BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ NGỌC ANH KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN XANH PƠN KHĨA ḶN TỚT NGHIỆP DƯỢC SĨ HÀ NỘI – 2020 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ NGỌC ANH Mã sinh viên: 1501022 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU TḤT TẠI BỆNH VIỆN XANH PƠN KHĨA ḶN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ Người hướng dẫn: TS Nguyễn Tứ Sơn ThS Nguyễn Thị Dừa Nơi thực hiện: Bộ môn Dược Lâm Sàng Bệnh viện Đa khoa Xanh pôn HÀ NỘI – 2020 LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới TS Nguyễn Tứ Sơn – Giảng viện bộ môn Dược Lâm Sàng là người đã trực tiếp hướng dẫn và đồng hành cùng từ bắt đầu nghiên cứu tới lúc kết thúc Thầy đã tận tình chỉ bảo, chia sẻ và giải đáp các vướng mắc quá trình thực hiện để có thể hoàn thành nghiên cứu này Tôi xin chân thành cảm ơn ThS Nguyễn Thị Dừa – Trưởng khoa Dược bệnh viện Xanh pôn đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho thực hiện khóa luận tại bệnh viện Tôi xin chân thành cảm ơn toàn bộ các cán bộ, nhân viên khoa Dược, khoa Chấn thương chỉnh hình và khu Kỹ thuật cao đã ủng hộ, giúp đỡ hoàn thành khóa luận này Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, cùng các thầy cô trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình học tập và thực hiện khóa luận tốt nghiệp Cuối cùng, khóa luận của không thể hoàn thành nếu không có sự trợ giúp và động viên từ gia đình, bạn bè đã ở bên cạnh tôi, cảm thông chia sẻ và là chỗ dựa vững chắc về tinh thần để hoàn thành khóa luận một cách tốt nhất Tôi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 22 tháng năm 2020 Sinh viên Nguyễn Thị Ngọc Anh DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT CTCH Chấn thương chỉnh hình KTC Kỹ thuật cao BN Bệnh nhân TKTƯ Thần kinh trung ương GĐNV Giảm đau ngoại vi NMC Ngoài màng cứng PCA Giảm đau bệnh nhân tự kiểm soát (Patient Controlled Analgesia) NSAID TDKMM Thuốc chống viêm không steroid Tác dụng không mong muốn ADR Tác dụng bất lợi (Adverse Drug Reaction) APS Hiệp hội đau Hoa Kì (Pain American Society) COX Cylooxygenase FRS Wong – baker faces pain rating scale JASP Hội nghiên cứu đau quốc tế (International Association for the study of pain) NRS Numberical Rating Scale WHO Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization) KVKS Kháng viêm không steroid MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ……… ……………………………………………………….1 Chương TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ ĐAU 1.1.1 Khái niệm 1.1.2 Cơ chế gây đau 1.1.3 Phân loại đau 1.2 ĐAU SAU PHẪU THUẬT .4 1.2.1 Nguyên nhân gây đau sau phẫu thuật 1.2.2 Những yếu tố ảnh hưởng đến đau sau phẫu thuật 1.2.3 Ảnh hưởng của đau sau phẫu thuật tới các hệ quan 1.2.4 Thực trạng đau sau phẫu thuật Thế giới và Việt Nam 1.3 ĐÁNH GIÁ ĐAU 1.3.1 Thang điểm cường độ đau dạng nhìn (VAS) 1.3.2 Thang điểm cường độ đau dạng số (NRS) 1.4 ĐIỀU TRỊ ĐAU SAU PHẪU THUẬT 10 1.4.1 Nguyên tắc chính điều trị đau sau phẫu thuật 10 1.4.2 Nguyên tắc lựa chọn thuốc giảm đau sau phẫu thuật .11 1.5 CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐAU SAU PHẪU THUẬT 13 1.5.1 Phân loại thuốc giảm đau 13 1.6 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ ĐAU SAU PHẪU THUẬT 16 1.6.1 Gây tê ngoài màng cứng 16 1.6.2 Gây tê tủy sống 16 1.6.3 Tiêm thấm đặt catheter truyền liên tục tại vết mổ 17 1.6.4 Giảm đau bệnh nhân kiểm soát (PCA) 17 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 19 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.2.1 Cách lấy mẫu, cỡ mẫu 19 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 19 2.2.3 Tiến hành nghiên cứu .19 2.2.4 Phương pháp phân tích và xử lí số liệu 21 2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 21 2.3.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 21 2.3.2 Khảo sát về tình hình sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật 21 2.3.3 Khảo sát về hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật 21 2.3.4 Phương pháp phân tích và xử lí số liệu 21 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23 3.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU 23 3.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới, cân nặng của bệnh nhân mẫu nghiên cứu 23 3.1.2 Chỉ định phẫu thuật 23 3.1.3 Phân loại bệnh nhân theo đặc điểm cuộc mổ (mổ phiên hay mổ cấp cứu) 24 3.1.4 Phân loại bệnh nhân theo phương pháp vô cảm .24 3.1.5 Phân loại bệnh nhân theo loại phẫu thuật 25 3.2 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG TH́C GIẢM ĐAU 26 3.2.1 Danh mục thuốc giảm đau 26 3.2.2 Tỷ lệ các thuốc giảm đau sử dụng sau phẫu thuật 27 3.2.3 Đặc điểm sử dụng thuốc của bệnh nhân theo đường dùng 29 3.2.4 Đặc điểm về liều dùng và tổng số ngày dùng thuốc của bệnh nhân sau phẫu thuật 30 3.2.5 Tỷ lệ phần trăm các biện pháp phối hợp thuốc/phương pháp giảm đau được sử dụng 31 3.3 KHẢO SÁT HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU 34 3.3.1 Điểm đau của bệnh nhân tại các điểm thời đánh giá 34 3.3.2 Kết nối giữa việc sử dụng các thuốc giảm đau và các biện pháp phối hợp thuốc với các mức độ đau của bệnh nhân 37 3.3.3 Phân bố mức độ đau (thời điểm đau nặng nhất ngày) theo chỉ định phẫu thuật 45 Chương BÀN LUẬN 46 4.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU 46 4.1.1 Đặc điểm liên quan đến bệnh nhân 46 4.1.2 Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật 47 4.2 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC GIẢM DAU 48 4.2.1 Danh mục thuốc giảm đau 48 4.2.2 Tình trạng sử dụng thuốc giảm đau tại khoa Chấn thương chỉnh hình và khu Kỹ thuật cao .49 4.2.3 Các biện pháp phối hợp thuốc giảm đau mà bệnh nhân đã được sử dụng .51 4.2.4 Khoảng liều sử dụng của thuốc giảm đau ngày 52 4.3 HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU 53 4.3.1 Mức đau tại thời điểm bệnh nhân đau nặng nhất ngày 53 4.3.2 Mức đau tại thời điểm bệnh nhân đau nhẹ nhất ngày .53 4.3.3 Mức độ đau tại thời điểm khảo sát 54 4.4 ƯU NHƯỢC ĐIỂM CỦA NGHIÊN CỨU .54 DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Các thuốc được lựa chọn để điều trị đau sau phẫu thuật 12 Bảng 1.2 Các lựa chọn điều trị liên quan đến mức độ đau sau phẫu thuật [36] 12 Bảng 1.3 Các thuốc giảm đau opioid thường dùng để giảm đau sau phẫu thuật .14 Bảng 1.4 Nguyên tắc phối hợp thuốc giảm đau 15 Bảng 1.5 Liều khuyến cáo với một số thuốc giảm đau ngoại vi [3] 15 Bảng 1.6 Các thuốc giảm đau non-opioid thường dùng để điều trị đau sau phẫu thuật .16 Bảng 3.1 Phân loại bệnh nhân theo độ tuổi và giới tính 23 Bảng 3.2 Phân loại bệnh nhân theo chỉ định phẫu thuật 24 Bảng 3.3 Phân loại bệnh nhân theo đặc điểm cuộc mổ 24 Bảng 3.4 Phân loại bệnh nhân theo phương pháp vô cảm 25 Bảng 3.5 Phân loại bệnh nhân theo phương pháp loại phẫu thuật 25 Bảng 3.6 Danh mục thuốc / phương pháp giảm đau mà bệnh nhân được sử dụng tại khoa CTCH khu KTC 26 Bảng 3.7 Danh mục thuốc giảm đau sau phẫu thuật bệnh nhân tự túc .27 Bảng 3.8 Tỷ lệ% các thuốc giảm đau sử dụng tại khoa CTCH và khu KTC 28 Bảng 3.9 Đặc điểm sử dụng thuốc của bệnh nhân theo đường dùng 30 Bảng 3.10 Khoảng liều sử dụng 24h của thuốc giảm đau 31 Bảng 3.11 Tổng số ngày dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật 31 Bảng 3.12.Tỷ lệ các biện pháp phối hợp thuốc/phương pháp giảm đau mà bệnh nhân đã được sử dụng (N=73) .32 Bảng 3.13 Tỷ lệ % phân bố các mức độ đau (thời điểm đau nặng nhất) các ngày sau phẫu thuật của bệnh nhân .34 Bảng 3.14 Tỷ lệ % phân bố các mức độ đau (thời điểm đau nhẹ nhất) các ngày sau phẫu thuật của bệnh nhân .36 Bảng 3.15 Tỷ lệ % phân bố các mức độ đau (tại thời điểm khảo sát) các ngày sau phẫu thuật của bệnh nhân .36 Bảng 3.16 Kết nối giữa việc sử dụng các thuốc giảm đau với các mức độ đau (thời điểm đau nặng nhất) 38 Bảng 3.17 Kết nối giữa việc sử dụng các biện pháp phối hợp thuốc giảm đau theo mức độ đau (thời điểm đau nặng nhất) ngày đầu tiên của bệnh nhân 40 Bảng 3.18 Kết nối giữa việc sử dụng các thuốc giảm đau với các mức độ đau (thời điểm đau nhẹ nhất) 43 Bảng 3.19 Kết nối giữa việc sử dụng các biện pháp phối hợp thuốc giảm đau theo mức độ đau (thời điểm đau nhẹ nhất) ngày đầu tiên của bệnh nhân 44 Bảng 3.20 Bảng phân bố mức độ đau ngày đầu tiên (thời điểm đau nặng nhất ngày) theo chỉ định phẫu thuật .45 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Thang điểm cường độ đau dạng nhìn Hình 1.2 Thang điểm đau trả lời bằng số (NRS) .9 Hình 1.3 Các phối hợp giảm đau đa phương thức 11 Hình 2.1 Thang đánh giá đau trả lời bằng số ([30], [36], [13] 20 Hình 3.1 Biểu đồ thể hiện tỷ lệ sử dụng các biện pháp phối hợp thuốc theo ngày .33 Hình 3.2 Tỷ lệ % phân bố các mức độ đau (thời điểm đau nặng nhất ngày) các ngày sau phẫu thuật 35 Hình 3.3 Tỷ lệ % phân bố điểm đau (tại thời điểm khảo sát) theo các mức đau của BN ngày 37 Hình 3.4 Tỷ lệ sử dụng các dùng thuốc giảm đau theo mức độ đau 39 nén sủi Quá trình thực hiện đề tài có ghi nhận được của phần lớn ý kiến đánh giá của bệnh nhân rằng: Bệnh nhân cảm thấy đỡ đau nhiều thuốc dạng phối hợp giữa paracetamol và codein, chỉ sau khoảng 15 phút bệnh nhân đỡ đau hẳn Ngoài ra, bệnh nhân còn được bác sĩ kê đơn mua tự túc các thuốc giảm đau như: etoricoxib, meloxicam, thuốc dạng phối hợp paracetamol và tramadol (Ultracet), gabapentin Các bệnh nhân sau tiến hành phẫu thuật về điều trị tại khu Kỹ thuật cao, bệnh nhân được trì phương pháp giảm đau ngoài màng cứng PCA (Morphin) ngày đầu sau phẫu thuật, sau đó chuyển lại về khoa Chấn thương chỉnh hình, sử dụng các thuốc đường uống Ngoài bệnh nhân còn được bổ sung các thuốc giảm đau paracetamol truyền tĩnh mạch, ketorolac tiêm bắp, etoricoxib đường uống, morphin dạng tiêp bắp 4.2.2 Tình trạng sử dụng thuốc giảm đau tại khoa Chấn thương chỉnh hình và khu Kỹ thuật cao Với các bệnh nhân điều trị tại khoa Chấn thương chỉnh hình, đa số bệnh nhân được dùng paracetamol truyền tĩnh mạch và ketorolac dạng tiêm bắp ngày đầu tiên Đến ngày thứ hai, tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc này giảm dần và giảm mạnh ngày thứ ba và ngày thứ tư sau phẫu thuật Thay vào đó, có xu hướng tăng tỷ lệ bệnh nhân dùng các thuốc giảm đau đường uống: Arcoxia (Etoricoxib), Mypara (500mg Paracetamol +30mg Codein) Đa số bệnh nhân được dùng biệt dược dạng phối hợp Mypara ngày thứ hai và thứ ba Không có bệnh nhân nào được dùng Morphin sau phẫu thuật, một số bệnh nhân được kê đơn tự túc thuốc dạng phối hợp giữa 325mg Paracetamol + 37,5mg (Ultracet), bệnh nhân chủ yếu dùng thuốc này ngày đầu tiên sau phẫu thuật Ngoài một số bệnh nhân còn được kê đơn thêm thuốc hỗ trợ giảm đau Gabapentin Với các bệnh nhân phẫu thuật điều trị tại khu Kỹ thuật cao, ngày đầu tiên sau phẫu thuật, đa số bệnh nhân được trì phương pháp giảm đau giảm đau ngoài màng cứng và PCA Đến ngày thứ ba và thứ tư, hầu hết bệnh nhân dừng sử dụng phương pháp giảm đau này, chuyển sang các thuốc giảm đau đường uống khác như: Mypara (paracetamol + codein); Arcoxia (etoricoxib) Trong ngày đầu sau phẫu thuật, ngoài trì giảm đau ngoài màng cứng, bệnh nhân còn được bổ sung giảm đau bằng ketorolac dạng tiêm bắp liều nhất 24h, liều lượng tương ứng là 30 mg Một số bệnh nhân được bổ sung giảm đau bằng morphin cũng dạng tiêm bắp liều nhất 49 ngày, liều lượng tương ứng là 10 mg Danh mục các thuốc giảm đau sử dụng cho bệnh nhân sau mổ tại khoa Chấn thương chỉnh hình và Kỹ thuật cao đều phù hợp so với hướng dẫn điều trị đau sau phẫu thuật của Châu Âu, Hoa Kỳ [19]; [36] và chỉ định của thuốc Dược thư quốc gia Việt Nam [2] Trong hướng dẫn điều điều trị đau sau phẫu thuật của Châu Âu, có đưa hướng dẫn là [19]: - Các thuốc giảm đau nhóm opioid thường dùng để giảm đau sau phẫu thuật gồm: morphin, codein, tramadol - Các thuốc giảm đau nhóm non-oipoid thường dùng để giảm đau sau phẫu thuật gồm: + Paracetamol + Một số NSAID thường dùng để giảm đau sau phẫu thuật: ketorolac, meloxicam, diclofenac, ketoprofen + Paracetamol kết hợp với codein Thuốc giảm đau đường uống sử dụng thường quy tại bệnh viện là Mypara Đây là biệt dược dạng phối hợp giữa 500mg Paracetamol + 30mg Codein, vậy là phù hợp so với hướng dẫn điều trị đau sau phẫu thuật của Châu Âu Tại khoa Chấn thương chỉnh hình, hạn chế dùng morphin thay vào đó chủ yếu dùng ketorolac dạng tiêm bắp để bổ sung giảm đau cho bệnh nhân trường hợp bệnh nhân thông báo đau nhiều Ketorolac được sử dụng một biện pháp hỗ trợ điều trị với opiod nhằm làm giảm liều cũng các tác dụng phụ của opiod Ketorolac còn được xem một lựa chọn thay thế cho các opiod [50], [14] Ketorolac đã được ghi nhận có tác động giảm đau tương đương một opiod [15], [52] Một nghiên cứu so sánh hiệu lực giữa ketorolac và morphin đều ở đường tiêm tắp Kết quả cho thấy rằng, giờ đầu, ketorolac 10 mg và 30 mg cho hiệu quả tương tự morphin 12 mg, qua việc đánh giá bằng thang điểm đánh giá đau bằng lời nói (NRS) và thang đau bằng khoảng cách nhìn (VAS) [52] Chỉ định của ketorolac Dược thư quốc gia Việt Nam 2018 [2] đưa là: “điều trị ngắn ngày đau vừa tới nặng sau phẫu thuật, dùng thay thế chế phẩm opioid” Như vậy, việc sử dụng ketorolac để bổ sung giảm đau tại khoa Chấn thương chỉnh hình có nhiều ưu điểm và phù hợp so với chỉ định của thuốc Dược thư quốc gia năm 2018, có tác dụng tương đương với 12 morphin ở liều 50 lượng 30mg và hạn chế được các tác dụng phụ của morphin Các tác dụng phụ của ketorolac đã được chứng minh là giảm đáng kể nếu giới hạn liều dùng và thời gian điều trị dưới ngày ít hơn, đặc biệt ở bệnh nhân dưới 65 tuổi [50] Theo hướng dẫn của Hoa Kỳ, tổng thời gian điều trị với ketorolac (bất kể với đường dùng nào) là ngày, cả bệnh nhân chuyển từ đường dùng này sang đường dùng khác Trong nhãn sản phẩm ở Canada, thời gian điều trị tối đa đối với ketorolac đường uống là ngày đối với giảm đau hậu phẫu Thời gian điều trị tối đa bằng ketorolac đường tiêm bắp là ngày So sánh với bảng kết quả 3.7 cho thấy, ketorolac được sự dụng tại khoa Chấn thương chỉnh hình chủ yếu ngày đầu sau phẫu thuật, ngày thứ ba và ngày thứ tư hầu hết các bệnh nhân không được sử dụng nữa Như vậy, khoảng thời gian dùng của ketorolac tại khoa Chấn thương chỉnh hình là tương đồng với thời gian dùng nhãn sản phẩm ở Canada 4.2.3 Các biện pháp phối hợp thuốc giảm đau mà bệnh nhân đã được sử dụng Tỷ lệ bệnh nhân được sử dụng biện pháp phối hợp thuốc và phối hợp thuốc là cao nhất cả ngày sau phẫu thuật, tỷ lệ này cao so với các biện pháp phối hợp thuốc khác, chiếm tỷ lệ lần lượt 63%, 83,3%, 94,5%, 57,6% Như vậy, tỷ lệ bệnh nhân được phối hợp và thuốc giảm đau cao nhất ở ngày thứ (94,5%) sau phẫu thuật, cao ngày đầu tiên (63%) Ngày đầu tiên sau phẫu thuật, số bệnh nhân dùng đơn độc một thuốc giảm đau khoảng 1/3, cao nhất cả ngày sau phẫu thuật Trong đó, số bệnh nhân đau ở mức độ nặng (thời điểm hỏi về điểm đau nặng nhất ngày) ở ngày đầu tiên sau phẫu thuật chiếm tới gần 3/4 tổng số bệnh nhân mẫu nghiên cứu Bệnh nhân nên được phối hợp các thuốc giảm đau sớm hơn, bắt đầu từ ngày đầu tiên sau phẫu thuật Trong ngày đầu tiên, bệnh nhân chủ yếu được phối hợp thuốc giảm đau là paracetamol và NSAID Đến các ngày thứ hai, thứ ba, thứ tư, bệnh nhân chủ yếu được phối hợp giữa paracetamol và thuốc giảm đau trung ương yếu (codein/tramadol) Trong các biện pháp phối hợp thuốc, phối hợp giữa thuốc giảm đau ngoại vi và thuốc giảm đau trung ương yếu là có số lượt sử dụng cao nhất và cao nhất ngày thứ sau phẫu thuật Có thể thấy việc phối hợp các thuốc giảm đau nên được bắt đầu sớm ở những ngày đầu tiên sau phẫu thuật Bệnh nhân được sử dụng các biện pháp phối hợp thuốc nhiều nhất ở ngày thứ sau phẫu thuật, ngày thứ nhất, số bệnh nhân dùng paracetamol đơn độc chiếm khoảng 1/3 mẫu nghiên cứu Như vậy 51 việc phối hợp các thuốc giảm đau nên được bắt đầu sớm ở ngày đầu tiên hậu phẫu Đến ngày thứ 4, phần lớn bệnh nhân báo cáo ở mức độ không đau, số lượng bệnh nhân không phải dùng thuốc giảm đau chiếm gần 1/3 tổng số bệnh nhân của mẫu nghiên cứu Theo hướng dẫn điều trị đau sau phẫu thuật của APS (Hiệp hội đau Hoa Kì) xác nhận rằng paracetamol và/ NSAID là một phần của giảm đau đa phương thức để kiểm soát đau sau phẫu thuật ở những BN không có CCĐ Ngoài ra, paracetamol và NSAID có các chế hoạt động khác và nghiên cứu cho thấy rằng sự kết hợp của paracetamol và NSAID hiệu quả dùng đơn độc [19] Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ BN được phối hợp paracetamol và NSAID cao nhất số các biện pháp phối hợp thuốc ở ngày đầu tiên là phù hợp với hướng dẫn điều trị Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân dùng paracetamol đơn độc vẫn tương đối cao ngày đầu tiên sau phẫu thuật, chiếm xấp xỉ 1/3 4.2.4 Khoảng liều sử dụng của thuốc giảm đau ngày Theo hướng dẫn của Châu Âu, liều của paracetamol để giảm đau sau phẫu thuật là: lần x g paracetamol/ngày Liều lượng được giảm trường hợp BN suy gan: lần x g paracetamol/ngày Tại bệnh viện hiện nay, paracetamol được truyền tĩnh mạch với liều là: lần x 1g paracetamol/ngày, vậy là thấp so với hướng dẫn điều trị của Châu Âu [19] Theo Dược thư quốc gia Việt Nam 2018: Đối với paracetamol truyền tĩnh mạch 15 phút: Liều được tính theo cân nặng sau: Trên 50 kg: Liều một lần g, cứ cách - 6giờ truyền một lần, liều tối đa là g/ngày Dưới 50 kg: Liều một lần 15 mg/kg, cứ cách - giờ truyền một lần; tối đa là 60 mg/kg/ngày Không được vượt liều tối đa g/ngày ở bệnh nhân nghiện rượu, suy dinh dưỡng mạn, bị mất nước [2] Ketorolac dạng tiêm bắp bổ sung giảm đau chỉ nhất liều ngày (30mg/ml/1 ống), quá trình nghiên cứu không ghi nhân được trường hợp nào BN dùng lớn lần ngày.Trong Dược thư quốc gia Việt Nam 2018 liều dùng của ketorolac được đưa sau [2]: - Người bệnh từ 16 - 64 t̉i, cân nặng nhất 50 kg có chức thận bình thường: Tiêm bắp: 30 mg cách giờ/lần, cho tới tối đa 20 liều ngày - Người bệnh < 50 kg và/hoặc có chức thận bị suy giảm: Tiêm bắp liều nhất 30 mg, nếu cần có thể cho uống tiếp ketorolac thuốc giảm đau khác 52 - Liều tối đa cho người lớn 16 - 64 tuổi 50 kg, chức thận bình thường: Tiêm bắp tĩnh mạch: 120 mg/ngày 4.3 HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU 4.3.1 Mức đau tại thời điểm bệnh nhân đau nặng ngày Tại thời điểm bệnh nhân cảm thấy đau nặng nhất ngày, tỷ lệ bệnh nhân đau ở mức độ đau nặng – đau trung bình lên đến gần 90% ở ngày đầu tiên và ngày thứ sau phẫu thuật, với tỷ lệ lần lượt là 88,9%, 89% Trong đó, tỷ lệ bệnh nhân đau ở mức độ nặng chiếm đến 72,2% ở ngày đầu tiên, chiếm gần 3/4 mẫu nghiên cứu Như vậy có thể thấy, việc kiểm soát tình trạng đau cho bệnh nhân ở ngày đầu tiên sau phẫu thuật chưa tốt Trong một cuộc khảo sát quốc gia của Hoa Kỳ 300 người đã trải qua phẫu thuật năm 2014, có tới 86% bệnh nhân trải qua đau hậu phẫu nói chung sớ đó có tới 75% bệnh nhân báo cáo đau ở mức độ từ trung bình đến rất nặng giai đoạn hậu phẫu [26], [19] Theo một nghiên cứu ngẫu nhiên của Apfelbaum năm 2003 người trưởng thành có trải qua các phẫu thuật ở Hoa Kì cho thấy có tới 80% bệnh nhân phẫu thuật cảm thấy đau sau mổ, đó tỷ lệ bệnh nhân đau ở mức độ trung bình đến nặng khủng khiếp chiếm tới 88% [51], [11] Năm 1995, mợt khảo sát tồn q́c của Warfield and Kahn tương tự của Apfelbaum, đánh giá tình trạng quản lý đau cấp tính và thái độ đối với đau sau phẫu thuật ngẫu nhiên bệnh nhân Nghiên cứu này tiến hành 500 bệnh nhân, kết quả ghi nhận lại được: có 77% bệnh cảm thấy đau chung sau phẫu thuật, 21% bệnh nhân bị đau nhiều, 18% bệnh nhân bị đau rất nặng Như vậy, tỷ lệ bệnh nhân đau ở mức độ nặng-trung bình ngày đầu tiên say phẫu thuật (88,9%) nghiên cứu của chúng cũng gần giống với các nghiên cứu ở Hoa Kì 4.3.2 Mức đau tại thời điểm bệnh nhân đau nhẹ ngày Tại các thời điểm mà bệnh nhân cảm thấy đau nhẹ nhất ngày, tỷ lệ bệnh đau ở mức độ đau nặng – đau trung bình vẫn chiếm tỷ lệ một nửa vào ngày thứ nhất và ngày thứ sau phẫu thuật, tỷ lệ tương ứng là 61,1% và 56,1% Như vậy tại thời điểm bệnh nhân cảm thấy đau nhẹ nhất ngày mà tỷ lệ bệnh nhân đau ở mức độ nặng – trung bình vẫn chiếm một nửa mẫu nghiên cứu Việc kiểm soát tình trạng đau sau mổ của bệnh nhân tại bệnh viện cần được quan tâm nữa và có những biện pháp điều trị cụ thể và phù hợp để giảm đau tốt cho bệnh nhân đau cấp tính sau phẫu 53 thuật Ngày thứ 3, tỷ lệ bệnh nhân đau ở mức độ đau nặng-đau trung bình giảm dần, đa số bệnh nhân cảm thấy đau ở mức độ nhẹ–không đau (69,9%) Sang đến ngày thứ 4, hầu hết các bệnh nhân báo cáo đau mức độ không đau (91,8%) Trong quá trình thực hiện đề tài, nhóm nghiên cứu ghi nhận được thời điểm mà bệnh nhân cảm thấy đau nhẹ nhất ngày thường là 30 phút sau được tiêm thuốc giảm đau và 1h sau dùng các thuốc giảm đau đường uống 4.3.3 Mức độ đau tại thời điểm khảo sát Tại thời điểm khảo sát của ngày đầu tiên và ngày thứ hai sau phẫu thuật, tỷ lệ bệnh nhân đau ở mức đợ nặng-trung bình lần lượt tưowng ứng là 70% và 79% Qua đến ngày thứ ba, tư, tỷ lệ giảm dần còn 49,3%, 8,2% Đến ngày thứ 4, tại thời điểm khảo sát, hầu hết bệnh nhân chỉ còn đau ở mức độ nhẹ-không đau với tỷ lệ tương ứng là 91,8% Thời điểm khảo sát vào khoảng khung giờ 9h – 11h buổi sáng và 17h-16h ngày Tại các thời điểm này, đa phần bệnh nhân báo cáo đau là thời gian phát huy tác dụng của thuốc giảm đau đã hết và bệnh nhân chưa được bổ sung kịp liều tiếp theo với những bệnh nhân chỉ truyền paracetamol đơn độc, bệnh nhân cảm thấy đỡ đau được khoảng 30 phút, sau đấy bệnh nhân vẫn cảm thấy đau, cho thấy bệnh nhân đau chỉ sử dụng paracetamol đơn độc chưa đủ hiệu lực giảm đau, cần phải phối hợp với các thuốc giảm đau theo mô hình đa phương thức phối hợp với NSAID và opioid khác 4.4 ƯU NHƯỢC ĐIỂM CỦA NGHIÊN CỨU Ưu điểm: Khảo sát được danh mục thuốc giảm đau tại bệnh viện Xanh pôn cho bệnh nhân sau phẫu thuật, cả các thuốc bệnh nhân được kê đơn tự túc Trong nghiên cứu, chúng sử dụng bộ câu hỏi: Bệnh nhân cảm thấy đau nặng nhất vào thời điểm nào? Điểm đau tương ứng là Bệnh nhân cảm thấy đau nhẹ nhất vào thời điểm nào? Điểm đau tương ứng là Điểm đau tại thời điểm khảo sát là bao nhiêu? Với bộ ba câu hỏi này, bắt được các thời điểm ngày mà ấn tượng về tình trạng đau của bệnh nhân là rõ ràng và dễ ghi nhớ nhất, từ đó đánh giá được tình trạng 54 đau của bệnh nhân đã được kiểm soát hiệu quả chưa Sơ bộ đánh giá được tình trạng giảm đau sau phẫu thuật tại bệnh viện Xanh pôn, đề tài của chúng đã chỉ được rằng việc kiểm soát giảm đau chưa tốt 24h sau phẫu thuật và việc sử dụng thuốc giảm đau chưa phù hợp so với mức độ đau của bệnh nhân Đề tài của chúng kết nối được giữa việc sử dụng thuốc và phối hợp các thuốc giảm đau với mức độ đau tại thời điểm ngày là: bệnh nhân đau nặng nhất và nhẹ nhất Ngoài ra, đề tài của chúng còn kết nối được giữa các mức độ đau với các loại chỉ định phẫu thuật Nghiên cứu của chúng tiến hành khảo sát được tình trạng sử dụng thuốc và phối hợp thuốc giảm đau cụ thể theo mức độ đau: nặng, nhẹ, trung bình, không đau ngày đầu tiên sau phẫu thuật Thống kê được tỷ lệ bệnh nhân đau ở mức độ này tại thời điểm đau nặng nhất và đau nhẹ nhất ngày Nhược điểm: Do hạn chế về nguồn lực và thời gian nghiên cứu, nên chúng không đánh giá được đầy đủ và toàn diện được tình trạng đau hậu phẫu của BN, để từ đó phát hiện được các tình huống BN tái nhập viện đau và tình trạng tiến triển thành đau mạn tính kéo dài sau phẫu thuật 55 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 73 bệnh nhân về sử dụng thuốc giảm đau tại khoa Chấn thương chỉnh hình và khu Kỹ thuật cao bệnh viện Xanh pôn từ ngày 01/05/2020 – 31/05/2020, thu được các kết quả sau Đặc điểm mẫu nghiên cứu - Mẫu nghiên cứu có 51 bệnh nhân nam và 22 bệnh nhân nữ, tỷ lệ nam/nữ = 2,3 Độ tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 44,56 tuổi, thấp nhất là 16 tuổi, cao nhất là 78 tuổi Độ tuổi gặp nhiều nhất nghiên cứu là từ 50 tuổi trở lên - Bệnh nhân chủ yếu được tiến hành nhóm chỉ định phẫu thuật: phẫu thuật kết hợp xương, phẫu thuật thay toàn bộ khớp háng, phẫu thuật nội soi - Phương pháp vô cảm đa số bệnh nhân được sử dụng trước phẫu thuật là gây tê tủy sống - Hầu hết bệnh nhân được mổ phiên Tình trạng sử dụng thuốc giảm đau tại bệnh viện Bệnh nhân điều trị tại khoa Chấn thương chỉnh hình, hai thuốc giảm đau bệnh nhân được dùng nhiều nhất ngày đầu sau phẫu thuật là: paracetamol truyền tĩnh mạch lần ngày, mỗi lần lọ 1g/100ml và được bổ sung giảm đau bằng ketorolac dạng tiêm bắp liều 30mg nhất ngày Các ngày thứ kế tiếp, bệnh nhân chủ yếu dùng thuốc giảm đau đường uống dạng phối hợp giữa paracetamol và codein (500mg paracetamol +30mg codein) có tên biệt dược là Mypara Với các bệnh nhân điều trị tại khu Kỹ thuật cao, bệnh nhân được trì giảm đau ngoài màng cứng và PCA ngày đầu sau phẫu thuật, sau đó được chuyển về khoa Chấn thương chỉnh hình điều trị Ngoài trì phương pháp giảm đau trên, bệnh nhân được bổ sung các thuốc giảm đau khác như: ketorolac dạng tiêm bắp, morphin tiêm bắp, paracetamol truyền tĩnh mạch Tổng số ngày dùng thuốc giảm đau của bệnh nhân chủ yếu là ngày Bệnh nhân ngày đầu sau phẫu thuật chủ yếu được dùng các thuốc giảm đau theo đường truyền tĩnh mạch và tiêm bắp Các ngày kế tiếp, bệnh nhân chuyển sang dùng thuốc giảm đau đường uống là chủ yếu Hiệu quả giảm đau Mức độ đau của BN có sự giảm dần theo thời gian Tuy nhiên tại ngày đầu tiên 56 sau phẫu thuật, tỷ lệ BN đau ở mức độ nặng – trung bình chiếm tỷ lệ lần lượt là 89,9%; 89%, đó ngày đầu tiên tỷ lệ BN đau ở mức độ nặng chiếm tới 72,2%, là một số đáng báo động về tình trạng đau cấp tính sau phẫu thuật của bệnh nhân Cần có những giải pháp điều trị và đánh giá tình trạng đau cho bệnh nhân tốt để cải thiện tình trạng đau hậu phẫu cho bệnh nhân KIẾN NGHỊ Đơn vị giảm đau bệnh viện cần nâng cao nữa chức quản lý đau sau phẫu thuật: có các biện pháp phòng, đánh giá đau và điều trị đau hiệu quả Hiện tại bệnh viện chưa có phác đô điều trị đau cụ thể tương ứng với mức độ đau cho bệnh nhân sau phẫu thuật Cần thường xuyên đánh giá đau cho bệnh nhân để cung cấp thuốc giảm đau kịp thời, nhằm cải thiện được tình trạng đau cấp tính của bệnh nhân hậu phẫu Trong 24h sau phẫu thuật, bệnh nhân nên được sử dụng các phác đồ giảm đau phối hợp để tăng hiệu quả giảm đau cho bệnh nhân 57 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Nguyễn Thị kim Ánh (2016), Phân tích việc sử dụng thuốc giảm đau và thái độ của nhân viên y tế về chăm sóc giảm đau sau phẫu thuật phụ sản tại bệnh viện sản nhi tỉnh Lào Cai, luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp 1, Đại học Dược Hà Nội Bộ Y Tế (2018), Dược thư quốc gia Việt Nam Bộ Y Tế (2011), Dược lâm sàng, Nhà xuất bản Y học Bộ Y Tế Dược lý học, Nhà xuất bản Y học David H Chesnut (2012), Gây mê sản khoa lý thuyết và lâm sàng, Nhà xuất bản Y học Frédéric Aubrun (2019), Điều trị đau sau mổ, Hội gây mê hồi sức Việt Nam Trần Thị Thu Hằng (2014), Dược lực học, Nhà xuất bản Phương Đông, trang 188 - 189 Nguyễn Toàn Thắng (2016), Đánh giá hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật bụng và tác dụng không mong muốn của Fentanyl, Morphin, Morphin-Ketamin tĩnh mạch theoo phương pháp bệnh nhân tự kiểm soát Đại học Y Hà Nội Nguyễn Toàn Thắng (2016), Đánh giả hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật bụng và tác dụng không mong muốn của Fentanyl, Morphirn-Ketamin tĩnh mạch theo phương pháp bệnh nhân tự kiểm soát, Đại học Y Hà Nội, Đại học Y Hà Nội 10 Dương Thị Phương Thảo (2013), Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc giảm đau để kiểm soát đau sau mổ tại Viện Nhi Trung ương, Khóa luận, Đại học Dược Hà Nội, Thư viện Đại học Dược Hà Nội 11 Nguyễn Hữu Tú, Chống đau ngoại khoa: Quy tắc và tổ chức Tiếng Anh 12 Andreas Kopf, Nilesh B.Patel, Guide to Pain Management in Low-resource settings, JASP, Editor 2010 pp 15-78 13 Breivik H., Borchgrevink P C., et al (2008), "Assessment of pain", Br J Anaesth, 101(1), pp 17-24 14 Brown C R., Mazzulla J P., et al (1990), "Comparison of repeat doses of intramuscular ketorolac tromethamine and morphine sulfate for analgesia after major surgery", Pharmacotherapy, 10(6 ( Pt 2)), pp 45-50 15 Catapano Michael S (1996), "The analgesic efficacy of ketorolac for acute pain", The Journal of Emergency Medicine, 14(1), pp 67-75 16 Chan Jason, Thong Sze, et al (2017), "Factors affecting postoperative pain and delay in discharge from the post-anaesthesia care unit: A descriptive correlational study", Proceedings of Singapore Healthcare, 27 17 Charlton D.E (1997), The management of Postoperative Pain, Update in Aneasthesia, pp 1-7 18 Chia Y Y., Chow L H., et al (2002), "Gender and pain upon movement are associated with the requirements for postoperative patient-controlled iv analgesia: a prospective survey of 2,298 Chinese patients", Can J Anaesth, 49(3), pp 249-55 19 Chou R., Gordon D B., et al (2016), "Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline From the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists' Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council", J Pain, 17(2), pp 131-57 20 Colin J.L, McCartney Acute pain service handbook Canada, pp 4-5 21 Correll D J., Vlassakov K V., et al (2014), "No evidence of real progress in treatment of acute pain, 1993-2012: scientometric analysis", J Pain Res, 7, pp 199-210 22 Cousins Michael, Brennan Frank, et al (2004), "Pain relief: A universal human right", Pain, 112, pp 1-4 23 DiPiro C.V., Schwinghammer T.L., et al (2017), Pharmacotherapy Handbook, Tenth Edition, McGraw-Hill Education 24 Edmund G.Brown Jr, Governor David, Guidelines for prescribing controlled substances for pain, California Medical board of, Editor 2014 p 2-8 25 Evgenia Petala, Dorothea Kapoukranidon (2015), "Assement of patients with neck pain: the most valid measurement tools", Journal of medical and health sciences, 4(4), pp 26 Gan T J (2017), "Poorly controlled postoperative pain: prevalence, consequences, and prevention", J Pain Res, 10, pp 287-298 27 Gan T J., Habib A S., et al (2014), "Incidence, patient satisfaction, and perceptions of post-surgical pain: results from a US national survey", Curr Med Res Opin, 30(1), pp 149-60 28 Ghori M K., Zhang Y F R., et al (2009), "Pathophysiology of acute pain", Acute Pain Management, pp 21-32 29 Gordon D B., Dahl J L., et al (2005), "American pain society recommendations for improving the quality of acute and cancer pain management: American Pain Society Quality of Care Task Force", Arch Intern Med, 165(14) 30 Gupta Anuj, Kaur Kirtipal, et al (2010), "Clinical aspects of acute post-operative pain management & its assessment", Journal of advanced pharmaceutical technology & research, 1(2), pp 97-108 31 Hall Reginald (1985), "Harrison's Principles of Internal Medicine: Update 5", Journal of the Royal Society of Medicine, 78(11), pp 979-980 32 Hasegawa Mamoru, Hattori Suguru, et al (2001), "The McGill Pain Questionnaire, Japanese Version, Reconsidered: Confirming the Theoretical Structure", Pain research & management : the journal of the Canadian Pain Society = journal de la société canadienne pour le traitement de la douleur, 6, pp 173-80 33 Hudcova J., McNicol E., et al (2006), "Patient controlled opioid analgesia versus conventional opioid analgesia for postoperative pain", Cochrane Database Syst Rev, (4) 34 Hurley Robert, Wu Christopher (2010), "Acute Postoperative Pain", pp 27572781 35 Ip H Y., Abrishami A., et al (2009), "Predictors of postoperative pain and analgesic consumption: a qualitative systematic review", Anesthesiology, 111(3), pp 65-77 36 Jose de Andrés, Patrick Nachi (2017), Postoperative Pain Management, good clinical pratice 37 Kehlet H., Jensen T S., et al (2006), "Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention", Lancet, 367(9522), pp 16-25 38 Marie Barbara (2010), "Pain Assessment and Pharmacologic Management", Pain Management Nursing - PAIN MANAG NURS, 11, pp 197-197 39 Niesters M., Dahan A., et al (2010), "Do sex differences exist in opioid analgesia? A systematic review and meta-analysis of human experimental and clinical studies", Pain, 151(1), pp 6-8 40 Nirdlinger E L (2004), "Causes of postoperative pain", Hernia, 8(4), pp 402 41 Ong C K., Lirk P., et al (2005), "The efficacy of preemptive analgesia for acute postoperative pain management: a meta-analysis", Anesth Analg, 100(3), pp 7573, table of contents 42 Pasero C., McCaffery M (2011), Pain Assessment and Pharmacologic Management, Mosby/Elsevier 43 Schug S A (2011), "2011 the global year against acute pain", Anaesth Intensive Care, 39(1), pp 1-4 44 Schug S A., Palmer G M., et al (2016), "Acute pain management: scientific evidence, fourth edition, 2015", Med J Aust, 204(8), pp 3-7 45 Schug Stephan, Palmer Greta, et al (2016), "Acute pain management: Scientific evidence, fourth edition, 2015", The Medical Journal of Australia, 204, pp 315317 46 Sechzer P H (1971), "Studies in pain with the analgesic-demand system", Anesth Analg, 50(1), pp 1-10 47 Sinatra R (2010), "Causes and consequences of inadequate management of acute pain", Pain Med, 11(12), pp 1859-71 48 Sommer M., de Rijke J M., et al (2008), "The prevalence of postoperative pain in a sample of 1490 surgical inpatients", Eur J Anaesthesiol, 25(4), pp 267-74 49 Stomberg M W., Sjostrom B., et al (2003), "The role of the nurse anesthetist in the planning of postoperative pain management", Aana j, 71(3), pp 197-202 50 Vadivelu N., Gowda A M., et al (2015), "Ketorolac tromethamine - routes and clinical implications", Pain Pract, 15(2), pp 175-93 51 Warfield C A., Kahn C H (1995), "Acute pain management Programs in U.S hospitals and experiences and attitudes among U.S adults", Anesthesiology, 83(5) 52 Yee J P., Koshiver J E., et al (1986), "Comparison of intramuscular ketorolac tromethamine and morphine sulfate for analgesia of pain after major surgery", Pharmacotherapy, 6(5), pp.53-61 53 Apfelbaum Jeffrey, Chen Connie, et al (2003), "Postoperative Pain Experience: Results from a National Survey Suggest Postoperative Pain Continues to Be Undermanaged", Anesthesia and analgesia, 97 54 Soler Company E., Faus Soler M., et al (2001), "[Factors affecting postoperative pain]", Rev Esp Anestesiol Reanim, 48(4), pp 163-70 ... các mức độ đau (thời điểm đau nặng nhất) các ngày sau phẫu thuật bệnh nhân (N=72) Mức độ đau Đau nặng (7-10) Đau trung bình (4-6) Đau nhẹ (1-3) Không đau (0) Tổng Điểm đau trung... sử dụng của thuốc giảm đau ngày 52 4.3 HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU 53 4.3.1 Mức đau tại thời điểm bệnh nhân đau nặng nhất ngày 53 4.3.2 Mức đau tại thời điểm bệnh nhân đau. .. bệnh nhân theo phương pháp vô cảm .24 3.1.5 Phân loại bệnh nhân theo loại phẫu thuật 25 3.2 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU 26 3.2.1 Danh mục thuốc giảm đau