Nghiên cứu hiệu quả kiểm soát hô hấp của phương pháp thông khí ngắt quãng và thông khí dạng tia trong phẫu thuật tạo hình khí quản TT

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ĐINH THỊ THU TRANG NGHIÊN CứU HIệU QUả KIểM SOáT HÔ HấP CủA PHƯƠNG PHáP THÔNG KHí NGắT QUÃNG Và THÔNG KHí DạNG TIA TRONG PHẫU THUậT TạO HìNH KHí QUảN Ngnh: Gây mê hồi sức Mã số: 62720122 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội – 2021 Công trình hồn thành tại: VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Minh Lý PGS.TS Công Quyết Thắng Phản biện: Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại: Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 Vào hồi ngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Việt Nam Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108 ĐẶT VẤN ĐỀ Tính cấp thiết đề tài Gây mê hồi sức phẫu thuật tạo hình KQ thách thức bác sỹ gây mê, tính chất phức tạp nguy hiểm phẫu thuật Đặc biệt, PTV bác sỹ gây mê thao tác trực tiếp đường thở Vì vậy, làm để vừa đảm bảo thơng khí hiệu cho người bệnh, vừa tạo phẫu trường rộng rãi cho phẫu thuật vấn đề khó khăn Hiện có phương pháp kiểm sốt hơ hấp phẫu thuật tạo hình KQ là: bệnh nhân tự thở, thơng khí ngừng thở ngắt qng (apneic intermittent ventilation), thơng khí dạng tia (jet ventilation), ngừng thở với oxy lưu lượng cao (high flow apneaic), tuần hoàn thể CPB (cardiopulmonary bypass), ECMO lúc ngừng thông khí Trên giới, có nhiều cơng trình nghiên cứu phương pháp kiểm sốt hơ hấp phẫu thuật tạo hình khí quản Tuy nhiên, Việt Nam, chưa có nhiều cơng trình nghiên cứu vấn đề Vì vậy, việc tìm hiểu vấn đề có tính thời sự, khoa học mang lại lợi ích cho người bác sỹ lâm sàng việc điều trị BN hẹp KQ Đóng góp luận án: - Luận án xác định thơng khí dạng tia giải pháp an tồn, hiệu nhằm kiểm sốt hơ hấp giai đoạn cắt nối tạo hình khí quản - Luận án cho thấy, tỷ lệ thiếu Oxy, toan hô hấp dùng thơng khí dạng tia thấp so với dùng thơng khí ngắt quãng - Luận án thấy tỷ lệ biến chứng nhóm thơng khí dạng tia sau mổ thấp so với nhóm thơng khí ngắt quãng Mục tiêu nghiên cứu - So sánh hiệu kiểm sốt hơ hấp phương pháp thơng khí ngừng thở ngắt qng với thơng khí dạng tia phẫu thuật tạo hình khí quản - Đánh giá ảnh hưởng huyết áp, tần số tim số tác dụng không mong muốn phương pháp thông khí Bố cục luận án: Bố cục luận án: Luận án 130 trang gồm: Đặt vấn đề (2 trang), chương 1: Tổng quan (32 trang), chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu (24 trang), chương 3: Kết nghiên cứu (28 trang), chương 4: Bàn luận (44 trang), kết luận (2 trang), kiến nghị (1 trang) Trong luận án có: 46 bảng, 07 biểu đồ, sơ đồ, 29 hình Luận án có 139 tài liệu tham khảo, 16 tiếng Việt, 123 tiếng Anh Chương TỔNG QUAN 1.1 Bệnh lý hẹp khí quản 1.1.1 Khái niệm hẹp khí quản HKQ biến chứng tổn thương KQ làm hẹp kính đường thở Theo phân loại Myer Cotton hẹp KQ tính độ kính đường thở hẹp 50% bắt đầu xuất triệu chứng khó thở gắng sức Theo Mostafa đường kính KQ hẹp 75% khó thở nghỉ ngơi 1.1.3 Phân độ hẹp khí quản Robin Cotton dựa vào kết nội soi chụp cắt lớp vi tính để đánh giá kính đường thở lại chia HKQ làm mức độ tổn thương khác - Cotton I: hẹp 50% kính đường thở - Cotton II: hẹp từ 51% - 70% kính đường thở - Cotton III: hẹp từ 71% - 99% kính đường thở - Cotton IV: hẹp 100% kính đường thở, khơng cịn nhận thấy lòng đường thở 1.1.4 Các phương pháp điều trị hẹp khí quản 1.1.4.3 Điều trị ngoại khoa Phẫu thuật phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho bệnh lý HKQ, coi phương pháp điều trị triệt để tích cực 1.2 Phương pháp phẫu thuật tạo hình khí quản Phẫu thuật tạo hình KQ Coley sử dụng từ đầu năm 1950 Ưu điểm phẫu thuật bảo tồn giải phẫu đường thở giải triệt để nguyên nhân Tuy nhiên, phẫu thuật khó địi hỏi PTV bác sỹ gây mê hồi sức phải có trình độ chun mơn cao Tỷ lệ tử vong từ 10 – 20% loạt BN khác tỷ lệ biến chứng từ 20 – 30% cơng bố số tạp chí Hoa Kỳ 1.3 Gây mê phẫu thuật tạo hình khí quản 1.3.1 Các thuốc dùng gây mê phẫu thuật khí phế quản Ưu tiên dùng thuốc mê tác dụng nhanh, tỉnh nhanh, êm dịu, khơng gây kích thích, khơng tăng tiết khí phế quản dùng đường tĩnh mạch 1.3.2 Các phương pháp kiểm sốt thơng khí phẫu thuật tạo hình KQ 1.3.2.2 Phương pháp thơng khí ngắt qng Đây phương pháp tạm thời để BN ngừng thở giai đoạn nối KQ, phương pháp tương đối sinh lý nhiên cần phối hợp chặt chẽ PTV BS gây mê Sau KQ cắt rời, ống NKQ đầu kéo lên gần dây chờ PTV đặt vào đầu ngoại vi KQ ống NKQ mềm vơ trùng (vịng xoắn) tuỳ theo kích cỡ, bơm cuff, nối với đoạn ống thở lị so vơ trùng ngồi Giai đoạn nối KQ, BN ngừng thở ngắt quãng tuỳ theo thao tác phẫu thuật BN thơng khí qua ống NKQ đầu ngoại vi với Oxy 100% 5-7 phút làm tăng áp lực Oxy máu tăng dự trữ Oxy Khi nối KQ, ống NKQ ngoại vi tháo bỏ, BN ngừng thở tạm thời để PTV thao tác KQ Thời gian ngừng thở cho phép từ 3- phút, tối đa phút kết hợp với theo dõi sát SpO2, trì SpO2 > 90%; nồng độ CO2 cuối thở (EtCO2) Ưu điểm phương pháp đơn giản, khơng cần máy móc phức tạp Tuy nhiên, nhược điểm BN phải ngừng thở, phẫu thuật bị gián đoạn, BN dễ thiếu Oxy, toan hô hấp; cần phối hợp chặt chẽ PTV BS gây mê 1.3.2.3 Thơng khí dạng tia Thơng khí dạng tia tần số cao (HFJV: High-frequency jet ventilation) cung cấp lượng khí nhỏ với áp lực cao (< 50 psi) với tần số cao 60 - 400 lần/phút Từ năm 1967, TKDT mơ tả sử dụng kiểm sốt hơ hấp qua catheter luồn vào đường thở thủ thuật soi khí phế quản Đến năm 1970, TKDT ứng dụng phổ biến phẫu thuật tạo hình khí phế quản Trong giai đoạn cắt nối tạo hình KQ, cần phẫu trường đủ rộng để PTV thao tác, đồng thời phải đảm bảo thơng khí Vì vậy, thơng khí dạng tia (HFJV) qua catheter 12G luồn qua trường mổ giải pháp đảm bảo hai yêu cầu Sau PTV cắt rời KQ, catheter luồn qua ống NKQ qua trường mổ, vào KQ cách carina khoảng 1-2cm Ống NKQ kéo lên chờ đầu trung tâm Catheter nối với hệ thống máy TKDT, sau hơ hấp trì liên tục qua hệ thống Catheter dùng để thông khí có đường kính nhỏ 2-5 mm chiều dài 4550 cm Ưu điểm phương pháp trì tốt việc trao đổi khí, trì AutoPEEP làm tăng thể tích cặn chức làm tăng hệ số Va/Q (Thơng khí/Tưới máu) đồng thời làm giảm nguy xẹp phổi, ảnh hưởng tới huyết động, thuận lợi cho PTV thao tác phẫu thuật trường mổ rộng, lồng ngực xương ức di chuyển Nguy lớn phương pháp ưu thán chấn thương phổi áp lực 1.5 Các nghiên cứu kiểm sốt thơng khí phẫu thuật cắt nối tạo hình khí quản 1.5.1 Các nghiên cứu nước Năm 2007, Tác giả Nguyễn Minh Lý báo cáo 58 BN mổ cắt nối KQ tận tận gây mê toàn thể kết hợp phương pháp TKNQ, kết cho thấy 52/58 BN rút ống NKQ an tồn phịng mổ, khơng có biến chứng nặng ghi nhận Năm 2000, tác giả Nguyễn Quốc Kính báo cáo ca lâm sàng mổ cắt nối tạo hình KQ, sử dụng TKDT tần số bình thường Kết BN phẫu thuật rút ống NKQ an toàn 1.5.2 Các nghiên cứu nước Phương pháp TKNQ báo cáo vào năm 1950 với việc lần sử dụng phẫu thuật cắt đoạn KQ hẹp khối u Năm 1960, Braunman Forster mơ tả thơng khí qua đầu ngoại vi phẫu thuật KQ đoạn cổ, đoạn ngực carina Năm 1963, Grillo mô tả chi tiết kỹ thuật cắt nối KQ đoạn carina đến năm 1965, ông mô tả đầy đủ kỹ thuật gây mê hồi sức phẫu thuật cắt đoạn KQ carina với việc dùng hai hệ thống thơng khí cắt đoạn carina phức tạp Năm 1969, Geffin cộng mô tả kỹ phương pháp TKNQ kinh nghiệm 31 ca phẫu thuật khí phế quản Việc TKNQ ln phải đảm bảo SpO2 > 90% Thơng khí dạng tia (HFJV: high frequency jet ventilation) phẫu thuật cắt KQ lần đầu mô tả vào năm 1970 Sau đó, phương pháp tiếp tục ứng dụng rộng rãi phẫu thuật Năm 1974, tác giả Lee cộng mơ tả hệ thống thơng khí dạng tia Saunder qua ống soi phế quản cứng catheter qua đoạn KQ hẹp ElBaz cộng đánh giá cao việc sử dụng TKDT phẫu thuật khí phế quản ưu điểm tạo trường mổ rộng MC Clish cho nhận xét tương tự 18 BN hẹp KQ Các tác giả cho rằng, hợp tác chặt chẽ PTV bác sỹ gây mê phẫu thuật vô quan trọng Friedel G cộng nghiên cứu đánh giá kết điều trị 110 BN hẹp KQ từ năm 1985 đến 2001 Tất BN hẹp 50% đường kính KQ, có triệu chứng khó thở thở rít stridor có định mổ cắt đoạn KQ hẹp 110 BN phẫu thuật cắt đoạn KQ hẹp, độ dài đoạn KQ cắt từ đến 6,5 cm (trung bình 3,5cm) TKDT dùng để kiểm sốt hơ hấp Kết có BN tràn khí màng phổi q trình phẫu thuật, BN tràn khí màng phổi thời gian ICU Tác giả nhận xét rằng, TKDT sử dụng an tồn, hiệu phẫu thuật KQ Tỷ lệ tràn khí màng phổi gặp phải dùng TKDT 0,6 - 8,8 % theo số nghiên cứu Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Địa điểm, thời gian nghiên cứu Tại khoa Gây mê Hồi sức bệnh viện TWQĐ 108 bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức Từ tháng 7/2015 đến tháng 1/2019 2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn - BN chẩn đoán HKQ có định phẫu thuật cắt nối tạo hình KQ theo chương trình cấp cứu - Bệnh nhân ≥ 16 tuổi - ASA I, II, III, IV (theo phân loại Hiệp hội Gây mê Hoa KỳAmerican Society of Anesthesiologists) - BN đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ - BN mắc bệnh lý hơ hấp cấp tính hay mạn tính gây ảnh hưởng đến chức hô hấp viêm phế quản, giãn phế quản, COPD - BN có bệnh lý tim mạch nặng gây suy tim, bệnh lý van tim, bệnh mạch vành có biểu thiếu máu tim lâm sàng điện tâm đồ Các bệnh rối loạn dẫn truyền thần kinh tim block nhĩ thất, ngoại tâm thu thất, ngoại tâm thu nhĩ, suy nút xoang… - Các BN chấn thương sọ não có di chứng nặng, rối loạn tâm thần, không hợp tác 2.1.4 Tiêu chuẩn đưa khỏi nghiên cứu - BN HKQ phẫu thuật phải chuyển gây mê phương pháp khác chạy CPB, ECMO - BN có biến chứng mổ liên quan đến phẫu thuật rách mạch máu lớn, gây chảy máu số lượng lớn > 1000ml; rách màng phổi gây tràn máu, tràn khí màng phổi 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp lâm sàng so sánh cắt ngang 2.2.2 Phương pháp tính cỡ mẫu Áp dụng cơng thức tính cỡ mẫu theo thử nghiệm lâm sàng RCT 2.2.3 Chia nhóm BN BN đủ tiêu chuẩn lựa chọn phân bố ngẫu nhiên thành hai nhóm theo cách sau: đánh số thứ tự phiếu bốc thăm ngẫu nhiên BN đưa lên phịng mổ: số nhóm thơng khí dạng tia; số nhóm thơng khí ngắt qng BN bốc số vào nhóm 1, BN bốc số vào nhóm Nhóm 1: thơng khí dạng tia Nhóm 2: thơng khí ngắt qng Thơng khí dạng tia ngắt qng sử dụng để kiểm sốt hơ hấp nhóm cắt nối tạo hình KQ 2.2.4 Phương tiện nghiên cứu - Các thuốc gây mê hồi sức - Các phương tiện dụng cụ gây mê hồi sức: ống NKQ, MTQ, catheter, MKQ, đo HA ĐM - Các máy móc nghiên cứu: máy thở Datex Omeda, máy thơng khí dạng tia Manual Jet Ventilation Đức (VBM Medizintechnik GmbH, Sulz, Germany); monitor theo dõi, máy khí máu 2.2.5 Phương pháp tiến hành 2.2.5.1 Chuẩn bị BN trước mổ: nhóm 2.2.5.2 Cách thức tiến hành - Bước 1: chuẩn bị khởi mê (2 nhóm nhau) - Bước 2: Khởi mê + Tiêm thuốc mê + Đặt ống NKQ qua chỗ hẹp, chỗ hẹp, qua lỗ MKQ đặt MTQ tùy BN + Duy trì mê - Bước 3: Q trình thơng khí PTV cắt rời KQ Nhóm 1: thơng khí dạng tia + Khi PTV cắt rời KQ, ống NKQ kéo lên chờ dây (nhóm dùng MTQ bỏ MTQ, tiến hành đặt ống NKQ chờ dây thanh) + Luồn catheter 12G qua ống NKQ, nối catheter với máy TKDT + Thơng khí dạng tia qua máy tần số 80 – 100 lần/phút; FiO2 100%, áp lực < 15Psi + Khi PTV nối xong KQ, tháo bỏ catheter, luồn ống NKQ chờ dây qua miệng nối, thơng khí chế độ VC qua ống NKQ Nhóm 2: thơng khí ngắt qng + Khi PTV cắt rời KQ, ống NKQ trung tâm phía miệng cắt kéo lên dây để chờ + Đặt ống NKQ lò xo vào KQ đầu ngoại vi, bơm cuff, nối với máy thở + BN ngừng thở ngắt quãng qua ống NKQ đầu ngoại vi: PTV nối KQ, ống NKQ ngoại vi tháo bỏ tạm thời BN ngừng thở ngắt quãng Thời gian ngừng thở – phút (không phút), SpO2 > 90% + Sau PTV nối xong mặt sau bên KQ, ống NKQ ngoại vi tháo bỏ, ống NKQ trung tâm đẩy xuống qua miệng nối Tiếp tục thơng khí với ống NKQ trung tâm chế độ VC - Bước 4: q trình mê, rút ống NKQ BN đánh giá đủ tiêu chí rút NKQ chuyển ICU 2.2.6 Các tiêu theo dõi đánh giá 2.2.6.1 Đặc điểm BN, gây mê phẫu thuật - Tuổi, giới, BMI, ASA, mức độ khó thở - Đặc điểm bệnh lý HKQ - Đặc điểm gây mê, phẫu thuật 2.2.6.2 So sánh hiệu kiểm sốt hơ hấp phương pháp thơng ngắt qng thơng khí dạng tia (mục tiêu 1) So sánh hiệu trao đổi khí phương pháp thơng khí trên: - Sự thay đổi thơng số hô hấp máy thở Vt, Vte, MV, Ppeak, Pmean; so sánh EtCO2, PaCO2 nhóm thời điểm nghiên cứu - So sánh biến đổi số SpO2; PaO2; SaO2; O2ct; PaO2/FiO2; D(A-a)O2; pH, Lactac thời điểm nghiên cứu 2.2.6.3 Đánh giá ảnh hưởng lên huyết áp, tần số tim số tác dụng không mong muốn (mục tiêu 2) - Sự thay đổi giá trị Huyết áp trung bình, tần số tim thời điểm nghiên cứu - Biến chứng trình gây mê phẫu thuật: Giảm Oxy, toan hô hấp, tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi… - Biến chứng sau mổ (theo dõi ngày sau mổ): Theo dõi SpO2, HAĐM, tần số tim, khí máu động mạch, chụp XQ tim phổi thẳng sau mổ Các tiêu theo dõi đánh giá thời điểm sau: + T5: sau rút ống NKQ 15 + T1: trước mổ phút + T2: trước TKDT TKNQ + T6: 24 sau mổ + T3: sau TKDT TKNQ 15 phút + T7: 36 sau mổ + T3’: sau TKDT TKNQ 30 phút + T4 : sau kết thúc TKDT + T8: 72 sau mổ TKNQ 15 phút Các số SpO2, HAĐM, tần số tim theo dõi liên tục monitoring Khí máu động mạch lấy thời điểm 2.2.7 Định nghĩa số tiêu chuẩn sử dụng nghiên cứu - Một số định nghĩa thời gian gây mê, phẫu thuật - Tiêu chuẩn phân loại ASA theo hiệp hội gây mê Hoa Kỳ - Phân loại khó thở theo mMRC (2017) - Phân độ hẹp khí quản theo Cotton (1994) - Tiêu chuẩn phân loại rối loạn cân axit-baze theo Iain (2016) - Phân loại mức độ suy hô hấp theo Iain (2016) - Tiêu chuẩn rút ống NKQ - Tiêu chuẩn chuyển BN khỏi buồng hồi tỉnh theo Aldrete - Tiêu chuẩn đánh giá mức độ hài lòng PTV theo điểm VAS Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung 3.1.1 Đặc điểm BN nghiên cứu Giới nam 64 BN (chiếm 75,3%), giới nữ 21 BN (chiếm 24,7%) Tuổi trung bình nhóm TKDT 42,17± 18,9; nhóm TKNQ 38,09 ± 18,3 Khó thở độ chiếm tỷ lệ cao hai nhóm nghiên cứu (68,3% 72,7%) BN chủ yếu ASA III Khơng có khác biệt đặc điểm BN nhóm nghiên cứu 3.1.2 Đặc điểm bệnh lý HKQ HKQ sau đặt ống NKQ MKQ nguyên nhân hay gặp (37,6% 44,7%) Nhóm BN nghiên cứu chủ yếu HKQ đoạn cổ 11 Bảng 3.26: Phân áp Oxy máu động mạch nhóm bệnh nhân Nhóm PaO2 (mmHg) Thời điểm T1 T2 T3 T3’ T4 X ± SD (min- max) Nhóm TKDT Nhóm TKNQ n = 41 n = 44 153,5 ± 85,7 165,4 ± 85,5 (70 - 519) (75 - 456) 364,1 ± 112,7 375,9 ± 96,1 (157 - 588) (116 - 537) 308,8 ± 130,0 193,9 ± 97,7 (75 - 582) (68 - 380) 295,63 ± 124,02* 127,88 ± 96,62* (74 - 593) (58 - 471) 273,87 ± 78,02 (125 - 433) 259,13 ± 102,12 (83 - 519) p > 0,05 ˃ 0,05 ˂ 0,001 ˂ 0,001 ˃ 0,05 166,31 ± 64,58 178,12 ± 75,02 ˃ 0,05 (67 - 377) (60 - 381) 123,24 ± 50,56 111,79 ± 52,23 T6 ˃ 0,05 (65 - 312) (57 - 263) 101,1 ± 36,89 101,16 ± 29,33 T7 ˃ 0,05 (64 - 215) (60 - 195) 95,9 ± 31,21 92,45 ± 23,95 T8 ˃ 0,05 (61 - 234) (64 - 170) *p< 0,05 so với thời điểm T2 Tại thời điểm T3 T3’, PaO2 trung bình nhóm TKDT cao nhóm TKNQ Sự khác biệt nhóm có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 T5 12 Bảng 3.28: Giá trị SaO2 nhóm bệnh nhân SaO2 (%) Nhóm X ± SD (min- max) p Nhóm TKDT Nhóm TKNQ Thời điểm n = 41 n = 44 T1 97,8 ± 1,9 (94 - 100) 98,6 ± 1,9 (91,0 - 100) > 0,05 T2 99,9 ± 0,4 (97,8 - 100) 99,9 ± 0,3 (98,7 - 100) ˃ 0,05 T3 99,4 ± 1,5 (93 - 100) 98,0 ± 3,3 (83 - 100) < 0,05 T3’ 99,3 ± 1,6 (93 - 100) 94,1 ± 6,4 (69,2 - 100)* < 0,05 T4 99,8 ± 0,4 (99 - 100) 99,6 ± 0,6 (97,5 - 100) < 0,05 T5 98,9 ± 1,4 (93 - 100) 98,5 ± 2,4 (90 - 100) ˃ 0,05 T6 97,8 ± 1,7 (94 - 100) 97,3 ± 2,1 (90 - 100) ˃ 0,05 T7 97 ± 1,8 (93 - 100) 97,1 ± 2,2 (88 - 100) ˃ 0,05 T8 96,8 ± 1,8 (92 - 100) 96,1 ± 5,3 (67 - 100) ˃ 0,05 *p< 0,05 so với thời điểm T2 - Trong giai đoạn T3 T3’, giá trị SaO2 trung bình nhóm TKDT cao nhóm TKNQ với p < 0,05 - Tại nhóm TKNQ, sau 30 phút thơng khí (T3’), SaO2 giảm có ý nghĩa so với thời điểm trước thơng khí (T2) 13 Bảng 3.29: Tổng lượng Oxy máu chuyên chở (O2ct) nhóm bệnh nhân Nhóm O2ct (ml) X ± SD (min- max) p Nhóm TKDT Nhóm TKNQ Thời điểm n = 41 n = 44 18,9 ± 2,3 19,4 ± 2,5 T1 ˃ 0,05 (13 - 23,2) (13,3 - 26,9) 20,0 ± 2,4 19,6 ± 1,7 T2 ˃ 0,05 (14,0 - 24,1) (15,0 - 22,5) 19,2 ± 3,0 17,7 ± 2,7 T3 < 0,05 (13,0 - 24,5) (9,0 - 21,4) 19,1 ± 3,0 17,2 ± 2,6 T3’ < 0,05 (13,2 - 24,2) (12,2 - 21,4) 22,1 ± 20,9 20,6 ± 23,7 T4 < 0,05 (13 - 152) (11,3 - 173) 22,1 ± 23,3 18,3 ± 2,2 T5 ˃ 0,05 (12,0 - 167) (11,3 - 22,2) 18,3 ± 2,3 20,8 ± 18,7 T6 ˃ 0,05 (12 - 23,1) (11,2 - 141) 17,7 ± 2,7 17,8 ± 2,2 T7 ˃ 0,05 (12,0 - 25,4) (11,1 - 22,1) 17,9 ± 2,5 17,7 ± 2,3 T8 ˃ 0,05 (12,0 - 25,3) (11,2 - 21,5) Trong trình TKDT, TKNQ, O2ct nhóm TKDT cao có ý nghĩa so với nhóm TNNQ (p 0,05 (16,0 – 283,1) (18,4 – 571,0) 223,89 ± 144,59 270,03 ± 90,18 T2 > 0,05 (- 8,3 – 511) (129,77 – 544,48) 98,72 ± 73,16* 207,72 ± 163,67 T4 < 0,05 (- 52,5 – 254,3) (- 142,4 – 578,3) 46,6 ± 30,4 70,57 ± 56,40 T5 < 0,05 (3,2 – 138,3) (2,9 – 303,05) 28,6 ± 20,7 48,1 ± 31,3 T6 < 0,05 (0,2 – 69,9) (3,7 – 137,0) 28,2 ± 20,0 33,1 ± 22,6 T7 > 0,05 (0,2 – 70,7) (0,7 – 71,65) *p < 0,05 so với thời điểm T2 Sau kết thúc TKDT, TKNQ (T4) sau rút ống NKQ (T5), sau mổ ngày đầu (T6) giá trị D(A-a)O2 nhóm TKDT thấp có ý nghĩa thống kê so với nhóm TKNQ (p < 0,05) 15 Bảng 3.32: Huyết áp động mạch trung bình nhóm bệnh nhân Nhóm HATB (mmHg) X ± SD (min- max) p Nhóm TKDT Nhóm TKNQ Thời điểm n = 41 n = 44 94,5 ± 9,8 99,8 ± 13,2 T1 > 0,05 (70 - 125,67) (75 - 140,67) 80,7 ± 8,1 84,8 ± 10,9 T2 > 0,05 (61,33 - 99,33) (69,67 - 117) 75,8 ± 5,6 81,7 ± 9,7 T3 > 0,05 (64,33 - 90) (68 - 108) 76,4 ± 7,0 79,4 ± 8,2 T3’ > 0,05 (66 - 96) (65,33 - 100) 81,7 ± 7,8 82,3 ± 8,3 T4 > 0,05 (66,33 - 99,67) (62,67 - 110,33) 91,5 ± 6,3 93,6 ± 6,1 T5 > 0,05 (78,33 - 113) (76 - 105) 88,8 ± 6,3 88,7 ± 3,9 T6 > 0,05 (76,67 - 109,67) (83 - 96,67) 88,0 ± 3,9 86,9 ± 6,2 T7 > 0,05 (83,33 - 106,67) (76,67 - 106,67) 88,5 ± 6,1 87,8 ± 3,8 T8 > 0,05 (78,33 - 108,33) (80 - 95) - Huyết áp động mạch trung bình nhóm nghiên cứu ổn định thời điểm khơng có khác biệt với p > 0,05 16 Bảng 3.33: Tần số tim trung bình nhóm bệnh nhân Tần số tim (lần/phút) Nhóm X ± SD (min- max) p Nhóm TKDT Nhóm TKNQ Thời điểm n = 41 n = 44 95,8 ± 14,4 98,8 ± 14,7 T1 > 0,05 (59 - 135) (72 - 125) 84,5 ± 13,8 87,6 ± 14,4 T2 > 0,05 (60 - 125) (56 - 120) 83,1 ± 16,1 90,18 ± 11,2 T3 < 0,05 (61 - 120) (66 - 115) 81,9 ± 15,5 88,17 ± 10,7 T3’ < 0,05 (62 - 121) (65 - 118) 77,7 ± 9,3 82,5 ± 12,3 T4 > 0,05 (61 - 113) (66 - 120) 83,6 ± 6,5 85,8 ± 8,3 T5 > 0,05 (68 - 99) (75 - 105) 82,2 ± 4,7 83,3 ± 6,6 T6 > 0,05 (72 - 90) (73 - 98) 83,6 ± 5,3 83,1 ± 5,5 T7 > 0,05 (71 - 93) (72 - 96) 79,3 ± 7,6 80,7 ± 6,9 T8 > 0,05 (68 - 95) (71 - 89) - Trong trình TKDT, TKNQ ( T3, T3’), tần số tim nhóm TKDT thấp có ý nghĩa thống kê so với nhóm TKNQ (p 45mmHg cao hơn nhóm TKDT (p 0,05 Giảm oxy 2(4,9) 17(38,6) 19(22,4) < 0,05 (PaO2 < 80mmHg) - Toan hô hấp giảm Oxy biến chứng thường gặp giai đoạn cắt nối KQ Nhóm TKNQ có 17/44 BN có tình trạng giảm Oxy với PaO2 < 80mmHg, nhóm TKDT có 2/41 BN, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 - Tình trạng toan hơ hấp cắt nối KQ gặp 36/44 BN nhóm TKNQ, nhóm TKDT có 29/41 BN Bảng 3.37 : Biến chứng sớm sau mổ nhóm nghiên cứu Nhóm Nhóm TKDT Nhóm TKNQ Tổng P Biến chứng Suy hô hấp (PaO2 trước chuyển ICU Khơng có khác biệt đặc điểm gây mê, phẫu thuật nhóm 4.4 So sánh hiệu kiểm sốt hơ hấp phương pháp TKDT TKNQ giai đoạn cắt nối tạo hình khí quản Tại thời điểm T3, T3’, PaCO2 trung bình nhóm TKNQ 52,53 ± 11,96; 58,91 ± 13,52 mmHg, nhóm TKDT 45,6 ± 10,23; 52,15 ± 11,06 mmHg Kết cho thấy PaCO2 nhóm TKNQ tăng cao rõ rệt so với nhóm TKDT Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 So với nghiên cứu khác: Geffin (1969) nghiên cứu sử dụng TKNQ 31 BN cắt nối KQ, thấy có tình trạng tăng CO2 cấp tính PaCO2 giai đoạn tăng cấp tính lên tới 80 mmHg Biro P (2001), El Bar (1982), Ellis RH (1976) dùng TKDT phẫu thuật cắt nối KQ thấy PaCO2 tăng dao động từ 40 – 55 mmHG Russel (2000); Tang F (2011) dùng TKDT thấy tình trạng tăng CO2 với PaCO2 trung bình 63,3 ± 8,9 mmHg (PaCO2 cao 71 mmHg) Có mối tương quan thuận mức độ yếu trung bình PaCO2 thời gian TKDT, TKNQ ( r = 0,23; r = 0,37) Trong giai đoạn cắt nối KQ, SpO2 nhóm TKDT ổn định thời điểm T3, T3’, trung bình 99,76 ± 0,94% 99,63 ± 1,22% (dao động từ 94 – 100%) Nhóm TKNQ có giá trị SpO2 trung bình 94,2 ± 3,14% 92,95 ± 3,38% T3, T3’ (dao 20 động từ 90% - 100%) SpO2 nhóm TKNQ thấp rõ rệt so với nhóm TKDT Sự khác biệt nhóm có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 So với nghiên cứu khác: Krecmerova (2018) 54 BN hẹp KQ phẫu thuật cắt đoạn hẹp, dùng TKNQ giai đoạn tạo hình KQ, thấy SpO2 trung bình 94,6 ± 1,4% Nguyễn Minh Lý (2015) 58 BN mổ cắt nối KQ dùng TKNQ, SpO2 cắt nối KQ trung bình 99 ± 0,69%; dao động từ 90 – 100% Với TKDT, Abedini (2018), Altun (2018) thấy tỷ lệ tụt SpO2 dao động - 9%, nguyên nhân chủ yếu lệch vị trí catheter Trong giai đoạn cắt nối KQ, PaO2 nhóm TKNQ giảm rõ so với nhóm TKDT Tại thời điểm T3, T3’ 193,9 ± 97,7; 127,88 ± 96,62 mmHg So với nhóm TKDT 308,8 ± 130; 295,63 ± 124,02 mmHg Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Kết cho thấy, nhóm TKDT có PaO2 cao hẳn so với nhóm TKNQ Kết tương tự với Abedini (2018), Giunta(1989), Biro P (2001), Elbar (1982) Tỷ lệ PaO2/FiO2 nhóm nghiên cứu cho thấy khác biệt nhóm thơng khí Kết thúc TKDT, TKNQ (T4), P/F nhóm TKDT cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm TKNQ, 449,59 ± 127,39; 376,08 ± 166,82 (p< 0,05) Giá trị SaO2 phản ánh hiệu trao đổi Oxy nhóm nghiên cứu có khác biệt rõ rệt Trong giai đoạn TKDT, TKNQ (T3 T3’); SaO2 trung bình nhóm TKDT cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm TKNQ Trong SaO2 nhóm TKDT dao động từ 93 – 100% suốt 30 phút thơng khí, nhóm TKNQ SaO2 dao động từ 69,2 – 100% Như vậy, nhóm TKNQ, có giảm Oxy máu động mạch cách rõ rệt so với nhóm TKCT Tổng lượng Oxy máu chun chở (O2ct), sau thơng khí 15 phút, 30 phút (T3,T3’); giá trị O2ct giảm rõ nhóm TKNQ so với nhóm TKDT: nhóm TKNQ 17,7 ± 2,7 (9,0 - 21,4) 17,2 ± 2,6 (12,2 21,4); nhóm TKDT 19,2 ± 3,0 (13,0 - 24,5) 19,1 ± 3,0 (13,2 24,2) Sự khác biệt nhóm có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Kết thúc TKDT, TKNQ 15 phút (T4), giá trị D(A-a)O2 nhóm TKDT thấp rõ so với nhóm TKNQ Sự khác biệt nhóm có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Tại nhóm TKDT, D(A-a)O2 sau thơng khí giảm có ý nghĩa so với thời điểm trước thơng khí (T4 so với T2) với p0,05) Trong trình TKDT, TKNQ (T3,T3’), tần số tim trung bình nhóm TKNQ cao nhóm TKDT: 90,18 ±11,2 88,17± 10,7 so với 83,1±16,1 81,9± 15,5 lần/phút Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Lanzenberger-S (2000), Strashnov (1995), Schieren M (2018) dùng TKDT thấy HAĐM tần số tim ổn định Tang F (2011) so sánh hiệu thơng khí ảnh hưởng lên huyết động TKNQ TKDT thủ thuật khí phế quản thấy HAĐM tần số tim nhóm TKDT, TKNQ tương tự nhau, ổn định suốt q trình thơng khí 4.5.2 Một số tác dụng không mong muốn phương pháp thơng khí ngắt qng thơng khí dạng tia - Sau TKDT, TKNQ 30 phút, PaCO2 > 45 mmHg gặp 29/41 BN nhóm TKDT; 36/44 BN nhóm TKNQ Như vậy, có tình trạng toan hơ hấp cấp gặp nhóm Các tác giả Galmen K (2017), Elbaz (1982), Ellis (1976) thấy có tình trạng toan hơ hấp dùng TKDT - Sau TKDT, TKNQ 30 phút, PaO2 < 80 mmHg gặp BN nhóm TKDT (chiếm 4,9%) 17 BN nhóm TKNQ (chiếm 38,6%), có 6/17 BN có PaO2 < 60mmHg Sự khác biệt nhóm có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Liu X (2009) gặp tình trạng thiếu Oxy dùng TKNQ phải chuyển phương pháp khác 22 - Biến chứng gần sau mổ nhóm TKDT có BN tràn khí màng phổi (chiếm 2,4%) Friedel (2003) thấy tỷ lệ TKMP dùng TKDT từ 0,6 – 8,8% Nhóm TKNQ có BN suy hơ hấp với PaO2 < 60 mmHg, nhóm TKDT có BN, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 23 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 85 bệnh nhân mổ tạo hình khí quản, sử dụng thơng khí dạng tia 41 BN, thơng khí ngắt qng 44 BN giai đoạn cắt nối tạo hình khí quản, chúng tơi rút kết luận sau: Thơng khí dạng tia có hiệu trao đổi khí tốt so với thơng khí ngắt qng - SpO2 trung bình nhóm TKDT cao có ý nghĩa so với nhóm TKNQ (p