SỬ DỤNG THUỐC TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

TĂNG HUYẾT ÁPHUYẾT ÁPHUYẾT ÁP HA tâm thu: là trị số huyếtáp cao nhất khi tim co bóp HA tâm trương: là trị sốhuyết áp thấp nhất khi timnghỉ ngơi•CƠ CHẾ ĐIỀU CHỈNH HUYẾT ÁP:Huyết áp (HA) = CO RTrong đó: CO (Cardiac output)= Thể tích nhát bóp nhịp tim.Quyết định bởi: chức năng tim và thể tích máu lưu thông. R: toàn bộ sức cản ngoại biên được quyết định bởi sứccản tiểu động mạch.HUYẾT ÁPHUYẾT ÁP Các thành phần tạo nên HA: COliên quan đến Sức bóp của tim,Thể tích tuần hoàn (tiền gánh) .R phụ thuộc vào sự co mach vàsức cản thành mạch (hậugánh).Tăng huyết áp (THA) làkhi huyết áp tăng tới mức có thểgây ra tổn thương các cơ quanđích như võng mạc, não, tim,thận, mạch máu lớn...Huyết áp Động mạch =Cung lượng tim X Sức cản mạch ngoại viTiền gánh Sức co bópNhịp timThể tích dịchtuần hoànGiữ muối(Natri) ởthậnHệThần kinhGiao cảmHệ ReninAngiotensinAldosteroneTM Tiểu ĐMCo mạchĐMCơ trơnthànhmạch máuTái cấu trúc mạch máu Ngoài ra còn có sự tham gia: Thận (cơ chế điều chỉnh thể dịch nội mạch thông qua hệReninAngiotensin Aldosteron). Phản xạ về áp suất (Baroreflexes) qua trung gian hđ hệgiao cảm:Xoang cảnh và quai động mạch chủ có Baroreceptor (ápcảm thụ quan) được kích thích do áp lực bên trong lòngmạch → ức chế sự phóng thích giao cảm.Ví dụ: khi thay đổi tư thế từ ngồi sang đứngHUYẾT ÁPAngiotensinogen tiết Renin  Angiotensin IACE → Angiotensin II  Co mạch→  R Thành lập Aldosteron(giữ muối nước) Renin được tăng tiết khi:  lượng máu đến thận  Na máu.  hđ giao cảm.Note: ACE (Angiotensin Converting Enzyme)Hệ ReninAngiotensin AldosteronCác tuyến nội tiết và các chất nội sinh khác ảnhhưởng đến HA:+ HM vỏ thượng thận: Aldosteron, Adrenalin+ Prostaglandin, Kinin+ Endothelin và nitric oxid: được sản xuất từ tế bàonội mạcTĂNG HUYẾT ÁP1. ĐỊNH NGHĨA✓ Tổ chức Y tế Thế giới và Hội THA quốc tế✓Chẩn đoán bằng cách đo huyết áp đúng theo quy trìnhcó: HA tối đa ≥ 140 mmHg hoặc HA tối thiểu ≥ 90mmHg hoặc Đang được uống thuốc điều trị hạ huyết áp➠ Lưu ý THA áo choàng trắngPhân độ HA theo JNC VI, VII, khuyến cáo của hội tim mạch VN 2007 đưa ra:Phân loại HA tâm thu (mmHg) HA tâm trương (mmHg)HA tối ưu < 120 < 80HA bình thường < 130 < 85HA bình thường cao 130 – 139 85 – 89THA độ I 140 – 159 90 – 99THA độ II 160 – 179 100 – 109THA độ III ≥ 180 ≥ 110THA tâm thu đơn độc ≥ 140 < 90❖ PHÂN LOẠI THA THEO CHỈ SỐ HATheo JNC VII (The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,Detection, Evaluation, andtreatment of High Blood Pressure Báo cáo lần thứ 7 của Uỷ banquốc gia về ngăn ngừa, phát hiện, đánh giá, và điều trị tăng huyết áp)❖ PHÂN LOẠI THA THEO NGUYÊN NHÂN Tăng huyết áp vô căn (nguyên phát): là THA khôngtìm được nguyên nhân chiếm 8085 %. Tăng huyết áp thứ phát : do thận, do bệnh tim mạch ,do thuốc (cam thảo, viên tránh thai uống, steroid,NSAIDS, cocaine, amphetamine, erythropoietine vàcyclosporine). Tăng huyết áp nhóm đặc biệt:+ THA ở bệnh nhân tiểu đường+ THA ở bệnh nhân có bệnh thận+ THA ở phụ nữ có thai+ THA tâm thu ở người cao tuổi+ THA người trẻ+ THA kháng trị…❖YẾU TỐ NGUY CƠ THA✓ Tuổi tác: 60t✓ Giới tính: nam, nữ sau mãn kinh✓ Tiền sử gia đình bệnh tim mạchNam < 55tNữ < 65t✓ Hút thuốc lá✓ Rối loạn lipid huyết✓ Tiểu đường❖ TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCHCơ quanđíchTổn thươngMạch máulớnGiãn phình ĐM,Xơ vữa động mạch tiến triểnPhình tách ĐMCTim Phù phổihen tim, NMCT.Bệnh ĐMV, phì đại thất tráiNão XH não, hôn mê, co giật, Thayđổi tâm thần,Đột quỵ, tai biến mạch nãothoáng quaThận Tiểu máu, tiểu đạm, suy thậnVõng mạc Xuất huyết, xuất tiết, phù gaiĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP(< 13080 mmHg nếu có đái tháo đường hoặc bệnh thậnmạn tính )➢ NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ THA:✓ Điều chỉnh lối sống là luôn luôn cần thiết.✓ Lựa chọn loại thuốc có tác dụng hạ áp thích hợp, íttác dụng phụ, phù hợp với từng thể lâm sàng (ngườigià, tiểu đường, suy tim, suy vành, có thai...).✓ Số HA cần giảm một cách từ từ (tránh hạ HA quánhanh).✓ Việc điều trị cần lâu dài, liên tục, thậm chí suốt đời.LifestyleModificationsPhysical activityLose weightLimit salt intakeLimit alcohol intakeDASH eatingPlan ❖ Điều trị không dùng thuốcPP Cách thực hiệnGiảm cân Duy trì thể trọng trong giới hạn bình thường BMI 18.5– 25Thay đổichế độ ănĂn nhiều K+(Chuối, nước cam…), Ca2+, Mg2+, ănnhiều rau trái, sản phẩm sữa ít béo, giảm mỡ bão hòa,mỡ toàn phần và cholesterolTiết chếrượuNam: Không dùng quá 30ml ethanol (= 288 ml bia =300 ml rượu chát = 60 ml rượu mạnh) mỗi ngàyNữ: không nên dùng quá nữa số ở trênTăng vậnđộng thể lựcNên đi bộ nhanh (hoặc chạy bộ, bơi lội) 30 phútngày,hầu hết các ngày trong tuầnĂn hạn chếmuốiLượng muối dùng hằng ngày không quá 6 g NaCl(hoặc 1 thìa café muốingày) hay 2,4g NatriBỏ hútthuốc 19❖ NGƯỠNG HA CẦN ĐẠTTHA chưa có biến chứng HA < 14090✓ Đái tháo đường✓ Bệnh thận mạn tínhMức lọc cầu thận < 60 mlmin1.73m2Tỷ lệ albumincreatinine niệu ≥ 30mgmmolChỉ địnhHA < 13080✓ Bệnh ĐMV ổn định✓ Dự phòng thứ phát TBMN hoặc TIA✓ Phì đại thất tráiCân nhắcHA < 13080CÁC THUỐC HẠ HA 1. Lợi tiểu2. Ức chế menchuyển (ACEI)3. Ức chế thụ thểangiotensin(ARB)4. Chẹn beta5. Chẹn kênh canxi(CCB)6. Chẹn alpha17. Giãn mạch ngoạivi8. Kích thích alpha29. Ức chế hạch giaocảm10. Ức chế đầu tậnTK giao cảmCác thuốc điều trị THA22Nhóm thuốc ThuốcLợi tiểu Thiazid HCTZLợi tiểu Quai FurosemidACEI Captopril, Enalapril, Perindopril, LisinoprilARB Losartan, Valsartan, IrbesartanChẹn kênh Calci Nifedipin, Amlodipin, Verapamil, Diltiazem…Kìm giao cảm TW MethydopaKìm giao cảm ngoại vi Reserpinβ – blocker Propranolol, Metoprolol…α – blocker PrazosinGiãn động mạch Hydralazin, MinoxidilGiãn động mạch vàtĩnh mạchNitroprusidPHÂN LOẠI THUỐC1. Thuốc lợi tiểu2. Thuốc can thiệp hệ RAAACEI: CAPTOPRIL, ENALAPRIL, LISINOPRIL, FOSINOPRIL, QUINAPRIL,RAMIPRIL, TRANDOLAPRILARB:LOSARTAN, VALSARTAN, IRBESARTAN, TELMISARTAN,CANDESARTANThuốc ức chế RENIN: ALISKIREN3. Thuốc tác động hệ giao cảm✓ Thuốc tác động tại thụ thể: , ✓ Thuốc tác động trung ương: METHYLDOPA, CLONIDIN✓ Thuốc tác động ngoại biên: GUANETHIDIN, RESERPIN, METYROSIN✓ Thuốc ức chế hạch: TRIMETHAPHAN4. Ức chế Calci: VERAPAMIL, DILTIAZEM, NIFEDIPIN.5. Thuốc giãn mạch: Giãn động mạch: HYDRALAZIN, MINOXIDIL,DIAZOXID Giãn động mạch và tĩnh mạch: NITROPRUSSIDE.1. THUỐC LỢI TIỂUĐơn vị chức năng: nephron• Cầu thận• Ống thậnChức năng NephronSinh lý lọc cầu thậnCÁC NHÓM THUỐC LỢI TIỂU1. LỢI TIỂU THẨM THẤU2. NHÓM LỢI TIỂU ỨC CHẾ CARBONICANHYDRASE (C.A)3. NHÓM LỢI TIỂU QUAI4. NHÓM THUỐC LỢI TIỂU THIAZIDE5. NHÓM THUỐC LỢI TIỂU TIẾT KIỆM KALI1. THUỐC LỢI TIỂUPHÂN LOẠINhóm ThuốcTLT thẩm thấu Mannitiol, Ure, GlycerinTLT ức chế men CA Acetazolamid, Diclorphenamid,MethazolamidTLT thiazid Hydroclorothiazid, Clorthalidon,IndapamidTLT quai Acid ethacrynic, Furosemid,TorasemidTLT tiết kiệm kali Spironolacton, Triamteren, AmiloridTLT thẩm thấu mannitol29•Cơ chếĐường → thẩm thấu→ giảm tái hấp thu nước và Natri•Chỉ định•Phòng và điều trị suy thận cấp•Giảm nhãn áp → PT mắt•Tác dụng phụ•Giảm Natri huyết (nhức đầu, buồn nôn, nôn)•Suy tim, phù phổi do vô niệu•Chống chỉ định•Vô niệu do suy thận nặng, suy gan.•Bn bị xuất huyết não, suy tim xung huyết.NHÓM LỢI TIỂU ỨC CHẾ CARBONIC ANHYDRASE (C.A)NHÓM LỢI TIỂU ỨC CHẾ CARBONIC ANHYDRASE (C.A)Cơ chế: Ức chế enzyme C.A → ức chế quá trình tái hấp thu NaHCO3và NaCl tại ống lượn gần.Chỉ định• Ít dùng làm TLT• Tăng nhãn áp (thường)• Trị nhiễm kiềm chuyển hóa• Chống động kinh (ít, gây dung nạp thuốc nhanh)Tác dụng phụ: ít trầm trọng• Nhiễm acid chuyển hóa → CCĐ• Sỏi thận do pH nước tiểu• Giảm kali huyết, mệt mỏi• Nhiễm độc khi dùng chung digitalis…CCĐ: suy gan, giảm kali huyết, PNCT…TLT Thiazid HCTZ32• Dược động học• Hấp thu nhanh• Tích lũy ở hồng cầu• Đào thải qua thận• Cơ chế• Tăng bài tiết Na+,Cl,HCO3 vào nước tiểu• Giảm đảo thải Ca2+ và acid uric• Liều cao ức chế CA33• Chỉ định: TLT yếu + kéo dài• Trị tăng huyết áp và trị phù do suy tim• Trị tăng Calci niệu• Giải độc brom• Tác dụng phụ → CCĐ• Giảm Kali huyết• Tăng acid uric huyết• Tăng glucose huyết• Tăng lipid huyếtTLT Thiazid HCTZTLT quai Furosemid34•TLT rất mạnh•Cơ chế:•Ức chế tái hấp thu Na+ K+ 2Cl ở quai Henle•Tăng đào thải Ca2+ ngược TLT thiazid•Chỉ định:•Trị tăng huyết áp kém thiazid do t12 ngắn•Dùng cấp cứu: trị phù rất hiệu quả hơn•Trị tăng Ca huyếtTLT quai Furosemid35• Tác dụng phụ• Hạ HA, mệt, chuột rút• Tăng glucose, acid uric huyết• Độc với TK VIII, gây điếc• Giảm thải trừ Li• Chống chỉ định• Lái xe, vận hành máy• BN tiểu đường, gout• …TLT tiết kiệm Kali36•Thuốc đối lập aldosteronSpironolacton, Eplerenon•Thuốc không đối lập aldosteronAmilorid và TriamterenTLT tiết kiệm kali – Spironolacton, Eplerenon37• Cơ chếĐối kháng cạnh tranh với Aldosteron → hạ HA• Dược động họcChất chuyển hóa có hoạt tính:7 α thiomethyl spironolactoncanrenon• Chỉ định• Trị cao huyết áp và phù khi phối hợp TLT mất Kali• Điều trị tăng aldosteron (thường)➢ Bất lợi cho người suy thận (vì tăng kali huyết).➢ Tác dụng bảo vệ tim → THA kèm suy tim hoặcNMCTTLT tiết kiệm Kali – Triamteren, Amilorid38•Chỉ định•Điều hòa Kali huyết khi phối hợp LT mất kali•Tác dụng phụ•Tăng kali huyết•Buồn nôn, nôn, vọp bẻ•Thiếu máu hồng cầu to• Sỏi thậnThuốc lợi tiểuCác thuốc lợi tiểu Thiazid có thể làm khởi phát bệnh đái tháođường hoặc làm nặng thêm bệnh đái tháo đường vì làm giảm kalimáu do đó gây rối loạn dung nạp glucoza ở ngoại vi, tăng nhẹ LDLcholesterol và triglycerid.Tác dụng không mong muốn này phụ thuộc liều.Ngoại trừ, Indapamid không gây tác dụng trên chuyển hóaLựa chọn TLT theo bệnh40Bệnh Mục đích Sử dụng TLTSuy tim sung huyết Trị phù do suy tim Digitalis và ăn hạn chế Na+TLT Thiazid (±TLT tiết kiệmK)TLT mạnh hơnCao huyết áp Giảm lưu lượng tim (đầu)Giãn mạch (duy trì)TLT Thiazid + ăn hạn chếNa+Xơ gan Loại trừ dịch cổ trướng TLT Thiazid + ăn hạn chế Na+Phù phổi Rút dịch phù ở kẻ mô TLT quai (tiêm)Phù do thận hư Giảm phù, do mất protein TLT Thiazid (± TLT tiết kiệmK) hay TLT quaiTăng áp suất sọ não Giảm áp suất TLT thẩm thấuSuy thận mạn TLT quai liều cao, cáchquãngSuy thận cấp Tránh thận dừng hđộng TLT thẩm thấu (MannitiolIV)Phù tiền kinh nguyệt Loại dịch do estrogen giữ nước TLT ThiazidPhù do thai kỳ Không dùng bất cứ TLT nàoGAN AngiotensinogenAngiotensin IAngiotensin IIAldosterone↑ thể tích máuTuần hoàn↑ BPTHẬN ReninACEHệ ReninAngiotensinCo mạch↑ COGiữ muối, nuớc2. THUỐC CAN THIỆP HỆ RAAHệ ReninAngiotensin•Angiotensin II: 1 chất gây co mạch mạnh nhất•Angiotensin II: gây giải phóng Aldosterone từ vỏthượng thận•Aldosterone: tăng giữ muối, nước và mất Kalithận•Hậu quả: tăng V tuần hoàn và tăng HA❖ Cơ chế tác độngỨc chế men chuyển Angiotensin I → Angiotensin II (ACE)còn gọi nhóm ACEI: Giãn mạch Giảm lượng Aldosteron (chất gây giữ muối và nước):gây tăng bài xuất Natri, giữ KaliTHUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂNTHUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN Giảm R (↑NO) → giảm huyết áp. Không ảnh hưởng CO, nhịp tim. Không gây phản xạ giao cảm (an toàn cho TMCBTBCT) Do làm giảm Angiotensin II → thuốc có td ngăn cản quátrình phì đại và xơ hóa thất trái, xơ hóa thành mạch máu. Thận: tăng dòng máu đến thận (có lợi cho bn tăng HA vàsuy tim), hạn chế tổn thương thận và đạm niệu trên bn đáitháo đường (giảm áp lực trong vi cầu thận)THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN❖ Chỉ định:✓ Tăng huyết áp.✓ Suy tim ứ máu mãn tính.✓ Bệnh mạch vành✓ Suy thận✓ Đột quịTHUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN❖ Độc tính và TDPThường gặp:• Gây tụt HA nặng với liều khởi đầu ở bn dùng lợi tiểu, hạn chế muối,hoặc mất nước qua đường tiêu hóa.• Ho khan và tác động lên phế quản do tích tụ bradykinine, đôi khikhó thở.Nếu bn bị td phụ này, thường được sử dụng thay thế bằng các thuốcchẹn thụ thể AT1 của Angiotensin II. Thuốc này cũng có thể sử dụngnhư thuốc đầu tiên trong điều trị cao HA.• Suy thận cấp ở bệnh nhân hẹp động mạch thận 2 bên hoặc hẹp độngmạch thận trên 1 thận duy nhất.• Tăng K+ máu do giảm thải Na+ ống góp → theo dõi nồng độ kalivà creatinine huyết trước và sau 715 ngày bắt đầu điều trị. Nếucreatinine huyết tăng khoảng 2030% thì nên ngưng thuốc ức chế menchuyển và đổi sang ARA II.• Captopril gây rối lọan vị giác.THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN❖ CHỐNG CHỈ ĐỊNH• Phụ nữ có thai, đang cho con bú.• Hẹp khít van động mạch chủ• Hẹp đm thận• Độ lọc cầu thận < 30mgphút (Creatinin máu >3,4mgdL)• Kalimáu > 5,5mmolL.Chú ý: Không dùng chung với➢ TLT tiết kiệm Kali➢ Thuốc NSAIDs, Corticoid → giảm tác dụng hạHA, có thể gây suy thận.➢ Thuốc an thần, nhóm Imipramin → tăng tác dụnghạ HAThuốc ACEI Biệt dược Hàm lượng T12 Tác dụng kéo dàiCAPTOPRIL(SH)Capoten,Lopril25 50 mg 1,7h9 12h610hENALAPRIL(Prodrug)Vasotec 5 10mg 11h3035h1830hLISINOPRIL(Not a prodrug)Zestril 5 10mg 12h 1830hPERINDOPRIL(Prodrug)Coversyl 4 8mg 35h25h24hQUINALAPRIL(Prodrug)Accupril 520mg 1h3h24hRAMIPRIL(Prodrug)Triatec 2,5 5mg 11h13 17h24 60hBENAZEPRIL(Prodrug)Cibacene 5 10mg 1h22,3h24hTHUỐC CHẸN THỤ THỂ (ARB)LOSARTAN, VALSARTAN, IRBESARTAN, TELMISARTAN,CANDESARTAN• Hiệu quả tương tự ACEI và có thể thay thếACEI trong điều trị suy tim hay THA nếu bnkhông dung nạp ACEI.• Ít gây ho hơn ACEI, ít làm tăng K máu.TAÙC ÑOÄNGTREÂN THAÄNGIAÛI PHOÙNGADHTAÊNG TRÖÔÛNGTEÁ BAØOCO MAÏCHKÍCH THÍCH TKGIAO CAÛMGAÂY KHAÙTALDOSTERONEPhaân chaátbaát hoaïtANGIOTENSINOGEN (Gan)ANGIOTENSIN IANGIOTENSIN IIRENIN (thaän)BRADYKININACE(Kininase II)NONACEChymasecathepsin GtPA, tonin,GAGEAT1 AT2AT3AT4ATnARBsThuốc ARB Biệt dược HàmlượngT12 Liều dùngngày (lần)CANDESARTAN Atacand 4mg 3 11h 8 32mg (1)IRBESARTAN Avapro 150mg 11 15h 150300 (1)LOSARTAN Cozaar 25 50mg 6 9h 50100 (12)TELMISARTAN Micardis  40 80mg 24h 4080 (1)VALSARTAN Diovan 80mg 9h 80320 (1)OLMESARTAN Benicar 20mg 13h 2040 (1)EPROSARTAN Teveten 400mg 5 7h 400 800 (12)THUỐC ỨC CHẾ RENIN(ALISKIREN)• Ức chế trực tiếp hoạt tính enzyme của Renin→ giảm tạo ra Angiotensin I và II.• Do T12 dài → có thể chỉ định 1 liềungày.• TDP: tiêu chảy và mẩn đỏ trên da.THUỐC ỨC CHẾ RENIN• Liều 300mg ngày có hiệu quả hạ áp tương đương cácthuốc tác động hệ RAA khác• Không ảnh hưởng đến men chuyển (ACE) → khônggây ho khan và phù mạch• Ức chế trực tiếp hoạt tính enzyme của Renin → tănghiệu quả hạ áp khi phối hợp ƯCMC, ức chế thụ thể• T12 dài duy trì HA ổn định trong 24 giờ3. THUỐC TÁC ĐỘNG HỆ GIAO CẢM3.1. Thuốc tác động hệ giao cảm(receptor α và β adrenergic)Receptor của hệ giao cảmRc Cơ quan Đáp ứng1 Cơ trơn: mạch máu, đường niệusinh dục, cơ tia móng mắt Cơ trơn đường ruột Gan Tim Co Giãn Ly giải Glycogen, ↑ tân tạo đường Tăng sức co bóp2 Tận cùng thần kinh Cơ trơn mạch máu TB β tủy đạo ↓ phóng thích NE Co ↓ tiết Insulinβ1 Tim ↑ sức co bóp cơ tim, ↑ nhịp tim, ↑ tốc độdẫn truyền↑ bài tiết reninβ2 Cơ trơn nói chung (hô hấp, tử cung,mạch máu) Cơ xương Gan Giãn Ly giải glycogen, ↑ tái hấp thu K+ vào cơ Giống 1β3 Mô chất bã nhờn Ly giải LipidThuốc tác động lên thụ thể• Ức chế : ức chế 1 : METOPROLOL, ATENOLOL,ACEBUTALOL, BISOPROLOL ức chế 1,2 : PROPRANOLOL, NADOLOL,TIMOLOL, PINDOLOL, SOTALOL,BETAXOLOL, CARTEOLOL• Ức chế  : ức chế 1: PRAZOSIN,PHENOXYBENZAMIN. ức chế  1,2: PHENTOLAMIN.• Ức chế  , : LABETALOL, CARVEDILOL.Beta Blockers• MOA: Sympatholytic → ↓ HR and CO ↓ release of reninGoodman and Gilmans: The Pharmacologic Basis of Therapeutic 12th edition: http:www.accesspharmacy.comReceptorAffinityLipidSolubilityRenalEliminationDoseAtenolol β1 Low Yes 25100 mgdBisoprolol β1 Low No 2.510 mgdMetoprolol tartrateMetoprolol succinateβ1 Mod No 50200 mg bid25200 mgdNebivolol β1 Low No 540 mgdPropranolol β1, β2 High No 40120 mg bidCarvedilol β1, β2, α Mod No 3.12525 mg bidLabetalol β1, β2, α Low No 100400 mg bidAvoid sudden discontinuation→ Rebound HTN dt up regulation of ᵦ receptors 3.1.1. Ức chế  không chọn lọcCơ chế tác dụng:Ức chế tác động của CathecholaminRc 1 và  2 → mất tác động giao cảm3.1.1. Ức chế  không chọn lọcTác dụng dược lý:+  khử cực nút xoang,  dẫn truyền AV→  nhịp+  co bóp cơ tim.→  CO →  HA Giảm tiết Renin. Giảm xung động giao cảm trung ương.CƠ TRƠNKHÍ PHẾ QUẢNGIÃNCƠ TRƠNTỬ CUNGGIÃN3.1.1. Ức chế  không chọn lọc• PROPRANOLOL T12 = 3,5 6h• TIMOLOL(Blocarden®) T12 = 4h• PINDOLOL (Visken®) T12 = 4h• PENBUTOLOL (Levatol®) T12 = 5h• CARTEOLOL T12 = 6h• SOTALOL T12 = 12h• NADOLOL(Corgard®) T12 = 12 20h3.1.1. Ức chế  không chọn lọcTác Dụng Phụ♥ Tại tim: Ngưng thuốc đột ngột → Rebound (do ht điều hòalên) gây đau thắt ngực, NMCT. ↓ sức bóp cơ tim → không nên dùngsuy tim. ↓ dẫn truyền A V → không dùngphân ly A V độ IItrở lên. ↓ nhịp → chú ý nhịp chậm. Làm nặng thêm tình trạng thiếu máu ngoại biên(hiện tượng Raynaud). Tác Dụng Phụ♥ Khí phế quản:Gây co thắt khí phế quản → nguy hiểm cho người cóbệnh hen.♥ Hệ thần kinh trung ương: Trầm cảm, mệt mỏi, mấtngủ.♥ Tác động trên chuyển hóa: Giảm đường huyết → chelấp triệu chứng hạ đường huyết (phải cẩn thận ởngười tiểu đường sd Insulin).Làm tăng Triglycerid và HDLC♥ Quá liều: hạ HA, chậm nhịp, kéo dài thời gian dẫntruyền AV với QRS giãn rộng.3.1.1. Ức chế  không chọn lọc3.1.2. Ức chế  chọn lọcCơ chế tác dụng Liều thấp có tác dụng ức chế chuyên biệt trên  1. Liều cao có tác dụng ức chế  2.↑ TỐC ĐỘDẪN TRUYỀNAVTIM TB CẬN CẦU THẬN↑ TẦN SỐ SỨC CO BÓP ↑ GIẢI PHÓNGRENIN↑ TỐC ĐỘDẪN TRUYỀNAV3.1.2. Ức chế  chọn lọc• ESMOLOL (Brevibloc®) T12 = 10phút• ACEBUTOLOL (Sectral®) T12 = 3 4h• METOPROLOL T12= 3 7h(Lopressor®, Beloc®)• ATENOLOL( Tenormin®) T12= 6 7h• BISOPROLOL T12 = 9 12h• BETAXOLOL (Kerlone®) T12 = 14 22hMột số tính chất của Ức chế • Hoạt tính ISA (Intrinsic sympathomimetic activity):Pindolol, Acebutolol… Ít làm giảm tần số tim và tính co bóp của tim. Giảm một phần lực kháng ngoại viNgoài td ức chế Rc  , còn có td kích thích hệ giao cảm→ ngăn ngừa td phụ như: nhịp chậm, giảm cung lượngtim, hen.• Tính tan trong Lipid: Carvedilol, Propranolol,Metoprolol…→ dễ vào não và gây td phụ trên hệTKTW, đào thải qua gan nên dùng được cho bn bệnhthận.Phân lọai ßblockersBisoprolol có mức độ chọn lọc tim mạnh nhấtKHÔNG CHỌN LỌC CHỌN LỌC THÊM TÁC ĐỘNGỨC CHẾALPHACHỈ ĐỊNH của Ức chế ✓ THA✓ Đau thắt ngực do gắng sức✓ Loạn nhịp (nhịp nhanh trên thất)✓ Basedow✓ Phòng ngừa xuất huyết thực quản do ALTMC xơ gan✓ Suy tim trái nhẹ và vừa✓ MigrainCHỐNG CHỈ ĐỊNH của Ức chế • Suy tim rõ, EF < 35%• Block AV độ II, III• Nhịp chậm ( Labetalol vàPropranolol.Trên thực nghiệm→ Carvedilol có td chống oxy hóa cơtim, chống tăng sinh nội mạc mạch máu, không có hoạttính giao cảm nội tại (ISA).Chỉ định: Tăng huyết áp (dùng đơn lẻ hoặc phối hợpvới lợi tiểu). Tăng huyết áp có kèm suy tim. Suy tim.Chống chỉ định: giống Labetalol.Trên các thử nghiệm riêng rẽ, các thuốc chẹn ß giao cảm thế hệ thứ ba nhưceliprolol, carvedilol được chứng minh cải thiện sự nhạy cảm insuline trên các bệnhnhân nghiên cứu.Các thuốc chẹn beta giao cảm, đặc biệt khi phối hợp với các thuốc lợi tiểu thiazid, không nênlựa chọn cho bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa, hoặc bệnh nhân có nguy cơ cao đái tháođường3.2. THUỐC TÁC ĐỘNG TRUNG ƯƠNGMETHYLDOPA (Aldomet®), CLONIDIN (Catapres®), GUANABENZEvà GUANFACINCơ chế tác dụng:Methyldopa hệ thống TKTW → Methylnorepinephrin (chất dẫntruyền TK giả) → kích thích receptor 2 TW →  phóng thích NE → hạHA.Đặc điểm dược lý:• Giảm kháng lực ngoại biên (R).• Chậm nhịp tim do giảm trương lực giao cảm.• Ưu điểm: ưa chuộng để điều trị  HA người suy thận, mang thai,thiếu máu cục bộ cơ tim.DĐH: hiệu quả tối ưu đạt được sau 46h, tồn tại 24h → có thể dùng 1lầnngày. Liều điều trị: 12gngày.METHYLDOPA (Aldomet®, Dopegyt®)Tác dụng phụ✓ Gây trầm cảm → không dùng bn TBMMN THA.✓ Giữ muối, nước (thường kết hợp lợi tiểu).✓ Hạ HA tư thế.✓ Gây ↑ Transaminase tạm thời triệu chứng mệt mỏigiống viêm gan → tránh dùng bn bệnh gan.✓ Thiếu máu tán huyết do có kháng thể kháng hồng cầu.CLONIDIN (Catapres®), GUANABENZE(Wytensin®) và GUANFACIN• Cơ chế tác dụng: giống Methyldopa, nhưng kích thích trực tiếp Rc2 trung ương.• Đặc điểm dược lý: hạ huyết áp do giảm CO và R.• Tác dụng phụ: An thần (ức chế tk trung ương) Khô miệng, táo bón (tác dụng trung ương) Ht rebound nếu ngưng thuốc đột ngột (ht điều hòa xuống) vàcó ht của hội chứng cai thuốc (withdrawal syndroms): nhức đầu, rungiật, đau bụng, đổ mồ hôi, tăng nhịp tim…Guanabenze và Guanfacin là những thuốc mới hơn nhưng khôngcho thấy có lợi ích gì > Clonidin3.3. THUỐC TÁC ĐỘNG NGOẠI BIÊNGUANETHIDINECơ chế tác dụng• Cơ chế 1: Ức chế sự phóng thích NE tại khe khớp (khicó xung động TK).• Cơ chế 2: GUANETHIDINE vận chuyển chủ động quamàng TK vào những túi chứa NE → NE phóng thích rangoài → cạn kho dự trữ NE.Đặc điểm dược lý• Hạ huyết áp do giảm CO.• Giãn mạch (tăng các hồ chứa tiểu tĩnh mạch).3.4. THUỐC LIỆT HẠCHCơ chế tác động• Đối kháng cạnh tranh với Acetyl Cholin tại các hạchtự động gây liệt giao cảm và liệt đối giao cảm.• Hiện nay chỉ còn TRIMETHAPAN được dùng trongđiều trị cao huyết áp (chủ yếu trong phẫu thuật thầnkinh), do tác dụng phụ nhiều nên các loại khác ít dùng.3.4. THUỐC LIỆT HẠCHMô ChiếmưuthếHiệu quả của thuốc1. Động mạch  Giãn mạch,  lượng máu ngoại vi,  HA2. Tĩnh mạch  Giãn mạch → ứ máu ngoại biên → máu tĩnh mạch trở về →  CO.3. Tim p Nhanh nhịp tim.4. Mống mắtCơ mip Giãn đồng tử, Liệt cơ thể mi.5. Đường tiêuhóap Giảm trương lực nhu động ruột → táobón.6. Đường niệu p Ứ đọng nước tiểu.7. Tiết nước bọt p Khô miệng.8. Tiết mồ hôi  Giảm tiết mồ hôi.4. THUỐC ỨC CHẾ CALCITHUỐC ỨC CHẾ CALCI Nhóm Dihydropyridin: NIFEDIPIN, AMLODIPIN… Nhóm Non Dihydropyridin: VERAPAMYL, DILTIAZEM.Cơ chế tác dụng➢ Ức chế dòng Ca2+ vào chậmpha bình nguyên→  sự co cơ tim và  dẫn truyền.➢ Ức chế dòng Calci vào cơ trơn động mạch →gây giãn tiểu động mạch.THUỐC ỨC CHẾ CALCI✓ Giãn cơ trơn động mạch →  kháng lực ngoạibiên✓ Cơ tim:  sức co bóp cơ tim →  tiêu thụ O2 cơtim✓ Giãn mạch vành →  lượng máu đến vành, cung cấp oxy cơ tim.➢ Hiệu quả hạ huyết áp ngang nhau.➢ Các tác dụng trên mạch và trên tim có khácnhau.THUỐC ỨC CHẾ CALCITác dụng giãnmạchTd giảm sức co bóp cơtimNIFEDIPINE ++++ +VERAPAMIL + ++++DILTIAZEM ++ ++ Dựa vào tác động dược lý, chia ra 2 nhóm: Tác động ưu thế trên tim: nhóm Non Dihydropyridin. Tác động ưu thế trên mạch: Nhóm Dihydropyridin.RLN trên thấtRUNG NHĨCUỒNG ĐỘNGNHĨNHỊP NHANHKỊCH PHÁTTRÊN THẤTTHAĐTNCHỈ ĐỊNHTHAĐTNCHỈ ĐỊNHThuốc chẹn kênh canxi5. THUỐC GIÃN MẠCH5.1. Giãn Động Mạch: HYDRALAZIN (Apresoline®), MINOXIDIL(Loniten®), DIAZOXID (Hyperstat®)• Cơ chế tác dụng: giãn động mạch và tiểu động mạch →  CO → HA.• Độc tínhHydralazin Nhức đầu, buồn nôn, đỏ bừng. Phản xạ giao cảm → tăng nhịp tim, tăng đau thắt ngực bn TMCT. HC sốt, đỏ da, đau khớp, đau cơ giống Lupus ban đỏ.Minoxidil: Kích thích giao cảm và giữ muối, nước.Diazoxid: Có thể gây tụt huyết áp quá mức ở liều khởi đầu cao. Ức chế giải phóng Insulin. Giữ muối, nước5. THUỐC GIÃN MẠCH5.2. Giãn động tĩnh mạch: SODIUM NITROPRUSSIDE(Nipiride®)Giãn động, tĩnh mạch → giảm mạnh huyết áp.Tác dụng phụ:• Acidose chuyển hóa do tích tụ cyanide.• Thiocyanide tăng cao gây suy nhược, mất định hướng, corút cơ, rối loạn tâm thần, co giật.• MetHb.❖ Nguyên tắc trị THA dùng thuốc113✓ Lựa chọn thuốc khởi đầu không có ràng buộc:– GĐ 1: hầu hết dùng LT Thiazid.– GĐ 2: hấu hết phối hợp 2 thuốc LT Thiazid + ACEI(thường dùng) hoặc ARB, β blocker, CCB✓ Lựa chọn thuốc khởi đầu có ràng buộc:❖Lựa chọn thuốc khởi đầu có ràng buộc114Chỉ định bắt buộc Lựa chọn điều trị khởi đầuSuy tim 1. LT và ACEI2. β blocker3. ARBSau nhồi máu cơ tim β blocker + ACEINguy cơ bệnh tim mạch cao 1. β blocker2. ACEI, CCB, LT ThiazidTiểu đường 1. ACEI hoặc ARB2. LT Thiazid3. β blocker + CCBBệnh thận mạn tính ACEI hoặc ARBNgăn ngừa đột quỵ tái phát LT Thiazid và ACEI❖Lựa chọn thuốc trị THA cho ĐTĐB115Đối tượng Nên dùng Tránh dùngNgười cao tuổi LT Metyldopaα – blockerBệnh phổi vàbệnh mạch ngoạibiênCCB, α – blocker β– blockerĐau thắt ngực β– blocker Giãn động mạchGout β– blocker, ACEI LTCó thai Metyldopa, Labetalol,hydralazinACEI, ARB, LTTóm Tắt Chỉ Định, Chống Chỉ Định116Thuốc Chỉ định bắt buộc Có thể CĐ Chống chỉ địnhLợi tiểuSuy timNgười cao tuổiTăng HA tâm thuTiểu đường GoutβblockerThiếu máu cục bộNhồi máu cơ timTim nhanhSuy timCó thaiTiểu đườngHen suyễn và bệnhphổi mãnACEISuy timRối loạn thất tráiNhồi máu cơ tim cấpCó thaiTăng Kali huyếtHẹp ĐM thận 2 bênCCBĐau thắt ngựcNgười cao tuổiTăng HA tâm thuBệnh mạchngoại vi Suy timαblocker Phì đại tuyến tiền liệtARB Ho do ACEI Suy timCó thaiTăng Kali huyếtHẹp ĐM thận 2 bênPHỐI HỢP HAI LOẠI THUỐC ĐIỀU TRỊ THAPhối hợp ưu tiên: Đường nét liền màu xanh lá. Phối hợp được chấp thuận: Đường đứt quãngmàu xanh lá. Phối hợp ít thông dụng: Đường đứt quãng màu đen. Phối hợp không thôngdụng: Đường màu đỏ.ESHESC Guidelines for the management of arterial hypertension 2013Ức chế hệ Renin AngiotensinACEi hoặc ARBChẹn kênhcalciChẹn β nên sử dụng nếu có chỉ định bắt buộc phải dùng chẹn βLợi tiểuPHỐI HỢP BA LOẠI THUỐC ĐIỀU TRỊ THABệnh nhân THA có kèm tiểu đường hoặc bệnh thận mạn, THA lâu năm..... có thể cần ≥3 thuốc. Thường thuốc thứ 3 sẽ là lợi tiểu nếu chưa sử dụng và không có chống chỉđịnh. Sẽ sử dụng chẹn β nếu có chỉ định bắt buộcChung tay vì một trái tim khoẻ❖ Hỏi tiền sử bệnh sử✓ Thời gian phát hiện (mắc) THA và mức độ THA trước đây✓ Tiền sử dùng các thuốc hạ áp: loại thuốc, hiệu quả và tác dụngphụ✓ Hỏi về các dấu hiệu chỉ điểm của THA thứ phát:✓ Tiền sử gia đình có bệnh thận (thận đa nang)✓ Tiền sử mắc bệnh thận, nhiễm khuẩn tiết niệu, đái máu, sửdụng quá mức thuốc giảm đau (bệnh lý nhu mô thận)✓ Tiền sử dùng các loại thuốc tránh thai, rượu, thuốc gâynghiện (carbenoxolone,cocaine, amphetamines), thuốc nhỏmũi (otrivin), steroids, giảm đau NSAID, erythropoietin,cyclosporine✓ Cơn vã mồ hôi, đau đầu lo lắng, trống ngực (u tủy thượngthận)✓ Các cơn yếu cơ và chuột rút (cường aldosterone)Thay đổi lối sống hợp lý, tích cực và kiểm soát các YTNC: cho mọi bn đểhạ HA, giảm số lượng thuốc cần dùng, ngăn ngừa tiến triển HA...Do việc tuân thủ thay đổi lối sống thường kém, hiệu quả lên HA đa dạng, dovậy cần theo dõi sát để khuyến khích điều trị và bắt đầu dùng thuốc khi cầnChế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ K+, Mg++, Ca++Giảm muối, ít hơn 100 mmol natringày (6 gram NaClngày hoặc 1 thìacafé muốingày).Thêm rau xanh, hoa quả tươi, ăn nhiều chất xơ và protein thực vật.Ít béo, hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và acid béo noGiảm cân (nếu thừa cân) và duy trì cân nặng lý tưởng BMI 18.525 kgm2Giảm cân (≥ 5kg) ở những người quá cân (BMI >25)Duy trì vòng bụng < 102 cm ở nam và < 88 cm ở nữHạn chế rượu: số lượng 25) Duy trì vịng bụng < 102 cm nam < 88 cm nữ Hạn chế rượu: số lượng