi chép lại các nội dung theo các câu hỏi của phiếu 2:

➢ Phần “Đánh giá mức độ đau và ảnh hưởng của đau”: Vị trí đau; mức độ đau nặng nhất, nhẹ nhất, trung bình trong 24 giờ qua và mức độ đau hiện tại; tần suất xuất hiện cơn đau đột xuất trong thời gian dùng thuốc tại nhà vừa qua

➢ Phần “Sử dụng thuốc tại nhà”:

+ Thực tế sử dụng thuốc theo đơn của bệnh nhân (nếu có đơn thuốc): Tên thuốc, liều dùng, cách dùng Trường hợp bệnh nhân không dùng đúng theo đơn, ghi lại

lý do

+ Các biện pháp không dùng thuốc bệnh nhân đã áp dụng

+ Các sản phẩm bệnh nhân tự mua và sử dụng (thuốc giảm đau đường uống/đường tiêm, thuốc giảm đau dùng ngoài, bài thuốc cổ truyền, thực phẩm chức năng)

+ Các biến cố bất lợi mà BN gặp phải trong thời gian dùng thuốc

➢ Phần “Mức độ hài lòng của bệnh nhân” ở thời điểm sau 1 tuần điều trị ngoại trú: + Mức độ hài lòng với cách bác sĩ điều trị đau cho bệnh nhân

+ Mức độ hài lòng với kết quả giảm đau mà bệnh nhân nhận được

Bệnh nhân đánh giá mức độ hài lòng của họ theo thang điểm từ 1 đến 5 với 1: “Rất không hài lòng”; 2: “Không hài lòng”; 3: “Bình thường”; 4: “Hài lòng”; 5: “Rất hài lòng”

2.3.3 Công cụ và quy ước áp dụng

Nhóm nghiên cứu tiến hành thiết kế mẫu “Phiếu thu thập số liệu” (Phụ lục 1) dựa trên bảng kiểm đau tóm tắt (Brief Pain Inventory - BPI) [2], [59] BPI là công cụ

đã được thẩm định và sử dụng rộng rãi, phiên bản tiếng Việt của thang đánh giá này được lấy trong tài liệu “Hướng dẫn chăm sóc giảm nhẹ đối với người bệnh ung thư và AIDS” [2]

BPI đánh giá cơn đau ở các tiêu chí đau “nặng nhất”, “nhẹ nhất”, “trung bình” trong 24 giờ qua và đau “hiện tại” theo thang điểm số 0-10 với 0 là “không đau” và 10

là “đau khủng khiếp nhất theo tưởng tượng của bệnh nhân” Dựa vào điểm đau mà người bệnh báo cáo, mức độ đau ở từng tiêu chí sẽ được phân loại thành đau nhẹ (điểm đau 1-3), đau trung bình (điểm đau 4-7) và đau nặng (điểm đau 8-10) theo hướng dẫn của NCCN 2020 [51] Chúng tôi phân loại mức độ đau nói chung của bệnh nhân theo điểm đau “nặng nhất” trong 24 giờ qua [25] Ảnh hưởng của cơn đau đối với hoạt động chung, tâm trạng, khả năng đi lại, giấc ngủ được đánh giá theo thang 0-10 với 0

là “không trở ngại” và 10 là “bị trở ngại hoàn toàn” Mức độ ảnh hưởng của đau đến chất lượng cuộc sống được phân loại thành ảnh hưởng nhẹ (điểm 1-3), ảnh hưởng trung bình (điểm 4-6), ảnh hưởng nặng (điểm 7-10) theo Thang phân loại quốc tế về bệnh tật (ICD-11) của IASP [54]

Về thực tế sử dụng thuốc giảm đau và hỗ trợ giảm đau theo đơn của bệnh nhân, chúng tôi quy ước “tuân thủ đơn thuốc” là việc dùng đúng loại thuốc và chế độ liều của các thuốc có trong đơn “Dùng nhiều hơn so với đơn thuốc” đề cập đến việc dùng nhiều hơn hoặc về số loại thuốc có trong đơn hoặc chế độ liều của thuốc có trong đơn hoặc cả hai trường hợp “Dùng ít hơn so với đơn thuốc” đề cập đến việc dùng ít hơn hoặc về số loại thuốc có trong đơn hoặc về chế độ liều của thuốc có trong đơn hoặc cả hai trường hợp trên Ở các phần “tuân thủ đơn thuốc”, “dùng nhiều hơn so với đơn” hay “dùng ít hơn so với đơn thuốc”, chúng tôi bỏ qua việc bệnh nhân có sử dụng thêm các thuốc giảm đau dùng ngoài như cao dán hay dầu gió, các bài thuốc cổ truyền và các sản phẩm thực phẩm chức năng với mục đích giảm đau/hỗ trợ giảm đau

Dựa trên tra cứu các tác dụng không mong muốn thường gặp của nhóm thuốc giảm đau opioid và non-opioid trong các tài liệu tham khảo, nhóm nghiên cứu lựa chọn khảo sát một số biến cố bất lợi mà bệnh nhân có thể gặp trong “Phiếu thu thập số liệu” (Phụ lục 1) [2], [59] Các biến cố bất lợi được khảo sát bao gồm: khô miệng, mệt mỏi, chán ăn, đổ mồ hôi, ngứa, khó tiểu, buồn ngủ, táo bón, buồn nôn, nôn, chóng mặt,

khó tập trung

2.3.4 Nội dung nghiên cứu

2.3.4.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu

- Đặc điểm về tuổi, giới

- Đặc điểm về bệnh và tình trạng toàn thân ECOG

- Các biện pháp điều trị ung thư đã/đang áp dụng

2.3.4.2 Đặc điểm đau của bệnh nhân tại thời điểm phỏng vấn lần 1

- Vị trí đau

- Cường độ và mức độ đau

- Ảnh hưởng của đau đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân

2.3.4.3 Đặc điểm kê đơn thuốc giảm đau và hỗ trợ giảm đau ngoại trú

- Thuốc giảm đau: nhóm thuốc, tên thuốc, thành phần, hàm lượng, dạng bào chế, đường dùng, chế độ liều, tần suất kê đơn

- Thuốc hỗ trợ giảm đau: nhóm thuốc, tên thuốc, thành phần, hàm lượng, dạng bào chế, đường dùng, chế độ liều, tần suất kê đơn

- Phân loại BN theo mức độ đau và kiểu phối hợp thuốc giảm đau tại thời điểm phỏng vấn lần 1

2.3.4.4 Thực tế sử dụng thuốc tại nhà

- Tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc giảm đau và hỗ trợ giảm đau tại nhà

- Lý do không tuân thủ dùng thuốc giảm đau và hỗ trợ giảm đau

- Các sản phẩm bệnh nhân tự mua thêm (Thuốc giảm đau/hỗ trợ giảm đường uống, đường tiêm; thuốc giảm đau dùng ngoài; bài thuốc cổ truyền; thực phẩm chức năng)

- Biến cố bất lợi gặp phải trong thời gian sử dụng thuốc tại nhà

2.3.4.5 Sự thay đổi mức độ đau và ảnh hưởng của đau trước và sau 1 tuần điều trị ngoại trú

- Thay đổi mức độ đau

- Thay đổi mức độ ảnh hưởng của đau đến chất lượng cuộc sống

2.3.4.6 Mức độ hài lòng của bệnh nhân với quá trình điều trị

- Mức độ hài lòng của bệnh nhân với cách bác sĩ điều trị đau

- Mức độ hài lòng với kết quả giảm đau mà bệnh nhân nhận được

PHẦN 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Kết quả nghiên cứu của mục tiêu 1

Mục tiêu 1: Khảo sát tình hình kê đơn thuốc giảm đau trong đơn ngoại trú cho bệnh nhân ung thư tại khoa A6A trong khoảng thời gian từ tháng 4/2020 đến tháng 4/2021

3.1.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu

Trong thời gian từ 01/4/2020 đến 30/4/2021, nhóm nghiên cứu ghi nhận được

219 đơn thuốc chứa ít nhất 1 thuốc giảm đau cho 85 bệnh nhân điều trị ngoại trú tại khoa A6A Đặc điểm của mẫu nghiên cứu được trình bày như bảng 3.1

Bảng 3.1: Đặc điểm mẫu nghiên cứu của mục tiêu 1

Mắc 2 loại ung thư 2 (2,4%)

Loại ung thư

Tiền liệt tuyến 18 (21,2%) Đại – trực tràng 14 (16,5%)

N: số bệnh nhân có đơn thuốc

(*) Các loại ung thư khác bao gồm ung thư tụy, thực quản, da, lưỡi, não, thanh quản, tử cung, vú, …

có tỷ lệ nhỏ (<5%) nên được xếp vào nhóm ung thư khác

Trung vị độ tuổi của mẫu nghiên cứu là 66 tuổi, hơn một nửa bệnh nhân (50,6%) thuộc nhóm từ 65 tuổi trở lên Phần lớn bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là nam giới (74,1%), gấp gần 3 lần nữ giới (25,9%) Hầu hết các bệnh nhân chỉ mắc 1 loại ung thư (97,6%) Các loại ung thư phổ biến trong mẫu là ung thư tiền liệt tuyến (21,2%) và ung thư đại - trực tràng (16,5%) Trong mẫu nghiên cứu, đa số bệnh nhân mắc ung thư ở giai đoạn IV (95,3%), đây là giai đoạn muộn của bệnh, thường có xâm lấn rộng, di căn hạch vùng và di căn xa; và vẫn còn 4 bệnh nhân chưa xác định được giai đoạn bệnh Đa số các bệnh nhân được nhận được từ 1-2 đơn thuốc, tuy nhiên cũng

có bệnh nhân lĩnh 28 đơn thuốc trong thời gian nghiên cứu

3.1.2 Các thuốc giảm đau và hỗ trợ giảm đau được kê trong đơn ngoại trú

3.1.2.1 Đặc điểm các thuốc giảm đau được kê trong đơn ngoại trú

a Các loại thuốc giảm đau có trong đơn

Bảng dưới đây thể hiện các hoạt chất giảm đau xuất hiện trong 219 đơn thuốc ngoại trú Các thông tin về tên thuốc, thành phần, hàm lượng, dạng bào chế và đường dùng của các thuốc giảm đau có trong các đơn thuốc được trình bày ở phụ lục 3

Bảng 3.2: Các hoạt chất giảm đau được kê đơn

(N=219)

Số bệnh nhân được kê (n=85)

Giảm đau

non-opioid

Paracetamol 74 (33,8%) 55 (64,7%) Ibuprofen 115 (52,5%) 47 (55,3%)

N: tổng số đơn ngoại trú, n: tổng số bệnh nhân được kê đơn

Trong mẫu nghiên cứu, có đầy đủ các nhóm thuốc: giảm đau non-opioid, opioid yếu và opioid mạnh Ibuprofen là hoạt chất được kê đơn nhiều nhất, xuất hiện trong hơn 1 nửa tổng số đơn (52,5%) và được kê cho hơn 1 nửa số bệnh nhân của mẫu

(55,3%); tiếp theo đó là codein, được sử dụng trong 48,9% tổng số đơn và cho 47,1% tổng số bệnh nhân Paracetamol và tramadol, mặc dù số lượng đơn thuốc được kê của mỗi hoạt chất chỉ chiếm khoảng 1/3 tổng số đơn nhưng đa số các bệnh nhân trong mẫu từng được kê đơn 2 hoạt chất này (lần lượt là 64,7% và 57,6%)

b Đặc điểm về chế độ liều

Các chế độ liều được tính là “không xác định” là những chế độ liều mà trong đơn thuốc hoặc khoảng liều dùng 1 lần không rõ ràng hoặc không rõ số lần dùng trong một ngày hoặc xảy ra cả hai tình huống trên Bảng 3.3 sau đây thể hiện chế độ liều của các hoạt chất giảm đau có trong mẫu nghiên cứu

Bảng 3.3: Chế độ liều theo hoạt chất giảm đau

Hoạt chất Khoảng liều

Ibuprofen (n=115) 200 - 400

Uống mỗi 24 giờ 3 (2,6%) Uống mỗi 12 giờ 52 (45,2%) Uống mỗi 8 giờ 45 (39,1%) Uống mỗi 6 giờ 11 (9,6%)

Hoạt chất Khoảng liều dùng

Morphin dạng giải

phóng chậm (n=71)

10 - 30 Uống mỗi 24 giờ 6 (8,5%)

Uống mỗi 12 giờ 65 (91,5%)

Morphin dạng giải

phóng nhanh (n=20)

Uống mỗi 4 giờ 8 (40,0%) Đường tiêm: Không xác định 1 (5,0%) Fetanyl (dạng miếng

dán giải phóng qua

da) (n=27)

25 µg/h Dán trên da mỗi

72 giờ 27 (100,0%)

n: số đơn có chứa hoạt chất đó

Đối với hoạt chất paracetamol, 23,0% paracetamol được kê đơn với chế độ liều 325-650 mg/lần, 4 lần/ngày Bên cạnh đó vẫn còn 46,0% các đơn có chứa paracetamol

sử dụng paracetamol với chế độ liều 325-650 mg/lần, 1-3 lần/ngày và 1 lượng lớn đơn thuốc không xác định được chế độ liều (31,0%) Xu hướng tương tự được nhìn thấy đối với các đơn chứa tramadol

Với ibuprofen, dùng 200-400 mg/lần, 3-4 lần/ngày là chế độ liều được kê đơn phổ biến nhất (48,7%) Chế độ liều dùng 200-400 mg/lần, 1-2 lần/ngày cũng được kê đơn phổ biến với tỷ lệ 47,8% Vẫn còn 1 tỷ lệ nhỏ (3,5%) đơn kê ibuprofen không rõ chế độ liều

Celecoxib chỉ được kê 1 lần duy nhất với chế độ liều 200 mg/lần, 2 lần/ngày Diclofenac được sử dụng trong 3 đơn thuốc, tuy nhiên cả 3 đơn này đều không ghi rõ chế độ liều

Các đơn chứa codein trong mẫu nghiên cứu, chỉ có 7,5% đơn được kê đơn với chế độ liều 30-60 mg/lần, 4 lần/ngày Chế độ liều được sử dụng phổ biến nhất là 30-60 mg/lần, 2 lần/ngày (43,9%) hoặc 3 lần/ngày (42,1%) Ngoài ra vẫn còn 1 tỷ lệ nhỏ các

đơn có chế độ liều 1 lần/ngày (2,8%) và đơn không xác định được chế độ liều của codein (3,7%)

Với các morphin giải phóng chậm, đa số các đơn đều sử dụng chế độ liều là 10-30 mg/lần, 2 lần/ngày (91,5%); vẫn còn 1 tỷ lệ nhỏ (8,5%) sử dụng chế độ liều 10-30 mg/lần, 1 lần/ngày Đối với các morphin giải phóng nhanh, 40,0% morphin giải phóng nhanh được kê đơn với chế độ liều 10 mg/lần, 6 lần/ngày; 55,0% được sử dụng chế độ liều 10 mg/lần, 3 lần/ngày Chỉ có 1 đơn duy nhất sử dụng morphin giải phóng nhanh đường tiêm tuy nhiên chưa lại xác định được chế độ liều Opioid mạnh còn lại được sử dụng là fentanyl, với 100,0% bệnh nhân được kê đơn có chế độ liều 1 miếng fentanyl 25 µg/h dán trên da mỗi 72 giờ

3.1.2.2 Đặc điểm của các thuốc hỗ trợ giảm đau có trong đơn

a Các loại thuốc hỗ trợ giảm đau được kê trong đơn

Bảng dưới đây thể hiện tỷ lệ các hoạt chất hỗ trợ giảm đau có trong 219 đơn ngoại trú Các thông tin về thành phần, hàm lượng, dạng bào chế và đường dùng của các thuốc hỗ trợ giảm đau có trong các đơn thuốc được trình bày ở phụ lục 4

Bảng 3.4: Các hoạt chất hỗ trợ giảm đau được kê đơn

(N=219)

Số bệnh nhân được kê (n=85)

N: tổng số đơn ngoại trú, n: tổng số bệnh nhân được kê đơn

Diazepam thuộc nhóm thuốc an thần và amitriptylin thuộc nhóm chống trầm cảm 3 vòng là các hoạt chất hỗ trợ giảm đau được kê đơn nhiều nhất, với lần lượt là 30,6% và 29,2% lượt kê đơn Đây cũng là 2 hoạt chất được kê trên nhiều bệnh nhân nhất, với 30,6% tổng số bệnh nhân được kê diazepam và 27,1% tổng số bệnh nhân được kê amitriptylin

b Đặc điểm về chế độ liều

Đặc điểm về chế độ liều theo hoạt chất giảm đau được thể hiện như bảng 3.5