SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ GOUT

SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ 1. ĐỊNH NGHĨA BỆNH GOUT (THỐNG PHONG) Bệnh viêm khớp do vi tinh thể, đặctrưng bởi những đợt viêm khớpcấp tái phát, có lắng đọng tinh thểmuối urat natri trong khớp và sụn,gây ra do tăng acid uric trongmáu. Đây là bệnh do rối loạn chuyểnhóa purin, thuộc nhóm bệnh rốiloạn chuyển hóa.1. ĐỊNH NGHĨA B Ệ N H G O U T❑ Gout nguyên phát (95%) Rối loạn chuyển hóa Purin. Rối loạn trong sự đào thải Acid Uric(di truyền, hội chứng chuyển hóa và thường xảy ra ở nam giới)❑ Gout thứ phát (5%) Chế độ ăn nhiều Purin. Do các bệnh lý khác (viêm thận mãn tính, suy thận → ↓ thải acid uric quathận, bệnh đa hồng cầu, đa u tủy xương → ↑ thoái giáng purin nội sinh). Do sử dụng thuốc2. PHÂN LOẠI2. PHÂN LOẠITăng acid uric máuPhốihợpTăngsảnxuấtGiảmthải trừ• Suy thận• Giảm phân hủy aciduric trong phân• Thuốc gây giảm thảiacid uric qua nướctiểu• Thức ăn chứa nhiềupurin• Gia tăng chuyểnhóa tế bào• Thiếu máu huyếttán• Bia, rượu, nước ngọt• Nhịn đóiDi truyền✓ 90% bệnh Giới tính Bệnh lýnhân nam✓ 5 – 10% phụ nữ (chủ yếu tuổimãn kinh)• Có tính di truyền• Có thể mắc bệnh gout nếuthiếu men hypoxanthinguaninphosphoribosyltransferase hay glucose6phosphatase• Sau chấn thương, phẫuthuật.• Bệnh động kinh, suy thận, suygiáp, nhiễm acid lactic, …Tuổi tácĐa số tuổi trungniên3. YẾU TỐ NGUY CƠPhơi nhiễmThuốc Dinh dưỡng▪ Thuốc làmtăng sản xuất acid uric:vit.B12, thuốc điều trị K.▪ Thuốc làm giảm đào thải aciduric: cyclosporin, thiazid, LTquai, acid nicotinic, aspirin liềuthấp, corticoid▪ Tiếp xúc lâu ngày với chì trongmôi trường, nhiễm độc chì.▪ Béo phìDinh dưỡng làm tăngacid uric: thức ăngiàu purin, rượu, bia,nhiều fructose3. YẾU TỐ NGUY CƠCơ chế bệnh sinhTinh thểurat mànghoạt dịchCơngout cấp• Phóngthích chấtTG gâyviêmHóahướngđộngBC• Phóngthích chấtTG gâyviêmViêm khớpnặng hơn✓BN đau dữ dội ởkhớp ngón chân cái✓BC hơi tăng:10.2kuL(410kuL)4. CÁC GIAI ĐOẠN TIẾN TRIỂN CỦA BỆNH GOUT4.1. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG❖ Cơn gout cấp điển hình▪ Viêm khớp, đau khớp dữ dội độtngột xuất hiện (chủ yếu vào banđêm), đau kể cả khi va chạm nhẹ,cử động nhỏ.▪ Các triệu chứng là sưng, nóng, đỏvà rất đau, thường gặp ở một khớp: ngón chân cái, mắt cá chân, ngóntay…4.1. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG❖ Cơn gout cấp điển hình• Thời gian cơn gout cấp điển hình thường kéo dài vài ngày tới 10 ngày sauđó biểu hiện giảm dần và mất hẳn.• Có thể có các triệu chứng đi kèm: sốt vừa hoặc sốt cao, bạch cầu tăng, tốcđộ lắng máu tăng. Dịch khớp có nhiều bạch cầu.• Bệnh hay tái phát, lúc đầu cơn thưa (mỗi năm 1 vài lần), sau đó tần sốcàng tăng và mức độ càng nặng → mạn tính.4.1. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG❖ Gout mạn tính▪ Hạt tophi thường xuất hiện ở bàntay, bàn chân và tai…▪ Viêm nhiều khớp, có thể đối xứngbiến dạng khớp, teo cơ, cứng khớp.▪ Tổn thương thận: viêm thận kẽ, suythận cấp, sỏi thận, suy thận mạn.▪ Biểu hiện toàn thân: Thiếu máu mãn, Suy thận mãn, Sỏi thận, THA, ĐTĐ..4.2. CHẨN ĐOÁN❖ Xét nghiệm dịch khớp: tìm thấy thể acid uric trong dịch khớp hay trong các ucục tophi.❖ Xét nghiệm acid uric (AU) máu → tăng AU máu→ chẩn đoán, điều trị, và tiênlượng bệnh▪ Bình thường: Nam: 3,68,5mgdL, Nữ: 2,36,6mgdL▪ Chỉ số AU tăng cao nhưng chưa biểu hiện các triệu chứng →bệnh gout tiềm tàng→ chưa cần dùng thuốc hạ AU, điều chỉnh chế độ ăn và tập luyện.❖ Xét nghiệm AU niệu 24h→ theo dõi tình trạng bài tiết AU qua đường tiểu, có giátrị hướng dẫn điều trị.▪ >750mg: tăng AU máu do tăng sản xuất → dùng thuốc giảm sản xuất▪ = 10mg Liều gây chết: 40mg▪ Khoảng điều trị hẹp (trên 0,5 mgkg cân nặng thường gây tử vong). Một số íttrường hợp tử vong cũng đã được ghi nhận ở mức liều thấp hơn (7 mg)▪ Tác dụng phụ Tiêu hóa: Rối loạn, ỉa chảy, buồn nôn, nôn (do quá liều) =>giảm liều hay ngừngdùng thuốc. Rối loạn máu (hiếm gặp): giảm bạch cầu, tiều cầu. Vô tinh trùng, rối loạn thần kinh cơCOLCHICINKÊ ĐƠN AN TOÀN: COLCHICIN Trung tâm DI ADR quốc giahttp:magazine.canhgiacduoc.org.vnMagazineDetails137Lựa chọn nào nên sử dụng cho bệnh nhân T? Hướng dẫn sử dụng colchicin trong điều trị gút trong Hướng dẫn chẩn đoán và điều trịcác bệnh về cơ xương khớp của Bộ Y tế năm 2014Chỉ định Liều dùngChống viêm,giảm đau trongcơn gout cấp hoặcđợt cấp của goutmạnNên sử dụng liều 1 mgngày, nhưng cần dùng càng sớm càng tốt (trong vòng12 giờ đầu khởi phát cơn gút). Phối hợp với một thuốc NSAID (nếu khôngcó chống chỉ định của thuốc này) để tăng hiệu quả cắt cơn gút.Trường hợp bệnh nhân có chống chỉ định với NSAIDs, dùng colchicin vớiliều 1 mg x 3 lần trong ngày đầu tiên (có thể cho 0,5 mg cách nhau 2 giờmột lần, nhưng tối đa không quá 4 mg), 1 mg x 2 lần trong ngày thứ hai,1 mg từ ngày thứ ba trở đi. Triệu chứng tại khớp sẽ giảm nhanh thôngthường sau 2448 giờ sử dụng.Dự phòng tái phát 0,51,2 mg uống 12 lầnngày, trung bình 1 mgngày kéo dài ít nhất 6tháng. Cần chú ý giảm liều ở bệnh nhân có bệnh thận mạn, cao tuổi (trên 70tuổi)…Trong trường hợp không sử dụng được colchicin, có thể dự phòng bằng cácNSAID liều thấp.KÊ ĐƠN AN TOÀN: COLCHICIN Trung tâm DI ADR quốc giahttp:magazine.canhgiacduoc.org.vnMagazineDetails137▪ Chống chỉ định: Suy gan, suy thận nặng (CrCl < 30mlphút)▪ Lưu ý: Giảm liều khi suy thận▪ Tương tác thuốc Colchicin làm ↑ độc tính của Cylosporin. Colchicin làm ↓ sự hấp thu vitamin B12, sự hấp thu này có thể được phục hồi. Nguy cơ ngộ độc colchicin ↑ khi dùng kèm với chất ức chế cytochrom P4503A4 (CYP3A4) hoặc Pglycoprotein (Pgp) như các thuốc chống nấm nhómazol (như fluconazol), thuốc chẹn kênh calci (như diltiazem, verapamil) vàkháng sinh nhóm macrolid (như erythromycin)❖ NONSTEROIDỨc chế tổng hợp Prostaglandin, những chất trung gian gây viêmChú ý: với bệnh nhân có yếu tố nguy cơ bị tác dụng phụ của NSAID (già yếu, tiền căn bịbệnh dạ dày…) nên dùng thuốc ức chế chọn lọc COX2 hoặc bảo vệ dạ dày bằng PPIPHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP GOUT PGS.TS. Lê Anh Thưhttp:www.benhhoc.combai3314Phacdochandoanvadieutriviemkhopgout.html❖ STEROID (CORTICOID)▪ Chỉ dùng khi các thuốc trên không kết quả hoặc có chống chỉ định▪ MethylPrednisolon 32mg (hoặc Prednisolon 40mg) ngày, từ 3 5 ngày, giảmdần và ngưng sau 1014 ngày.▪ Có thể chích vào bao khớp khi chỉ viêm một khớp:Methylprednisolone acetate 20 40mg khớp (tùy khớp nhỏ hay lớn)PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP GOUT PGS.TS. Lê Anh Thưhttp:www.benhhoc.combai3314Phacdochandoanvadieutriviemkhopgout.html❖ THUỐC SINH HỌC ỨC CHẾ Interleukin1 Chỉ định: bệnh nhân không đáp ứng với các biện pháp điều trị trên và nhữngngười có cơn Gout cấp tái phát thường xuyên. Các thuốc được chấp thuận bao gồm: Canakinumab, Anakinra...LÀM HẠ VÀ DUY TRÌ ACID URIC ỞMỨC CHO PHÉP2❖ CHỐNG TỔNG HỢP ACID URIC: ALLOPURINOL▪ Nguyên tắc sử dụng Allopurinol✓ Điều trị làm giảm nồng độ AU < 6mgdl.✓ SD Colchicin trước Allopurinol, tránh khởi đầu Allopurinol trong cơn viêmkhớp cấp do gout.✓ Trong 3 tuần đầu cần dùng kèm các thuốc để ngừa cơn gout cấp✓ Bắt đầu ở liều thấp (100mgD), tăng dần tới liều điều trị (tối đa 800mgD) saocho AU máu < 5mgdl.✓ Sử dụng liên tục, không ngắt quãng.❖ CHỐNG TỔNG HỢP ACID URIC: ALLOPURINOL▪ Đường ngoại sinh: hạn chế các thức ăn chứa nhiều purin: tim, óc, hải sản…▪ Đường nội sinh: giảm tổng hợp AU bằng chất ức chế xanthin oxydaseTỔNG HỢP ACID URICAllopurinol• Tăng AU máu do tăngsản xuất (cần tiến hànhkiểm tra lại AU máu AU nước tiểu 24h)Nguyênnhân• Giảm sản xuất AU• Ức chế xanthinoxydaseCơ chếLiều dùngADR• Buồn nôn, tiêu chảy• Phản ứng quá mẫn:viêm mạch, ban đỏ• 100 300mgngàytrong 3 tuần đầu❑ Chỉ định Bệnh gút mãn tính. Tăng acid uric máu nguyên phát – huyết thứ phát hay do điều trị bằng tia Xhoặc thuốc hóa trị liệu các bệnh tăng bạch cầu và K. Dùng trị bệnh sỏi thận.❑ Chống chỉ đinh Phản ứng quá mẫn, PN cho con bú, TE❑ Tương tác thuốc Thận trọng khi sử dụng các thuốc nhóm beta lactam (Ampi, Amox...) vì làmtăng nguy cơ dị ứng thuốc Allopurinol làm tăng nồng độ của Azathiopurine, Mercaptopurine,Theophylline, thuốc chống đông Allopurinol làm tăng tác dụng của thuốc thải acid uric FebuxostatAllopurinolHiệu chỉnh liều đối với BN có suy thận theo GFRNgười có tổn thương chức năng thận, giảm liều ban đầu như sau,Clcr 80 mlphút, 250 mgngày; Clcr 60 mlphút, 200 mg; Clcr 40mlphút, 150 mg; Clcr 20 mlphút, 100 mg; Clcr 10 mlphút, 100mg cách 2 ngày; Clcr dưới 10 mlphút, 100 mg cách 3 ngày. Dựavào mức độ acid uric máu để điều chỉnh liều về sau.Drug Prescribing in Renal FailureDược Thư Quốc Gia Việt Nam❖ TĂNG THẢI ACID URICPROBENECID❑ Cơ chế: Ức chế tái hấp thu AU ở ống thận → tăng thải trừ AU ở nước tiểu❑ Chỉ định Trị gout mạn đã có tổn thương mô Sự chữa trị chỉ bắt đầu sau các cơn gout cấp 23 tuần.❑ CCĐ: Suy thận nặng, tăng AU niệu❑ Khởi đầu 250mg x 2 lần D, tăng mỗi 0,5gtuần và duy trì 500mg x 2 lầnD❑ Liều tối đa 1g x2 lần ngày.❑ Có thể tăng nguy cơ sỏi thận.❖ TĂNG THẢI ACID URICSULFINPYRAZON❑ Cơ chế: tương tự Probenecid❑ Chỉ định: Trị gout mạn Phối hợp với Colchicin và các thuốc KV khác❑ TDP: Tai biến trên máu Có thể gặp đau bụng, buồn nôn, loét DD TT Thận trọng trên BN Suy thận.❑ Khởi đầu 50mg x 2 lần ngày, tăng dần tới 100mg x 3 lần ngày. Tối đa 200mg x34 lần ngày❖ TĂNG THẢI ACID URICBenzbromarone Có hiệu quả đối với bệnh nhân suy thận nhẹ hoặc trung bình (độ lọc cầu thận3059mlphút), bao gồm một số bệnh nhân không đáp ứng hoặc không dung nạpvới Allopurinol Liều 2550mgngày, tối đa 200mgngày. Liều thông thường sử dụng là100mgngày Nên tránh sử dụng ở những bệnh nhân bệnh gan❖ TĂNG THẢI ACID URICPegloticase Là 1 uricase Sử dụng ở những bệnh nhân bị Gout tiến triển, có triệu chứng tích cựchoặc khi những biện pháp hạ acid uric máu khác không hiệu quả hoặc cóchống chỉ định các thuốc hạ acid uric máu khác. Truyền 8mg mỗi 2 tuần hoặc 8mg mỗi 4 tuần. Điều trị dự phòng cơnGout cấp bằng Colchicine hoặc và NSAIDs và ức chế bơm proton. Sử dụng Fexofenadine và Acetaminophen vào buổi sáng trước khitruyền và 200mg Hydrocortisone tiêm tĩnh mạch ngay lập tức trước mỗilần truyền

SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐỊNH NGHĨA BỆNH GOUT (THỐNG PHONG) - Bệnh viêm khớp vi tinh thể, đặc trưng đợt viêm khớp cấp tái phát, có lắng đọng tinh thể muối urat natri khớp sụn, gây tăng acid uric máu - Đây bệnh rối loạn chuyển hóa purin, thuộc nhóm bệnh rối loạn chuyển hóa ĐỊNH NGHĨA B Ệ N H G O U T PHÂN LOẠI ❑ Gout nguyên phát (95%) - Rối loạn chuyển hóa Purin - Rối loạn đào thải Acid Uric (di truyền, hội chứng chuyển hóa thường xảy nam giới) ❑ Gout thứ phát (5%) - Chế độ ăn nhiều Purin - Do bệnh lý khác (viêm thận mãn tính, suy thận → ↓ thải acid uric qua thận, bệnh đa hồng cầu, đa u tủy xương → ↑ thoái giáng purin nội sinh) - Do sử dụng thuốc PHÂN LOẠI • Suy thận • Giảm phân hủy acid • Thức ăn chứa nhiều uric phân purin • Gia tăng chuyển hóa tế bào • Thiếu máu huyết tán Tăng sản xuất Giảm thải trừ • Thuốc gây giảm thải acid uric qua nước tiểu Phối hợp • Bia, rượu, nước • Nhịn đói Tăng acid uric máu YẾU TỐ NGUY CƠ Tuổi tác Đa số tuổi trung niên ✓ 90% bệnh Giới tính nhân nam ✓ – 10% phụ nữ (chủ yếu tuổi mãn kinh) • Có tính di truyền Di truyền • Có thể mắc bệnh gout thiếu men hypoxanthinguanin-phosphoribosyl transferase hay glucose-6phosphatase Bệnh lý • Sau chấn thương, phẫu thuật • Bệnh động kinh, suy thận, suy giáp, nhiễm acid lactic, … YẾU TỐ NGUY CƠ ▪ Tiếp xúc lâu ngày với chì mơi trường, nhiễm độc chì Phơi nhiễm ▪ Béo phì ▪ Thuốc làm tăng sản xuất acid uric: Thuốc vit.B12, thuốc điều trị K ▪ Thuốc làm giảm đào thải acid uric: cyclosporin, thiazid, LT quai, acid nicotinic, aspirin liều thấp, corticoid Dinh dưỡng Dinh dưỡng làm tăng acid uric: thức ăn giàu purin, rượu, bia, nhiều fructose Cơ chế bệnh sinh Tinh thể urat/ màng hoạt dịch Cơn gout cấp • Phóng thích chất TG gây viêm Hóa hướng động BC • Phóng thích chất TG gây viêm Viêm khớp nặng ✓BN đau dội khớp ngón chân ✓BC tăng: 10.2k/uL (4-10k/uL) LÀM HẠ VÀ DUY TRÌ ACID URIC Ở MỨC CHO PHÉP ❖ ▪ CHỐNG TỔNG HỢP ACID URIC: ALLOPURINOL Nguyên tắc sử dụng Allopurinol ✓ Điều trị làm giảm nồng độ AU < 6mg/dl ✓ SD Colchicin trước Allopurinol, tránh khởi đầu Allopurinol viêm khớp cấp gout ✓ Trong tuần đầu cần dùng kèm thuốc để ngừa gout cấp ✓ Bắt đầu liều thấp (100mg/D), tăng dần tới liều điều trị (tối đa 800mg/D) cho AU máu < 5mg/dl ✓ Sử dụng liên tục, không ngắt quãng ❖ CHỐNG TỔNG HỢP ACID URIC: ALLOPURINOL ▪ Đường ngoại sinh: hạn chế thức ăn chứa nhiều purin: tim, óc, hải sản… ▪ Đường nội sinh: giảm tổng hợp AU chất ức chế xanthin oxydase TỔNG HỢP ACID URIC Allopurinol Nguyên nhân • Tăng AU máu tăng sản xuất (cần tiến hành kiểm tra lại AU máu & AU nước tiểu 24h) Cơ chế • Giảm sản xuất AU • Ức chế xanthinoxydase Liều dùng • 100- 300mg/ngày tuần đầu ADR • Buồn nơn, tiêu chảy • Phản ứng q mẫn: viêm mạch, ban đỏ Allopurinol Chỉ định - Bệnh gút mãn tính - Tăng acid uric máu nguyên phát – huyết thứ phát hay điều trị tia X thuốc hóa trị liệu bệnh tăng bạch cầu K - Dùng trị bệnh sỏi thận ❑ Chống đinh - Phản ứng mẫn, PN cho bú, TE ❑ Tương tác thuốc - Thận trọng sử dụng thuốc nhóm beta lactam (Ampi, Amox ) làm tăng nguy dị ứng thuốc - Allopurinol làm tăng nồng độ Azathiopurine, Mercaptopurine, Theophylline, thuốc chống đông - Allopurinol làm tăng tác dụng thuốc thải acid uric Febuxostat ❑ Hiệu chỉnh liều BN có suy thận theo GFR Drug Prescribing in Renal Failure Dược Thư Quốc Gia Việt Nam Người có tổn thương chức thận, giảm liều ban đầu sau, Clcr 80 ml/phút, 250 mg/ngày; Clcr 60 ml/phút, 200 mg; Clcr 40 ml/phút, 150 mg; Clcr 20 ml/phút, 100 mg; Clcr 10 ml/phút, 100 mg cách ngày; Clcr 10 ml/phút, 100 mg cách ngày Dựa vào mức độ acid uric - máu để điều chỉnh liều sau ❖ TĂNG THẢI ACID URIC PROBENECID ❑ Cơ chế: Ức chế tái hấp thu AU ống thận → tăng thải trừ AU nước tiểu ❑ Chỉ định - Trị gout mạn có tổn thương mơ - Sự chữa trị bắt đầu sau gout cấp 2-3 tuần ❑ CCĐ: Suy thận nặng, tăng AU niệu ❑ Khởi đầu 250mg x lần/ D, tăng 0,5g/tuần trì 500mg x lần/D Liều tối đa 1g x2 lần/ ngày Có thể tăng nguy sỏi thận ❑ ❑ ❖ TĂNG THẢI ACID URIC SULFINPYRAZON ❑ Cơ chế: tương tự Probenecid ❑ Chỉ định: Trị gout mạn ❑ Phối hợp với Colchicin thuốc KV khác TDP: Tai biến máu - Có thể gặp đau bụng, buồn nơn, lt DD- TT - Thận trọng BN Suy thận ❑ Khởi đầu 50mg x lần/ ngày, tăng dần tới 100mg x lần/ ngày Tối đa 200mg x 3-4 lần / ngày ❖ TĂNG THẢI ACID URIC Benzbromarone - Có hiệu bệnh nhân suy thận nhẹ trung bình (độ lọc cầu thận 30-59ml/phút), bao gồm số bệnh nhân không đáp ứng không dung nạp với Allopurinol - Liều 25-50mg/ngày, tối đa 200mg/ngày Liều thông thường sử dụng 100mg/ngày - Nên tránh sử dụng bệnh nhân bệnh gan ❖ TĂNG THẢI ACID URIC Pegloticase - Là uricase - Sử dụng bệnh nhân bị Gout tiến triển, có triệu chứng tích cực biện pháp hạ acid uric máu khác khơng hiệu có chống định thuốc hạ acid uric máu khác - Truyền 8mg tuần 8mg tuần Điều trị dự phòng Gout cấp Colchicine NSAIDs ức chế bơm proton - Sử dụng Fexofenadine Acetaminophen vào buổi sáng trước truyền 200mg Hydrocortisone tiêm tĩnh mạch trước lần truyền ... hóa, tiền sử dụng thuốc, dị ứng thuốc ✓ Các biện pháp hổ trợ chườm lạnh, nghỉ ngơi khớp đau, thuốc giảm đau (vd: Acetaminophen Opioids) 6.3 Điều trị cụ thể ĐIỀU TRỊ a) Điều trị không dùng thuốc -... Hướng dẫn sử dụng colchicin điều trị gút Hướng dẫn chẩn đoán điều trị Lựa chọn nàovềnên sử dụng bệnh nhân T? bệnh xương khớpcho Bộ Y tế năm 2014 Chỉ định Liều dùng Chống viêm, Nên sử dụng liều... - Tránh thuốc làm tăng acid uric máu, tránh yếu tố làm khởi phát gút cấp stress, chấn thương… - Dùng Vitamin C 500mg/ngày Điều trị không dùng thuốc b) Điều trị dùng thuốc ❖ KHỐNG ĐIỀU TRỊ CHẾ