RỐI LOẠN GIẤC NGỦ.PGS.TS.BÙI QUANG HUY

Chủ biên: PGS.TS BÙI QUANG HUY RỐI LOẠN GIẤC NGỦ (Tái lần thứ có sửa chữa bổ sung) NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ NỘI-2019 THAM GIA BIÊN SOẠN: PGS.TS Bùi Quang Huy (chủ biên) Chủ nhiệm Khoa Tâm thần, Bệnh viện Quân y 103 Giảng viên Bộ môn Tâm thần, Học viện Quân y ThS Phùng Thanh Hải Bác sĩ Khoa 6, Bệnh viện Tâm thần Trung ương Nghiên cứu sinh Bộ môn Tâm thần, Học viện Quân y ThS Đinh Việt Hùng Bác sĩ Khoa Tâm thần, Bệnh viện Quân y 103 Nghiên cứu sinh Bộ môn Tâm thần, Học viện Quân y LỜI NÓI ĐẦU Rối loạn giấc ngủ chứng phổ biến sống hàng ngày Trong năm, có tới 30-45% số người lớn bị rối loạn giấc ngủ Đây số lớn tính đến dân số Việt Nam gần 90 triệu người Rối loạn giấc ngủ triệu chứng bệnh, gặp ngủ tiên phát; triệu chứng bệnh tâm thần khác trầm cảm, lo âu lan tỏa, tâm thần phân liệt, rối loạn cảm xúc lưỡng cực, nghiện rượu… Trong thực tế, rối loạn giấc ngủ chia làm ngủ tiên phát, ngủ nhiều tiên phát, cận giấc ngủ rối loạn giấc ngủ bệnh tâm thần bệnh thể khác gây Dù nguyên nhân rối loạn giấc ngủ (đặc biệt ngủ) ảnh hưởng trầm trọng tới sức khoẻ, khả lao động học tập bệnh nhân Đó lý chủ yếu khiến bệnh nhân phải khám bệnh Nhìn chung, rối loạn giấc ngủ dù tiên phát hay thứ phát tiến triển mạn tính, phải điều trị kéo dài nhiều tháng, nhiều năm, chí kéo dài suốt đời Các thuốc bình thần, thuốc ngủ hay bệnh nhân bác sĩ sử dụng để điều trị ngủ; nhiên, đa số trường hợp, việc dùng thuốc để điều trị ngủ khơng xác, dễ gây nghiện để lại nhiều hậu xấu cho bệnh nhân chậm chạp, trí nhớ ý Với nguyên, rối loạn giấc ngủ có biện pháp điều trị thích hợp, hiệu tốt không để lại hậu xấu Do ngủ liên quan đến nhiều bệnh tâm thần khác nên tác giả cố gắng đề cập đến tất lĩnh vực liên quan nhằm cung cấp cho bạn đọc kiến thức đơn giản, dễ hiểu, có tính cập nhật áp dụng thực tế cao Mặc dù có nhiều năm kinh nghiệm điều trị ngủ, tác giả tránh khỏi sai sót viết sách này, mong bạn đọc gần xa góp ý để lần tái sau sách sửa chữa hoàn chỉnh Sách dành cho đối tượng bác sĩ chuyên khoa tâm thần, bác sĩ tuyến sở, sinh viên y khoa quan tâm nghiên cứu rối loạn giấc ngủ Mọi ý kiến đóng góp xin gửi địa email: bshuy2003@yahoo.com PGS.TS Bùi Quang Huy MỤC LỤC Lời nói đầu Giấc ngủ bình thường ThS Đinh Việt Hùng Rối loạn giấc ngủ 14 PGS.TS Bùi Quang Huy Rối loạn thời lượng ngủ 20 ThS Phùng Thanh Hải Rối loạn cận giấc ngủ 53 PGS.TS Bùi Quang Huy Mất ngủ bệnh trầm cảm PGS.TS Bùi Quang Huy 64 Mất ngủ rối loạn cảm xúc lưỡng cực P PGS.TS Bùi Quang Huy Mất ngủ tâm thần phân liệt ThS Đinh Việt Hùng 98 133 Mất ngủ rối loạn lo âu lan tỏa PGS.TS Bùi Quang Huy 169 Mất ngủ nghiện rượu 183 ThS Phùng Thanh Hải Công thức chung điều trị ngủ PGS.TS Bùi Quang Huy 197 Tài liệu tham khảo 199 GIẤC NGỦ BÌNH THƯỜNG Ngủ hành vi có tất lồi động vật từ trùng động vật có vú Giấc ngủ hành vi phổ biến người người trung bình bỏ 1/3 đời để ngủ Mặc dù chức xác giấc ngủ đến chưa biết rõ, rõ ràng giấc ngủ cần thiết cho người Những trường hợp ngủ dẫn đến bệnh thể nghiêm trọng, rối loạn nhận thức nặng nề cuối dẫn đến tử vong Giấc ngủ đóng vai trị đặc biệt quan trọng lâm sàng tâm thần rối loạn giấc ngủ gặp tất bệnh tâm thần chẩn đoán hay gặp Sự điều hoà giấc ngủ Hầu hết nhà nghiên cứu cho giấc ngủ kiểm soát nhiều trung tâm não, trung tâm kiểm soát hoạt động lẫn Nhiều nghiên cứu xác nhận vai trò serotonin điều hoà giấc ngủ Các bệnh nhân ngủ tiên phát, trầm cảm lo âu có nồng độ serotonin não thấp so với người bình thường, họ bị ngủ nặng Như vậy, rối loạn trình tổng hợp serotonin não dẫn đến ngủ Giấc ngủ bị ảnh hưởng nhiều L-triptophan, ăn lượng lớn L-triptophan (1-15g/ngày) làm giảm giấc ngủ tăng thức đêm; ngược lại, thiếu L-triptophan làm giảm thời gian ngủ REM Các tế bào thần kinh chứa norepinephrin nằm nhân đỏ đóng vai trị quan trọng kiểm sốt giấc ngủ bình thường Các thuốc kích thích lên tế bào thuộc hệ thống noradrenergic làm giảm giấc ngủ REM gây thức giấc Các vùng não chứa acetylcholin gây tăng giấc ngủ, đặc biệt giấc ngủ REM Rối loạn hoạt động trung tâm hệ cholinergic làm thay đổi giấc ngủ, gặp bệnh trầm cảm So sánh người khoẻ mạnh bệnh nhân trầm cảm, người ta nhận thấy bệnh nhân trầm cảm có rối loạn giấc ngủ REM, giấc ngủ REM xuất sớm (dưới 60 phút sau ngủ) Các thuốc chống trầm cảm gây giảm giấc ngủ REM Trong lâm sàng, khoảng nửa số bệnh nhân trầm cảm triệu chứng cải thiện tạm thời bị cấm ngủ; ngược lại, reserpin số thuốc khác gây tăng giấc ngủ REM gây trầm cảm Bệnh nhân trí Alzheimer có đặc điểm giảm giấc ngủ REM giấc ngủ sóng chậm Nhiều chứng rõ ràng cho thấy, dopamin ảnh hưởng rõ rệt đến giấc ngủ Các thuốc gây tăng nồng độ dopamin gây ngủ; ngược lại, thuốc ức chế dopamin thuốc an thần, gây tăng thời gian ngủ Điện não đồ giấc ngủ Điện não đồ công cụ hữu hiệu để nghiên cứu giấc ngủ Người ta ghi điện não đồ giấc ngủ Trên điện não đồ ghi giấc ngủ, giấc ngủ chia làm giai đoạn: - Ngủ khơng có vận động nhãn cầu nhanh (NREM) - Ngủ có vận động nhãn cầu nhanh (REM) Trong giấc ngủ NREM, người ta lại chia chúng làm giai đoạn (từ giai đoạn I đến giai đoạn IV) Hầu hết chức sinh lý người giai đoạn ngủ NREM thấp so với lúc thức Ở người bình thường, giấc ngủ NREM trạng thái yên tĩnh, nhịp tim thường giảm 5-10 nhịp phút so với lúc thức đều, nhịp thở bị ảnh hưởng tương tự, huyết áp có xu hướng giảm Trong giai đoạn ngủ NREM có vận động khơng chủ ý Trong nghiên cứu thực tế lâm sàng, ngồi điện não đồ, người ta cịn sử dụng điện điện nhãn cầu để nghiên cứu giấc ngủ Điện não ghi nhận vận động nhãn cầu giai đoạn ngủ Trong giai đoạn ngủ NREM, khơng có ghi vài vận động nhãn cầu, số sóng người ngủ nghiến Điện cho thấy trương lực giảm so với lúc thức Đôi giai đoạn giấc ngủ NREM (3060 phút sau ngủ), người ngủ thức giấc Lúc họ bị rối loạn định hướng, ý nghĩ lộn xộn, sau họ qn việc xảy lúc Các rối loạn xảy giai đoạn kết vấn đề đặc biệt, bao gồm đái dầm, miên hành, ác mộng hoảng hốt giấc ngủ Trái với giấc ngủ NREM, giấc ngủ REM loại giấc ngủ khác biệt, có đặc điểm hoạt động não chức sinh lý giống lúc thức Khoảng 90 phút sau bắt đầu ngủ, người bình thường có giai đoạn ngủ REM đêm Thời gian ngắn bệnh nhân trầm cảm Trong giai đoạn ngủ REM, trương lực toàn thân giảm so với lúc thức, đàn ông thường có biểu cường dương vật; dịng máu qua quan, bao gồm não giảm nhẹ Khi theo dõi điện não đồ giấc ngủ REM, người ta nhận thấy có khơng ổn định, có lúc giống lúc người thức Nếu ghi lại trương lực giấc ngủ REM, người ta nhận thấy điện lúc giống hệt điện lúc thức Nếu đo mạch, thở huyết áp người ngủ REM số cao rõ rệt so với lúc ngủ NREM thường cao lúc thức; nhiên, số thay đổi phút Não sử dụng oxy tăng giấc ngủ REM Do thơng khí tăng nên nồng độ CO2 giảm đi, giao động không ổn định Thân nhiệt người ổn định lúc thức lúc ngủ NREM, giao động giấc ngủ REM Thay đổi thân nhiệt giấc ngủ REM rối loạn trình cân nhiệt rùng mồ Có điều thú vị giai đoạn ngủ REM, hầu hết đàn ông có tượng cương cứng dương vật phần hay toàn Dấu hiệu cương cứng dương vật giấc ngủ REM quan trọng đánh giá tình trạng bất lực đàn ông Dấu hiệu khác liệt gần hồn tồn vân, vận động thể bị ức chế hoàn toàn giấc ngủ REM 10 Dấu hiệu đặc trưng giấc ngủ REM giấc mơ Khoảng 60-90% số người đánh thức dậy giấc ngủ REM cho biết mơ Giấc mơ giấc ngủ REM mơ hồ không gắn với thực tế Giấc mơ xảy giấc ngủ NREM hình ảnh rõ ràng gắn với thực tế Chu kỳ giấc ngủ đặn, giấc ngủ REM xảy sau ngủ khoảng 90-100 phút Giai đoạn ngủ REM ngắn nhất, thường kéo dài khoảng 10 phút Các giai đoạn sau kéo dài 15 đến 40 phút Hầu hết giai đoạn ngủ REM xảy 1/3 cuối đêm, hầu hết giai đoạn giấc ngủ NREM xảy 1/3 đầu đêm Các giai đoạn giấc ngủ thay đổi đời người Ở trẻ sinh, giấc ngủ REM chiếm tới 50% tổng thời gian Trên điện não đồ, giấc ngủ REM xuất trực tiếp mà không theo thứ tự từ giai đoạn đến giai đoạn Trẻ sơ sinh ngủ đến 16 ngày với lần thức giấc ngắn Trẻ tháng đến tuổi, tổng số giấc ngủ REM chiếm 40% thời gian ngủ xảy sau giai đoạn ngủ NREM Ở niên, giấc ngủ chia làm giai đoạn ngủ NREM REM - Giấc ngủ NREM: chiếm 75%, chia làm giai đoạn + Giai đoạn 1: 5% + Giai đoạn 2: 45% + Giai đoạn 3: 12% + Giai đoạn 4: 13% 11 - Giấc ngủ REM: chiếm 25% Các tỷ lệ không thay đổi theo lứa tuổi; nhiên, người già thời gian ngủ giảm với giấc ngủ REM ngủ NREM Chức giấc ngủ Bằng nhiều phương pháp nghiên cứu khác nhau, người ta kết luận chức thể giảm giấc ngủ sâu Nhờ giấc ngủ NREM mà thể sau tập thể dục nặng có điều kiện điều hồ lại q trình chuyển hố Cản trở giấc ngủ Nếu người khơng ngủ thời gian dài dẫn đến rối loạn định hướng, ảo giác hoang tưởng Nếu người bị ngăn không cho ngủ REM cách đánh thức dậy bắt đầu ngủ REM gây tăng số giai đoạn ngủ REM thời gian ngủ REM họ kéo dài người ngủ thoải mái mà không bị đánh thức Nhu cầu ngủ Nhu cầu ngủ người không giống Một số người cần ngủ đêm, số người khác lại cần ngủ nhiều đêm Những người ngủ nhiều thường có nhiều giai đoạn ngủ REM thời gian ngủ giai đoạn ngủ REM dài so với người ngủ ngắn 12 Giấc ngủ tăng lên người ta lao động thể lực, tập thể dục, bị ốm, có thai, bị căng thẳng tâm lý hoạt động tâm thần nhiều Giai đoạn ngủ REM tăng có kích thích tâm lý khó khăn học tập, căng thẳng tâm lý, sử dụng thuốc gây giảm tiết chất dẫn truyền thần kinh não Nhịp thức-ngủ Nếu khơng có kích thích từ bên ngồi, hoạt động thể người có chu kỳ 25 Do ảnh hưởng yếu tố khác chu kỳ ngày-đêm, hoạt động hàng ngày yếu tố khác khiến chu kỳ hoạt động thực tế người 24 Giấc ngủ có chu kỳ 24 Trong 24 giờ, người lớn cần ngủ lần, lần (ngủ tối ngủ trưa) Chu kỳ thức-ngủ chưa có trẻ sơ sinh, hình thành năm đầu đời Một số phụ nữ có thay đổi chu kỳ thức-ngủ có kinh nguyệt Các giấc ngủ chợp mắt (giấc ngủ ngắn ngủ trưa) gây thay đổi tỷ lệ giấc ngủ REM NREM Nếu người ngủ chợp mắt buổi sáng buổi trưa gây tăng giấc ngủ REM buổi tối, họ có giấc ngủ chợp mắt vào buổi chiều đầu buổi tối lại gây giảm giấc ngủ REM Một số yếu tố khác làm ca đêm, máy bay phản lực từ Đông sang Tây ảnh hưởng đến chu kỳ thứcngủ, phần lớn người thích nghi sau vài ngày, số người cần nhiều thời gian để thích nghi 13 RỐI LOẠN GIẤC NGỦ Ngày nay, người ta chia rối loạn giấc ngủ thành rối loạn giấc ngủ tiên phát, thứ phát rối loạn cận giấc ngủ - Rối loạn giấc ngủ tiên phát: rối loạn thời gian ngủ, bao gồm ngủ ngủ nhiều + Mất ngủ: rối loạn số lượng chất lượng giấc ngủ Mất ngủ bao gồm ngủ tiên phát rối loạn nhịp thức-ngủ + Ngủ nhiều: ngủ nhiều so với bình thường - Rối loạn giấc ngủ thứ phát: ngủ ngủ nhiều hậu bệnh tâm thần hay bệnh thực tổn - Rối loạn cận giấc ngủ: hành vi bất thường xảy lúc ngủ lúc chuyển từ trạng thái ngủ sang trạng thái thức Các thuật ngữ sử dụng rối loạn giấc ngủ - Chờ ngủ: thời gian từ lúc ngủ giai đoạn II giấc ngủ - Thức dậy buổi sáng sớm: thời gian tỉnh táo sau kết thúc giấc ngủ (khoảng sáng) - Giấc ngủ hiệu quả: tổng số thời gian ngủ 14 - Chỉ số ngừng thở: số lần ngừng thở dài 10 giây ngủ - Chỉ số giật ban đêm: số lần giật chân - Thời gian chờ vận động nhãn cầu nhanh (REM): thời gian từ lúc bắt đầu ngủ có giai đoạn vận động nhãn cầu nhanh đêm - Giấc ngủ bắt đầu với giai đoạn ngủ REM: giấc ngủ REM xuất vòng 10 phút sau ngủ Mất ngủ - Theo DSM-5 (năm 2013) Hội Tâm thần học Mỹ: ngủ ngủ so với bình thường Ví dụ người 35 tuổi, trước ngày ngủ giờ, tháng gần người ngủ khoảng ngày Như vậy, người đủ tiêu chuẩn để chẩn đốn ngủ - Mất ngủ khó vào giấc ngủ khó giữ giấc ngủ Đây than phiền nhiều giấc ngủ, chúng thống qua bền vững Trong năm, có khoảng 30-45% người lớn có ngủ - Một giai đoạn ngủ ngắn thường lo âu, hậu lo âu (kiểm tra, vấn xin việc) Với số người, thay đổi sống gây ngủ ngắn Các nguyên nhân gây ngủ ngắn 15 thường không nghiêm trọng, chúng bắt đầu trầm cảm nặng hưng cảm Nhìn chung, khơng cần thiết phải điều trị cho ngủ ngắn Nếu cần sử dụng thuốc ngủ, bác sĩ bệnh nhân cần phải biết rõ không dùng thuốc ngủ kéo dài ngủ tái phát ngừng thuốc - Với ngủ bền vững, bệnh nhân khó vào giấc ngủ khó trì giấc ngủ Mặc dù bệnh nhân có loại ngủ thường có triệu chứng lo âu, triệu chứng bệnh thể… họ thường than phiền ngủ mà Họ khơng có triệu chứng lo âu, ln trầm tư vào giấc ngủ; đôi khi, họ đổ lỗi cho stress nơi làm việc, nhà kỳ nghỉ gây khó vào giấc ngủ Ngủ nhiều - Ngủ nhiều số lượng ngủ nhiều, ngủ suốt ngày Thuật ngữ ngủ nhiều để bệnh nhân than phiền ngủ suốt ngày, họ đột ngột ngủ Mặc dù cố gắng, họ không thức Thuật ngữ không dùng cho người ngủ mệt mỏi Tuy nhiên, phân biệt không rõ ràng Ngủ nhiều bệnh gặp (chiếm 5% người lớn) so với ngủ, lâm sàng 16 - Theo Hội Tâm thần học Mỹ (năm 2013), người lớn ngủ nhiều 10 ngày coi ngủ nhiều - Nguyên nhân hàng đầu gây ngủ nhiều ngủ lịm, tình trạng nghiện ma tuý, cai ma tuý, nghiện thuốc cai thuốc Bệnh thể phổ biến gây ngủ nhiều ngủ ngáy Tình trạng ngủ nhiều thường thoáng qua Chúng bệnh nhân nhận biết rõ ràng dấu hiệu khó giữ tình trạng thức giấc Bệnh nhân thường nằm giường lâu bình thường sau thức dậy lại lên giường để ngủ tiếp suốt ngày hơm Thật ra, ngủ nhiều gây đảo lộn sống, gây khó chịu cho bệnh nhân so với ngủ Bệnh nhân thường mơ tả rơi vào trạng thái buồn ngủ mà cưỡng lại Đôi khi, bệnh nhân rơi vào giấc ngủ cảm thấy mệt mỏi khó thức dậy vào buổi sáng hôm sau Cận giấc ngủ Cận giấc ngủ tượng khơng bình thường, xuất đột ngột ngủ dở thức, dở ngủ Cận giấc ngủ thường xuất giai đoạn III IV giấc ngủ NREM, người bệnh thường khó nhớ lại xác nội dung 17 Rối loạn nhịp thức-ngủ Nhịp thức-ngủ thay lẫn trạng thái thức giấc ngủ hàng ngày Rối loạn nhịp thức-ngủ bệnh nhân ngủ họ muốn ngủ, ngược lại họ thức họ muốn thức Tuy nhiên, thời lượng ngủ ngày họ bình thường, thế, rối loạn khơng phải ngủ ngủ nhiều, ban đầu bệnh nhân than phiền ngủ ngủ nhiều Để xác định rối loạn nhịp thức-ngủ cần phải hỏi kỹ bệnh nhân Phân loại Theo phân loại DSM-5 (2013), rối loạn giấc ngủ chia làm loại chính: - Rối loạn giấc ngủ tiên phát - Rối loạn giấc ngủ có liên quan đến bệnh tâm thần khác - Rối loạn giấc ngủ khác (do bệnh thể, lạm dụng thuốc, ma tuý) Bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD-10) coi hầu hết rối loạn giấc ngủ triệu chứng bệnh tâm thần khác Chẩn đoán rối loạn giấc ngủ đặt khơng tìm thấy nguyên nhân gây ngủ Rối loạn giấc ngủ ICD-10 chia thành: 18