Một bức tranh toàn cảnh về vấn đề sử dụng thuốc NSAID, so sánh thực tế sử dung theo những khuyến cáo của các chuyên gia và phác đồ bệnh viện, từ đó đi đến thực hiện biện pháp đảm bảo sử dụng thuốc an toàn, hợp lý.
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tuổi thọ ngày cao, dân số giới ngày già tuổi già trở thành thách thức nhân loại Nâng cao chất lượng sống cho người đặc biệt cho người có tuổi, mục tiêu quan trọng công tác y tế giai đoạn chuyển tiếp sang Thiên niên kỷ Một bệnh đeo đẳng sống người với người cao tuổi, khó điều trị khỏi bệnh lý xương khớp Tuy gây tử vong thường kéo dài gây tàn phế cho nhiều người Nhóm bệnh lý gắn liền với nghỉ việc, giảm suất lao động hạn chế hoạt động hàng ngày Trong tương lai, tỷ lệ tiếp tục tăng cao gia tăng tuổi thọ, ảnh hưởng hàng trăm triệu người, ước tính tiêu tốn xã hội tới 215 tỷ USD hàng năm, tạo gánh nặng cho gia đình xã hội Ngồi tác động lớn kinh tế, bệnh Xương Khớp ảnh hưởng nặng nề đến tâm lý tình cảm người Các thuốc giảm đau chống viêm không Steroid thuốc có tác dụng giảm đau, chống viêm nhanh Đây nhóm thuốc đầu tay thầy thuốc để điều trị bệnh lý xương khớp Tuy nhiên nhóm thuốc có nhiều tác dụng phụ bệnh nhân có nhiều bệnh kèm, không cẩn thận dễ gây tác dụng không mong muốn, gây viêm loét, chảy máu hệ tiêu hóa, xuất huyết da,… Các tác dụng phụ dẫn đến làm giảm chất lượng sống người bệnh, phải điều trị thời gian dài vấn đề cần lưu ý người thầy thuốc định cho người bệnh Do đó, việc sử dụng thuốc NSAID điều trị bệnh viện để phát huy tác dụng điều trị hạn chế tác dụng phụ thuốc vấn đề cần thiết cần quan tâm Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang bệnh viện tuyến tỉnh, phục vụ điều trị không cho nhân dân tỉnh mà cho người dân tỉnh lân cận Bệnh viện thành lập khoa Nội tiết –Cơ xương khớp để phát triển theo định hướng chuyên môn sâu Theo báo cáo tổng hợp thuốc hàng năm, thuốc giảm đau-chống viêm không Steroid chiếm tỷ lệ cao kinh phí thuốc bệnh viện Xuất phát từ thực tế nêu trên, nhăm đưa tranh toàn cảnh vấn đề sử dụng thuốc NSAID, so sánh thực tế sử dung theo khuyến cáo chuyên gia phác đồ bệnh viện chúng tơi thực đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc giảm đau chống viêm không Steroid điều trị bệnh Cơ xương khớp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang” với mục tiêu: Xác định tỷ lệ hồ sơ bệnh án có định sử dụng thuốc giảm đau Non-steroid chưa tuân thủ theo nguyên tắc hợp lý, an toàn Xác định yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng thuốc giảm đau Non-steroid chưa tuân thủ theo nguyên tắc hợp lý, an toàn CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Thuốc giảm đau chống viêm không steroid Các thuốc chống viêm khơng steroid nhóm gồm nhiều thuốc khác cấu trúc hóa học Các thuốc nhóm có tác dụng hạ sốt – giảm đauchống viêm mức độ khác khơng thuộc nhóm Opiat cấu tạo chúng khơng có cấu trúc Steroid, gọi thuốc chống viêm không Steroid (Non Steroidal Anti-Inflammatory Drug hay NSAID), khơng có tác dụng hormon.[5] Các chất thuộc nhóm có chế tác dụng ức chế tạo thành Prostaglandin Chất trung gian hóa học khởi phát nhiều trình sinh lý bệnh lý thể Prostaglandin khơi mào cho việc tạo chất trung gian hóa học khác serotonin, bradikinin, histamin…ở sợi cảm giác (ngoại vi) nên thuốc nhóm xếp vào nhóm giảm đau ngoại vi [8] Một số chất đồng thời có ba tác dụng trên, có một, hai tác dụng trội khơng có tác dụng (Paracetamol khơng có tác dụng chống viêm) chế tác dụng.[5] 1.1.1 Tác dụng chế 1.1.1.1 Cơ chế ức chế trình sinh tổng hợp Prostaglandin (PG) PG tổng hợp màng tế bào (tử cung, phổi, não, tuyến ức, tuyến tụy, thận,…) từ Acid arachidonic qua xúc tác Enzym cyclooxygenase (COX) Acid arachidonic hình thành từ Phospholipid màng tế bào nhờ Phospholipase A2 Bình thường lượng acid arachidonic tự huyết tương thấp, chủ yếu từ thức ăn từ mơ mỡ Do mức độ tạo thành PG thấp Nhưng bị kích thích, acid arachidonic tự giải phóng nhiều chủ yếu từ Phospholipid màng tế bào Nếu có tác nhân gây viêm, gây sốt, gây đau kích thích vào thể, hoạt hóa tổng hợp PG chất vừa có khả gây ra, vừa có khả làm tăng viêm, sốt, đau PG có nhiều loại, hay gặp PGE, PGF Khi có kích thích gây viêm làm tăng tổng hợp PG Trong thể ln có tổng hợp PG từ acid arachidonic tác dụng COX PGE2 Prostacyclin (PGI2) làm giãn tiểu động mạch, tiểu tĩnh mạch, gây ban đỏ, nóng, phù nề PG làm cho dây thần kinh tới (afferent) gây đau nhạy cảm với chất giải phóng ổ viêm PGE1 gây sốt, PGF2α gây co trơn phế quản mạnh; ngược lại, PGE1, PGE2 làm giãn phế quản Ngoài ra, PGE2 PGE2α làm tang biên độ tần số co bóp tử cung có thai Cơ chế tác dụng chủ yếu nhóm thuốc ức chế enzyme Cyclooxygenase 1.1.1.2.Tác dụng chế chống viêm NSAID Cơ chế chống viêm: Các thuốc NSAID ức chế enzym cyclooxygenase (COX) ngăn cản tổng hợp Prostaglandin chất trung gian hóa học gây viêm, làm giảm trình viêm (đây chế quan trọng nhất) [4] Người ta tìm loại enzym COX : COX COX 2, COX có nhiều tế bào lành, tạo PG cần cho tác dụng sinh lý bình thường số quan thể, trì cân nội mơi, bảo vệ niêm mạc dày, thận Trong COX xuất tổ chức bị tổn thương, có vai trò tạo PG gây viêm Đa số NSAID ức chế COX COX 2, có tác dụng lựa chọn COX nên kèm theo tác dụng chống viêm NSAID tác dụng gây viêm loét dày Chính thế, xu hướng tạo thuốc chống viêm có tác dụng chọn lọc lên enzym COX để thuốc không ảnh hưởng tới chức sinh lý bình thường, giảm tác dụng khơng mong muốn mà trì tác dụng chống viêm.[4] 1.1.1.3.Tác dụng giảm đau Thuốc có tác dụng giảm đau từ đau nhẹ đến đau vừa, vị trí tác dụng reseptor cảm giác ngoại vi Tác dụng tốt với loại đau, đặc biệt chứng đau viêm Khác với thuốc giảm đau trung ương (nhóm opiat), thuốc giảm đau-hạ sốt-chống viêm khơng có tác dụng giảm đau mạnh, không giảm đau sâu nội tạng, không gây ức chế hô hấp đặc biệt không gây lệ thuộc thuốc dùng kéo dài Cơ chế giảm đau: Thuốc làm giảm tổng hợp PGF2, làm giảm tính cảm thụ dây thần kinh cảm giác với chất gây đau phản ứng viêm bradykinin, serotonin,…[4] 1.1.1.4 Tác dụng hạ sốt: Chất gây sốt ngoại lai xâm nhập vào thể kích thích thể sản xuất chất gây sốt nội Chất hoạt hóa men COX, làm tổng hợp Prostaglandin (E1, E2) từ acid arachidonic vùng đồi PG gây sốt làm tăng trình tạo nhiệt (tăng rung cơ, tăng hơ hấp, tăng chuyển hóa) làm giảm trình thải nhiệt (co mạch,…) NSAIDs hạ sốt ức chế COX làm giảm tổng hợp PG làm giảm q trình gây sốt.[4] 1.1.1.5 Tác dụng chống kết tập tiểu cầu Màng Màng tiểu cầu chứa nhiều Thromboxan synthetase A2 enzym chuyển endoperocyd PG 2/H2 thành Thromboxan A2 (chỉ tồn phút) có tác dụng làm đơng vón tiểu cầu Ở tế bào nội mạc mạch lại có Prostacyclin synthetase enzym tổng hợp PG I2 (prostacyclin) có tác dụng đối kháng với Thromboxan A2 Vì tiểu cầu chảy lòng mạch bình thường khơng bị đơng vón Khi nội mạc mạch bị tổn thương, PGI2 giảm, mặt khác tiểu cầu tiếp xúc với nội mạc bị tổn thương giải phóng Thromboxan A2 đồng thời giải phóng giả túc làm dính tiểu cầu lại với nhau, tượng ngưng kết tiểu cầu làm cho máu đông lại Aspirin liều thấp (0,3 1g) ức chế mạnh cyclooxygenase tiểu cầu, làm giảm tổng hợp Thromboxan A2 nên có tác dụng chống kết tập tiểu cầu chống đông máu Aspirin liều cao (>2g) lại ức chế cyclooxygenase thành mạch làm giảm tổng hợp PG I2 nên có tác dụng ngược lại, làm tăng kết tập tiểu cầu tăng đông máu 1.1.1.6 Các tác dụng khác Ngoài thuốc đối kháng với hệ enzym phân hủy protein, ngăn cản trình biến đổi protein làm vững bền màng lysosom đối kháng tác dụng chất trung gian hóa học bradykinin, histamin, serotonin, ức chế hóa hướng động bạch cầu, ức chế di chuyển bạch cầu tới ổ viêm, ngăn cản trình kết hợp kháng nguyên kháng thể, hủy fibrin.[4] 1.1.2 Tác dụng không mong muốn Tác dụng không mong muốn thuốc NSAID chủ yếu liên quan đến tác dụng ức chế tổng hợp PG.[4] 1.1.2.1.Tác dụng tiêu hóa Kích ứng, đau thượng vị, nặng lt dày tá tràng, xuất huyết tiêu hóa,…nguyên nhân thuốc ức chế tổng hợp PGE1 PGE2 làm giảm tiết chất nhầy chất bảo vệ niêm mạc, tạo thuận lợi cho yếu tố gây loét xâm lấn [4] 1.1.2.2.Tác dụng máu Kéo dài thời gian chảy máu thuốc ức chế kết tập tiểu cầu, giảm tiểu cầu giảm prothrombin Hậu gây kéo dài thời gian đơng máu, máu khơng nhìn thấy qua phân, tăng nguy chảy máu [4] 1.1.2.3.Tác dụng thận Do ức chế PGE2 PGI2 (là chất có vai trò trì dòng máu đến thận) nên làm giảm lưu lượng máu qua thận, giảm sức lọc cầu thận, giảm thải dẫn đến ứ nước, tăng kaly máu viêm thận kẽ [4] 1.1.2.4.Tác dụng hô hấp Gây hen giả người không bị hen làm tăng hen người hen phế quản nguyên nhân thuốc ức chế cyclooxygenase nên acid arachidonic tăng cường chuyển hóa theo đường tạo leucotrien gây co thắt phế quản [4] 1.1.2.5 Các tác dụng không mong muốn khác - Mẫn cảm (ban da, mề đay, sốc mẫn) - Gây độc với gan - Gây dị tật thai nhi dùng thuốc tháng đầu thai kỳ, kéo dài thời kỳ mang thai làm chậm chuyển dạ, xuất huyết sinh PGE làm tăng co bóp tử cung [4] 1.1.3 Các nguyên tắc sử dụng NSAID 1.1.3.1 Chỉ định chung NSAID - Giảm đau mức độ nhẹ trung bình, đặc biệt hiệu loại đau có kèm viêm - Hạ sốt nguyên nhân gây sốt - Chống viêm: dạng viêm cấp mạn (viêm khớp dạng thấp, thấp khớp cấp, viêm cột sống dính khớp, bệnh gut,…).[4] 1.1.3.2 Nguyên tắc sử dụng NSAID[11] − Nên bắt đầu loại thuốc có tác dụng không mong muốn Lý lựa chọn thuốc nhóm dựa tình trạng cụ thể bệnh nhân Cần thận trọng đối tượng có nguy cơ: tiền sử dày, tim mạch, dị ứng, suy gan, suy thận, người già, phụ nữ có thai định thuốc dựa cân nhắc lợi hại dùng thuốc − Nên khởi đầu liều thấp nhất, không vượt liều tối đa trì liều tối thiểu có hiệu Dùng thuốc thời gian ngắn − Phải theo dõi tai biến dày, gan, thận, máu, dị ứng − Không sử dụng đồng thời hai nhiều thuốc chống viêm khơng steroid, kết hợp thuốc nhóm khơng tăng hiệu mà gây tăng tác dụng không mong muốn − Đường tiêm bắp không dùng ngày Nên dùng đường uống thuốc hấp thu dễ dàng qua đường tiêu hóa Mỗi thuốc có dạng bào chế riêng, đa số thuốc uống no uống với nhiều nước song số thuốc có thời gian uống theo khuyến cáo nhà sản xuất Ví dụ Voltaren SR: uống sau ăn giờ, không uống lúc no loại diclofenac khác − Cần kết hợp với thuốc giảm đau (nhóm paracetamol) cố gắng điều trị nguyên nhân gây bệnh (điều trị đặc hiệu, điều trị bệnh, kết hợp nhóm DMARDsDisease-modifying antirheumatic drugs số bệnh khớp tự miễn) Phương pháp dự phòng biến chứng tiêu hóa thuốc chống viêm không steroid: + Hạn chế sử dụng thuốc: Liều thấp thời gian dùng ngắn + Ưu tiên lựa chọn thuốc ức chế chọn lọc COX celecoxib, etoricoxib thuốc có dạng bào chế đặc biệt piroxicam-β- cyclodextrin + Sử dụng kèm thuốc ức chế bơm proton: Thuốc nhóm có hiệu dự phòng điều trị tổn thương dày tá tràng chống viêm không steroid (Omeprazole 20mg thuốc nhóm Esomeprazole 20 mg uống viên vào buổi tối trước ngủ) Các thuốc hiệu dự phòng tác dụng khơng mong muốn đường tiêu hóa Do bệnh nhân có nguy cao nên dùng nhóm ức chế chọn lọc COX Một số trường hợp có nguy cao tiêu hóa mà có định dùng thuốc chống viêm khơng steroid, kết hợp nhóm ức chế chọn lọc COX với thuốc ức chế bơm proton + Không nên sử dụng thuốc chất kháng acid dạng gel có chứa alumin dự phòng tổn thương dày tá tràng chống viêm khơng steroid Các thuốc nhóm có tác dụng với đau bỏng rát tình trạng khó chịu acid gây dày, thực quản song khơng có tác dụng dự phòng Hơn nữa, chúng gây cản trở hấp thu thuốc khác 1.1.4 Phân loại thuốc NSAID Bảng 1.1: phân loại số thuốc NSAID thông dụng:[4] Dẫn chất Thuốc cụ thể Tác dụng Acid salicylic Acid acetylsalicylic, Methylsalicylat, Diflunisal Pyrazolon Phenylbutazon, Metamizol, Noramidopyrin Indol Indomethacin, Sulin dac, Tolmentin, Etodolac Oxicam Piroxicam, Tenoxicam, Giảm đau, hạ sốt, Meloxicam chống viêm Acid Propionic Ibuprofen Ketoprofen, Naproxen, Fenoprofen, Flurbiprofen, Oxaprozin Acid Phenylacetic Diclophenac Acid fenamic Acid Mefenamic, Acid meclofenamic Coxib Celecoxib, Rofecoxib, Valdecoxib Aminophenol Acetaminophen Hạ sốt, giảm đau Acid Floctafenic Floctafenin Giảm đau Dẫn xuất Pyrazolon không dùng có độc tính cao với máu, thận (suy tủy) nhóm thuốc đầu bảng gây hội chứng Stevens-Johnson Acetaminophen chất có tác dụng giảm đau, khơng có tác dụng chống viêm, có số tài liệu xếp vào thuốc giảm đau khơng thuộc nhóm opiate, số tài liệu xếp vào nhóm NSAIDs, đề tài chúng tơi xếp Acetaminophen thuộc nhóm NSAIDs 1.2 Một số đặc điểm bệnh xương khớp 1.2.1 Một số nguyên nhân đau xương khớp mạn tính thường gặp [7] - Các bệnh có diễn biến mạn tính, có kèm đợt cấp tính: gút, viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, lupus ban đỏ hệ thống - Các bệnh có diễn biến mạn tính: gút, viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, lupus ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì, thối hóa khớp, viêm khớp nhiễm khuẩn, hoại tử vơ khuẩn đầu xương đùi, đau xơ (fibromyalgie), đau xương khớp trầm cảm 1.2.2 Đặc điểm số bệnh có đau xương khớp mạn tính thường gặp [1] Viêm khớp dạng thấp: gặp nữ, trung niên Tổn thương khớp gối: thường hai bên Tổn thương khớp kèm theo (có thể xuất trước sau tổn thương khớp gối): sưng đau khớp ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, cổ chân, bàn ngón chân, hai bên Thường kèm theo dấu hiệu cứng khớp buổi sáng Chẩn đoán theo bảy tiêu chuẩn ACR1987 Luput ban đỏ hệ thống: Thường gặp nữ giới trẻ tuổi Tổn thương khớp gối: thường hai bên Tổn thương khớp kèm theo: đau khố gối đơn độc Thường kèm theo xưng đau khớp ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, cổ chân, bàn ngón chân hai bên Triệu chứng khác: ban hình cánh bướm, nhạy cảm với ánh nắng, tổn thương thận, sốt kéo dài, rụng tóc, kinh…… Chẩn đốn theo mười tiêu chuẩn ACR1982 Xơ cứng bì tồn thể: Gặp nữ trung niên Đau khớp: khớp nhỏ nhỡ bàn tay viêm khớp dạng thấp Hội chứng Raynaud Tổn thương da đặc biệt: dày, cứng, rối loạn sắc tố … Thối hóa khớp: Gặp nữ nhiều nam, tuổi trung niên, tổn thương khớp nhỏ bàn tay, song thường bị khớp ngón Có thẻ có hạt Heberden (ở ngón xa) Bouchat (ở ngón gần) Thường tổn thương khớp gối hai bên Đau học, dấu hiệu phá rỉ khớp 30 phút Khớp thường ko có dấu hiệu viêm Gut: Gặp nam, trung niên Tổn thương khớp gối: thường có tràn dịch Có tính chất nóng, đỏ, đau cấp tính Những đợt đầu thường thun giảm vòng hai tuần Có thể tìm thấy tinh thể Urat dịch khớp Tổn thương khớp kèm theo: có đợt xưng đau cấp tính ngón chân giai đoạn đầu Giai đoạn sau, tổn thương thường xuất khớp khác chân, sau khớp chi (các khớp nhỏ nhỡ bàn tay) đối xứng hai bên Tuy nhiên, có trường hợp giai đoạn đầu tổn thương khớp gối đơn độc, cần xét nghiệm dịch khớp tìm tinh thể Urat; test điều trị thử với Colchicin để chẩn đoán Nếu phát hạt tơ phi chẩn đốn dễ dàng Viêm cột sống dính khớp: Gặp nam giới, trẻ tuổi, tổn thương khớp gối xưng đau khớp gối thường hai bên, kéo dài nhiều ngày Tổn thương khớp kèm theo: sưng đau khớp khác chi (háng, cổ chân hai bên) Thường đau vùng mông giảm vận động cột sống thắt lưng, đau gót chân hai bên điểm bán tận khác Thường nhanh chóng dẫn đến teo cơ, dính khớp, đặc biệt khớp hang cột sống thắt lưng Viêm khớp nhiễm khuẩn (lao khớp viêm khớp vi khuẩn, cốt tủy viêm… ) Rất thường gặp đối tượng có suy giảm miễn dịch: dùng Corticoid kéo dài, đái tháo đường, nhiễm HIV… Bất kỳ khớp bị tổn thương Thường gặp lao khớp cổ chân, cổ tay Thường viêm khớp Với viêm khớp nhiễm khuẩn, triệu chứng viêm cấp chỗ thường dội Với lao khớp thường sưng đau chính, nóng khơng đỏ Giai đoạn muộn có lỗ rò (lao khớp nhiễm khuẩn, cốt tủy viêm ) Viêm khớp nhiễm khuẩn thường có đường vào (châm cứu, tiêm khớp, đinh gai chọc vào…) Hoại tử vơ khuẩn đầu xương Có thể gặp xương: chỏm xương đùi, đầu xương chày, đầu xương trụ,… Ở nước ta, chỏm xương đùi hay gặp nhất, đối tượng uống nhiều rượu, mắc bệnh gút Với chỏm xương đùi thường đau khớp háng bên kiểu học Đau xơ (fibromyalgie) Thường gặp nữ, 40 – 60 tuổi, khởi phát stress đau mạn tính, đặc biệt người có yếu tố gia đình Đau triệu chứng chính, đau lan tỏa kéo dài ba tháng Có điểm khởi phát đau đặc biệt (tại điểm bám tận gân vai, cổ, lồi cầu khuỷu tay) Các điểm đau bên phải trái, phần thân dưới, bắt buộc phải có đau cột sống Có nhiều triệu chứng chồng chéo Chẩn đốn theo tiêu chuẩn ACR 1990 1.2.3 Điều trị bệnh lý xương khớp:[1] Điều trị nguyên nhân: tùy theo nguyên nhân mà bác sĩ cho BN dùng loại thuốc điều trị khác (kháng sinh bệnh nhiễm trùng, thuốc hạ acid uric bệnh gút, thuốc điều trị viêm khớp dạng thấp v.v…) 10 Điều trị triệu chứng: * Biện pháp không dùng thuốc: + Cho khớp nghỉ ngơi + Tập luyện phù hợp, tùy theo bệnh lý giai đoạn bệnh + Vật lý trị liệu: xoa bóp, tập thụ động chủ động, xung điện,… + Các vật dụng hỗ trợ: gậy, nạng, đai,v.v… * Dùng thuốc: + Thuốc giảm đau thông thường + Thuốc kháng viêm không steroid + Corticoid 16 - Theo khảo sát có 48% người bệnh mắc bệnh kèm theo, 42% có từ bệnh trở lên 10 % khơng có bệnh mắc kèm 3.1.4 Thời gian mắc bệnh Thời gian mắc bệnh yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến tổn thương di chứng bệnh, thời gian mang bệnh dài tổn thương di chứng nặng Kết nghiên cứu thời gian mắc bệnh nhóm nghiên cứu thể bảng sau: Bảng 3.4 Thời gian mắc bệnh người bệnh Thời gian mắc bệnh Số lượng (n) Tỷ lệ (%) < năm 39 20% Từ đến năm 61 31% > năm 81 42% Không xác định 14 7% Tổng 195 100% 17 - Trong mẫu khảo sát cho thấy người bệnh mắc bệnh hầu hết nhiều ngày, điều trị nhiều lần, nhiều năm (dưới năm chiếm 20%, từ năm đến hai năm chiếm 31%, năm chiếm 42%) - Trong mẫu khảo sát có 14 trường hợp không xác định thời gian bị bệnh do: bệnh án không ghi người bệnh không nhớ rõ, trường hợp chiếm tỷ lệ thấp(7%) tồn mẫu 3.2 Tình hình sử dụng thuốc NSAIDs Tính tất số thuốc NSAID sử dụng 195 bệnh án khảo sát Vì có bệnh án kê nhiều loại thuốc NSAID, nên tổng số trường hợp sử dụng NSAID 370 trường hợp , nhiều số bệnh án khảo sát, tỷ lệ 100% tính cho 370 trường hợp 3.2.1 Phân bố theo loại thuốc Bảng 3.5 Sự phân bố theo loại thuốc mẫu nghiên cứu STT Tên quốc tế Aceclofenac Celecoxib Dexibuprofen Diclofenac Etodolac Etoricoxib Ibuprofen Ketoprofen Ketorolac 10 Loxoprofen 11 Meloxicam 12 Naproxen 13 Nabumeton 14 Nefopam Tổng n 370 Tỷ lệ 18 3.2.2 Phân bố theo đường dùng thuốc Bảng 3.6 Sự phân bố theo đường dùng mẫu nghiên cứu STT Đường dùng n Tỷ lệ (%) Uống 259 70% Tiêm 104 28% Bôi, xoa 2% Đặt trực tràng 0 Tổng 370 - Theo bảng trên, đường uống đường dùng chủ yếu, chiếm 70% tổng số 370 trường hợp dùng thuốc NSAID Đường tiêm dùng nhiều thứ hai, chiếm 28%, (trong Mobic dùng nhiều 25,8%, đến Diclofenac 4,4 Có 2% diclofenac dùng dạng gel 1% bơi 3.2.3 Phân bố theo thời gian dùng thuốc Bảng 3.7 Thời gian dùng thuốc mẫu nghiên cứu STT Thời gian dùng < tuần 31% Từ – tuần 47% > tuần 22% Tổng n 195 Tỷ lệ (%) 100% 19 Thời gian điều trị bệnh án khoảng từ – tuần chiếm tỷ lệ cao nhất, khoảng thời gian điều trị tuần chiếm tỷ lệ thấp 22% 3.2.4 Chỉ định cách dùng thuốc NSAID Để hạn chế tai biến, tác dụng phụ thuốc việc định cách dùng thuốc NSAID quan trọng Trong nghiên cứu xét trường hợp dùng thuốc theo đường uống, 259 trường hợp Khảo sát hướng dẫn cách dùng thuốc ghi bệnh án kết bảng sau: Bảng 3.8 Hướng dẫn dùng thuốc mẫu nghiên cứu Số TT Cách uống thuốc Số lượng Tỷ lệ % 230 89% Uống sau bữa ăn Uống xa bữa ăn 0% Uống nhiều nước 0% Không ghi cách dùng 29 11% 259 100% Tổng 20 - Trong tổng số 259 trường hợp dùng thuốc theo đường uống, có 230 trường hợp ghi hướng dẫn uống sau bữa ăn, chiếm 89% Việc định uống thuốc lúc no để tránh tác dụng kích ứng đường tiêu hóa thuốc - Có 29 trường hợp khơng ghi cách dùng, chiếm 11% Khơng có trường hợp định uống thuốc xa bữa ăn uống kèm nhiều nước 3.2.5 Sử dụng thuốc chống loét đường tiêu hóa Để giảm tác dụng phụ thuốc NSAID thuốc chống loét đường tiêu hóa định dùng kèm trình điều trị Tỷ lệ dùng kèm thuốc chống loét theo khảo sát thu bảng sau: Bảng 3.9 Sử dụng thuốc chống loét đường tiêu hóa Số TT Cách uống thuốc Số lượng Tỷ lệ % Có dùng kèm PPIs 246 95% Khơng dùng kèm PPIs 13 5% 259 100% Tổng Đa số người bệnh dùng kèm thuốc chống loét đường tiêu hóa, chiếm 95% Có 13 trường hợp khơng sử dụng thuốc chống loét kèm theo, chiếm 5% 3.3 Tỷ lệ sử dụng không hợp lý thuốc NSAIDs Khảo sát 195 bệnh án có định NSAIDs, tỷ lệ hồ sơ bệnh án có định hợp lý chưa hợp lý sau: Bảng 3.10 Tỷ lệ hồ sơ bệnh án có định NSAID hợp lý chưa hợp lý Nội dung Hồ sơ bệnh án có định hợp lý n 150 76,9% Hồ sơ bệnh án có định chưa hợp lý 45 23,1% 195 100% Tổng Tỷ lệ 21 Số hồ sơ bệnh án có định hợp lý chiếm tỷ lệ cao 76,9% Trường hợp chưa hợp lý chiếm 23,1% cần nội dung khơng đạt nhóm xếp HSBA vào nhóm có định chưa hợp lý Tiến hành xem xét định chưa hợp lý hồ sơ bệnh án 370 định NSAIDs, ta có bảng sau: Bảng 3.11 Thực hành sử dụng NSAID Nội dung Hợp lý n % Chưa hợp lý n % Theo định 370 100% 0% Đúng liều dùng 333 90% 37 10% Sử dụng kèm thuốc dự phòng lt dày Khơng sử dụng lúc nhiều loại NSAID Sử dụng thuốc thời điểm 351 95% 19 5% 355 96% 15 4% 329 89% 41 11% Đúng đường dùng 325 88% 45 12% 22 Tỷ lệ định chưa hợp lý cao đường dùng thời điểm dùng thuốc, liều dùng chiếm 10% sử dụng thuốc kèm theo (NSAIDs, thuốc dự phòng loét dày tá tràng) chiếm khoảng 5% Khơng có định chưa hợp lý liên quan đến định thuốc phù hợp với chuẩn đoán 3.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng chưa hợp lý NSAID 3.3.1 Các yếu tố thuộc bệnh nhân Bảng 3.12 Các yếu tố ảnh hưởng từ bệnh nhân Các yếu tố ảnh hưởng Tuổi bệnh nhân Tham gia BHYT Bệnh lý kèm theo Tiền sử bệnh loét DD, TT, XHTH Thời gian mắc bệnh Hợp lý n Chưa hợp lý % n % Tổng < 60 102 ≥ 60 93 Có 168 Khơng 27 Khơng 35 1-2 bệnh 103 > bệnh 57 Có 135 Khơng Khơng rõ < năm ≥ năm Không xác định 37 23 100 81 14 23 Ở bệnh nhân 60 tuổi, bệnh nhân có bệnh lý kèm theo thời gian mắc bệnh lâu năm có tỷ lệ sử dụng chưa hợp lý cao nhóm lại Bệnh nhân có BHYT hay khơng tỷ lệ chưa hợp lý hợp lý tương đương 3.4.2 Các yếu tố thuộc người kê đơn Bảng 3.13 Các yếu tố ảnh hưởng từ người kê đơn bệnh viện Các yếu tố ảnh hưởng Thâm niên cơng tác Trình độ Có tập huấn thuốc NSAIDs Phác đồ điều trị Hợp lý n Chưa hợp lý % n Tổng % < năm > năm Đại học Sau ĐH Có Khơng Có Khơng Những bác sĩ có thâm niên cơng tác