động mắt nhanh (CĐMN) Giấc ngủ cổ CĐMKN 20 CHU KỲ NGỦ THỨC VÀ NHỮNG RỐI LOẠN GIẤC NGỦ chia làm bốn giai đoạn Giai đoạn I có hoạt động ĐNĐ điện thấp, tần số hỗn hợp, kèm theo chun động mắt chậm ghi được'trẽn DMD ĐCĐ có phóng điện liên tục biển độ ỉốn, thấp lúc thức Giai đoạn II có ĐND điện thấp vừa, xen kẽ vói sóng điện ngắn, tồn bộ, điện cao (phúc K), sóng đỉnh đầu, sóng điện biên độ thấp trung bình từ 12 đến 15 Hz ("que" ngủ) Giai đoạn III có hoạt động nên biên độ cao sóng chậm theỉa (5 - Hz) delta ( - Hz), vói phức hợp K "que" ngủ Hoạt động điện cao sóng chậm gặp ỏ 20 - 50% đồ thị "Que" ngủ thấy dòng điện thấp cua tồn giai đoạn giấc ngủ có CĐMKN Chun động mắt gặp tióặc khơng gặp giai đoạn IỈI rv Giấc ngủ delta giai Những tính cách bề ngồi cùa giấc ngủ - tính thụ động, bất động tương đối giảm nhạy cảm vói kích thích bề ngồi “ che đấu hoạt động có tổ chúc não, vừa phức tạp vừa đa dạng Nhũng đặc điểm hoạt động liên quan vàora hệ sinh lý thay đổi đột ngột tù ỉúc thức sang lúc ngủ, nhiều hệ hoạt động bình thưòng ban ngày, có thẻ bù ban đêm Bệnh lý giấc ngủ có thề đơn giản.chỉ đêm ngủ khơng ngon, có thẻ cải trang thành triệu chứng đánh lạc hưóng nhức đầu, ngủ lịm cơng việc ban ngày khơng đạt u cầu Tất than phiền phải thầy thuốc theo dõi vá nghiên cứu, khổng nỗn bỏ qua dùng thuốc xóa bỏ đoạn sâu (ngướng đánh thức cao nhất) ngủ CĐMKN Sự chun tiếp sang giấc ngủ có CĐMN gồm thay đỏi ĐND sang hoạt động hạ thế, tần số cao (6 - 22 Hz), giống lúc thức ngủ giai đoạn ĩ Ngưòi ta hay gặp nhũng sóng hình tam giác (sổng cưa), cao vừa, - Hz ĐMD có chuỗi chun động mắt liên hợp nhanh Hoạt động DGĐ hẳn hay' giảm nhiều tổ chức li ỏ thân não úc chế xuống nơron vận động Nhũng phần xạ gân sâu Khi thúc dậy ĩù giấc ngủ có CDMN, ngưòi ỉa thường nhó lại mộng linh hoạt có tính ảo giác, tượng nhó lại khơng phải giai đoạn có Độ dài chiều sâu giấc ngủ khác nhiều nhũng ngưòi khỏe mạnh Tổng thòi gian ngủ trung bình 7,5 giò, biến thiên từ đến 10 giò ỏ ngưòí, thòi gian cấu trúc giấc ngủ biến đổi í heo tuổi, nhiều ỏ trẻ thơ, giảm xuống người ìón sau trứỏng thành, rút ngắn ổ tuổi già Do "ngù đủ" nên xét theo kinh nghiệm Giấc ngủ phải vừa hiệu suất tức thức dậy ban đêm buồn ngủ ban ngày, lại vừa hiệu q nghĩa hoạt động tốt ban ngày Giấc ngủ có CDMN xen kẽ vói CĐMKN khoảng 90 - 100 phút, thòi gian đầu CĐMN thưòng đến 90 -100 phút sau bắt đầu ngủ Diễn biến đầy đủ qua giai đoạn I, II, III, IV CĐMKN xảy đến sau bắt đầu ngủ (hình'20 1) Sau đó, diễn biến ngược.lại qua giai đoạn IV, IIĩ, II, CDMN xuất M ột'đêm ngủ bình thường gồm ba đến năm chu kỳ xen kẽ vậy, đặc đíẻm sau, thòi kỳ CĐMN GIAI ĐOẠN VÀ CHU KỲ GlẨC NGỦ Đa ký giấc ngủ, tức ghi liên tục sóng não (điện nâo đồ ĐNĐ), hoạt động điện (điộn đồ - DCD), chun động mắt (điện mắt đồ - DMD), đồng thòi vói đo tần số thở, huyết áp, tần số tim, cung cấp thơng tin quan trọng 'kiểu ngủ bình thưòng giải đáp rối loạn giấc ngủ Trong nhũng nghiổn cứu điện cực DND buộc vào sọ, DMĐ vào da ỏ ngồi hai mắt, vả DCD vào da cằm dài nhiều Giai đoạn III IV xảy đếĩi chủ yếu 1/3 đầu giấc ngử G iai:đoạn.! thứòng chiếm - 10% cùa toận giấc ngủ, giai đoạn ỉĩ khoảng 50% giai đoạn II! -15% , giai đoạn ĨV - 10% CDMN khoảng 20% Dặc tnl'ng ĐNĐ lúc thức, nhắm mắt, nhịp alpha sâu, hình sin -12 Hz, kết hộp vói hoạt động nhanh (beta) điện thấp, tần số 13 - 22 Hz ĐCĐ tháy hoạt động trương lực biên độ lớn Ngưòi ta phân định hai trạng thái ngủ, ngủ có chun động mắt khơng.nhanh (CĐMKN) ngủ có chun Mặc dù giấc ngủ CDMKN CDMN được'xác định điện ký, chúng coi giai ẩoận"dọ tập hợp kiện sinh !ý Huyết áp, tần số tim thỏ 197 11 iuồi' O i Mễmễĩ 20 - ĩ Ghi bổn gềaỉ ầoợn cửa hgả CĐMỈCN ngủ CĐMN suối đệm ngứ cứa người trẻ ịìĩửã trên) già (nửa dưới), nguời gỉà, sơng ẩeỉta giàm hay, thức giấc Sơ đỡ phồng theo rỗi rối Ịỡận ngà - ứĩức, bệnh viện tổng hợp Massachusetts giảm qũạ giai đoạn ngủ CDMKN, biến động lốn ngủ CĐMN Trong ngủ CĐMN, đương vật cương ỉên, điều nhiệt mất, đẩp ứng thỏ Vổi-.CỜT giảm Một số chức nội tiết hay thòi kết hộp vối ngủ Tiết tiormon tăng tnldng TiếTAGTH - cotisol tâng lừng đđt^ frong Inửa sau đêm ngổ Tiết prolactin ỏ nam nữ'Cũng tăng trong‘đêm, sau khỉ bắt đầu ngủ Tiếí LH tăng gỉấc ngủ gặp Crong dậy cửa nam Ril S1NH-.HỢC TMần KINH CỦÁ NGỦ Mặc dù ngưòi ta -đưa nhiều thuyết, chức 'năng ngủ vẫo chưa rõ Trả lồi câu hỏi khó rắc rối tìm Slc!iức Băng'8 thức Nổi lên kháỉ niệm ngủ CDMKN cỏ vai trò bồi phụ hồi phục cho não, chất, mục đích cần thiết "nghĩ’ khơng rõ ràng Ngủ CĐMN, vốí hoạt động thầtì kinh mạnh mỗ khơng phụ thuộc vào đầu vào cảm giác khơng ăn khóp vói đầu vận động,' hình nhự đóng vai trò khơng rỗ ràng trê- hóa,, cần thiết' cho hoạt động vơ'não lức th ứ c.' Một trọng tâm cửa nghiệii cứu-về giấc ọgử ngầy tìm nơi Bào có chế nẫo đưa đ i chu kỳ CĐMKN vầ CDMN Có liên quan đặc biệt lầ mái cầu nỗo nhũng chất'dẫn'truyền thần'kỉnh noad.renaỉin, seroioiìiĩi acetyicholìn ỏ nhân lục (locus ceruleus), nhân lưng đưdng (dorsal raphẹ ttuclens) vùng mái lế bào khổỉìg lồ.''Trong-q trình'phát triển,, một-cớ chéthần kinh khác'được"chin mill đẻ củng cố và'thu V gọn chu kỳ đổ vào ban đêm 'thơi Một thành phần quan trọng của.cở chế "ngày đêm'* lìhâỉầ giao thoa thị của'hạ đồi trưổc Sự k ết hợp cốa ehững chế đố''còn chưa đứợc 'biết 'rỗ,' kích thích việc xác''đjiih'-những chất gây ngủ-nội sinh, Nghiên cứu đáng sơ.khài, nhưng', rigưòị' ta tách đưởc peptiđ gây ngủ tù/ 198 Hội chứng gỉảm thơiĩg khỉ phế nang dịch thẻ vật ngủ ngủ E Kết hợp vói giật rung cớ ngủ "chân bứt rót" Một cách liếp cận dễ hiẻụ đẻ đánh giá chức ngủ ngăn trẻ giấc ngủ tìm xem hại Ngưòi ìón khỏe mạnh có thẻ chịu đựng lõ ngày khơng ngủ hòn- lầỡâ, mà khơng tổn hại sức khỏe Tiến hành nhiệm vụ đơn giản, có hưóng dẫiì, ngắn hạnf-khơng bị ảnh hưỏng Khơng có chứng có nâo riêng ngủ CĐMN đưa đến tính khí thất 'thưòng loạn tâm thần Mất ngủ kéo đài 'đưa'đến mệt mỏi, dễ cáu, khó chu ý, lý luận Các nhiệm vụ hồn thành kém, có lẽ giấc ngủ ngắn thống qua ngồi ý muốn Đê minh họa thất bại khó khăn nghiên cứu này, có câu đùa: hậu khơng cho ngủ làm cho ngưòi ta buồn ngủ F Các loại khấc - ngayẽiỉ sỉIỉếỉĩ khấc thuốc, độc chất, mối Inldiig lĩ Tăng ngủ: R ối ỉoạn Mểu huần ngâ q mức A Tâm sinh lý- thẽ hồn cẳạb hay kéo 'dài; B Kết hợp VỐI bệnấ 'tâm thần, nhát Ịà rối loạn cảm xúc c Kết hợp'vối thuốc rtíỢu Đ .Kết'hộp vói loạn Rgỏ đo thổ (như trên) E Ngủ k|ch.phái - mấrinlđng lực ■ F* Các loại khác - ngeB nhân khác dọ thuốc, độc chẩtý mốĩ trưòng hoặcvổ căn' NHỮNQ n ố i LOẬN v ế n g ủ Những rối loận hay gặp Ỏ Hoa Kỳ, - 15% ngưòi lón than phiền ln kéo dài chất ỉượng số lượng giấc ngủ » 11% ogưòi ỉón dùng thuốc an thần - gây ngủ, tỷ ỉệ tăng vói tuỏL Rối loạn ngủ xảy tuổi Vài loại đặc trưng cho nhóm tuổi, đái dầm đêm, hoảng sộ đêm mộng du hay gặp ỏ trẻ thiếu niên, ngủ tăng ngủ tuổi trung niên già, Vài loại khác hội chứng ngủ kịch phát mắt trương lực, có thẻ bắt dầu ỏ tuổi ĨI l Rối loạn ngã - íhức A Thoảng qua - lệch gfồ đo máy bay, đối ca làm việc Bo Kéo dài Hộì chống pha Bgồ lùi lại Hội chửng pha ngử tlếiì lên Hội chống ngố - khơng theo 24 giò /K Tinh trợng cận gịấc ngữ (Parasỡmnỉa): Rối loạn vê ngậ, gịũề đoạn ngỗ hỡặc ihửc m ột phần thơ kéo đài suốt đòi Cách xếp loại rối loạn ngủ cồn diễn biến Gần đây, ban Liên hiệp Trung tâm nghiên cứu rối loạn ngủ đề nghị xếp loại dựa vào bệnh câĩứi lâm sàng (xem bảng'20 - mơ tầ trích đẵn Hauri Weitzman) Ạ.' Di ngủ B Hoảng sợ lốc ũgủ cdn ác mộng c Đái dầm D Cdn động kinh.đ£ffi' B in g I© »1 Xếp lo fi những.rối:loạn ngd E Những róỉ loạn'đo-ngủ khác l M ất n § k R ổi ioạtị vầ khãễ động trì gỉấc ngặ u ấ t ngủ Người la dùog lề đẻ chĩ giảm sứt llìòi gian," độ sâu lioặe Mệti qiiả-phục liồi ngủ Nó có thẻ lề bệhh ngun phát, bẫẻtt thứ phát bệnh ỉếm thần, lo' lắng, đùng thuốc bộnằ khác Nó '.cỏ th ể kết hợp vói bệnh khác vềglẩe ngủ rsgừng thỏ Sígử A Tâm sinh lý - theo họàn cảnh hay kéo dài B Kếl help vối -bệnh- lâm thần', lầ rối loạn , cảm xúc - • c Liẽn.quanvói:thuốc-và rUỢụ V ■ i Qu.ee cai thuốc làin suy yếu hệ TKTƯ .Dùng Ịcéọ dài thuốc kích thích' hệ TICỊll/ .3 Dùng kéo dài cai thuốc khác Nghìệạ r ứ ợ u /./• ■ / : ■D Kết hợp-rối loặn ngủ do"thỏ Mitốn hiểu ngun nhân ngủ, phải hỏi bệnh kỹ vệ kiện, rối loạiì giấc iigỊ bệnh nhân ghi Những nhật! xét Egưồi egử g ần v ề hgáy, thức giấc có thẻ gội chẩn đốn xác hdn Hỏi bệnh có thẻ xác định xem giấc ngỏ có bị rốí loạn giò giấc thay đổỉ, bị đánh thức nhiều ỉần, ngủ tnia, ỒE1 ào; hoặc.'nồng :gtiẩ, Ị Hội chúng ngừng thỏ ngủ đ ện v tự động đồng' tlỉiiốc mua hàng, rượu, thuốc cà phẽ Cách thúc rối 199 loạn ngủ cổ thể cho hưống chần đốn, khố bắt đầu ngủ thức giấc - giò sau thuốc, rượu, bệnh gây đau hay gây yếu, bệnh nhân ngủ ngủ tốỉ gần hết đêm, tỉnh giấc q sóm phần nhiều ỉà ngưòi bị được, dậy sóm buổi sáng Ngưòi ta chia rối loạn cảm xức thành cảm ỈỐI) bệnh hai cựe (hưng cảm - trầm cảm) (xem chương 360) Dặc điểm rối loạn ngủ trầm cảm m ột cực thúc giấc ln vói thòi gian C D M N ỉrầm cảm , ỉỡ lắng, già rút ngắn (thòi gian từ lúc bắt đầu ngủ đến thòi kỳ MẤT NGỦ TÂM SINH LÝ ngủ "tình huống" kéo dài dưối tuần , thưòng đo xúc đầu ngủ C Đ M N ) giảm giai đoạn IĨI IV cảm Triệu chứng gồm khó bắt đầu ngủ, hay tỉnh Bệnh nhân có trầm cảm hai cực có nét đa đồ ngủ thế, nhựng hay buồn ngủ ngày q giấc, sáng dậy sổm kéo đài, gây cảm giác mệt dễ cáu Những triệu chứng Trong íhòi kỳ giảm hưng cảm, có thẻ có thề kéo dài nặng thêm ỉo nghĩ ngủ hồn tồn phần, kéo dài nhiềụ ngày ngủ Nằm thức ỉo lắng ban đêm bực dọc ngủ khơng được, nhũng bệnh nhân hay ưóc lượng Benzodiazepin thuốc ngủ tốt đẻ điều trị ngắn ngày Nhưng dùng dài ngày (q 30 ngày) chưa hiệu Flurazepram, 15 - 60 mg trưóc Điều trị nhằm vào rối loạn tâm thần bản, có thẻ gồm thuốc chống trầm cảm tricyclic ban đêm, ức chế monoamin oxydaza Nhiều cách điều trị mói bệnh trầm cảm khơng dùng thuốc nghiên cứu, xếp thòi gian ngủ 24 giò Làm giấc ngủ CDMN đưa dần giò ngủ sóm lên, có thẻ đảo ngược pha trầm cảm bệnh hai ngủ thuốc ngủ hay kê đơn ỏ cực Hoa Kỳ Những thuốc an thần xưa cloral M Ấ T N G Ủ K ẾT H Ợ P V Ớ I T H U Ố C V À R Ư Ợ U đáng (chợp mắt) có thòi kỳ ngủ dài ban đêm 1- giò ngủ thành - giò H ọ có thẻ khơng lo lắng hay tiầiĩi cảm hydrat barbituric, ngừng thuốc khó CĨ nhiều tư liệu dùng rộng rãi lạm dụng chịu L- Tryptophan, - g, vài lác giả đưa ra, hiệu chưa chứng minh thuốc làm suy yếu hệ thần kinh trung ương (thuốc ngủ an thần, uống rượu lúc ngủ), từ đ ó chắn gây hội chứng ngủ D ùng ỉiơn tục gây quen Dùng rộng rãi benzodiazepin làm an thần ban đêm, rắc rối thêm thấy vài thuộc tính khơng tốt thầy thuốc có xu hưóng tăng liều Những triệu thuốc, tác dụng gây ngủ khơng còn, bệnh nhân chứng rối loạn ngủ đặc hiệu bỏ thuốc phần xảy đến, dùng thuốc Hiện tượng thúc M ột là, chúng gây nghiện nhẹ tương tác vói vói rUỢu Hai là, ngủ có thẻ lại trội lên quen thuốc ngừng thuốc (xem dưói) Ba là, tính chất chuyển hóa hoạt động giấc sáng sóm khơng đánh giá đúng, ngưòi ỉa lại tăng liều thêm ỏ bệnh nhân dùng thuốc flurazepam vài benzodiazepin khác có tác dụng ngủ đặn kéo dài hay có tỉnh giấc dài q sinh học kéo dài 36 - 48 giò (hoặc dài ỏ phút, nửa sau đêm Những giai đoạn già) III IV ngủ C D M N giảm, ranh giói gĩưa Khi mát ngủ tâm sinh lý thành mạn tính, đùng giai đoạn rõ thuốc khơng khỉ đủ Vòng ln quản bệnh nhân tỉnh táo lúc lên ging, sợ íigủ lại khó ngủ Đó khó khăn điều trị ngoại trứ, đòi hỏi phải kết hợp phương pháp tâm lý hành vi với thuốc ngủ Những nhận xét chứng tỏ có rối loạn nặng giấc ngủ Sau bỏ thuốc nhanh đột ngột thuốc ngủ dùng lâu ngày liều cao, tỷ lệ phần trăm ngủ C Đ M N tăng nhiều Những vận động chu kỳ liên quan đến ngủ (giật rung đêm) có thẻ thấy cai M Ấ T N G Ủ K ỂT H Ộ P Y Ĩ I N H Ữ N G R Ĩ Ị L O Ạ N Thêm nữa, triệu chúng ban ngày xuất hiện, T  M T H Ằ N CẢ M X Ú C bứt rút, cáu kỉnh, đau cơ, nhũng ca nặng có Những bất thưòng v è ngủ rối ỉoạn tình triệu chứng cai nghiện lú lẫn, ảo giác, co giật cảm Ịà mát mạn tính khả trì giấc ngủ động kinh Nhũng biến chúng hay gặp thòi gian dự kiến B ệnh nhân than trằn trọc kéo dài cai thuốc nhóm bacbituric gìutethimidin, có thẻ gặp vói benzodiazepin Ở bệnh nhân dùng liều cao'lậu ngày nhiều thuốc ngủ, cai ban đêm cảm giác m ệt mọi, thò ban ngày N gồi ra, hay tình giấc đêm , khơng ngủ say 200 phải từ từ có thày thuốc theo dốỉ Như vậy, nhiều bệnh nhân thấy đố nhiều kiều ngủ khách quan lẫm chủ quan, họ khơng ngủ hồn tồn bình thưòng trung tư tưỏng, ngáp nhiều, tăng thòi gian ngủ 24 giò Buồn ngủ nhiều khơng nên ìẫn ỉộn vối tự nhịn ngủ vói triệu chứng ngủ lịm, mệt mỏi, lãnh đạm thưòng có lo lắng Ưống rượu nhiều kéo đài gây rối loạn ngủ nặng Thòi gian ngủ CĐMN bị rút ngắn, đêm hay giấc Cai rượu đột ngột ỏ ngưòi nghiện rượu đưa đến kéo dài thòi gian đợi ngủ, giảm ngủ CĐMKM, tăng ngủ CĐMN Nếu nặng, hội chứng mê sảng rượu cấp có thẻ đến Ở ngưòi cai, kiêu ngủ bệnh lý có thẻ kéo dài nhiều tuần, phần nhiều trồ lại bình thường'trong, vòng tuần trầm cảm Bảng 20 -1 xếp ỉoại bệnh kiều ngủ gà q nhiều Trong thực tiễn lâm sàng, hai bệnh chiếm 80% íãng ngủ, ỉà giảm íhỏ ngủ, hội chứng ngủ kịch phát trương lực GIẢM THỎ DO NGỦ (HỊ*.CHỨNG NGỪNG THỎ KHI NGỦ - TĂNG NGỦ) Bệnh nhân thưòng than buồn ngủ ngày q đáng Thêm vào đố, nhũng triệu chứng gây rối ban đêm gồm ngáy từng'lúc hít vào, xen VĨI thòi kỳ ngừng thỏ từ 10 đến Ỉ20 giây Mỗi chu kỳ bắt đầu ngáy tăng dần 20 - 60 giây, lên đến thỏ lo Tỉnh giấc ngắn, đến ngừng thỏ lâu chóng Những ca nặng, có thẻ ngừng thỏ 500 lần đêm Nhiều bệnh nhân nói ngủ, sáng dậy thấy mệt, buồn ngủ, nhức đầu Đa ký ngủ cho thấy ĩiliững chu kỳ ngừng thỏ có thẻ dẫn đến giảm bão hòa oxy (nhiều dưói 50% bão hòa), đơi tim chậm xen kẽ vói tim nhanh loạn nhịp Những giai đoạn IỈI IV CĐMKN bị giảm MẤT NGỦ KẾT HỘP VỐI RUNG GIẬT c ỡ LIÊN QUAN ĐẾN NGỦ Ỏ vài bệnh nhẫn ngủ ngun phát ỏ nhiều ngưòi ngủ dạng khác, động tác chu kỳ khỉ ngủ (ĐTCKKN) xảy đều, thường ngủ CĐMKN Đó gập mu bàn chân ngón cái, đơi gập gối háng, rập khn nhiều lần Nhũng động lác đến 20 -30 phút rân, kéo đài lần giây Cân phân biệt vói "giật đêm ", bắt đầu ngủ, ghi chép giấc ngủ cho thấy ĐTCKKN xảy nhiều kiều rối loạn ngủ trung riiơn, ngủ kịch phái - giảm trương'lực, ngừng thỏ ngủ, ngủ nghiện thuốc Nhũng triệu chứng có thẻ thử phát rối loạn ngủ - thức kéo dài ngun phát Mặc dù chế sinh lý thần kinh ĐTCKKN chưa rổ;.dừng clonazepam liều mg lúc ngủ, cổ thẻ kết khiêm tốn Tỷ lệ nam nữ mắc hội chứng 20/1, tuổi ỏ vào khoảng 40 đến 60 Khoảng 2/3 bệnh nhân bị béo, tăng cân nhanh có thẻ nhanh làm nặng thêm Có thể thấy đồng thòi tăng huyết áp dấu hiệu suy tim phải Trong hội chứng chân bứt rứt, iigưòi bệnh có cảm giác buộc phải cử động chân, thưòng lúc ngồi nằm xuống, ' trưđc ngủ Cảm gỉáe khó chịu írong bắp chân, cổ động, tập, lại thi bỏt Triệu cúng xuất lúc bắt đầy ỉìgứ, cố thể trở lại ban đém Thơng thưòng buổi sáng, triệu chúng, giảm đi, bệnh nhân có thẻ ngủ Nghiên cứu đa ký cho ihấy bao giò hội chứng chân bút rứt cõng có ĐTCKKN Trong ngừng thở tắc, khơng có luồng khí cố gắng thỏ Nội soi trực tiếp đưòng khí lúc ngừng thỏ- cho thấy vị trí tắc họng miệng, nơi vòng màng hầu - hầu, Tắc nghẽn thành bên họng khép lại gốc lưỡi đưa sau Hẹp đĩìg khí đo to hạnh nhân V.A, dị dạng hàm, biến đổi mổ mềm họng bệnh to cực phù niơm Ngừng thỏ có thẻ ngừng động tác hơ hấp (ngừng thỏ trung ương khơng tắc) Những bệnh thần kinh - gây yếu thỏ gặp trưòiìg hợp Ngừng thỏ khơng tắc lúc ban đầu có thẻ đến tắc (ngừng thở hỗn hợp) Giảm bẫo hòa oxy tỉnh giấc có thẻ gặp nhiều rối loạn thỏ khác^như giảm thỏ tắc phần Mỗi kiều có thẻ gặp bệnh nhân NHỮNG NGUN NHÂN KHÁC CỦA MẤT NGỦ Trong ngừng thỏ giảm thồ ngủt.nhất thẻ khơng tắc, bệnh'nhân'háy thức giấc, bail đêm than ngủ khơng dầy giấc (xem dưổi) 'Ngủ cỏ thẻ gặp.ỏ người'.cọ bệnh suy nhược lìoặc đau đón, giỗn lại ậ m bứt rứt Những bệnh nội khoa khó thỏ kịch phát ban đêm, hen đêm bệnh khóp tiêu hóa, cố thể gây mắí ngủ Diều trị phải bắt đầu làm gầy, nhiều ngưòi cần mỏ khí quản đê đương thỏ thơng lúc ngủ Diều trị khác nhũng thể nhẹ gồm thuốc chống trầm cảm ba vòng (thỉ dụ protriptyỉin Hcỉ), progesteroĩi uống, áp lực đưòng khí dương T âng ngỏ Đặc điểm buồn ngủ khơng lúc, bệnh nhân ngủ lúc cần phải thức Bệnh nhân than buồn ngủ khơng cưỡng ban ngày, tập 201 qua mũi liên tục đa số phải dùng thuốc kích thích, giao 'cảm trung ương Meihylpheỉìidat, 10'mg'hài hay'ba iằỉầ mối ngày, amphetamiiỉ siỉỉíàt, 5' - 10 mg^bâ đến bổn lần ngày, đẻ giúp ngưòi bệnh qua ■ giò khó khăn nhắt ngày Đừng dòng th u ố c , cuối buổi chiều buổi tuổi,.vi'có thẻ ầnh hưỏng đến ngủ đêm Mất trương' lực tốt là-chữa imipramin desipramin vói liều 75 đến 200 mg Ĩỉgày Thuốc ức chế ngủ CDMN cách tạo thuận lợi dẫĩỉ truyền giao, cảm ức chế hệ sinh cholin Mỗi loại thuốc phải'tính' kiêu riêng để đạt kết tốt đối vói ngủ kịch phát mắt trương lực cụ thẻ NGÙ.KỊCH PHÁT - MẤT TRƯƠNG L ự c Đặc điếm hội chứng lái phát đợt buồn ngủ ban ngày khơng cưốĩig được, vói biểu dị thường ngủ có CĐMN Những ngủ xụất cố vẻ bình thưồng, có đặc điểm ngắn (khoảng 15 phút) thưòng buồn chán, có thẻ xây lúc khồng thích hợp nhừ giao hợp, chơi thể thao, lái tộ Thưòng bệnh nhân thức dậy tỉnh táo, có thòi kỳ trơ từ đến vài giò trưóc cớn sa ý đến, Giữa cơn, bệnh nhẳn hiiồn ngủ khỏ ý, hànti vi lúc thức CQ thể CĨ tính tự động xen vào ĩihững ngủ ngắn Diều đo thử nghiệm gây ngủ nhiều dạng Giấc ngủ đêm hay bị tinh giấc nhiều Khọảng 80% trưòng hợp có tiền 'sử m ất trương lực vói ngắn, đột ngột trương lực mà tri giác Mất trương lực thuồng sau xúc động cười to, cáu, sợ, kinh ngạc Khi nặng nhất, đựa đến liệt mềm hồn tồn (trừ cớ hồnh vận nhãn), ngã xuống ĩiền sàn Nhũng triệu chứng nhẹ hàm đầu rũ xuống, khơng nói được, đầu gối bủn rủn Sail - phút tà khòi hồo tồn, cỏ thể ngủ Hai triệu chúng cho đủ bốn hội chứng liệt khỉ ngủ, cảm giác gây sợ VỊ khơng thẻ cừ ổộng tùy ý xảy đếỉi bắt đầu ngủ thức giấc Ảo giác sinh động (thưòng thị giác) có thẻ đến bắt đầu ngủ thức giắc NHỮNG DIỀU KIỆN KHẮC KẾT HỢP VỚI BUỒN NGỦ NGÀY QÚÁ MỨC Hội chứngN eine - Levin (tăng ngủ éhu kỳ) bệnh xuất giữà 12 đến 20 tuồi, hay gặp ỏ nam Nhũng chu kỳ tái phát tăng buồn ngủ đài 'từ vài -ngày đếiì vài tuần, xen kẽ vối khoảng vơ triệu- chứng 'hàng tháng hàng nãiĩL Trong tăng buồn ngủ, bệnh nhân ăn rắt khỏe, cổ thẻ rối loạn hành vi, tăng hoạt động tình đục, loạn dâm phơ triíơng, ảo giác, định hưóng, hụt trí nhổ,.'Cơn thưòng hạn chế, khỉ xảy đến ỏ tuổi lêữ bơĩì năm Bệnh chưa rõ, chưa thấy bệnh lý thần kinh đặc ■hiệu kết hợp, ngưòi ta cho Tằng dây rối ỉởạn chúc hệ viền dưói đồi Hiếm khỉ thấy tăng tế bào dịch não iuỷ, gội ý số đợi viêm nẫo có í hể lầm cho số ca Tăng buồn ngủ q mức nét nhiều bệnh nội tiết chuyẻri hóa, lăng urê huyết, suy gan, suy tuyến giáp ( nặng, cỏ phừ'viếin) bệnh phơi mạn (có tăng € máu) đái tháo-.đưòng mơ khỏi sinh hạ đưòng huyếl nặng, It thấy CĐMM bắt đầu ngủ theo, sm ĩầgăn cản nfeủ hoae cai ■ thuốc xóa CĐMN Thêm nữạ,'tăng.'buồn lầgti cổ thể xảy,.ra nhũng bệnh cửa hệ thầp kinn ỉrung ương li vùng lìẫo tliắ! ba, não úng nyjr ỉắc, và' viêm tnằng nẩo - lìẩo, Cuốỉ cỏ r5ĩy l loại lãng buồe ngủ -(tăng buồn ngủ hệ thần kinh trang Uổng vộ'Căn) khổng rõ tigyĩằ nhân Những bệab đáp ứng 'lốt vối thuốc' kfch thích: Troiig tất những'điều kiện trên, điều quan'trọng ỉầ phân, hiệt mặt mỏi, lãnh đạm đo bệnh chuyển hổạ, nội tiết, ' thần-kinh'và tâm thần, vói buồn egủ tự nối Tỷ lệ'mắc bệnh 40 trền 100.000 dân, có tính dỉ truyền Nam nữ 'm ắc'đều nhaụ,.bắt đầu buồn'ngủ ngày ỏ tuổi vị thành niên, kéo dài SUỐI đòi Ảnh hưỏng tâm lý xã hội lòn Những triệu chứng bị bơ-qua, kết quầ học bi q lưòi, ỏ ngưòMổn có thẻ gặp tai nạh, bỏ việc, trầm cảm Mgưòẳ tâ cho ngủ kịch phát rối loạn q trình ngửỌĐMN Đa ký ogủ chòthẩy ỏ nhũng bệrih nhân này, giấc ogủ bắt đần cho- thấy.một 'thài kỳ CĐMN (CĐMM bắt'đầu ngủ) Những ũ gả đến đột ngộlỵ tóc tlììlồeg ỉằ ũổũ CĐMN bắt đầu 'ngủ, ìnỉổũg lực cú giai đoạĩì n- tĩnh ĐCĐ ngồ.CĐMN, Những ảo giác bắt đầu ngủ vầ liệt khỉ - ngủ lầ tường đựớog" chủ quan cỏa giấc mcl ịVâ liệt cơ, biểu hiện, giai đoạn C Đ M R Ngưòi lâ gáy.'mổ'hình bệnh.này ỏ chó ngựa !.piều trị";ngủ-kịch' phát’chỉ triệu chứng .Hai loậi: "thuốc riêng biệt có hiệu vói ngổ kịch ‘phát và/ P vói tníđng lực Ngổ kịch phát đổ giấc ngủ đúììg lúc (giò: ;ắn trưa bữa ăn), N hững TỐI' loạn- g iầ -ttg ễ « thứ© ' Ngổ nhiều hàng ngày dựa: trẽn chu kỳ địâ vật !ý trái đằĩ -giò Nghiên- cứu đièiịkiện labơ cách biệt vổ! ngoại cành cho thấy chỉềii đài nội’sinh, củá-chu kỳ ngày - đêm ,6đề tự do” vào khoảng 25 giò Trong điều'kiện'cách ly thòi gian 202 gịưdng tĩnh đậy (khơng đẻ lại giấc mộng) Miên đu xảy đến ỏ giai đoạn III IV cỗâ ngủ CĐMKN Khơng có dấu hiệu iiảo độiỉg kihh trtíổc.hoặc trong' cơn, iâm sàng eầiì phân biệt vối động kinh đêm-thty-thầl dươngv ' đố, những' nhịp thân nhiệt, nồng độ hormoĩi huyết tương chu kỳ ngủ khơng soiỊg soĩầg nữâ/và đồog b ộ ' Những rối loạn, cầu kỳ ngày đêm, ngủ thức xếp thành hai loại, thòi kéo'đài Ái biết rối loạn ngủ thòi đo thay đỏi múi giò ("lệch giò dỡ máy bay"), mói đổi ca làm , việc Rối loạn vừa do.ngăn cản ngủ đổi pha ogày đêm Triệu chửng gồm khả ngứ dài,' phâi giấc ln,, và'buồn ngủ nhiều ngày cho.đến -tuần Những Tối loạỉi kéo dài chu kỳ ngủ - thức gồm (1) :'hộỉ chúng lùi,pha ngử, (2) hội chứng tiến pha Dgử, (3) hội chống ngử -thốc khơng theo 24 giò Hội chứng lùi pha ogủ phân biệt vối dạng mất.ngủ khác Bệnh nhân khơng thể ngủ vào giò hợp vói chương trình làm việc học tập;'điển hình, cuối củng họ ngủ vào'2'giồ đến giò sáng Tuy nhiẽn, khơng phải theo m ộtthòỉ gian biẻy chặt chẽ (thí đụ cuối tuần, ngày nghỉ, kỳ nghỉ), bệnh:.nhân ngủ''bình thựòng'khi ngủ, và; tự thức giấc Nhữog ngưòl cố thòi gian cấu trúc ngủ bình thường, giở ngủ Iroog 24 giò lại bất thưòng Điều trị cổ kết cách' lùi dần pha ngủ (thòi liệu phảp) LÙI giò lêiì giưồag 3glò mỗi-ngày'(tức'là chu kỳ ngổ - thức 27 giò) có thẻ 'lấy giò" lại đẻ phù hợp vói đòi sốọg xă'hội Hộỉ eiìống tiến pha ngủ gặp ogưòẳ ngủ bình íhương thòi gian cấu trác, sổm q giò ngủ giò thức dậy Những ngưòi "đi egủ sóm đậy sóm" cần đến thày thuốc Q trình già làm -cho ngựòi ta tự nhiỗn.đậy sổm'buội sáng và.bụồn.-ngủ sóm buổi tốL Hội chứng ngủ " thức'khổng' theo 24 giò có điềm đặc tnlhg.là khả'năng, “nhập’'cuộc" vào ngày 24giò xã hội Ngày sinh học của'nhũng ngưòl nàý dài 25 đến 27 giò, bất chấp trỏ ngại xẫ hội Mù rối loạn nhân-, cách làm đé mắc điều kiện này/ C ận glấe'"':n gd Một số tượng Ị>iến đổi hành vi sinhlý bay xảy cừngyối giấc lìgủ iioặc giai đoạn■đặc liiệiẳ ngủ, Vì bệnh: căE -và ỉiỗiì \ qurn chứng 'khơng chắn, chúng'thưdng xếp thực thể lâm sàng riêng b iệ t MIÊN HÀNH, Ngưòi bệnh ngồi đậy trọng gniòng, tiến hành động tác phức tạp lự độmg bán ý Ịhức Họ vẫo trì giác khơng chịu ĩầgưòi ta đánh Đồi khỉ''CĨ hành động nguy hiểm trèo ngồi cừa sổ Cún kéo đài dưóỉ 15 .phút hếtjbệnh nhân quay lạỉ Tmh trạng thưòng gặp ỏ trẻ em vị thành, niêm :ÌS% sổ |rồ ém có "hay nhiều' cớn M ột số nhỏ '-trẻ em ( i đến 6%) '€é nhiều (ban đêm) Có thề: lìm thấy bệnh tầm thần cờn; bắt đầu kéo dài đến'tuổi trưỏĩỉg thành HOẢNG S ộ LỨC NGỦ VÀ CƠN Á c MỘNG '.Hoảng sợ lúc ngủ hay xảy trẻ em, đến •1 - giò đầu đêm, tróng giai đoạĩỉ III ! ¥ ngủ CĐMK Vói thét sộ, đứa trẻ ĩìgồẳ đậy trẽn 'giường, xức động kinh ,hồng Những thay đồi thực vật gồm vẫ mồ hơi, tim nhanh, tăng khơng khí, 'và giẫa đồng từ Cồ thể khó đánh thức hẳn đứa trẻ, có thẻ kéo dài nhiều phút mói ngủ Sau 'Cơn,:khổng thấy kẻ lạỉ 'hoặc nhó lại mộng sáng hơm sau H o ản g sộ lú c ngủ bao giò n h ẹ hgắn, cần động’viên đù Những ac.mộng hay đếo vào cuối đêm, trong' ngủ CĐMN kêu thét, chóng thúc tỉnh Ảo giác stnh đong !giấc mơ nhiều cảm xúc 'thường kể lại Ác mộng hay tái phát biẻu hiện-ẹửa xung''đột'n ộ i'tẳm Đ Á I DẦM K H Í NGỦ: Xảy vào giai đoạn III IV 'cửa ngủ -CĐMKNS thương 'trong' 1/3 đầu đỗm Dái dầm ĩầgue phái lầ từ nhỏ keo dài đến hết tuẪi trẻ nhọ.' thứ phát xảy sau mội thòi kỳ' áẫ khơng đá! đầĩĩL c ả hai thẻ phải phâri biệt với đái dầm triệu -'chứng, bệnh thực thề làm rối loạn bàng'qng, l $ t thể cần'phải tách khỏi.còii 'động' kinh đêm gây đái quần, CƠN ĐỘNG KINH DẼM- 'Những'còn-'kỊch phái Tối loạn hoạt động điện eẫo kiều động kinh, đơi xảy m người 'động'kinh, sau khi' bắt đầu ngii'C o đến 25% ngưòỉ động kính lốn chi ỉên cỢiTbaa đêm khỉ ngủ.'Tròng thưòng cểtt phải I?JỔI đái quần và''đau pđ’hổm sau Những còn;khᣠcổ thế' giống miên hành,'hoảng''sợ lúe egổ? đái dầm, cộ đậog chữ kỳ ngủ' n%é lẻ", gây khó chịu N H Ữ N G R Ĩ Ĩ L O Ạ N K H Á C LIÊN Q U A N D Ể N MGỦ Ngày thấy nhiều rổi loạn này, bao gồm nghiến răng, tiếng gỗ đầu, cương đait đương vật khỉ ngủ, nhức đầu liên tiếp, luồng trào ngược dày>thực quản, đái hemoglobin kịch phát ban đêm, liệt ngủ đè thần kinh' ngoại ■bỉêtì.': ■ ' 205 ngưòi quan sát Sững sờ, thường dòng ìà ngụ ý nêu lên trạng thái bệnh nhân có thề ỉhức tỉnh kích thích mạnh, írả lòi lại chậm chạp khổng có Bán mề gợi lên trạng thái kích động khơng chịu được, rên ri cuồng động đáp úng lại kích thích 21 HƠN MÊ VÀ NHỮNG RỐI LOẠN KHÁC VỀ Ý THÚC Hơn mê vấn đề thống íhưòng y học nói chung Ưóc tính có khoảng 3% trưòng hợp vào cấp cứu ỏ bệnh vịỗn thành phố lổn bệnh gây rối loạn ý thức Tàm quan trọng lóp rối loạn thần kinh rỗ cần thiết phải có cách tiếp cận có hệ thống đối vói việc chản đốn quản lý Tuy định nghĩa ý thức vấn đè tâm lý triết học, phân biệt mức độ ý tỉnh táo nội đung ý thức, nhận thức lại có ý nghĩa sinh lý Sự tỉnh táo lanh lợi trì nhò hệ thống tỏa lao nơron cửa thân não đồi thị, hệ thống thẻ lưói hoạt góa (RAS ), liên hệ vói bán cầu não làm thành tổng thể Cho nên, suy sụp hoạt động bán cầu, RAS, có thẻ làm giảm tỉnh táo Nhận thức phụ thuộc vào suy nghĩ cụ thể thống hợp cớ tỏ chúc, kinh nghiệm chủ quan, cảm xúc q trình tâm trí, nằm vùng não xác định lói múc mặt giải phẫu học Khơng có khả trì trưòng đoạn chặt chẽ suy nghĩ vầ hành động gọi ỉú ỉẫn rối loạn nội dung cùa ý thúc Kém tỉnh táo thưòng ỉà dạo đầu đánh giá nội dung ý ỉhức, song nội dung cùa ý thức có íbể bị rối loạn nặng lú lẫn, khơng có khuấy động cảm xúc Từ lú lẫn dùng đẻ mơ tả trạng thái thò ơ, suy nghĩ khơng sáng suốt, trưòng hợp đặc biệt có kèm theo ảo giác (tri giác sai nhìn, âm sò mơi trưòng) hư giác (tri giác tự phát bên trong) Các nhà tâm lý học thưòng dùng tù mê sâng để lú lẫn, song nên đành íừ mê sảng để mơ tả trạng thái cuồng động, q cưòng giao cảm, thuồng giác, ngun nhân.cụ thể nhiều nhất'là ngừng rượu thuốc Thường ihưòng bệnh nhân lú lẫn chịu khuất phục, khống muốn nói, hoạt động thân thẻ bình thương Nhiều q trình cuối dẫn tối mê thường bắt đầu lú lẫn, chẩn đốn phải xem vấn đề thay đồi mức ý thức Riêng M lẫn thưòng rối loạn chun hóa, tổn thương não íùng ổ gây suy giảm ngơn ngữ, định hưóng, trí nhó, ỉàra cho bệnh nhân lú ỉẫn Khả tăng lên chụp cắt lốp có kiểm sốt máy vi tính (CT) đưa đến định hưóng giả tạo chân đốn mẽ bỏi tập trung ý vào tổn thương CT phát (chẳng hạn: xuất huyết, u não míóc) Cách tiếp cận đơi thích hợp thưòng khơng thận trọng, bỏi hầu hết mê có nguồn gốc chun hóa nhiễm độc Thầy thuốc đứng trưóc bệnh nhân khơng đáp úng nên làm chẩn đốn phân biệt dựa lịch sử dấu hiệu lâm sàng trc rỏi khỏi giưòng bệnh Một số dấu hiệu nhận thấy khám chung khám thần kinh cho phép thầy thuốc định số bệnh chung, chịu trách nhiệm gây mê, giói hạn khả chẩn đốn, v ó i cách tiếp cận hợp lý để chân đốn xác quản Ịý, sau lập kế hoạch đốn trưóc thay đổi ỉâm sàng Cách tiếp cận lâm sàng phải đơi với hiểu biết thực thẻ bệnh ỉý gây mê Chương mơ tả cách tiếp cận thực tế mê dựa giải phẫu học sinh lý học ý thức, xem xét cách khám chung, khám thần kỉnh CT Tóm lại, mê khơng có đáp úng dễ nhận biết Những chỗ khác bỏ ích đơi tế nhị mê, sững sò Id mơ, phần lón thuộc ngữ nghĩa, bỏi khơng có sỏ giải phẫu sinh lý đẻ phân biệt, ngồi múc độ tương đối khồng có đápr ứng Mơ tả thuật lại tình trạng lâm sàng cùa bệnh nhân đáp úng khêu gợi kích thích khác nhau, cụ thể nhận thấy bên giilòng bệnh ỉà cách tối ưu đẻ nói lên đặc điểm mê rối loạn ý thức có liơn quan Mồ tả tốt dùng từ tóm tắt sững sò, bạn mê, "như chết", thường khơng rỗ ràng khác giũa LIÊN QUAN GIẢI PHẪU HỌC CỦA Ý THỨC Mức ý thức bình thng (sự tỉnh táo) phụ thuộc vào hoạt hóa bán cầu não nhóm nờron khu trú ỏ RAS thân não Gả bán cầu não, RAS liên quan chúng phải trì để 204 vùng khác ỉhân não trên, đồi thị vỏ não Ngưòi ta cho rằng, đưòng dẫn truyền làm trung gian cho kích động lâm sàng điện nẫo đồ nhận thấy sau khỉ cho thuốc tiết cholìn, physostigmin chẳng hạn nơron tiết noradrenaỉin ỏ locus coeruleus tế bào tiết serotonin nhân đan ỏ cầu não cổng nhận phóng chiểu tỏa lan vỏ não Serotonin norepinephrin phục vụ cho chúc quan trọng việc điều tiết chu kỳ ngủ - thúc (xem chương 20) Nhiệm vụ chúng kích động mê chưa xác định rỗ Mặc dù tác dụng thức tỉnh amphetamin thơng qua trung gian việc giải phóng catecholamin có ý thức bình thưòng Do đó, ngun nhân mê là: (1) hư hại bán cầu não hai bên loại bỏ thuốc độc tố, (2) tổn thương thân nẫo rối loạn chun hóa làm hư hại loại bỏ RAS Có phần hiền nhiên tổn thương bán cầu não, túy ỏ bên, đặc biệt bơn trái gây lơ mơ (tuy khơng mê) khỉ khơng có hư hại ỏ bán cầu bêrrkia RAS Hệ th ể lư ối h o t h ố a (RASỳ RAS xác định hệ sinh lý, khơng phải ỉà hệ giải phẫu, Nó nằm thẻ lưói, gồm nơron hợp lại mộí cách lỏng lẻo, khu trú hai bên ỏ chắt xám thân não từ tủy tối nẫo trung giần sau Các nơron rỗ cống trình nghiên cúu giải phẫu thần kinh nhãng qng dài gai quay tròn bên thẻ lưói Thực nghiệm động vật quan sát lâm sàng bệnh lý thần kỉnh đă xác định nơron khu trú vùng từ cầu não gai đển não trang gian cổ tầ n quan trọng hàng đầu đ ể ừì tỉnh táo Các tổn thương mê thưòng^ẳnh hưỏng đến cấu trúc thân não ỏ gần kề liêrí quan đến kiềm sốt việc co đồng từ cớ chế vận động mắt (h.21-1) Những bất thưòng hệ thống phát hiên khám thực thể cung cấp dấu hiệu tổn thương thân não Những tổn thương giói hạn ỏ bán cầu não, đè ép đưòng thay đỏi ỏ bán cầu não đưa đến rối loạn thứ phát Các nơron RAS thân não phổng chiểu ỏ mũi lên vỏ não trưóc hết thơng qua nhân nối đồi thị "khơng đặc thù” Có ảnh hưỏng trương lực đến hoạt động vỏ nãó Cơng trình thực nghiệm gội lên RAS thân não ảnh hưỏng gián tiếp đến ý thức cách lóại bỏ hoạt động nhân khơng đặc thù Kích thích điện cầu não RAS não làm đồng điện não đồ, mẫu hình kết hộp vói khích động hành vi Kích thích nhân nối đồi thị chống lại hoạt động này, đưa đến đồng hóa làm chậm điên não đồ Cơ sỏ kích thích hành vi kích thích mơi trương (kích thích thân thẻ, thính giác thị giác) phụ thuộc phân bố thần kinh phong phú RAS cho giác quan C ấc b ắn cầu n ão v è ý th ứ c Chúc chun biệt vỏ năo đổi vói ngồn ngữ, kiêm sốt vận động, tri giác, cơng nhân (xem chương 22-24) Trái lại, tỉnh táo liên quan theo cách nửa số lượng vói tồn khối vỏ não hoạt động (và có liên hệ RAS ), khơng có đại diện thành ổ ỏ vùng bán cầu não Tổn thương bán cầu có thẻ gây mê theo cách: (i) thơng thưòng nhất, tổn thương bán cầu ỉan tỏa hai bổn rối loạn chun hóa xảy viêm não, động kinh tồn thân, uống thuốc, thiếu máu cục hạ đng huyết, làm trỏ ngại cho nhận thức theo kiêu có mức độ, nhiều điện vỏ não bị hư hại bị vơ hiệu hóa mặt chức lón; (2) có khối rộng phù não thứ phát lúc đầu giói hạn ỏ bên não lại đè ép bán cầu kia, thực tạo tơn thương bán cầu hai bên, (3) tơn thương bán cầu có thẻ đè ép thân não não trung gian gây mê gián tiếp cách làm hư hại RAS Mức độ giởn tinh táo thường Hên quan đến khởi phát cấp tính rối loạn hoạt động vỏ não Khái niệm vị qua vói đè ép thân não khống chế ý nghĩa dấu hiệu thần kinh mê tổn thương ỏ khối Thốt vị chun di mơ não chỗ khác từ khối qua cấu trúc di động màng cứng chẳng hạn, vào khoảng bình thưòng khơng phải vị trí Thốt vị gợi lơn mức độ khơng thơ đảo ngược được, bỏi mơ bị mắc bẫy ỏ vị trí mói, vị thơng thường nhận thấy sau chết thưòng qua hình liềm (dưói liềm, đưòng trưóc), qua (bén cửa nóc) hạnh nhân tiêu não (bên lỗ chai) ThốÊ vị Chỗ nối tiếp RAS đồi thị vói vùng vỏ não thực nhò chất truyền thần kinh Trong chất này, ảnh hưỏng acetylcholin norepinephrin đến khích động xác định rỗ Các sợi tiết cholin liên hệ não vói 205 mấu lưổi liềm qua nóc, đóng chặt hồi mấu lưỡi liềm vào bề chứa bò tự đo bò bên nẫo giữa, gây đè ép dây thần kinh thứ \ làm giẫn đồng lử sau gây mê đo đè ép não Thốt vị trung tâm qua rõ nẫo trung gian chuyển xuống dưói (vùng đồi thị) qua cửa vào đưòĩìg giữa, b áo ín ló c co đồng tử tình trạng lơ mơ Trong hai trưòng hợp trật tự đè ép tiến đần từ mũi đến đi, tníóc hết não giữa, cầu não cì tủy, dẫn tói xuất đoạn dấy hiệu thần kinh dầm dần tỉnh táo Tuy vậy, nhiều ,bệnh nhân có khối khơng theo mẫu hình rập khn đó, trật tự tiến dần dấu hiệu lừ não tói tủy thấy Gác tổn thương''thê thảm, hầu hết chức thân não, gần đồng thòi: Hớn nữa,, tính trạng sững sò xảy cách điên hình vói thay đỏi vừa phải ỏ bên riấo trung gian (4-8m/m) trưóc vị thực thấy rổ ràng trêĩi chụp cắt lóp (CT) SSNH LÝ BỆNH'cử A HƠN- MÊ, Cơ sở sinh lý bệnh mê phá hủy giói vùng chủ chốt í hân não vỏ não (hơn mê giải phẫu, học), phá vố hồn tồn q trình chun hóa não (hơn mê chun hóa) Hơn mê nguồn gốc chuyển hóa có thê phát sinh gián đoạn cung cấp chất lượng (thiếu oxy, thiếu máu cục bộ, hạ đưòng huyết), thay đổi đáp úng sinh lý thần kinh màng nơron (ngộ độc Ỵ Ậ Ẵ a / 0C€ư m Ấ s S m i d c ã a , ã P h ề 'éd J k ể m s * Ẩ ẳ fO m i, v n a t Hình 21-1 Các phân xạ thân não khán mê Thử não dây thần kinh bầng phân ứng đòng tá; chức cầu não vận động tịt nhiên phản xạ mắt; chức tùy đáp ứng hơ hấp y ế t hầu, Vận động phản xạ liên hợp, ngang mắt phụ thuộc vào bó dọc (MLF)nỐi lien nhẵn dây thần kỉnh hên đố ỉ diện Vạn động mắt khêu gợi xoay đầu (phản xạ mắt-đầu) kích thích caỉo mề đạo (phân xạ mắt-tĩên đình tiần đình-mắt) Các vậri động phàn xạ bị ỉoậi bỗ bệnh nhân tỉnh táo nhờ bán cầu não thơng qua liên hệ với thân não 206 tiến hành dựa bệnh sừ Từ tuổi niên thiếu đến tuổi tám mươi, cương xảy giấc ngủ bình thường Hiộn tượng gọi cương dương vật han đêm xảy giấc ngủ nhấp nháy mắt, tổng thòi gian cương vào qng 100 phút đcm Do ngi liệt điíđng cho biết iiền sử có ỉần cương cử rắn số tniòng hỢp (thường tỉnh dậy vào sáng sóm), hệ thống tâm lý, thần kinh ỉy tâm tuần hồn trung gian cho cđớng cử khơng bị tổn hại, rổi loạn chức cộ thẻ rối loạn tâm thần (3 nhũng bệnh nhân này, khám thực thẻ xét nghiệm có bị hạn chế (những bệnh nhãn bị chúng bệnh thần kinh cảm giác mắc chứng cương cù ban đêm) rối loạn xúc động Mộĩ số phương thức điều trị khác Levine mơ tả K hơng tỉnh dịch Triộu'chúng có thề xảy ( ) xuất tinh ngược chiều, ( ) cắt thần kinh gỉao cảm, (3) thiếu androgen, (4) thuốc Xuất tinh ngược chiều có thẻ xảy sau phẫu thuật cỏ bàng quang hay phát triền tự nhiên ỏ ngưòi bị đái tháo đường Thấy tinh trùng nưóc tiểu sau giao hợp cho phép xác định chẩn đốn Sau cắt bỏ Ihần kinh giao câm hay đơi sau phẫu thuật mỏ rộng phía sau phúc mạc bị mát nhũng nhánh thần kinh tự động tuyến tiền liệt túi tinh, làm cho trơn khơng co thắt thòi đicm xuất tinh Tliicu androgen làm cho gi Am chất chế tiết cùa tuyến tiền liệt tủi tinh, làm giảm lượng dịch tinh Cuối nhũng thuốc nhu guancthidiru phenoxybenzamin phenolamin chù yếu làm suy xuất tinh ảnh hưỏng đến ciíổng củ ham thích tình dục Nếu tiền sử cương cử ban đêm dáng nghi ngờ, có thơ kiềm định bằĩì£ cách dùng máy đo độ căng gắn vói máy ghi Cách khác, có thẻ bọc dưổng vật giấy chọc thủng có dán kco Nếu qua ba đêm liền khơng thấy chỗ giấy tlnìng bị tốc hưổng nghĩ tói khống có cương cử ban đêm Mặc dầu có thẻ có kết âm tính giả dương tính giả, phương pháp giúp đẻ phân biệt liệt dương nguycn nhãn tầm ỉý hay ngun nhân thực thổ Đi cu thú vị ỉà người bị ỉiột dương íâm ]ý có thẻ trải qua nhiều cưdng cử ban đêm cương cử lâu ỉìdn ngưỏi bình thuồng Mining yếu lố khác thuận lợi chơ ỉiộĩ dưổng thực thề gồm có mức độ rối loạn ciíổng củ tuơng tự Iriiòng help, khỏi đầu khơng kèm theo triệu chúng đặc biệt tâm thần, có thòi kỳ ưưóc hoạt động cương cử bình thường có ham thích tình dục tồn vững bền Khơng cổ cự c khối Nếu ham thích tình đục chức cương cử bình thường tượng khơng" có cực khối rối loạn tâm thần Mất tư ợ n g giầm cư n g Bệnh cường dương vật ỉà tượng cương kéo dài đau, thưỏng khơng liên quan vói hoạt động sinh dục Bệnh cương dương vật thưòng khổng rõ ngun nỉiân nhung kèm theo bệnh thiếu máu có hồng câu ỉiìnỉi lười liềm, ung thư bạch cầu hạt mạn tính hay tổn thưdng ỏ tủy sống Rối loạn coi thứ phát cùa tượng đơng máu mạng mạch dương vật Cương kéo dài làm giập vỏ mạng mạclì cỏ thể dẫn tói xơ hóa liệt dương Phẫu thuật S(ím đẻ làm giảm nhẹ bệnh ciídng dường vật biện pháp nội shunt, có the dc phòng dược hậu q liệt Trong suy ngun nhân thực thẻ, vấn dè chủ yếu chẩn đốn phan biệt ngun nhân (bảng 44-1) Về tiền sử cần thăm dò vè triệu chứng bệnh đái tháo đng, triệu chứng bệnh thần kinh hay rối loạn chức nâng bàng quang, - triệu chứng có the quy cho hộ thống mạch máu chổng di lặc gián cách nhũng-triệu chứng cùa bộnh chỗ, bệnh cương đuơng vậi tự nhiên chẳng hạn Hỏi kỹ tiền sử dùng thuốc hỏi phẫu thuật q khứ gây ton hại thần kinh dương Đánh giá liệt dư ng Ngun nhân phổ biến liơt diking kéo dài đo lo âu hay trạng thái suy sụp Những đicu kiện liên quan mật thiết chan đốn nhũng tiêu chuẩn nêu chương 11 Những yếu tố tâm lý khác khơng quan tâm đến bạn tình, lo sd vè hất lực tình dục, bất hòa nhân, chuyẻn thái độ tình dục, lo lắng, mệt mỏi ốm yếu thng tác dộng theo cách kết hợp khác làm giảm khdi dậy tình dục Điềm xuất phát chủ yếu đánh giá liệt dương phân biệt trường hợp yếu tố tâm lý với trường hợp ngun nhân thực thể (bảng 44-1) Thơng thường phân biệt Khám thực the gồm khám tỷ mỉ phận sinh dục đe phát hiộn bất thường dương vật cần nắn tinh hồn đẻ biết kích thược tìm khối bất thường; chiều dài tinh hồn nhỏ ,5 cm, 387 Thuốc ngủ (barbituric) phải coi có thiêu tuyến sinh dục cần íìm xem có dấu hiệu nữ tính hóa khơng, to vú phân bố ỉơng tốc bất thường thẻ Cần lấy mạch ỏ nơi, có lấy mạch dương vật cách ấn ngón tay ngón tay trỏ vào hai bên 'đưòng dương vậí, vào hai vật hang Tuy vậy, chì có mội đoạn cùa động mạch lưng nơng đến tới vật hang nên dù có bắt thấy mạch lưng dương vật binh thường khổng loại trừ tắc động mạch hang ỏ sâu Nếu qua tiền sử khám thực thẻ thấy cần có định tìm ngun nhân mạch máu, dùng phướng pháp Đoppler hay chụp động mạch Clordiazepoxid G - Các thức gây qn gây nghiện Rượu Methadon Heroin ĨỈI - Những bệnh dương vật A - Bệnh cương dương vật có từ trưóc B - Chấn thương dương vật c - Bệnh Peyronie IV - Những bệnh thần kinh Bâng ' 44-1 Một số ngun nhân thực thể A - Những tổn thương ỏ thùy thái dương trước gây liệt đn®n@ ả nam giói B - Những bệnh tủy sống c - Mất tiếp nhận cảm giác I - Những ngun nhân nội tiết Bệnh đái tháo đưòng số bệnh đa thần kinh khác A - Suy tinh hồn (ngun phát hay thứ phát) B " Tăng prolactin huyết 'Tabes sống lưng (tabes dorsalis) ỉỉ ~ Thuốc A - Các kháng histamin Bệnh hạch rễ sống lưng D - Bệnh thần kinh cương cử Cimỉdin Diphenhydramin Cắt bỏ tuyến tiền iiệt hồn tồn Hydroxyzin Phẫu thuật trực tràng đại tràng sigma Phẫu thuật tạo vòng'động mạch chủ B- Thuốc chống tăng huyết áp V - Bệnh mạch máu ỉ Cionidin A- Hội chứng Leriche Methyidopa Propaiioi Khám thần kinh, cácỉi đo trương ỉực vòng hậu mơn, cảm giác đáy clìậy, phàn xạ hành hang Phản xạ tìm cách bóp nén vào quy đầu xem mức độ co thít vòng hậu mơn Khám bệnh thần kinh ngoại vi gồm phát yếu tận, mấí phản xạ gân chân chứng nghiệm suy giảm cảm giác rung, cảm giác vị trí, cảm giác sò cảm giác đau (xem chương 354) Trong trường hợp khơng có rối loạn thần kinh bàng quang xảy đồng thòi, điện đồ ghi dắu hiệu vùng xựơng éng phàn xạ hành hang có thẻ phương pháp có ích kèm theo, để phát bệnh thần kinh ngoại vi khu trú; phương pháp gồm có đo độ tiềm tàng írong trả lòi hành hang tiếp sau kích thích điện quy đầu, phương pháp chưa nghiên cứu đầy đủ; chúng nghiệm cho biết bất thường việc cải thiện phẫu thuật tái lập 4= Reserpin spironoỉacton Thiazid c - Thuốc kháng acyỉchoiio D - Thuốc chống suy sụp thần kinh L Amitriptyỉin Doxepin Isocarboxazid E - Thuốc chống bệnh tâm thần ỉ Clorpromazin Haloperidol Thioridazin F - Thuốc trấn an thần kinh Diazepam 388 tuần hồn khơng chắn SINH SẢN Dánh giá xéí nghiệm cận lâm sàng có lỗ có giá trị Định lượng testosteron huyết trưòng hợp khơng có triệu chứng nữ tính hóa, hay thiêu tuyến sinh dục giá trị Tại Mỹ có khoảng mội phần mưòì nhũng cặp vợ chồng vơ sinh khoảng phần miíòi khác có ỉà mong muốn Ngun nhân vơ sinh người chồng chiếm khoảng phần ba cặp vợ chồng Điều trị ìiệt dư n g Trừ trưòĩìg hợp có thiêu tuyến sinh dục việc điều trị nội khoa androgen mang lại lợi ích chút so vói dùng thuốc an ủi Nếu có khối u tuyến yen sản sinh prolactin lại khác, phẫu thuật cắt bỏ khối u điều trị bromocriptin íhưòng đem lại kết hồi phục khả sinh dục Phẫu thuật có the có ích điều trị giảm khả tình dục lắc động mạch chù, nhiên phẫu thuật động mạch chủ có the làm mắt làm cải thiện khả tình dục, thần kinh tự động phân bố vào dương vật bị tổn hại Biến- chứng giảm xuồng tối thiêu cắt nội mạc động mạch phương pháp ghềp, việc ỉàm phục hồi đoạn cuối tiến hành ỏ gốc cùa động mạch chậu ngồi MỘI kỹ thuật mổ có ích đe cải thiện khả nặng sinh dục người bệnh bị trớ vói diều trị, ngỊíòi bị bệnh thần kinè đái Iháo đường ghép đương, vậí giả, đưá vào vật (hang, xốp)một đoạn que nhỏ túi chất silastic Ngưòi bộnh cần thơng báo cho biết dụng cụ giúp tránh oằn giao hợp khơng bao giò cho tình trạng cương cử day đủ Ngồi ra, lỷ lệ biến chúng cao số lơ sản xuất Hiộn tại, người ta sáng chế loại dụng cụ bơm phồng ỏ hai bơn v ậ t hang, vật xốp Một binh chứa dụng cụ đặt vào khoang quanh túi tinh "và bơm- 'được đặt irong bìu.- Nhò bổm này, dường vật có thỏ trở thành cứng gần hồn íồn vào thòi đì 001 (hích hợp vả nđỉ &1 íỉin s a u giao hợp Tiêm papaverin vói phcìiolamin hoỊc iiổm phenĩolamin vào vật hang có thẽ gây cương II ỉ ỉhò! dương vật, đủ cho giao hợp đối vói b< nh nhân liệt dương khơng ngun nhân mạch n Áu, Khồng biết việc tiêm chấỉ nàv có đủ ie xử trí rối loạn tình dục khơng, chưa rõ ràng Trong nhóm lổn trạng tV lo IU bệnh suy sụp ihần kinh, biện pl Y ft