ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN MẠN

ĐỊNH NGHĨA BỆNH THẬN MẠN THEO KDIGO 2012Bệnh thận mạn (CKD: Chronic Kidney Disease) là những bấtthường về cấu trúc và chức năng thận kéo dài trên 3 tháng,ảnh hưởng lên sức khỏe của bệnh nhânBệnh thận mạn được phân loại theo CGA: Nguyên nhân (Cause) Độ lọc cầu thận (GFR) Albumine niệu (Albuminuria)Ví dụ: C (ĐTĐ) G3a A22ĐỊNH NGHĨA BỆNH THẬN MẠN THEO KDIGO 20123Chẩn đoán dựa vào 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:1. Tổn thương thận kèm hoặc không kèm giảm GFR kéo dàitrên 3 tháng Bất thường bệnh học mô thận (sinh thiết thận) Dấu chứng tổn thương thận: Bất thường nước tiểu kéo dài (tiểu protein, tiểu máu) Bất thường sinh hóa máu (ion đồ trong HC ống thận) Bất thường hình ảnh học (siêu âm)2. Giảm GFR < 60mlph1,73 m2 da kéo dài trên 3 tháng kèmhoặc không kèm tổn thương thận.KDIGO 2003: bổ sung bệnh nhân ghép thận cũng thuộc nhómCKD.KDOQI 2002: Kidney Disease Outcomes Quality InitiativeKDIGO 2003: Kidney Disease Improving Global OutcomeTIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN BỆNH THẬN MẠN4Bất kz tiêu chuẩn nào sau đây tồn tại kéo dài > 3 tháng1. Dấu chứng của tổn thương thận Albumine niệu > 30mg24 giờ, hoặc ACR > 30mgg Cặn lắng nước tiểu bất thường Điện giải và bất thường khác do bệnh lý ống thận Bất thường mô bệnh học (sinh thiết thận) Bất thường cấu trúc thận dựa vào hình ảnh học Tiền căn có ghép thận2. Giảm GFR < 60mlph1,73 m2 da (GĐ3a – GĐ5)KDIGO 2012: Kidney Disease Improving Global Outcome 20125Cứ mỗi 10 người sẽ có 1 người mắc bệnhthận mạnở các giai đoạn khác nhau trên thế giớiBỆNH THẬN MẠN KHÔNG HIẾM6PHÂN ĐỘ CÁC GIAI ĐOẠN CỦA BỆNH THẬN MẠN7Dựa vào độ thanh lọc créatinine ước đoán hoặc GFR ước đoánGiaiđoạnGFRƯớc đoánBiểu hiện lâm sàng vàcận lâm sàng1 > 90Tiểu albumine và GFR bìnhthường hoặc tăng2 60 89 Tiểu albumine và giảm nhẹ GFR3 30 59 Giảm GFR trung bình4 15 29 Giảm nặng GFR5 < 15 Suy thận mạn

ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN MẠN ĐỊNH NGHĨA BỆNH THẬN MẠN THEO KDIGO 2012 Bệnh thận mạn (CKD: Chronic Kidney Disease) bất thường cấu trúc chức thận kéo dài tháng, ảnh hưởng lên sức khỏe bệnh nhân Bệnh thận mạn phân loại theo CGA:  Nguyên nhân (Cause)  Độ lọc cầu thận (GFR)  Albumine niệu (Albuminuria) Ví dụ: C (ĐTĐ) G3a A2 Kidney Disease Improving Global Outcome 2012 ĐỊNH NGHĨA BỆNH THẬN MẠN THEO KDIGO 2012 Chẩn đoán dựa vào tiêu chuẩn sau: Tổn thương thận kèm không kèm giảm GFR kéo dài tháng  Bất thường bệnh học mô thận (sinh thiết thận)  Dấu chứng tổn thương thận:  Bất thường nước tiểu kéo dài (tiểu protein, tiểu máu)  Bất thường sinh hóa máu (ion đồ HC ống thận)  Bất thường hình ảnh học (siêu âm) Giảm GFR < 60ml/ph/1,73 m2 da kéo dài tháng kèm không kèm tổn thương thận KDIGO 2003: bổ sung bệnh nhân ghép thận thuộc nhóm CKD KDOQI 2002: Kidney Disease Outcomes Quality Initiative KDIGO 2003: Kidney Disease Improving Global Outcome TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN BỆNH THẬN MẠN Bất kz tiêu chuẩn sau tồn kéo dài > tháng Dấu chứng tổn thương thận  Albumine niệu > 30mg/24 giờ, ACR > 30mg/g  Cặn lắng nước tiểu bất thường  Điện giải bất thường khác bệnh lý ống thận  Bất thường mô bệnh học (sinh thiết thận)  Bất thường cấu trúc thận dựa vào hình ảnh học  Tiền có ghép thận Giảm GFR < 60ml/ph/1,73 m2 da (GĐ3a – GĐ5) KDIGO 2012: Kidney Disease Improving Global Outcome 2012 Cứ 10 người có người mắc bệnh thận mạn giai đoạn khác giới BỆNH THẬN MẠN KHÔNG HIẾM PHÂN ĐỘ CÁC GIAI ĐOẠN CỦA BỆNH THẬN MẠN Dựa vào độ lọc créatinine ước đoán GFR ước đoán Giai đoạn GFR Ước đoán Biểu lâm sàng cận lâm sàng Tiểu albumine GFR bình thường tăng > 90 60 - 89 Tiểu albumine giảm nhẹ GFR 30 - 59 Giảm GFR trung bình 15 - 29 Giảm nặng GFR < 15 Suy thận mạn PHÂN ĐỘ CÁC GIAI ĐOẠN CỦA BỆNH THẬN MẠN PHÂN ĐỘ CÁC GIAI ĐOẠN CỦA BỆNH THẬN MẠN  Chỉ phân loại giai đoạn BTM bệnh giai đoạn ổn định (creatinine HT ổn định nhiều tháng)  Cần loại bỏ yếu tố ảnh hưởng gây suy thận cấp bệnh nhận có BTM  Việc phân giai đoạn BTM giúp: - Đánh giá mức độ nặng nhẹ BTM - Theo dõi diễn tiến BTM - Thơng báo tình trạng BTM cho bệnh nhân - Đề chiến lược điều trị BTM theo giai đoạn DIỄN TIẾN BỆNH THẬN MẠN Bệnh thận thường diễn tiến âm thầm đến giai đoạn cuối Suy thận mạn giai đoạn cuối (End Stage Renal Disease) giai đoạn nặng bệnh thận mạn mà bệnh nhân sống tiếp không điều trị thay thận Không phải bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị thay thận Tử vong bệnh nhân sau điều trị thay thận cao người bình thường Cần chẩn đoán điều trị bệnh sớm trước vào giai đoạn cuối 10 CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN MẠN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG RỐI LOẠN CHUYỂN HĨA calci VÀ PHOSPHO Kiểm sốt calci máu  Khi MLCT < 50 ml/ph hấp thu calci hệ tiêu hóa giảm giảm tổng hợp calcitriol thận  Việc cung cấp đủ lượng calci để gắp phospho giúp đảo ngược cân âm calci  Nếu bệnh nhân điều chỉnh tốt nồng độ phopsho mà có nồng độ calci máu thấp cần bổ sung calci Mục tiêu (Theo khuyến cáo NKF – K/DOQI)  CKD giai đoạn - 4: Kiểm sốt calci giới hạn bình thường  CKD giai đoạn 5: Giữ nồng độ calci máu 2,1 – 2,37 mmol/l  Tích số Ca x P < 55 mg2/dL2 47 CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN MẠN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG RỐI LOẠN CHUYỂN HĨA CALCI VÀ PHOSPHO Kiểm sốt calci máu Điều trị:  Bổ sung muối calci: tổng lượng calci nguyên tố (bao gồm thuốc thức ăn) đưa vào thể không 2000 mg/ngày  Bệnh nhân có nồng độ calci máu < 2,1 mmol/l + triệu chứng hạ calci, nồng độ PTH giới hạn cho phép phải điều trị calci carbonat và/hoặc vitamin D đường uống  Khi có tăng calci máu > 2,54 mmol/l cần giảm liều thuốc gắp phospho có chứa calci chuyển sang thuốc gắp phospho không chứa calci, nên giảm liều tạm ngưng vitamin D  Bệnh nhân thận nhân tạo nên sử dụng dịch lọc có nồng độ calci thấp (1,5 - 2,0 mEq/l) - tuần 48 CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN MẠN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG CƯỜNG TUYẾN CẬN GIÁP THỨ PHÁT Kiểm soát PTH Điều trị:  Do nồng độ calcitriol máu giảm đóng vai trị quan trọng bệnh học cường tuyến cận giáp thứ phát suy thận mạn nên sử dụng calcitriol có vai trò quan trọng điều trị cường tuyến cận giáp thứ phát  Có thể bổ sung vitamin D (dạng calcitriol) chất tương tự vitamin D (doxercalciferol, alfacalcidol, paricalcitol)  Cung cấp calcitriol có ích giảm nồng độ PTH cải thiện đáng kể triệu chứng tế bào học xương  Sử dụng calcitriol tùy theo mức độ STM mức độ cường cận giáp 49 CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN MẠN CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH Tầm soát đối tượng nguy cao Chẩn đoán điều trị bệnh thận nguyên Phòng ngừa suy thận cấp Áp dụng biện pháp làm chậm tiến triển bệnh thận Chẩn đoán điều trị biến chứng Chuẩn bị bệnh nhân điều trị thay thận 50 CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN MẠN ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN KHÁM CHUYÊN KHOA THẬN AKI giảm đột ngột GFR GFR < 30ml/ph/1,73 m2  Tiểu albumine niệu nhiều kéo dài (ACR > 300mg/g) tiểu protein kéo dài (protein niệu 24 > 500mg)  CKD tiến triển  Trụ hồng cầu nước tiểu  CKD tăng huyết áp đề kháng với điều trị ≥ thuốc  Nồng độ Kali máu bất thường kéo dài  Sỏi niệu tái phát gia tăng  Bệnh thận bẩm sinh 51 CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN MẠN ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN THỜI ĐIỂM ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN Triệu chứng suy thận: viêm màng, rối loạn điện giải, thăng kiềm toan… Khơng thể kiểm sốt thể tích tuần hoàn huyết áp Suy dinh dưỡng tiến triển không đáp ứng điều trị GFR -10ml/ph/1,73 m2 (2B) (thường dùng) GHÉP THẬN KHI GFR < 20 ml/ph/1,73 m2 Có chứng CKD tiến triển khơng hồi phục - 12 tháng 52 SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN CKD CẦN LƯU Ý Ngăn chặn bệnh thận thuốc Tránh thuốc chống định Thận trọng sử dụng kết hợp lâu dài thuốc giảm đau Giảm thiểu sử dụng thuốc gây TTTC (bệnh nhân phát triển bệnh thận cấp bệnh thận mạn tính) Điều chỉnh liều thuốc dựa chức thận, Giảm liều ngưng thuốc tiết qua thận GFR < 60 mL/phút/1.73 m2 53 SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN CKD Các thuốc cần giảm liều ngưng sử dụng bệnh nhân CKD  Kháng virus  Benzodiazepines  Colchicine  Digoxin  Fenofibrate  Gabapentin  Glibenclamide  Insulin  Metformin  Giảm đau Opioid  Spironolactone Thuốc ảnh hưởng đến chức thận sử dụng bệnh nhân CKD  NSAIDs ức chế COX-2  Thận trọng phối hợp ACEI, lợi tiểu NSAIDs/COX-2, trừ aspirine liều thấp  Thuốc cản quang  Aminoglycosides  Lithium  ức chế Calcineurin 54 SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN CKD SỬ DỤNG ỨC CHẾ MEN CHUYỂN (ACEI) / ỨC CHẾ THỤ THỂ (ARB) VAI TRÒ CỦA ACEI/ARB TRONG CKD: Giảm huyết áp, khuyến cáo làm chậm tốc độ tiến triển CKD có protein niệu có khơng có tình trạng tăng huyết áp: tăng huyết áp thúc đẩy tiến triển suy thận ACEI/ARB ức chế RAAS Giảm protein niệu CKD có khơng kèm đái tháo đường: protein niệu cao tiến triến suy thận nhanh ACEI/ARB giảm áp lực cầu thận, giảm tính thấm cầu thận với protein Làm chậm tiến triển CKD: giảm áp lực mao mạch cầu thận, giảm tính thấm chọn lọc, thay đổi chức tế bào đáy cầu thận giảm tạo gốc tự qua trung gian Angiotensin 55 SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN CKD SỬ DỤNG ỨC CHẾ MEN CHUYỂN (ACEI) / ỨC CHẾ THỤ THỂ (ARB) LƯU Ý ACEI ARB dùng đơn độc phối hợp với để kiểm soát huyết áp giảm protein niệu Khi sử dụng ACEI/ARB gây giảm GFR phục hồi Ngưng ACEI/ARB có tình trạng dị ứng, phù mạch Nếu không dung nạp ACEI (ho) chuyển sang ARB Không sử dụng ACEI/ARB thai kz ACEI/ARB nên chuẩn hóa liều đạt đến liều trung bình cao Khi sử dụng ACEI/ARB phải theo dõi tình trạng hạ áp, giảm GFR, tăng Kali Creatinine máu 56 SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN CKD SỬ DỤNG LỢI TIỂU Ở BỆNH THẬN MẠN Duy trì lượng nước tiểu tồn dư, giảm thể tích ngoại bào, chế chủ đạo gây tăng huyết áp CKD Lợi tiểu phối hợp để kiểm sốt huyết áp tăng hiệu ACEI/ARB Lợi tiệu thiazid khuyến cáo GFR > 30 ml/phút/1.73m2: hydrochlothiazide 12.5-25 mg/lần/ngày Lợi tiểu quai khuyến cáo GFR < 30 ml/phút/1.73m2: Furosemid: 20-40mg/ngày PO, CKD giai đoạn 1-3; 40-80mg/ngày PO CKD giai đoạn 4-5 Lợi tiểu thiazid lợi tiểu quai phối hợp bệnh nhân phù tải thể tích dịch ngoại bào Lợi tiểu giữ Kali (kháng Aldosteron…) thận trọng GFR < 30 ml/phút/1.73m2; phối hợp với ACEI/ARB, bệnh nhân nguy tăng Kali máu: spironolactone 25 -50 mg/ngày CKD giai đoạn 1-2 Khi sử dụng lợi tiểu phải { tình trạng điện giải, thể tích tuần hồn 58 SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN CKD SỬ DỤNG ỨC CHẾ BETA, STATIN VÀ ASPRIN Ở CKD  Hiệu bảo vệ tim ức chế Beta asprin CKD tương tự bệnh nhân sau nhồi máu tim Bởi hầu hết bệnh nhân CKD, đặc biệt từ giai đoạn trở lên có nguy tim mạch  Rối loạn Lipid máu thúc đẩy tổn thương cầu thận Statin có hiệu kiểm sốt LDL  Lưu ý ảnh hưởng suy thận lên chuyển hóa thuốc giảm lipid máu  Tác dụng phụ: suy thận cấp ly giải vân  Không khởi đầu dùng statin bệnh nhân ĐTĐ chạy thận nhân tạo  Ở bệnh nhân protein niệu nhiều gây tăng lipid máu thứ phát, hội chứng thận hư, cần điều trị giảm protein niệu trước dùng thuốc hạ lipid  Nhóm fibrate cần giảm liều MLCT < 60 ml/ph/1,73 m2 không dùng độ MLCT < 15 ml/ph/1,73 m2, ngoại trừ gemfibrozil  Niacin giảm liều MLCT < 15 ml/ph/1,73 m2 59 SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN CKD SỬ DỤNG THUỐC KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT 60 SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN CKD SỬ DỤNG THUỐC KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT 61 SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN CKD SỬ DỤNG THUỐC KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT 62 ... nghiệm tầm soát bệnh thận mạn Tiếp cận chẩn đoán bệnh thận mạn CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SỚM BỆNH THẬN MẠN 18 CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN MẠN ĐIỀU TRỊ THEO GIAI ĐOẠN BỆNH THẬN MẠN Giai đoạn GFR... Chuẩn bị bệnh nhân điều trị thay thận 34 CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN MẠN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN 35 CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN MẠN CHẨN... ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN MẠN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN Bổ sung sắt 40 CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN MẠN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG ĐIỀU TRỊ