TIẾP CẬN BỆNH NHÂN NGỘ ĐỘC CẤP.ThS.BS Nguyễn Ngọc Tú Bộ môn Hồi sức – Cấp cứu – Chống độc

CÁC GIAI ĐOẠN NGỘ ĐỘCGiai đoạn tiền ngộ độc  Khử nhiễm quan trọng nhất, điều trị chỉ dựa trên bệnh sử Giai đoạn ngộ độc  Hồi sức và ổn định BN là ưu tiênkhử nhiễm +/- tăng thải độc chấ

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN NGỘ ĐỘC CẤP

ThS.BS Nguyễn Ngọc Tú

Bộ môn Hồi sức – Cấp cứu – Chống độc

DỊCH TỄ • World Health Organization (2012): 190.000

người tử vong khắp thế giới do ngộ độc

• American Association of Poison ControlCenters (AAPCC) 2016: 2,1 million humanexposure calls are reported

[1] Warner M,et al 1980–2008 NCHS Data Brief 2011;81:1-8

[2] Liu Q, et al Poisoning deaths in China: Type and prevalence detected at the Tongji Forensic Medical Center in Hubei Forensic Science International 2009; 193:88

2

THUẬT NGỮ

• Ngộ độc (Poisoning): làm tổn thương hay gây tử

Shannon MW, “ Emergency management of poisoning” p 13 – 62, Clinical Management of

Poisoning and Drug Overdose Front Cover Lester M Haddad, James F.Winchester 2007

3

THUẬT NGỮ

• Hợp chất dị sinh (Xenobiotics): chất tự nhiên

chất, thuốc, thuốc diệt côn trùng, chất sử dụng trong môi trường hay công nghiệp.

Shannon MW, “ Emergency management of poisoning” p 13 – 62, Clinical Management of

Poisoning and Drug Overdose Front Cover Lester M Haddad, James F.Winchester 2007

4

CÁC GIAI ĐOẠN NGỘ ĐỘC

Giai đoạn tiền ngộ độc  Khử nhiễm quan trọng nhất, điều trị chỉ dựa trên bệnh sử

Giai đoạn ngộ độc  Hồi sức và ổn định BN là ưu tiênkhử nhiễm +/- tăng thải độc chất

Giai đoạn thoái lui  Điều trị hỗ trợ và theo dõi

6

Xử trí bệnh nhân ngộ độc cấp bao gồm 2 nhóm công việc:

• Nhóm 1: Các biện pháp hồi sức và điều trị các triệu chứng:

• Nhóm 2: Các biện pháp chống độc đặc hiệu:

• - Hạn chế hấp thu

• - Tăng đào thải độc chất

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN NGỘ ĐỘC

6 BƯỚC (1) Ổn định bệnh nhân

(2) Đánh giá lâm sàng (bệnh sử, khám, CLS) (3) Ngăn ngừa hấp thu độc chất (da, mắt, đường tiêu hóa) (4) Dùng chất đối kháng (antidote)

(5) Tăng cường loại bỏ độc chất (6) Điều trị hỗ trợ và theo dõi

Shannon MW, “ Emergency management of poisoning” p 13 – 62, Clinical Management of Poisoning and Drug

Overdose Front Cover Lester M Haddad, James F.Winchester 2007

8

ỔN ĐỊNH BỆNH NHÂN

9

BƯỚC 1

Độc chất có thể gây suy hô hấp qua các cơ chế sau:

• ức chế thần kinh trung ương gây thở chậm, ngừng thở (heroin,

morphin, gardenal và các thuốc ngủ, an thần)

• gây liệt cơ toàn thân bao gồm cơ hô hấp (ngộ độc Phospho hữu

• Đặt nội khí quản

12

Bất kì kiểu thở chậm hay thở không bình thường có thể là dấu hiệu sớm của tình trạng ngưng thở sắp tới máy. 15

Xử trí: cung cấp oxy qua cannula,

• Tăng huyết áp: Nitroglycerin, Nicardipine, Nitroprusside,

CIRCULATION TUẦN HOÀN

• Nếu tụt HA do giãn mạch giảm trương lực

phối hợp với các thuốc vận mạch khác:

thường là dobutamin nếu có suy tim, nếu

20

THAY ĐỔI TRI GIÁC

• Co giật: cắt cơn giật bằng các loại thuốc với liều hiệu quả là phải

cắt 3 được cơn giật,

• + Seduxen ống 10 mg tiêm TM (trẻ em tiêm 1/3 đến một nửa ống)

nhắc lại cho đến khi cắt được cơn giật Sau đó truyền TM hoặc

tiêm bắp duy trì khống chế cơn giật

• + Thiopental lọ 1g; Tiêm TM 2 - 4 mg/kg, nhắc lại cho đến khi cắt

cơn giật; duy trì 2mg/kg/giờ Điều chỉnh để đạt liều thấp nhất mà

cơn giật không tái phát

• + Nếu co giật kéo dài hay tái phát, có thể thay thuốc duy trì bằng

gacdenal viên 0,1g uống từ 1 đến 20 viên/ ngày tùy theo mức độ 21

THAY ĐỔI TRI GIÁC

• Hôn mê: độc chất, chấn thương, đột quỵ …

Lecturio Medical Education

23

ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG

24

BƯỚC 2

BỆNH SỬ

Bản thân Tuổi, giới, cân nặng, thói quen, hút thuốc lá, tiền sử lạm dụng thuốc

Bệnh lý Quá trình bệnh, thuốc và điều trị gần đây

Tư thế, vị trí BN Quần áo, nhiệt độ, chất nôn…

KHÔNG ĐẦY ĐỦ, KHÔNG ĐÁNG TIN

25

TỔNG QUÁT

• Sinh hiệu:

Tăng thân nhiệt: amphetamine, cocaine, strychnine,

salicylate, hormone giáp, succinylcholine, meperidine, halloperidone, dextromethorphan, SSRI

Hạ thân nhiệt < 35 o C: ethanol, opiods, barbiturate,

chống trầm cảm vòng, phosphor hữu cơ, insulin.

27

TỔNG QUÁT

• Sinh hiệu:

chế thụ thể beta, ức chế Canxi, Digitalis, thuốcchống loạn nhịp

TỔNG QUÁT

• Sinh hiệu:

tim, rối loạn nhịp

29

• Màu sắc da:

Đỏ ửng: ngộ độc CO, bỏng hydrocarbon

Tái + vã mồ hôi: thuốc thần kinh giao cảm

Tím: giảm oxy máu, SufHb, MetHb

Vàng: long não(tán huyết) ,

CO

TỔNG QUÁT

• Nốt da: sẹo track-mark, skin-popping do tiêm heroin, cocain

• Mùi: long não (naphthalene), tỏi (phospho hữu cơ) , trái cây (aceton)

31

TỔNG QUÁT

ĐỒNG TỬ

• Nystagmus ngang: barbiturate, ethanol, carbamazepine,phenytoin, độc tố bọ cạp

• Nystagmus ngang, dọc, xoay tròn: phencyclidine

• Co nhỏ: clonidine, phosphates hữu cơ, carbamates,physostigmine, phencyclidine, thứ phát do tổn thương cầunão

• Phổi: khò khè, suy hô hấp, phù phổi, viêm phổi hít

• Tim: nhanh, chậm, rối loạn nhịp

• Bụng: ói ra máu, tăng/giảm nhu động ruột, gan to, cầu bàng quang

34

KHÁM CƠ QUAN

• Thần kinh:

GCS, AVPU (Alert, Voice, Pain, Unresponsive)

Kích thích, bứt rứt, sảng, ngủ gà, lơ mơ, hôn mê

Co giật, gồng mất vỏ/duỗi mất não

• Có thể biểu hiện chết não, đồng tử dãn cố định nhưng

KHÁM CƠ QUAN

• Tứ chi: gãy xương, di lệch, hủy cơ, huyết khối, chèn ép khoang

• Vận động:

Giảm động kiểu Parkinson

Tăng động: run, múa giật, dấu run vẫy, đa động,

KHÁM CƠ QUAN

Salivation, Lacrimation, Urination,

Defecation, Gastric cramping,

HỘI CHỨNG KHÁNG PHÓ GIAO CẢM

Anticholinergic toxidrome

Triệu chứng

 Da niêm: đỏ, khô, nóng

 Giảm nhu động ruột

 Kích động, mê sảng, ảo giác, co giật

HỘI CHỨNG GIỐNG GIAO CẢM

• Tăng thân nhiệt

• Tăng HA, Nhịp tim nhanh

NGỘ ĐỘC NHÓM AN THẦN-GÂY NGỦ

Sedative/hypnotic toxidrome

Triệu chứng

• Ức chế TKTW/hôn mê

• Mê sảng, ảo giác

• Rung giật nhãn cầu

44

XÉT NGHIỆM THƯỜNG QUY

• Công thức máu, đông máu

• Sinh hóa: Glucose, Ure, Crea, ALT, AST, Bilirubin, Ion đồ

XÉT NGHIỆM ĐỘC CHẤT

MÁU NƯỚC TIỂU

Acetaminophen Carbamazepine Cooximetry (COHb, MetHb) Digoxin

Ethanol Sắt

Lithium Phenobarbital Salicylate

Theophylline Valproic acid

Amphetamine Barbiturate Cocaine Opiate Propoxyphene Phencyclidine Chống trầm cảm 3 vòng

47

• Các kỹ thuật định tính (sắc ký lớp mỏng,XN sàng

lọc độc chất nhanh): ít chính xác, thông dụng, rẻ

tiền.

• Các kỹ thuật định tính và định lượng hiện đại (sắc

ký khí, sắc khí lỏng, quang phổ khối, quang phổ

hấp thụ…): độ chính xác cao, đắt tiền.

48

HẠN CHẾ XÉT NGHIỆM ĐỘC CHẤT

• Không đặc hiệu: chỉ phát hiện vài thuốc điển hình trong nhóm:

opioids, amphetamines, benzodiazepines, cannabinoids,cocaine, barbiturates

• Phản ứng chéo trong trường hợp carbamazepine,

cyproheptadine, và chlorpromazine; xét nghiệm có thể dươngtính cho tricyclic antidepressants

• Âm tính khi nước tiểu pha loãng quá mức

49

NGĂN NGỪA HẤP THU ĐỘC CHẤT

51

BƯỚC 3

CÁC BIỆN PHÁP KHỬ NHIỄM

52

KHỬ NHIỄM

MẮT • +/- thuốc tê tại chỗ

• Rửa bằng 1 lít NaCl 0,9% qua dây dịchtruyền cách mắt vài cm, mi mắt phải đượckéo ra, giữ mắt mở hoàn toàn

• Sử dụng giấy thấm đo pH mắt 6,5 – 7,6

• Thời gian 20 – 60 phút (2h nếu tiếp xúckiềm)

53

• Kiềm từ thuốc nhuộm

• Chất gây chảy nước mắt từ hóa chất kiểmsoát đám đông

54

• Không trung hòa độc chất vì đây là phản ứng tạo nhiệt sẽ gây tổn thương sâu thêm mô bên dưới

• Không thoa thuốc mỡ hay cream khiến độc chất tiếp xúc gần hơn với da và rất khó loại bỏ. 55

KHỬ NHIỄM

• Ngăn ngừa hấp thu: than hoạt

• Tăng vận chuyển khỏi đường tiêu hóa:

56

RỬA DẠ DÀY

• Trong vòng 1 giờ sau tiếp xúc độc chất

• Chậm trễ sử dụng than hoạt

• Các nghiên cứu ghi nhận chỉ một số ít bệnh nhân đến phòng cấp

cứu trong vòng 1 – 2 giờ sau phơi nhiễm độc chất, phần lớn 3 –

4 giờ sau Nếu làm trống dạ dày trong khoảng thời gian muộn

này sẽ không có ý nghĩa ngoại trừ chất độc có thể làm chậm tốc

độ làm trống dạ dày

• Phần lớn các chuyên gia đề xuất không làm trống dạ dày nếu

đến muộn hơn sau 1 giờ phơi nhiễm độc chất 57

RỬA DẠ DÀY

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Mất phản xạ bảo vệ đường thở và CHƯA được đặt NKQ

• Xenobiotics nguy cơ hít sặc cao (hydrocarbon) khi CHƯA đặt NKQ

• Nuốt chất kiềm

• Nuốt dị vật (gói thuốc)

• Nuốt chất kích thước lớn hơn đường kính ống dạ dày

• BN có nguy cơ XHTH hay thủng (bệnh nền, vừa mới phẫu thuật,thuốc đang sử dụng)

58

KHÔNG THỰC HIỆN NẾU ĐỘC CHẤT

KHÔNG ĐE DỌA TÍNH MẠNG

BIẾN CHỨNG RỬA DẠ DÀY

• Tổn thương thực quản, dạ dày

• Rối loạn điện giải

• Viêm phổi hít

59

KỸ THUẬT RỬA DẠ DÀY

KHỬ NHIỄM

• Ngăn ngừa hấp thu: than hoạt

• Tăng vận chuyển khỏi đường tiêu hóa:

62

NGĂN NGỪA HẤP THU ĐỘC CHẤT

• Than hoạt

• Đơn liều/ đa liều

63

THAN HOẠT

• Phá vỡ chu trình ruột gan, ruột ruột, ngăn hấp thu độc chất toàn thân

• Hiệu quả giảm dần theo thời gian

 tốt nhất: giờ đầu sau tiếp xúc độc

chất

• Kém hấp phụ: kim loại nặng, sắt, Lithium, Kali, cyanua, acid, kiềm, rượu

64

BIẾN CHỨNG THAN HOẠT

THAN HOẠT ĐƠN LIỀU

Chỉ định

• Chống chỉ định rửa dạ dày

• Chất có thể hấp thu bởi than hoạt

• Khoảng thời gian ngộ độc than

hoạt còn có thể hấp thu được

HOẶC triệu chứng gợi ý chất độc

chưa được hấp thu hoàn toàn

Chống chỉ định

• Than hoạt không hấp thu độc chất

• Mất phản xạ bảo vệ đường thở và CHƯA đặt NKQ

• Thủng dạ dày

• Tăng nguy cơ và độ nặng hít sặc (hydrocarbon có nguy cơ hít sặc cao)

66

KHÔNG THỰC HIỆN NẾU ĐỘC CHẤT

KHÔNG ĐE DỌA TÍNH MẠNG

THAN HOẠT

• Liều lượng:

– NL: 1 g/kg (25 – 100 g) – TE: 0,5 – 2 g/kg

• Hòa tan trong nước

67

THAN HOẠT ĐA LIỀU

– Amanita, amiodarone, duloxetin, diquat,

carbamazepine, phenobarbital, quinine, valproic acid,theophylline, verapamil, colchicine 68

THAN HOẠT ĐA LIỀU

Chỉ định

• Ngộ độc chất đe dọa tính mạng:

quinine, theophylline, dapsone,

carbamazepine, phenobarbital.

• Ngộ độc chất có chu trình tái tuần

hoàn gan ruột, ruột ruột và có thể

hấp thu được bằng than hoạt.

• Ngộ độc lượng lớn chất phóng

thích chậm hoặc tạo thành dạng

khối

Chống chỉ định

• Chống chỉ định của than đơn liều

• Liệt ruột, giảm nhu động ruột

69

KHÔNG THỰC HIỆN NẾU ĐỘC CHẤT

KHÔNG ĐE DỌA TÍNH MẠNG

THAN HOẠT ĐA LIỀU

• Liều 1: giống đơn liều

• Liều lặp lại: 0,5 g/kg mỗi 4 – 6 giờ trong

70

RỬA DẠ DÀY? THAN HOẠT?

• Tùy thuộc:

– Chất độc: loại, liều lượng, kích thước thuốc,

dược động học của thuốc– Thời gian

– Chất ngộ độc kèm theo, tình trạng dạ dày– BN: tuổi, tổng trạng, tình trạng bệnh

71

KHỬ NHIỄM

• Ngăn ngừa hấp thu: than hoạt

• Tăng vận chuyển khỏi đường tiêu hóa:

72

KÍCH THÍCH TOÀN BỘ ĐƯỜNG TIÊU HÓA

Chỉ định

• Ngộ độc chất không thể hấp thu

được bằng than hoạt và những biện pháp khử nhiễm đường tiêu hóa khác không hiệu quả

• Ngộ độc chất phóng thích chậm

Chống chỉ định

• Mất phản xạ bảo vệ đường thở

và CHƯA đặt NKQ

• Nôn ói kéo dài

• Liệt ruột, tắc ruột, XHTH, huyết động không ổn định

73

PHÂN LOẠI

CHẤT GÂY KÍCH THÍCH ĐƯỜNG TIÊU HÓA

• Laxative (nhuận trường): phân mềm, lỏng 6 giờ – 3 ngày

• Cathartic (thuốc xổ): phân nước 1 – 3 giờ

• Promotility: tăng NĐR

• Evacuant: dùng chuẩn bị ruột trước thủ thuật, 30’ – 60’,

tác dụng hoàn toàn 4 giờ

74

CƠ CHẾ

• Thuốc xổ, thuốc nhuận trường:

 Tạo ASTT cao trong ruột

 Kéo nước vào lòng ruột

không hấp thu, vẫn giữ trong đại tràng cùng vớinước hòa tan

75

THUỐC XỔ

sodium phosphate, sodium sulfate

• Chất ưu trương: sorbitol, lactulose

76

THUỐC XỔ

• Không khuyến cáo sử dụng thường quy

• Một liều duy nhất sau khi dùng than hoạt ở

tiêu hóa

• KHÔNG SỬ DỤNG NHIỀU LIỀU THUỐC XỔ

77

DÙNG CHẤT ĐỐI KHÁNG

79

BƯỚC 4

80

Acetaminophen N – Acetylcystein Chống trầm cảm 3 vòng Natri bicarbonate Thủy ngân Dimercaprol

Benzodiazepine Flumanezil

Cyanua Hydroxocobalamin, Lilly cyanide kit

Digoxin Digoxin Fab Heparin Protamin

TĂNG CƯỜNG LOẠI BỎ ĐỘC CHẤT

81

BƯỚC 5

TĂNG CƯỜNG LOẠI BỎ ĐỘC CHẤT

• MDAC: Gut dialysis

• Lợi tiểu, kiềm hóa nước tiểu

• Lọc máu (màng bụng, lọc thận, thay huyết tương,

lọc máu hấp phụ)

82

LỢI TIỂU CƯỠNG BỨC

• Chỉ định: ngộ độc các loại độc chất được đào thải qua đường tiết

niệu: gardenal, paraquat, hoặc tình trạng tiêu cơ vân trong ngộ độc (ong đốt, rắn hổ mang cắn…).

• Thận trọng: suy tim, suy thận thể thiểu niệu hoặc vô niệu.

• Dịch truyền: NaCl 0,9%, Lactate ringer  tăng thể tích huyết tương

 tăng lọc độc chất qua thận

• Mục tiêu: UO 100-200 ml/giờ cho NL và 2-4 ml/kg TE

• Biến chứng: quá tải tuần hoàn, phù phổi, phù não, hạ kali

• +/- Furosemide

• Hiệu quả chưa được chứng minh

GOLDFRANK’S

83

KIỀM HÓA NƯỚC TIỂU

• Gia tăng thải trừ các chất có pH acid bằng cáchchuyển thành dạng muối không hòa tan trongmỡ, do đó làm tăng bài tiết qua nước tiểu.

• Chỉ định: các thuốc có pH acid, thải trừ chủ yếu qua thận,

bào.

• Chống chỉ định: phù phổi hoặc phù não, suy thận nặng,

cần thận trọng ở bệnh nhân có bệnh tim từ trước.

• Biến chứng: hạ kali máu, hạ canxi máu.

84

KIỀM HÓA NƯỚC TIỂU

• Liều lượng:Natri bicarbonate 1 – 2 mEq/kg truyền tĩnh mạch nhanh Sau đó truyền TM liên tục với hỗn hợp 150

mL/giờ.

• Theo dõi pH máu và nước tiểu Mục tiêu điều trị: pH nước tiểu > 7,5 và pH máu < 7,6.

85

ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ VÀ THEO DÕI

87

BƯỚC 6

89

KẾT LUẬN

• Tiếp cận ABCD

• Khử nhiễm càng sớm càng tốt, không biện pháp nào hoàn toàn an toàn

• Than hoạt đơn liều, đa liều, rửa dạ dày, kích thích đường tiêu hóa chỉ

định tùy trường hợp

• Sử dụng chất đối kháng

• Chưa có hướng dẫn đầy đủ quy trình điều trị cũng như theo dõi BN ngộ

độc chất không rõ loại và không rõ thời gian

90

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Kent R Oslon, Poisoning and Drug Overdose, 7 th ed

2 Goldfranks Toxicologic Emergencies, 10 th ed

3 Clinical Toxicology, 1 st ed (2001), Marsha Ford, Kathleen A.

Delaney, Louis Ling, Timothy Erickson

4 Clinical Management of Poisoning and Drug Overdose, 4th

ed (2007), Lester M Haddad, James F Winchester

5 Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí ngộ độc Bộ Y Tế 2015

91

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN

92