TIẾP CẬN BỆNH NHÂN KHÓ THỞ ThS.BS. Phan Tuấn Đạt Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN KHÓ THỞ ThS.BS Phan Tuấn Đạt Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai Bộ môn Tim mạch – Trường Đại học Y Hà Nội ĐỊNH NGHĨA Khó thở cảm giác chủ quan người bệnh biểu không thoải mái hô hấp với nhiều mức độ khác nhau, bắt nguồn từ tương tác nhiều yếu tố sinh lý, tâm lý, xã hội mơi trường, gây phản ứng sinh lý hành vi thứ phát Am J Respir Crit Care Med 2012;185(4):435 NGUYÊN NHÂN Khó thở liên quan đến tim mạch:  Các nguyên nhân dẫn đến suy tim (giảm chức tâm thu, giảm chức tâm trương): bệnh tim, bệnh van tim, hội chứng mạch vành cấp  Rối loạn nhịp tim  Phù phổi cấp  Tràn dịch màng tim NGUN NHÂN Khó thở liên quan đến hơ hấp:  Tắc nghẽn đường hô hấp  Bệnh phổi tắc nghẽn: Hen, COPD,  Bệnh lý nhu mô: viêm phổi, bệnh phổi kẽ,  Bệnh lý màng phổi: TDMP, TKMP  Bệnh mạch máu phổi Bệnh lý thần kinh NGUYÊN NHÂN Nguyên nhân khác  Thiếu máu nặng: ảnh hưởng lên tim mạch hô hấp  Tâm lý: hội chứng tăng thơng khí TIẾP CẬN THẾ NÀO ? HỎI BỆNH Những điều cần ý: • Hồn cảnh xuất hiện: tự nhiên, sau gắng sức, thay đổi thời tiết, tiếp xúc với dị nguyên • Thời gian xuất hiện: đột ngột xuất hay có nhiều tháng, nhiều năm • Đặc điểm: hay liên tục tăng dần • Mức độ khó thở • Các dấu hiệu kèm HỎI BỆNH Hỏi tiền sử:  Bản thân: • Các yếu tố nguy • Các bệnh lý nội khoa mắc • Các bệnh lý ngoại khoa, chấn thương, can thiệp thủ thuật thực  Gia đình MỨC ĐỘ KHĨ THỞ  Phân độ khó thở (theo mMRC): • Độ 0: khó thở làm việc nặng • Độ 1: khó thở vội hay lên dốc thẳng • Độ 2: chậm người tuổi khó thở phải dừng lại để thở • Độ 3: khó thở sau khoảng 100m sau vài phút đường phẳng • Độ 4: khó thở thay quần áo khơng thể khỏi nhà khó thở KHÁM LÂM SÀNG Những điều cần ý: • Đánh giá ý thức • Đếm nhịp thở, xác định kiểu thở • Phát dấu hiệu suy hơ hấp: tím, co kéo hơ hấp phụ • Khám tỉ mỉ phát dấu hiệu thực thể tim mạch, hô hấp, thần kinh, ĐỊNH HƯỚNG THỜI GIAN XUẤT HIỆN Cấp tính: đột ngột xuất diễn biến vịng vài phút, bao gồm: •Tắc động mạch phổi cấp •NMCT cấp, phù phổi cấp •Chèn ép tim cấp •Tràn khí màng phổi •Phản vệ (phù Quincks) •Dị vật phế quản JAMA 2007;297:1810-1818 THỜI GIAN XUẤT HIỆN Bán cấp: diễn biến vòng vài đến vài ngày, bao gồm: •Hen phế quản, đợt cấp COPD, viêm phổi •Phù phổi, viêm tim, chèn ép TM chủ trên, viêm màng tim JAMA 2007;297:1810-1818 THỜI GIAN XUẤT HIỆN Mạn tính: diễn biến vịng vài ngày đến vài tuần, bao gồm: •Suy tim •Bệnh tim •Viêm màng ngồi tim •COPD, xơ phổi, bệnh mạch máu phổi, viêm phổi, •Bệnh thần kinh - (loạn dưỡng cơ, viêm cột sống dính khớp, xơ hóa cột bên, ) JAMA 2000;283:1853-1857 MỨC ĐỘ KHĨ THỞ Khó thở dội: •Cơn hen phế quản ác tính •TKMP áp lực •Tắc nghẽn đường hơ hấp cấp tính (phù Quincks, dị vật) • Tắc động mạch phổi cấp Am J Respir Crit Care Med 2012;185:435-452 TRIỆU CHỨNG ĐI KÈM Đau ngực: • Đau ngực trung tâm thường gợi ý bệnh mạch vành, tắc ĐM phổi, TKMP, tràn khí trung thất, dị vật phế quản • Đau ngực kiểu màng phổi: viêm phổi, viêm màng phổi, tắc ĐM phổi, TKMP Ann Thorac Surg 2008;86:962-966 Eur J Cardiothorac Surg 2001;19:185-189 TRIỆU CHỨNG ĐI KÈM Sốt: thường gợi ý bệnh bệnh cảnh nhiễm trùng (viêm phổi, viêm phế quản, ) cần ý dấu hiệu viêm long hô hấp (hội chứng cúm) XQ ngực cần thiết để xác định Clin Infect Dis 2000;31:942-946 TRIỆU CHỨNG ĐI KÈM Tiếng khị khè, cị cử: gợi ý tình trạng chít hẹp đường dẫn khí (hen phế quản, COPD, phù phổi, viêm tiểu phế quản hay dị vật PQ) Khạc đờm mạn tính: gợi ý COPD, giãn phế quản, xơ hóa kén, ung thư tiểu phế quản phế nang Semin Respir Crit Care Med 2002;23:127-134 J Thorac Oncol 2006;1:344-359 TRIỆU CHỨNG ĐI KÈM Ho máu: gợi ý tình trạng tổn thương mạch máu (tắc ĐM phổi, chảy máu phế nang, viêm phổi hoại tử, K phổi, nấm phổi, lao phổi) Chest 2008;133:1476-1478 Fam Pract 2004;21:605-611 TRIỆU CHỨNG ĐI KÈM Yếu cơ, đau cơ: gợi ý bệnh lý thần kinhcơ (loạn dưỡng cơ, xơ hóa cột bên teo cơ, hội chứng Guillain-Barre, nhiễm virus, Leptospirosis) Curr Opin Pulm Med 1999;5:355-362 Braz J Infect Dis 2002;6:135-139 Arch Neurol 2003;60:947-948 TRIỆU CHỨNG ĐI KÈM Dấu hiệu sinh tồn: • Mạch nhanh, HA hạ, thở nhanh: gợi ý tình trạng suy tim cấp (do NMCT, bệnh lý ĐMC, chèn ép tim), tắc ĐM phổi cấp, nhiễm trùng nặng/sốc • HA cao gợi ý phù phổi huyết động, hội chứng cường giáp pheochromocytoma Eur J Cardiothorac Surg 2008;34:1265-1267 Minn Med 2008;91:38-40 TRIỆU CHỨNG ĐI KÈM Lo lắng mức: gợi ý khó thở nguyên tâm lý (trầm cảm, hội chứng tăng thơng khí) J Gen Intern Med 2008;23:1904-1908 MỘT SỐ KHUYẾN CÁO Cần xác định diễn biến khó thở cấp tính hay mạn tính Cần xác định khó thở liên quan đến tim mạch hay hô hấp Việc hỏi bệnh chi tiết khám lâm sàng tỉ mỉ cho phép phán đốn khoảng 2/3 ngun nhân gây khó thở MỘT SỐ KHUYẾN CÁO XQ ngực cần thiết cho trường hợp khó thở BNP/proBNP hữu ích định hướng nguyên nhân khó thở tim mạch Khí máu động mạch giúp đánh giá mức độ phân loại suy hô hấp ... nghiệm: BNP/pro BNP, CK, CK-MB, Troponin X quang tim phổi thẳng Tràn khí màng phổi Viêm phổi COPD Vai trị BNP suy tim cấp Ngưỡng chẩn đốn •NT-proBNP >300 pg/mL BNP > 100 pg/mL •Định lượng BNP ngưỡng... kèm HỎI BỆNH Hỏi tiền sử:  Bản thân: • Các yếu tố nguy • Các bệnh lý nội khoa mắc • Các bệnh lý ngoại khoa, chấn thương, can thiệp thủ thuật thực  Gia đình MỨC ĐỘ KHĨ THỞ  Phân độ khó thở (theo... tiết khám lâm sàng tỉ mỉ cho phép phán đoán kho? ??ng 2/3 nguyên nhân gây khó thở MỘT SỐ KHUYẾN CÁO XQ ngực cần thiết cho trường hợp khó thở BNP/proBNP hữu ích định hướng ngun nhân khó thở tim