SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐƯỜNG TIÊU HÓA

1SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊBỆNH ĐƯỜNG TIÊU HÓA2THUỐC TRỊ LOÉT ĐƯỜNG TIÊU HÓA(Peptic ulcer disease: PUD) Loét tiêu hóa là tổn thươngbao quanh lớp màng nhầy Ở phần dưới thực quản, dạdày, tá tràng và hỗng tràng3THUỐC TRỊ LOÉT ĐƯỜNG TIÊU HÓA Chức năng sinh lý của dạ dày• Chức năng nội tiết: tiết ra gastrin, serotonin, somatostatin(kìm hãm sự tiết gastrin, histamin và dịch vị)• Chức năng ngoại tiết: tiết ra 1520mlkg24h dịch dạ dày (chủyếu là acid clohydric và pepsin)Các yếu tố ức chế và kích thích tiết dịch vị: Võ não và các trung tâm của hệ TKTV Các hormon của tuyến nội tiết, hormon trong dạ dày ruột Các men sinh học4Chức năng tiết dịchTB tuyến ở thân vịTế bào thành: Là tế bào đặc trưng nhất của tuyến, sản xuất HCl và yếu tố nộitại (hấp thu B12)(Chứng teo niêm mạc dạ dày thì vô toan luôn đi kèm với thiếumáu ác tính do thiếu B12) Chức năng: có tác dụng diệt khuẩn, tạo pH thích hợp cho hoạtđộng của pepsin (chuyển pepsinogen thành pepsin)Tế bào chính: Tiết pepsinogen và lipase → tiêu hóa protein và lipid6THUỐC TRỊ LOÉT ĐƯỜNG TIÊU HÓATế bào nhầy: Bài tiết dịch chứa nhiều mucin, kiềmTế bào gốc:Tế bào ECL (Enterochromanffinlike cells) Tiết histamin → kích thích tế bào thành tiết acid vàgóp phần làm co cơ trơn dạ dày7THUỐC TRỊ LOÉT ĐƯỜNG TIÊU HÓATế bào tuyến ở hang vịTế bào nhàyTế bào G (G cell) Tiết gastrin → kích thích tiết acid Trong hội chứng Zollinger Ellisson, tế bào G phát triển thànhu , và cho 95% bệnh nhân có ổ loétTế bào D (Delta cell) Tiết somatostatin → tại hang vị: kìm hãm tế bào G tiết gastrintại thân vị: kìm hãm tế bào ECL tiết histaminvà kìm hãm tế bào thành tiết acid8THUỐC TRỊ LOÉT ĐƯỜNG TIÊU HÓA Hàng rào niêm mạc dạ dày Tế bào nhầy tiết dịch chứa glycoprotein che chở niêm mạckhông bị tổn thương bởi acid và men tiêu hóa Các tế bào biểu mô tiết dịch chứa NaCl có nồng độ giống huyếttương và HCO3 pH ở tế bào biểu mô có tính kiềm nhẹ Bài tiết HCO3 Prostaglandin kích thích bài tiết chất nhầy và HCO39THUỐC TRỊ LOÉT ĐƯỜNG TIÊU HÓA Những chất kích thích bài tiết H+ Acetylcholin Histamin (H2) Gastrin → Pepsin Những chất ức chế tiết H+ Prostaglandin Somatostatin EGF (Epidermal growth factor)10THUỐC TRỊ LOÉT ĐƯỜNG TIÊU HÓABài tiết acid dịch vị11THUỐC TRỊ LOÉT ĐƯỜNG TIÊU HÓACơ chế bệnh sinh12THUỐC TRỊ LOÉT ĐƯỜNG TIÊU HÓACó 3 nguyên nhân chính: Nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori Sử dụng thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs),tetracyclin, aspirin, biphosphonat, KCl Hội chứng Zollinger Ellison (tiết dịch vị quá mức dẫn đếnloét dạ dày)13THUỐC TRỊ LOÉT ĐƯỜNG TIÊU HÓAMục đích điều trị: Giảm yếu tố gây loét Tăng cường yếu tố bảo vệ Diệt trừ vi khuẩn HPPhối hợp: Chế độ ăn uống, làm việc nghỉ ngơi hợp lý Chế độ thuốc và điều trị đúng đắn14THUỐC TRỊ LOÉT ĐƯỜNG TIÊU HÓACác thuốc điều trị bao gồm: Các kháng sinh tác dụng toàn thân Các chất trung hòa acid hoặc giảm tiết acid: kháng acid,chất đối kháng thụ thể H2 và chất ức chế bơm proton Các chất bảo vệ tế bào màng nhầy: dẫn chất củaprostaglandin (misoprostol, enprostil), sucralfat và bismuth15THUỐC TRỊ LOÉT ĐƯỜNG TIÊU HÓA1.Các kháng sinh tác dụng toàn thânAmoxicillin, Clarithromycin, Tetracyclin, Metronidazol vàTinidazol Diệt vi khuẩn Gram âm (Helicobacter pylori) → giảm hìnhthành nên vết loét tiêu hóa và viêm dạ dày Dược động học Hấp thu khác nhau từ ống tiêu hóa Phân bố rộng khắp và thải trừ qua thận TTT: sữa, thuốc trung hòa acid, sắt và sucralfat làm giảmsự hấp thu của tetracyclin16THUỐC TRỊ LOÉT ĐƯỜNG TIÊU HÓA1.Các kháng sinh tác dụng toàn thân Dược lực học Tác động điều trị nhiễm trùng HP Phác đồ:>= 2 loại kháng sinh + kháng acidhoặc ức chế bơm protonhoặc đối kháng thụ thể H2 Thời gian: 2 4 tuần Phản ứng có hại Metronidazol: RLTH, vị kim loại ở miệng, giảm bạch cầutrung tính Clarithromycin, tetracyclin: không sử dụng cho PNCT17THUỐC TRỊ LOÉT ĐƯỜNG TIÊU HÓA1.Các kháng sinh tác dụng toàn thân Phản ứng có hại Clarithromycin: CCĐ với cisaprid, pimozid, các dẫn xuấtergotamin, rối loạn chuyển hóa porphyrin và độ thanh thảicreatinin (CLcr) < 25mlphút Metronidazol, tinidazol: CCĐ PNCT 3 tháng đầu Tương tác thuốc Tetracyclin ức chế CYP 3A4, Metronidazol ức chế CYP2C89,CYP3A34, CYP3A57 → ảnh hưởng đến chuyển hóa của nhiềuthuốc Tetracyclin làm tăng nồng độ digoxin Tetracyclin + methoxyfluran → tăng nguy cơ độc thận18THUỐC TRỊ LOÉT ĐƯỜNG TIÊU HÓA1.Các kháng sinh tác dụng toàn thân Tương tác thuốc Tetracyclin Metronidazol + thuốc chống đông → tăng nguy cơchảy máu Metronidazol + bia rượu → phản ứng disulfiram Metronidazol ức chế chuyển hóa phenyltoin Clarithromycin ức chế CYP 3A4 + theophylin, carbamazepin →gia tăng nồng độ thuốc trong huyết tương19THUỐC TRỊ LOÉT ĐƯỜNG TIÊU HÓA2. Chất kháng acid (Antacid) Dược động học Phân bố trong đường tiêu hóa Tác dụng trung hòa (nâng pH dạ dày >= 4), không cần được hấpthu Đào thải qua phân Natri bicarbonat và natri citrat hấp thu hoàn toàn, gây nhiễmkiềm tạm thời Antacid khác có chứa Al, Mg, Calci được hấp thu kém20THUỐC TRỊ LOÉT ĐƯỜNG TIÊU HÓA2. Thuốc kháng acid (Antacid) Dược lực học Là những base yếu có tác dụng trung hòa acid dịch vị, giảmnồng độ acid dịch vị → tạo thành muối và nướcAl(OH)3 + 3HCl → AlCl3 + 3H2O Hiệu ứng dược lý Trung hòa acid dịch vị. Ức chế hoạt tính pepsin Kích thích khả năng niêm mạc dạ dày21THUỐC TRỊ LOÉT ĐƯỜNG TIÊU HÓA2. Chất kháng acid Chỉ định Loét tá tràng do thừa acid Trào ngược dạ dày thực quản HC Zollinger Ellison Cách dùng Người lớn: 12 viênlần x 45 lần ngày Dùng sau bữa ăn 1 – 3 giờ và trước khi đi ngủ 3 – 4 lần (hoặc nhiều hơn) trong một ngày Các chế phẩm dạng lỏng có hiệu quả hơn dạng rắn nhưng thời giantác dụng ngắn hơn22THUỐC TRỊ LOÉT ĐƯỜNG TIÊU HÓA2. Chất kháng acid Chống chỉ định và thận trọng Thận trọng cho bệnh thận nặng (các antacids chứa Mg2+, Ca2+) Không dùng cho bệnh nhân THA, suy tim, bệnh thận nặng (cácantacid chứa Na+) Tránh dùng lâu dài (các antacid chứa Al3+) Tất cả các antacid dùng thận trọng cho người cao tuổi và suythận23THUỐC TRỊ LOÉT ĐƯỜNG TIÊU HÓA2. Chất kháng acid Tác dụng không mong muốnThành phần Trung hòaacidTính hòatan muốiTác dụng phụNaHCO3 Cao Cao Kiềm huyết, giữ nướcCăng dạ dàyCaCO3 Trung bình Trung bình Tăng Ca máu, sỏi thậnCăng dạ dàyAl(OH)3 Cao Thấp Táo bón, giảm phosphat máuMg(OH)3 Cao Thấp Tiêu chảy, tăng Mg máu (BN suy thận)24THUỐC TRỊ LOÉT ĐƯỜNG TIÊU HÓA2. Chất kháng acid Tương tác thuốc Tất cả thuốc kháng acid có thể ảnh hưởng đến sự hấp thu củathuốc khác khi uống cùng Làm giảm hấp thu các thuốc: digoxin, các quinolon,tetracyclin, ketoconazol, muối sắt, isoniazid, cimetidin,ethambutol, sucralfat, phenothiazin, viên bao tan trong ruột(pH8) → uống cách xa 2h Chế phẩm: Hợp chất nhôm (Phosphalugel, Gastropulgite)Dạng phối hợp: Maalox, Mylanta (Al(OH)3+ Mg(OH)2)Renine (MgCO3 + CaCO3)Kết hợp với Simethicone, dimethicone → ngừa đầy hơi25THUỐC TRỊ LOÉT ĐƯỜNG TIÊU HÓA3. Thuốc ức chế tiết acid dịch vị3.1. Thuốc kháng Histamin H2Cimetidin, Ranitidin, Famotidin, Nizatidin Cơ chế tác dụng Đối kháng với Histamin tại Rc H2 → ức chế tiết H+ Dược động học Cimetidin, Ranitidin, Nizatidin hấp thu hoàn toàn từ ống tiêuhóa Famotidin không được hấp thu hoàn toàn Phân bố khắp cơ thể, ngoại trừ Nizatidin bị chuyển hóa lần đầuqua gan Thải trừ qua thận, cần giảm liều ở người suy thận26THUỐC TRỊ LOÉT ĐƯỜNG TIÊU HÓA3.1. Thuốc kháng Histamin H2Cimetidin, Ranitidin, Famotidin, Nizatidin27THUỐC TRỊ LOÉT ĐƯỜNG TIÊU HÓA3.1. Thuốc kháng Histamin H2 Hiệu ứng dược lýTác động do ức chế Rc H2 Giảm bài tiết acid dịch vị Ít ảnh hưởng đến sự bài tiết dịch tiêu hóa khác và chức năngdạ dày Sử dụng kéo dài → sự dung nạp thuốcTác động không liên quan đến sự bài tiết H2 Cimetidin ức chế CYP450, Ranididin ít tác động, Famotidin vàNizatidin không tác động Cimetidin gây hoạt tính kháng androgen28THUỐC TRỊ LOÉT ĐƯỜNG TIÊU HÓA3.1. Thuốc kháng Histamin H2 Chỉ định Loét dạ dày tá tràng Trào ngược dạ dày thực quản Hội chứng Zollinger Ellison Ngăn ngừa chảy máu dạ dày do stressSự tăng tiết acid về đêm → nên dùng một liều trước khi đi ngủ Chống chỉ định Ung thư dạ dày PNCT và đang cho con bú Suy gan thận cần giảm liều29THUỐC TRỊ LOÉT ĐƯỜNG TIÊU HÓA3.1. Thuốc kháng Histamin H2 Tác dụng phụ Độc tính Tiêu chảy, buồn nôn, đau cơ, phát ban Cimetidin tác động trên nội tiết: kháng androgen: giảm lượngtinh trùng bất lựcđàn ông. Tăng tiết prolactin: vú tođànôngChảy sữa không do sinh đẻđàn bà Loạn thể tạng máu Gan: ứ mật, viêm gan Thời kì mang thai: gây độc bào thai trên thử nghiệm động vật30THUỐC TRỊ LOÉT ĐƯỜNG TIÊU HÓA3.1. Thuốc kháng Histamin H2 Tương tác thuốc Thuốc kháng acid làm giảm hấp thu của kháng H2 Cimetidin làm tăng nồng độ trong máu của các thuốc: thuốcchống đông, propranolol, thuốc chẹn kênh calci,benzodiazepin, TCA, carbamazepin, theophylin, phenytoin,lidocain, quinidin, procainamid, cyclosporin Cimetidin + carmustin → tăng nguy cơ ngộ độc tủy xương Hầu hết các thuốc kháng H2(trừ Famotidin) gây HCdisulfiram31THUỐC TRỊ LOÉT ĐƯỜNG TIÊU HÓA3.2. Thuốc ức chế H+ K+ATPase (PPI ức chế bơm proton)Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, Rabeprazol, Esomeprazol,Dexlansoprazol Thuốc ức chế chọn lọc enzym H+K+ATPase trong giai đoạncuối của sự tiết HCl. Bằng cách kết hợp với hydrogen, muốikali và ATP ở tế bào đáy của dạ dày Thuốc được hoạt hóa trong môi trường acid của kênh tế bàoviền → gắn kết đồng hóa trị với các enzym H+K+ATPase (cácbơm proton), ức chế không thuận nghịch với SH của enzym Do các bơm proton được hình thành mới liên tục nên khôngcó sự phát triển dung nạp thuốc32THUỐC TRỊ LOÉT ĐƯỜNG TIÊU HÓA3.2. Thuốc ức chế H+ K+ATPase (PPI ức chế bơm proton)34THUỐC TRỊ LOÉT ĐƯỜNG TIÊU HÓA3.2. Thuốc ức chế H+ K+ATPase (PPI ức chế bơm proton) Dược động học Thuốc uống lúc bụng đói, nhưng bụng đói chỉ có 10% bơmproton hoạt động nên uống 30 phút trước bữa ăn PPI không bền trong acid nên sử dụng ở dạng viên baotan trong ruộtdạng dịch treo đệm kiềm Hấp thu ở ruột non Gắn kết cao với protein, chuyển hóa bởi gan thành chấtkhông hoạt tính. Đào thải qua nước tiểu T12 của PPI ngắn (1,5h) nhưng thời gian tác động là 24h Dùng một liều, bài tiết acid ở dạ dày bị ức chế trongkhoảng 24 giờ (kháng histamin H 2 tối đa chỉ 12 giờ). 35THUỐC TRỊ LOÉT ĐƯỜNG TIÊU HÓA3.2. Thuốc ức chế H+ K+ATPase (PPI ức chế bơm proton) Hiệu ứng dược lý Giảm bài tiết acid dịch vị hiệu quả và nhanh Ít ảnh hưởng đến thể tích dịch vị, bài tiết gastrin và co bópdạ dày Sử dụng liều cao và kéo dài gây tăng sản tế bào niêm mạctiết chất chuaLưu ýFDA đã đưa ra lời cảnh báo, khi sử dụng thuốc ức chế bơmproton liều cao hoặc kéo dài trên một năm sẽ làm gia tăng nguycơ gãy xương chậu, xương cổ tay và cột sống (giảm hấp thucanxi và magie)36THUỐC TRỊ LOÉT ĐƯỜNG TIÊU HÓA3.2. Thuốc ức chế H+ K+ATPase (PPI ức chế bơm proton) Chỉ định Loét dạ dày tá tràng Trào ngược dạ dày thực quản Hội chứng Zollinger Ellison Phối hợp với kháng sinh thích hợp để diệt vi khuẩn HP ởbệnh nhân loét dạ dày Ngăn tái phát chảy máu dạ dày do loét Ngăn ngừa viêm dạ dày do stress Phòng và điều trị các trường hợp loét do dùng thuốc chốngviêm không steroid.37THUỐC TRỊ LOÉT ĐƯỜNG TIÊU HÓA3.2. Thuốc ức chế H+ K+ATPase (PPI ức chế bơm proton) Tác dụng phụ Rất an toàn, 15% BN: buồn nôn, tiêu chảy, chóng mặt,nhức đầu Làm giảm vitamin B12 trong máu nếu dùng chung PPI lâudài Do làm giảm độ acid trong dạ dày, nên làm tăng nguy cơnhiễm khuẩn đường tiêu hóa, có thể gây ung thư dạ dày.38THUỐC TRỊ LOÉT ĐƯỜNG TIÊU HÓA3.2. Thuốc ức chế H+ K+ATPase (PPI ức chế bơm proton) Tương tác thuốc– Do pH dạ dày tăng nên làm giảm hấp thu một số thuốc nhưketoconazol, itraconazol…– Omeprazol ức chế cyto chrom P450 ở gan nên làm tăng tácdụng và độc tính của diazepam, phenytoin, warfarin, nifedipin…Lansoprazol ít ảnh hưởng đến cytochrom P 450, trong khipantoprazol không ảnh hưởng đến enzym này.– Clarithromycin ức chế chuyển hóa của omeprazol, làm tăngnồng độ omeprazol trong máu lên gấp hai lần.39THUỐC TRỊ LOÉT ĐƯỜNG TIÊU HÓA4. Thuốc đối kháng Cholinergic Cơ chế tác dụng Thuốc đối kháng Ach tại thụ thể Muscarinic Hiệu ứng dược lý Giảm co thắt cơ trơn (nhu động ruột, khí quản) Giảm tiết acid dịch vị Chỉ định Giảm đau do co thắt dạ dày, ruột, mật, niệu, sinh dục Hen suyễn Chứng ra nhiều mồ hôi ở bệnh nhân lao Giãn đồng tử để soi đáy mắt Giải độc hợp chất phospho hữu cơ40THUỐC TRỊ LOÉT ĐƯỜNG TIÊU HÓA4. Thuốc đối kháng Cholin Tác dụng phụ Giãn đồng tử, tim đập nhanh (liều điều trị) Khô miệng, táo bón, bí tiểu, mê sảng, ảo giác (liều cao) Chống chỉ định Glaucome, bệnh tim nặng, u xơ tiền liệt tuyến Chế phẩm Atropin Buscopan Pirenzepin, Telenzepin41THUỐC TRỊ LOÉT ĐƯỜNG TIÊU HÓA5. Thuốc kháng Gastrin Cơ chế tác dụng Đối kháng Gastrin tại vị trí Rctế bào thành →giảm tiết acid dịch vị, pepsin và yếu tố nội tại Chế phẩm Proglumid (Milide, Promide)200400mg x 3 lầnD42THUỐC TRỊ LOÉT ĐƯỜNG TIÊU HÓA6. Các chất bảo vệ tế bào màng nhầySucralfat, hợp chất bismuth, enprostil, misoprostol Kích thích tế bào biểu mô tiết chất nhầy và HCO3 Tăng cường máu đến niêm mạc Làm tăng sinh tế bào mới ở niêm mạcCác thuốc bảo vệ tế bào gia tăng sinh tổng hợp và giải phóngprostaglandin tại chổ ở niêm mạc dạ dày → làm lành vết loét,ngừa và phòng tái loét do sử dụng aspirin và NSAIDs43THUỐC TRỊ LOÉT ĐƯỜNG TIÊU HÓA6.1. Các dẫn chất của prostaglandinEnprostil, Misoprostol Prostaglandin ở niêm mạc dạ dày (PGE2, PGI2) Dùng phòng ngừa viêm loét dạ dày do sử dụng NSAIDs dàihạn Hiệu quả điều trị loét dạ dày tá tràng ở mức vừa phải Liều có hiệu lực ức chế tiết acid cao gấp 4 lần liều có hiệulực bảo vệ tế bào TDP: tiêu chảy, đau bụng, chuột rút, sẩy thai CCĐ: PNCT, cho con bú. TE < 15 tuổi44THUỐC TRỊ LOÉT ĐƯỜNG TIÊU HÓA6.2. SucralfatHợp chất gồm đường saccharose sulfate + aluminum hydroxid Cơ chế tác động Tạo hàng rào bảo vệ niêm mạc dạ dày Kích thích thành lập prostaglandin, NaHCO3 Làm mất hoạt tính pepsin và acid mật Hiệu lực trị liệu Dùng trong điều trị ngắn hạn Uống 1h trước bữa ăn (dạ dày trống) và trước khi ngủ Tránh dùng các antacid 30 phút trước hoặc sau khi dùngsucralfat Phối hợp với thuốc khác dùng cách nhau 2h45THUỐC TRỊ LOÉT ĐƯỜNG TIÊU HÓA6.2. Sucralfat Chỉ định Loét dạ dày tá tràng tiến triển Phòng tái phát loét tá tràng Phòng và điều trị loét dạ dày tá tràng do kháng viêm Tác dụng phụ Táo bón, khô miệngLiều dùng: 1g x 4 lầnD (48 tuần)46THUỐC TRỊ LOÉT ĐƯỜNG TIÊU HÓA6.3. BismuthBismuth subsalicylat, Colloidal bismuth subcitrat Cơ chế tác dụng Tạo hàng rào bảo vệ niêm mạc dạ dày Kích thích thành lập prostaglandin, tăng tiết chất nhầy Diệt vi khuẩn HP Chỉ định Loét dạ dày tá tràng Phối hợp với 2 kháng sinh thích hợp để diệt vi khuẩn HPở bn loét dạ dày47THUỐC TRỊ LOÉT ĐƯỜNG TIÊU HÓA6.3. Bismuth Tác dụng phụ Sử dụng lâu dài gây bệnh não loạn dưỡng xương, đenvòm miệng Chống chỉ định Chảy máu đường tiêu hóa Rối loạn đông máu PNCT 3 tháng cuối thai kì Không dùng subsalicylat cho bn cúm → hội chứng Reyes(bệnh hiếm gặp là nguyên nhân gây sưng tấy trong ganvà não, thường ảnh hưởng sau khi hồi phục nhiễm vius)48THUỐC TRỊ LOÉT ĐƯỜNG TIÊU HÓANHÓM THUỐC ĐIỀU TRỊ NHIỄM HP H. Pylori Trên 80% trường hợp viêm dạ dày Yếu tố bệnh sinh chính trong loét dd tt Có thể làm tăng nguy cơ K dạ dày HP được xếp vào loại vi khuẩn khó tiêu diệt vì Với 1 kháng sinh, thành công 2030% Với 2 kháng sinh, thành công 4060% Nếu phối hợp thuốc ức chế tiết acid dịch vị với trên 2 loạikháng sinh, thành công trên 90%49THUỐC TRỊ LOÉT ĐƯỜNG TIÊU HÓANHÓM THUỐC ĐIỀU TRỊ NHIỄM HP H. Pylori lây qua đường tiêu hóa HP chia thành 3 nhóm chính Không độc Có đặc tính độc trung bình Có đặc tính độc mạnhAcid dịch vị + HPAcid dịch vị + NSAIDsAcid dịch vị + khácChỉ có acid thường không đủ gây loét dạ dày tá tràngLoét50THUỐC TRỊ LOÉT ĐƯỜNG TIÊU HÓA Đặc tính của HP Tiết ra men Urease: NH3tăng cao → tổn thương niêm mạc dạ dày Làm thay đổi pH dạ dày → tăng tiết acid → loét Tiết ra một số men khác: catalase, oxydase,glucopolypeptidase Phá hủy lớp chất nhầy HP xâm nhập dễ dàng vào niêm mạc dạ dày HP gắn vào tế bào phá hủy niêm mạc Tiết độc tố tế bào (cytotoxin) → loét Đảo lộn cấu trúc gen ở dạ dày → K dạ dày51THUỐC TRỊ LOÉT ĐƯỜNG TIÊU HÓAChỉ định diệt trừ HP Chỉ định chính Loét dạ dày tá tràng Viêm dạ dày mạn tính Sau phẩu thuật cắt dạ dày do K Có người thân bị K dạ dày Chỉ định khác GERD phải dùng thuốc ức chế acid mạnh kéo dài Có chỉ định dùng thuốc NSAIDs kéo dài52THUỐC TRỊ LOÉT ĐƯỜNG TIÊU HÓAYêu cầu của thuốc• Hiệu lực diệt HP trên 80%• Ít tác dụng phụ• Có tác dụng hiệp đồng+ Dùng thuốc ức chế tiết+ Có T12 dài+ Phối hợp 2 loại kháng sinh trở lên:bền vững trong môi trường acid dịch vịcó tác dụng hiệp đồng và tác dụng trên HP caothời gian thuốc ở dạ dày lâukhả năng bị đề kháng ít53THUỐC TRỊ LOÉT ĐƯỜNG TIÊU HÓAĐiều trị HP cần lưu ý Trước khi điều trị cần làm xét nghiệm chẩn đoán Sau điều trị, cần làm xét nghiệm để xem tiệt trừ HP chưa Theo phác đồ: số loại thuốc, liều lượng và đủ thời gian(714 ngày) Phác đồ hiện nay thường kết hợp: 3 thuốc hoặc 4 thuốc Do kết hợp nhiều thuốc, trong đó có kháng sinh nên dễcó TDP: tiêu chảy, buồn nôn, nôn54THUỐC TRỊ LOÉT ĐƯỜNG TIÊU HÓANHÓM THUỐC ĐIỀU TRỊ NHIỄM HPTheo Đồng thuận Châu Á Thái Bình Dương (2009), Maastricht III Consensus Report(2007) và American College of Gastroenterology Guideline (2007)Phác đồ tiệt trừ HP như sauTên phác đồ Thời gian Cách sử dụngPhác đồ 3 thuốc 714 ngày PPI + A + CPhác đồ 3 thuốc cóLevofloxacin10 ngày PPI + A + LPhác đồ nối tiếp 10 ngày 5 ngày PPI + A, sau đó 5ngày PPI + C + TiPhác đồ 4 thuốc khôngcó Bismuth10 ngày PPI + A + C + MTiPhác đồ 4 thuốc cóBismuth14 ngày PPI + M + Te + BGhi chú: PPI: ức chế bơm proton, A: Amoxicillin, C: Clarithromycin, L: Levofloxacin,Te: Tetracyclin, Ti: Tinidazol, M: Metronidazol, B: Bismuth55THUỐC TRỊ LOÉT ĐƯỜNG TIÊU HÓANHÓM THUỐC ĐIỀU TRỊ NHIỄM HPLiều dùngKháng sinhA 1000 mg x 2 lầnngàyB 240 mg x 4 lầnngàyC 500 mg x 2 lầnngàyL 250500 mg x 2 lầnngàyTe 500 mg x 23 lầnngàyTi 500 mg x 2 lầnngàyM 500 mg x 23 lầnngàyPPIRabeprazol 20 mg x 2 lầnngàyEsomeprazol 20 mg x 2 lầnngàyOmeprazol 20mg x 2 lầnngàyPantoprazol 40 mg x 2 lầnngàyLansoprazol 30 mg x 2 lầnngàyTheo Đồng thuận Châu Á Thái Bình Dương (2009), Maastricht III Consensus Report(2007) và American College of Gastroenterology Guideline (2007)56THUỐC TRỊ LOÉT ĐƯỜNG TIÊU HÓAMột số khuyến cáo trong sử dụng thuốc Loét hoạt động: Kháng H2 hoặc PPI Điều trị duy trì Tiêu diệt HP: KS + Kháng H2 hoặc PPI (714 ngày) Điều trị duy trì với liều phân nửa cho đủ thời gian: 4 tuần(loét tá tràng), 68 tuần (loét dạ dày)Loét tá tràng: 1 tuần (diệt HP)Amoxicillin 1g x 2 lầnngàyClarithromycin 0,5g x 2 lầnngàyOmeprazol 20mgngày x 2 lầnngày3 tuần duy trìOmeprazol 20mgngàyLoét dạ dày: 1 tuần 57 tuần duy trìNgừa loét do NSAIDs PPI hoặc MisoprostolLoét biến chứng xuất huyết cấp PPI hoặc Kháng H257THUỐC TRỊ BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀYTHỰC QUẢN (GERD)1. Định nghĩa Hiện tượng các chất dịch có trong dạ dày như pepsin, HCl,dịch mật… trào ngược từng lúc hay thường xuyên lên thựcquản, gây nên các tổn thương tại thực quản, hầu, họng. Biến chứng đầu tiên và gặp ở hầu hết người bệnh là viêmthực quản → tên gọi khác là viêm thực quản trào ngược.59THUỐC TRỊ BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀYTHỰC QUẢN (GERD) Bản chất60THUỐC TRỊ BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀYTHỰC QUẢN (GERD) Cơ chế sinh bệnhSự mất cân bằng giữa yếu tố bảo vệ và yếu tố tấn công thựcquản Yếu tố bảo vệ Cơ vòng thực quản dưới (van ngăn giữa TQDD). Dịch nhày TQ và Bicarbonat trong nước bọt. Nhu động của TQ. Sức đề kháng của lớp niêm mạc TQ (ngăn tổn thương viêmTQ). Yếu tố tấn công Acid và pepsin trong DD. Sự ứ đọng thức ăn quá lâu trong DD. Hoạt động cơ TQ dưới bị rối loạn. 61THUỐC TRỊ BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀYTHỰC QUẢN (GERD) Nguyên nhân Nguyên nhân tại TQ Suy cơ thắt dưới TQ. Thoát vị hoành: CTDTQ và 1 phần trên của DD chui lên cơhoành. Sự rối loạn cơ thắt TQ (nuốt có vai trò trong việc loại bỏacid trong TQ → thức ăn DD) Nguyên nhân tại DD Do sự chậm làm rỗng DD Tăng áp lực ổ bụng (ho, hắt hơi hoặc gắng sức). Bài tiết quá mức acid dịch vị, muối mật, enzyme tiêu hóakhác.62THUỐC TRỊ BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀYTHỰC QUẢN (GERD)63THUỐC TRỊ BỆNH TRÀO NGƯỢCDẠ DÀYTHỰC QUẢN ( GERD)2. Yếu tố nguy cơ• Chế độ ăn• Lối sống• Bệnh lý: bệnh loét DD, RL nhu động, khó tiêu…• PNCT, thoát vị hoành.• Thuốc (giảm áp lực cơ thắt dưới TQ): kháng cholinergic,Benzodiazepin, Progesteron, TCA, CCB, NSAIDs,Morphin, Aspirin, Bisphosphonate, Sắt, Kali, Tetracyclin643. Triệu chứng Thường hay gặp Ợ nóng, đau vùng thượng vị Nuốt khó, trớ. Không điển hình Đau ngực, khàn tiếng, ho mạn tính, viêm hầu họng, viêmxoang, đau họng, hôi miệng. Đầy bụng, buồn nô, nấc cục, ói. Ho đêm, thở khò khè, hen suyển653. Triệu chứng Báo động Nuốt khó nặng dần, nuốt đau. Mau no, sụt cân. Thiếu máu. Nôn ra máu, tiêu phân đen Tiền sử gia đình K DD TQ. SD NSAIDs kéo dài66THUỐC TRỊ BỆNH TRÀO NGƯỢCDẠ DÀYTHỰC QUẢN ( GERD)4. Biến chứng• Viêm loét TQ.• Hẹp TQ.• Xơ hóa TQ.• Loét TQ.• K Thực quản67THUỐC TRỊ BỆNH TRÀO NGƯỢCDẠ DÀYTHỰC QUẢN ( GERD)5. Chẩn đoán• Thăm khám (nhẹ: ợ nóng < 3 lầnW, vừa: ợ nóng > 3lW,nặng: viêm TQ, loét hẹp, có biến chứng: giảm cân không rõnguyên nhân, thiếu máu, hen, bệnh phổi)• Cận lâm sàng Nội soi TQ X Quang TQ. Đo pH TQ68THUỐC TRỊ BỆNH TRÀO NGƯỢCDẠ DÀYTHỰC QUẢN ( GERD)6. ĐIỀU TRỊ Mục tiêu điều trị Giảm triệu chứng Hồi phục tổn thương Ngăn ngừa biến chứng. Chống tái phát Các bước điều trị69THUỐC TRỊ BỆNH TRÀO NGƯỢCDẠ DÀYTHỰC QUẢN ( GERD)6. ĐIỀU TRỊCác bước điều trị Thay đổi lối sống Điều trị bằng thuốc: Antacid, Alginic acid, PPI, AH2. Phẫu thuật706.1. Thay đổi lối sống716.1. Thay đổi lối sống726.2. Thuốc điều trịANTACIDAH2PPI736.2. Thuốc điều trịALGINATE: Natri alginate, Natri bicarbonate, Calcicarbonate Natri alginate: + acid dạ dày → lớp gel alginicNatri bicarbonate: + acid dạ dày → CO2 → tạo bọtCalci carbonate: + acid dạ dày → Ca2+ Tạo pH trung tính trong DD. TD theo cơ chế vật lý, không phụ thuộc vào sự hấp thu vàotuần hoàn. Dùng dạng nhai, uống nhiều nước (không nằm 23h)746.2. Thuốc điều trịALGINATE Hỗn dịch lắc kĩ trước khi dùng. Người lớn và TE > 12t:1020ml or 12 gói x 4lD or 24viên x 4lD. TE 612t: 510ml x 4lD Uống sau bữa ăn và lúc đi ngủSUCRAFATE756.2. Thuốc điều trịThuốc kích thích chức năng vận động TQ DD Tăng trương lực cơ thắt dưới TQ Tăng tốc độ làm rỗng DDChú ý: dùng trước bữa ănMETOCLOPRAMID766.2. Thuốc điều trịMETOCLOPRAMID Tăng trương lực CTDTQ Đối kháng R Dopamin tại ruột TDP: MetHb ở trẻ sơ sinh, HC ngoại tháp Liều: người lớn: 1 viên x 3lDTE= ½ NL77DOMPERIDONE (MOTILIUM) Kháng Dopaminergic ngoại biên, không qua hang rào máunão. Hiệu lực < Metoclopramide Tăng trương lực CTDTQ. Ít gây HC ngoại tháp (không qua HRMN) 3 6 viênD CCĐ: chảy máu DD ruột, người có nguy cơ thủng ống TH78TRIMEBUTIN Kháng Serotonin. Tăng trương lực CTDTQ.Domperidon Metoclopramid Đối kháng với dopamin chỉở ngoại biên Chống nôn trung ương: ức chếreceptor dopamin vùng nhậncảm hóa học ở sàn não thất IV(nằm ngoài HRMN) Tăng tốc độ đẩy các chất chứatrong dạ dày xuống ruột