Cập nhật về chẩn đoán và điều trị dọa đẻ non

Cập nhật về chẩn đoán và điều trị dọa đẻ non

CẬP NHẬT VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ THUỐC ĐIỀU TRỊ DOẠ ĐẺ NON

Ts Trần Danh CườngKhoa Sản bệnh lý

Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương

Hà Nội 12 - 2010

Tình hình dọa đẻ non tại khoa Sản bệnh lý-BVPSTW

 Tổng số giường: 65

 Tổng số bệnh nhân: 140

 Tổng số bệnh nhân vào khoa vì dọa đẻ non:

 Hiện tại trong khoa còn 52/140 (37,14%)

trường hợp được chẩn đoán và đang điều trị dọa đẻ non

Đẻ non

 Định nghĩa: đẻ trong khoảng từ 22-37 tuần Tần suất: 10% trong tất cả các ca đẻ

 70% nguyên nhân của tử vong chu sinh

 Khoảng một nửa sẽ có di chứng lâu dài về hệ thần kinh.

Sinh non (50%)

PROM (30%)

Hậu quả của bệnh

lý từ mẹ hoặc thai nhi (20%)

Chẩn đoán dọa đẻ non

 Chủ yếu dựa vào hỏi và thăm khám lâm sàng. Chỉ có 40% là dọa đẻ non thật còn 60% là đẻ

non giả

 Thăm khám lâm sàng:

– Có cơn co tử cung đều đặn, gây đau: chỉ có 17%

trường hợp là có triệu chứng này và nhận ra được bằng Monitoring sản khoa

– Vỡ ối non

– Thay đổi cổ tử cung: cổ tử cung ngắn lại hoặc mở

 Thăm khám lâm sàng có thể chẩn đoán chính

xác 71% trường hợp đẻ non.

Chẩn đoán dọa đẻ non

– Siêu âm đo chiều dài cổ tử cung (siêu âm

đầu dò âm đạo hoặc qua tầng sinh môn): Bình thường cổ tử cung có chiều dài 30-50mm ở tuổi

thai 24 tuần và 26-40mm sau 24 tuần

 Hình ảnh siêu âm CTC trong dọa đẻ non: cổ tử cung

ngắn dưới 26mm, lỗ trong mở, đầu ối tụt vào trong ống cổ tử cung, lỗ trong mở khi ấn tay vào đáy tử cung

trong lúc làm siêu âm

 Phương pháp siêu âm đo CTC có giá trị tiên đoán dương

tính 40,4% và giá trị tiên đoán âm tính 91,8%.

Chẩn đoán nguyên nhân Nguyên nhân sản khoa:

– Đa thai: chiếm 10-20%– Rau tiền đạo:

– Đa ối

– Dị dạng bẩm sinh của tử cung: tử cung đôi

– U xơ tử cung, dính buồng tử cung, hở eo tử cung– Nạo hút thai nhiều lần làm tổn thương CTC

 Nguyên nhân về nhiễm trùng:

– Nhiễm trùng tiết niệu

– Nhiễm trùng CTC, âm đạo

 Nguyên nhân về KT-XH

– Nghèo đói

– Lao động nặng

– Tuổi quá trẻ (<18t) hoặc quá già (>40t)

 Không rõ nguyên nhân chiếm khoảng 40%.

Đánh giá nguy cơ dọa đẻ non

 Dựa vào 2 chỉ số: – Chỉ số Gruber:

– Dưới 5 điểm được coi là dọa đẻ non nhẹ– Trên 5 điểm: dọa đẻ non nặng

Đánh giá nguy cơ dọa đẻ non

 Dựa vào 2 chỉ số: – Chỉ số Bishop:

– Trên 6 điểm: nguy cơ đẻ non cao– Trên 9 điểm: chắc chắn chuyển dạ

Tại sao phải sử dụng thuốc giảm co?

Vì đẻ non có nhiều biến chứng cho trẻ sơ sinh.

 Mắt: bệnh lý võng mạc đẻ non  Phổi: Hội chứng suy hô hấp

 Thần kinh trung ương: thiếu máu não, xuất

huyết não, liệt não, chậm phát triển trí não

 Tim mạch: không đóng ống động mạch, suy

tim

Nguy cơ trẻ non tháng Nguy cơ chết sau khi đẻ:

 70-80% tử vong trẻ sơ sinh là do non tháng Trong đó 20-30% trẻ đẻ non bị chết

 Nếu đẻ ở 26 tuần thì tỷ lệ tử vong sơ sinh là

Tại sao phải sử dụng thuốc giảm co?

Tỉ lệ sống ở tuần 22 - 36 thai kỳ

2122 2324 2526 2728 2930 3132 3334 3536

Tuổi thai (tuần) RL Goldenberg, 2002

Tăng 3% cho mỗi ngày

Đánh giá về mức độ tàn phế sau 30 tháng

trên 314 trẻ đẻ non ở tuần thứ 22 - 25 thai kỳ

The New England Journal of Medicine – August 10, 2000 – Vol.343, No.6 Neurologic and Developmental Disability after Extremebly Preterm Birth Nicholes S Wood et al.

Không tàn phế (49%)Các tàn

phế khác (25%)

Tàn phế nghiêm

trọng (23%)

Tử vong (2%)Không dữ liệu (1%)

Cơ chế co bóp của tử cung

Tử cung co bóp là do sự trượt lên nhau của các sợi actin và myosin của cơ tử cung làm cho sợi cơ ngắn lại gây ra sự co bóp.

Sự trượt của các sợi này nhờ 2 cơ chế:

- Sự di chuyển của canxi từ ngoài vào trong tế

bào thông qua các kênh canxi trên màng tế bào.

- Sự hoạt hóa của hệ thống cung cấp năng lượng

thông qua phân tử ATP và IP3 (Inositol triphosphate)

Các chất gây cơn co tử cung và các thuốc làm mất cơn co tử cung đều tác dụng thông qua sự hoạt hóa hay ức chế 2 cơ chế này.

Các thuốc giảm và mất cơn co TC

Có nhiều thuốc được sử dụng như thuốc để làm giảm và mất cơn co tử cung:

 Papaverin Spasfon Nospa

 Spasmaverin Salbutamol

 Thuốc giảm đau không steroid Thuốc chẹn calci

 Thuốc tranh chấp với oxitocin ở cơ tử cung

Lựa chọn các thuốc giảm co

Các thuốc làm giảm và mất cơn co TC được phép sử dụng hiện nay:

 Thuốc kích thích beta (Ritodrine, Terbutaline,

1) Βmimetics (thuốc kích thích beta)

•Được sử dụng lần đầu vào năm 1961

•Có tác dụng kích thích các thụ cảm quan beta-adrenergic ở cơ TC (qua vỉệc ức chế men điều hòa myosin) và làm giảm canxi tự do trong tế bào làm cho cơ không co bóp.•Tác dụng thông qua AMP vòng

•Được sử dụng làm mất cơn co TC trong dọa đẻ non.•Chống chỉ định:

-Tuyệt đối: bệnh tim, bệnh mạch vành, rối loạn nhịp tim, bệnh cơ tim và dị ứng với thuốc.

- Tương đối: HA cao nặng, đái đường, cường giáp.

1) βmimetics(thuốc kích thích beta)

•Thai nhi: nhịp tim nhanh, nhược cơ sau đẻ, tăng insuline máu

2) Thuốc chẹn kênh canxi/ Nifedipine

 Được sử dụng từ những năm 1980. Cơ chế:

– Gắn kết vào những kênh canxi loại L ở cơ TC làm ức chế hoạt

động của kênh này một cách chậm rãi từ đó làm giảm lượng canxi trong tế bào làm cơ không co bóp.

 Lợi ích:

– Được chứng minh làm kéo dài tuổi thai trước đẻ từ 48 - 72

giờ, có ưu thế hơn so với ß-mimetics vì ít tác dụng phụ tuy nhiên vẫn có một số hạn chế.

 Hạn chế:

– Phù phổi, tụt huyết áp, tim đập nhanh, phù não

Liều lượng và cách sử dụng của nifedipine?

3- Theo dõi cơn co TC, nhịp tim thai và tình

trạng toàn thân người mẹ.

Đẻ dưới 7 ngày

Weight RR CI

Koks 1998 16.4 1.14 (0.7, 1.8) Larmon 1999 6.3 0.38 (0.1, 1.8) Papatsonis 1997 60.2 0.66 (0.5, 0.9) Weerakul 2002 17.1 0.91 (0.5, 1.7)

Total 100.0 0.76 (0.6, 0.97)

King et al, Cochrane, 2003

3) MgSO4

 Cơ chế:

– Tăng tính khử cực của màng bào tương và ức chế

hoạt động của men myosin kinase bằng cách cạnh tranh với canxi ở trong tế bào

4) Thuốc ức chế tổng hợp Prostaglandin

5) Thuốc tranh chấp oxitocin ở cơ TC

(Atosiban hay Tractocile)

 Atosiban là thuốc tranh chấp với thụ cảm

quan của oxitocin ở trên cơ TC bằng cách ức chế hoạt động của oxitocin lên cơ TC.

 Về bản chất, nó có tính chất hóa học giống

với oxitocin và vasopressine.

Cấu trúc của atosiban (

Thuốc đặc hiệu đối kháng oxytocin đầu tiên

Dự trữ ion Ca2+

Release of Ca2+ ions

Co cơ trơn

Thụ thể oxytocin

Oxytocin

Cơ chế tác dụng của Tractocile

 Tractocile gắn vào các thụ cảm quan của

oxitocin ở cơ tử cung.

 Nó ngăn cản việc tăng nồng độ canxi ở

trong tế bào cơ TC.

 Ngăn cản quá trình tổng hợp IP3 (inositol

 Qua đó làm giảm khử cực của màng và

làm mất cơn co TC.

Mật độ của thụ cảm quan với oxytocin

theo tuổi thai

Tractocile vs Oxytocin

TRACTOCILE® (Atociban)

 Tractocile được sử dụng lần đầu tiên vào

những năm 80 của thế kỷ trước.

 Atociban – chất đối kháng oxytocin

 Không bị tích lũy trong máu thai nhi

 Không ảnh hưởng đến sự chuyển hóa lipid

và glucose

 Được duyệt chính thức để điều trị sinh non

– Thai chết lưu, nghi ngờ nhiễm trùng tử cung, rau tiền

đạo, tụ máu sau rau

 Tất cả những sản phụ có các yếu tố nguy cơ đến

tính mạng của mẹ và của thai nếu như kéo dài thai nghén.

 Dị ứng với các thành phần của thuốc.

TRACTOCILE® (Atociban)

sinh lý, tiêm tĩnh mạch.

kéo dài trong vòng 3 giờ.

15-45 giờ.

Tác động của atosiban lên sự co cơ tử cung

Đẻ non, sử dụng thuốc giảm co và điều trị bằng corticosteroid

Trước khi sử dụng atosiban

Sau khi sử dụng atosiban

Nghiên cứu thử nghiệm so sánh tác dụng của Atosiban và beta-mimetic

Tuổi thai khi

Nghiên cứu CAP

Nghiên cứu đa quốc gia so sánhatosiban và đồng vậnβ

Atosiban được so sánh với 3 thuốc đồng vận β

Ritodrine: Canada, Israel (15)

Terbutaline: UK, Sweden, Denmark, Czech Republic (27)

Salbutamol:France, Australia (37)Tất cả trung tâm sử dụng:

– Protocol giống nhau

– Báo cáo nghiên cứu giống nhau

– Dữ liệu được gộp lại để làm báo cáo chung cho

nghiên cứu CAP

Nghiên cứu CAP

 Atosiban: n=363, đồng vậnβ: n=379

kiểm chứng, tiến hành song song

Ritodrine, Salbutamol hoặc Terbutaline được điều chỉnh

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

≥ 4 lần mỗi 30 phút

Con rạ: 1-3cm

Tiêu chuẩn loại trừ

Xuất huyết trước sinh

người mẹĐã sử dụng đồng vận

Phác đồ điều trịAtosiban

(Liều cố định)

Đồng vận beta (Liều điều chỉnh)1) Tiêm TM liều

liều thường sử dụng (liều điều chỉnh)

2) Truyền TM tốc độ nhanh: 300mcg/phút trong 3 giờ

100-350mcg/phút 3) Truyền TM tốc độ chậm:

100mcg/phút, ít nhất là 15 giờ

2.5-45mcg/phút

Tiêu chí nghiên cứu

sử dụng thuốc giảm co khác

khác

phụ lên tim mạch)

Kết quả: Hiệu quả (7 ngày)

Atosiban Đồng vậnβ

% sản phụ không bị sinh non

mà không dùng thêm thêm thuốc giảm co nào khác% bệnh nhân

p <0,001

48.6%

Độ an toàn

0102030405060708090

Tỉ lệ bỏ cuộc

Atosiban Đồng vậnβ

15.4%

Tác dụng phụ trên thai phụ

Tác dụng phụ trên thai nhi

Atosibanβ-agonist

MỘT VÍ DỤ SỬ DỤNG TRACTOCILE TẠI KHOA SẢN BỆNH Lí-BVPSTW

BN Đ.T.M.H, 36 tuổi

Song thai 29 tuần IVF - dọa đẻ non Lúc vào CTC mở 2,5cm

Sau dùng 1 liều Tractocile, sau 6 ngàyCTC đóng lại

MỘT VÍ DỤ SỬ DỤNG TRACTOCILE TẠI KHOA SẢN BỆNH Lí-BVPSTW

Ngµy 11.11, mµng èi thâng trong ¢§

MỘT VÍ DỤ SỬ DỤNG TRACTOCILE TẠI KHOA SẢN BỆNH LÝ-BVPSTW

Sau dùng Tractocile liều 2, sau 13 ngày

CTC đóng

MỘT VÍ DỤ SỬ DỤNG TRACTOCILE TẠI KHOA SẢN BỆNH Lí-BVPSTW

Gía điều trị bằng Tractocile

• Nhìn chung đây là một thuốc đắt tiền.

• Ở nước Pháp, giá điều trị chung là 3121 F/1 lần

điều trị.

• Ở Việt Nam, khoảng 8 triệu đồng/ 1 lần điều trị.

Sự lựa chọn thuốc làm giảm và mất cơn co TC

•Không có thuốc được coi là số 1 trong số những

thuốc đã trình bày.

•Sư lựa chọn thuốc phụ thuộc vào một số điều kiện

kinh tế xã hội, giá cả, tác dụng phụ và thói quen của người thầy thuốc.

•Tại khoa Sản bệnh lý-BVPSTW chúng tôi sử dụng

cả beta-mimetic, thuốc chẹn canxi và Tractocile tùy từng trường hợp cụ thể.

Xin tr©n träng c¸m ¬n !

Xin trân trọng cảm ơn!

KINH NGHIỆM SỬ DỤNG TRACTOCILE TRONG ĐIỀU TRỊ DOẠ ĐẺ NON

TẠI KHOA SẢN BỆNH LÝ

BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG

NĂM 2008 - 2009

- Chăm sóc và nuôi d ỡng trẻ sơ sinh non tháng còn gặp nhiều khó khăn

- Có nhiều thuốc điều trị dọa đẻ non nh ng hiệu quả còn hạn chế

- Tractocile là thuốc giảm co đ ợc cân nhắc nh lựa chọn đầu tay trong xử trí doạ đẻ non

ĐỐI TƯỢNG

VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU

1 Đối t ợng nghiên cứu: các sản phụ dọa đẻ non đ ợc điều trị bằng Tractocile tại khoa sản bệnh lý trong 2 năm 2008 - 2009

2 Ph ơng pháp nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Tuæi cña nhãm nghiªn cøu

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Sè lÇn mang thai cña nhãm nghiªn cøu

Sè l îng thai cña nhãm nghiªn cøu

LÇn mang thaiSè ng êiTû lÖ %

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Ph©n bè tuæi thai cña nhãm nghiªn cøu

Tuæi thai tËp trung ë tuÇn 30 – 34 chiÕm tØ lÖ 70,9%

Tuæi thaiSè ng êiTû lÖ %

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Thêi gian gi÷ thai cña nhãm nghiªn cøu

Tû lÖ gi÷ thai >7 ngµy chiÕm 45,1%

Sè ngµy gi÷ thaiSè ng êiTû lÖ %

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

KẾT QUẢ NGHIấN CỨU

đối t ợng sử dụng thuốc

KẾT QUẢ NGHIấN CỨU

BN giữ thai đ ợc đến 37 tuần và mổ đ ợc 2 bé gái 2300g và

2400g

BÀN LUẬN

- Tuổi thai: Tuổi thai 30 - 34 tuần chiếm

- Số ngày giữ thai: Có kết quả khi giữ

thai đ ợc trên 24h để liệu pháp Corticoids có tác dụng làm tr ởng thành phổi của sơ sinh

- Tỉ lệ thất bại: 9,8%; thành công 90,2%- Cân nặng: 29,2% d ới 1500g, chủ yếu

do non tháng Đặc biệt có 2 cháu 800g (28 tuần) và 1100g(30 tuần) đã đ ợc trên 1 tuổi khỏe mạnh

- Số liều sử dụng: Sau 1 tuần nếu còn

triệu chứng thì dùng lại liều 2 (tối đa là 5 liều) Trong nghiên cứu có 4BN dùng liều 2, kết quả đều tốt

Xin tr©n träng c¸m ¬n !

Xin trân trọng cảm ơn!