ĐẶT VẤN ĐỀ Khe hở môi và vòm miệng (KHM-VM) là dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt thường gặp ở Việt Nam và thế giới. Ở Việt Nam, tỷ lệ này vào khoảng 1/1000 -2/1000 [1], [2], [3]. KHM – VM cần được điều trị toàn diện, bắt đầu từ những tháng đầu sau sinh, phối hợp nhiều quy trình và kéo dài trong suốt 20 năm đầu của cuộc đời [4]. Dị tật bẩm sinh KHM-VM gây ra những biến đổi về giải phẫu môi, mũi, cung hàm trên và vòm miệng [5]. Điều trị cho các bệnh nhân KHM-VM cần có sự phối hợp toàn diện. Theo một số tác giả, tạo hình môi được thực hiện vào thời điểm 3 tháng tuổi và tạo hình vòm miệng vào thời điểm 18 tháng tuổi [6], [7], [8]. Tuy nhiên, trong quá trình phát triển thì sẹo sau mổ vùng vòm miệng có thể gây nên hạn chế sự mở rộng cung hàm trên theo chiều ngang, làm tăng nguy cơ gây ra cắn chéo răng sau [9]. Cánh mũi bên khe hở vẫn sập xuống, do chân cánh mũi không được đặt trên nền xương đầy đủ [8], [10]. Sau phẫu thuật vẫn còn khe hở xương cung hàm và thiếu khối lượng xương hai bên bờ khe hở, nhiều trường hợp vẫn còn đường rò mũi miệng. Để phục hồi hình thái giải phẫu của xương hàm, đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới về việc ghép xương ổ răng: Năm 1908, Lexer đã thử ghép xương ổ răng ở khe hở cung hàm đồng thời với việc phẫu thuật tạo hình môi và vòm miệng. Từ đó liên tục xuất hiện các báo cáo sử dụng kỹ thuật ghép xương sườn, xương chậu, đầu trên xương mác, hoặc vỏ hộp sọ để đóng khe hở cung hàm vùng ổ răng ngay thì đầu cùng với việc phẫu thuật tạo hình môi và vòm miệng [11], [12], [13]. Năm 1972 Boyne và Sands lần đầu tiên thực hiện ghép xương mào chậu đóng kín khe hở cung hàm, bên cạnh đó còn có nhiều tác giả cũng sử dụng xương mào chậu để điều trị cho bệnh nhân có khe hở cung hàm như Waite và Kersten (1980), Abyholm, Bergland, Semb và cộng sự (1981), Olekas J và Zaleckas L (2003) [14], [15], [16]. Ghép xương ổ răng ở bệnh nhân sau phẫu thuật tạo hình KHM – VM giúp đóng kín khe hở xương vùng ổ răng, phục hồi hình thái giải phẫu của cung hàm [16], [17]. Tuy nhiên nhiều tác giả cho thấy xảy ra sự tiêu xương tự thân sau ghép xương, điển hình như nghiên cứu của Merkx và cộng sự, sự tiêu xương sau ghép bắt đầu từ tuần thứ 3 đến tuần thứ 6 sau ghép, các mảnh ghép bắt đầu tiêu đi và để lại các hốc rỗng [18]. Câu hỏi được đặt ra là: làm thế nào để giảm mức độ tiêu của xương ghép, sau ghép xương khe hở cung hàm? Đó chính là việc sử dụng xương tự thân phối hợp với các yếu tố tăng trưởng được chiết tách từ chính cơ thể của bệnh nhân [19], [20]. Đã có một số nghiên cứu trên thế giới về hiệu quả của ghép xương khe hở cung hàm bằng xương tự thân phối hợp với huyết tương giầu yếu tố tăng trưởng hoặc ghép xương tự thân phối hợp với xương nhân tạo và với huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng như: Camilo Roldan và cộng sự (2004), Alireza Akbarzadeh và cộng sự (2009) [21], Eriko Marukawa và cộng sự (2011) [22], Chandan Gupta và cộng sự (2013) [23], Ruiter và cộng sự (2013) [24], Gholamreza Shirani và cộng sự (2017) [25]. Các nghiên cứu cho thấy mức độ tiêu xương ghép trong quá trình lành thương đều giảm, khối lượng xương đạt được đã đáp ứng kỳ vọng của các nhà phẫu thuật khi có sử dụng huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng. Tại Việt Nam, cũng đã có một số nghiên cứu về ghép xương khe hở cung hàm bằng xương tự thân [10], [26], [27]. Nhưng chưa có nghiên cứu một cách khoa học đề cập tới ghép xương khe hở cung hàm bằng xương tự thân, phối hợp với huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng. Chính vì vậy tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu ứng dụng huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng trong điều trị ghép xương ổ răng tự thân cho bệnh nhân có khe hở cung hàm“ với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và X quang của bệnh nhân khe hở cung hàm có chỉ định ghép xương ổ răng tự thân tại Bệnh viện RHM TW HN và Bệnh viện ĐHY HN từ năm 2014-2019. 2. Đánh giá kết quả điều trị giữa hai nhóm có và không sử dụng huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TẠ ANH TUẤN NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG HUYẾT TƯƠNG GIÀU YẾU TỐ TĂNG TRƯỞNG TRONG ĐIỀU TRỊ GHÉP XƯƠNG Ổ RĂNG TỰ THÂN CHO BỆNH NHÂN CÓ KHE HỞ CUNG HÀM LUẬN ÁN TIẾN SĨ RĂNG HÀM MẶT HÀ NỘI – 2021 ĐẶT VẤN ĐỀ Khe hở mơi vịm miệng (KHM-VM) dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt thường gặp Việt Nam giới Ở Việt Nam, tỷ lệ vào khoảng 1/1000 -2/1000 [1], [2], [3] KHM – VM cần điều trị toàn diện, tháng đầu sau sinh, phối hợp nhiều quy trình kéo dài suốt 20 năm đầu đời [4] Dị tật bẩm sinh KHM-VM gây biến đổi giải phẫu môi, mũi, cung hàm vòm miệng [5] Điều trị cho bệnh nhân KHM-VM cần có phối hợp tồn diện Theo số tác giả, tạo hình mơi thực vào thời điểm tháng tuổi tạo hình vịm miệng vào thời điểm 18 tháng tuổi [6], [7], [8] Tuy nhiên, trình phát triển sẹo sau mổ vùng vịm miệng gây nên hạn chế mở rộng cung hàm theo chiều ngang, làm tăng nguy gây cắn chéo sau [9] Cánh mũi bên khe hở sập xuống, chân cánh mũi không đặt xương đầy đủ [8], [10] Sau phẫu thuật khe hở xương cung hàm thiếu khối lượng xương hai bên bờ khe hở, nhiều trường hợp đường rò mũi miệng Để phục hồi hình thái giải phẫu xương hàm, có nhiều nghiên cứu giới việc ghép xương ổ răng: Năm 1908, Lexer thử ghép xương ổ khe hở cung hàm đồng thời với việc phẫu thuật tạo hình mơi vịm miệng Từ liên tục xuất báo cáo sử dụng kỹ thuật ghép xương sườn, xương chậu, đầu xương mác, vỏ hộp sọ để đóng khe hở cung hàm vùng ổ đầu với việc phẫu thuật tạo hình mơi vịm miệng [11], [12], [13] Năm 1972 Boyne Sands lần thực ghép xương mào chậu đóng kín khe hở cung hàm, bên cạnh cịn có nhiều tác giả sử dụng xương mào chậu để điều trị cho bệnh nhân có khe hở cung hàm Waite Kersten (1980), Abyholm, Bergland, Semb cộng (1981), Olekas J Zaleckas L (2003) [14], [15], [16] Ghép xương ổ bệnh nhân sau phẫu thuật tạo hình KHM – VM giúp đóng kín khe hở xương vùng ổ răng, phục hồi hình thái giải phẫu cung hàm [16], [17] Tuy nhiên nhiều tác giả cho thấy xảy tiêu xương tự thân sau ghép xương, điển nghiên cứu Merkx cộng sự, tiêu xương sau ghép tuần thứ đến tuần thứ sau ghép, mảnh ghép bắt đầu tiêu để lại hốc rỗng [18] Câu hỏi đặt là: làm để giảm mức độ tiêu xương ghép, sau ghép xương khe hở cung hàm? Đó việc sử dụng xương tự thân phối hợp với yếu tố tăng trưởng chiết tách từ thể bệnh nhân [19], [20] Đã có số nghiên cứu giới hiệu ghép xương khe hở cung hàm xương tự thân phối hợp với huyết tương giầu yếu tố tăng trưởng ghép xương tự thân phối hợp với xương nhân tạo với huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng như: Camilo Roldan cộng (2004), Alireza Akbarzadeh cộng (2009) [21], Eriko Marukawa cộng (2011) [22], Chandan Gupta cộng (2013) [23], Ruiter cộng (2013) [24], Gholamreza Shirani cộng (2017) [25] Các nghiên cứu cho thấy mức độ tiêu xương ghép trình lành thương giảm, khối lượng xương đạt đáp ứng kỳ vọng nhà phẫu thuật có sử dụng huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng Tại Việt Nam, có số nghiên cứu ghép xương khe hở cung hàm xương tự thân [10], [26], [27] Nhưng chưa có nghiên cứu cách khoa học đề cập tới ghép xương khe hở cung hàm xương tự thân, phối hợp với huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng Chính thực đề tài “Nghiên cứu ứng dụng huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng điều trị ghép xương ổ tự thân cho bệnh nhân có khe hở cung hàm“ với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng X quang bệnh nhân khe hở cung hàm có định ghép xương ổ tự thân Bệnh viện RHM TW HN Bệnh viện ĐHY HN từ năm 2014-2019 Đánh giá kết điều trị hai nhóm có không sử dụng huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương giải phẫu vùng vòm miệng [28],[29], [30] 1.1.1 Vòm miệng Vòm miệng (VM) gồm hai phần: vòm miệng cứng vòm miệng mềm Vòm miệng ngăn cách khoang miệng hốc mũi phía Vịm miệng cứng có giới hạn phía trước hai bên cung răng, giới hạn phía sau vịm miệng mềm lưỡi gà 1.1.1.1 Vòm miệng mềm (màn hầu) Vòm miệng mềm vách cân chếch từ xuống dưới, từ trước sau, ngăn cách miệng với hầu Ở trước trên, vách dính với bờ sau xương cái, hai bên liên tiếp với thành hầu, lơ lửng có lưỡi gà Cấu tạo hầu gồm cân hầu cơ: - Cơ hầu: đơn, từ gai mũi sau tới lưỡi gà - Cơ căng hầu: từ xương bướm vòi nhĩ, bám vào móc cánh xương chân bướm tỏa vào cân hầu - Cơ nâng hầu: từ xương đá mặt vòi nhĩ đến tận hết hầu - Cơ lưỡi hầu (cơ trụ trước): dính vào hầu, qua trụ trước để tỏa vào lưỡi - Cơ hầu hầu (cơ trụ sau): gồm ba bó: bó hầu, bó vịi nhĩ, bó chân bướm Ba bó chụm lại thành thân cơ, chạy vào trụ sau bám tận vào sụn giáp hầu 1.1.1.2 Vòm miệng cứng Hai phần ba trước VM cứng tạo mảnh ngang mặt xương hàm hai bên Hai mảnh hai bên tiếp khớp với đường hình thành mái vòm Mặt vòm gồ ghề, mặt lõm máng mũi, hai máng mũi ngăn cách xương mía Một phần ba sau VM cứng hình thành mảnh ngang xương Bờ trước mảnh tiếp khớp với bờ sau mảnh ngang xương hàm trên, bờ tiếp khớp với bờ mảnh ngang xương bên kia, bờ sau tạo thành vành lỗ mũi sau Phía sau VM cứng hai bên có lỗ ống sau cho bó mạch thần kinh lớn qua Phía trước - VM có lỗ ống cửa (còn gọi lỗ trước) nơi thoát động mạch trước dây thần kinh bướm Lỗ mốc để phân định VM tiên phát thứ phát thời kỳ hình thành bào thai Tiền hàm Lỗ cửa Xương Móc bướm Cơ căng hầu Cơ nâng hầu Xương hàm Hình 1.1: Giải phẫu vòm miệng [30] 1.1.1.3 Mạch máu thần kinh vùng vòm miệng ĐM mạch trước ĐM lớn, nhánh ĐM hàm cấp máu ni dưỡng vịm miệng cứng niêm mạc vòm miệng Các nhánh ĐM hầu lên thuộc ĐM hàm ĐM lên thuộc ĐM mặt, cấp máu nuôi dưỡng VM mềm Hệ TM đổ vào đám rối hầu từ đổ vào TM cảnh Bạch mạch đổ vào hạch sau hầu chuỗi hạch cảnh TK cảm giác dây trước, giữa, sau (nhánh dây hàm trên) chi phối TK vận động nhánh dây hàm dưới, nhánh dây VII, đám rối hầu (nhánh dây IX, X) chi phối 1.1.2 Đặc điểm giải phẫu cần ý xương ổ hàm 1.1.2.1 Đặc điểm giải phẫu Xương ổ hàm tạo thành bờ xương hàm trên, tạo nên cung hàm Phía trước mơi Che phủ mặt mặt lớp niêm mạc miệng, có chứa huyệt ổ Quanh huyệt ổ xương ổ nối tiếp với dây chằng quanh răng, xương chân chân Xương ổ Niêm mạc phía vịm miệng Dây chằng quanh Hình 1.2: Cấu trúc xương ổ [31] Ở giữa, phía trước có lỗ trước, cịn gọi lỗ cửa chạy vào ống cái, cho ĐM trước dây TK bướm - qua Liên quan xương ổ hàm trên: Ở - hốc mũi, với vách ngăn mũi phía trước bám vào mấu tiền hàm Ở mặt bên - xoang hàm hai bên tạo thành đáy xoang hàm [28] 1.1.2.2 Cấu trúc giải phẫu khe hở cung hàm Khi xuất khe hở cung hàm có gián đoạn cấu trúc xương biểu mô lợi che phủ Sự thay đổi hình thái giải phẫu dẫn tới thay đổi cách xếp cung hàm bất thường vị trí số lượng mầm vĩnh viễn vùng khe hở 1.1.3 Liên quan giải phẫu mũi, môi vịm miệng Giới hạn phía mơi mũi Chân cánh mũi nâng đỡ cung hàm, nâng cánh mũi, vịng mơi, nâng môi Hốc mũi ngăn cách với khoang miệng vòm miệng Vách ngăn mũi bám vào đường vịm miệng cứng phía sau mấu tiền hàm phía trước 1.1.4 Mơ học xương ổ Xương ổ phần xương hàm trên, tạo nên cung hàm Xương ổ khối xương xốp, có cấu trúc “tổ ong”, xen kẽ hệ mao mạch dầy đặc [31] 1.2 Các rối loạn sau phẫu thuật dị tật KHM- VM 1.2.1 Các sai lệch hình thái Theo Timothy, sai lệch hình thái gặp trẻ sau phẫu thuật tạo hình KHM - VM bao gồm [32]: - Sẹo môi mũi - Lệch vách mũi, đỉnh mũi nhô, mũi hẹp - Các lỗ thông mũi miệng viêm nhiễm mô xung quanh - Khuyết xương ổ - Răng chen chúc, bất thường số lượng, hình thể, sai lệch khớp cắn - Kém phát triển xương hàm theo chiều, nghiêng, bất cân xứng - Rối loạn phát triển bất cân xứng xương hàm kèm theo - Mấu tiền hàm nhơ, thơng mũi miệng bên, ni dưỡng Hình 1.3: Sai lệch hình thái xương hàm Trong sai lệch hình thái trên, thường gặp sai lệch hình thái xương hàm Ngun nhân phẫu thuật đóng khe hở mơi – vòm miệng tiến hành giai đoạn đầu đời thường ảnh hưởng đến phát triển xương hàm [33], [34] - Phẫu thuật KHM thường làm hẹp chiều ngang cung phía trước - Phẫu thuật KHVM có xu hướng tăng tỉ lệ cắn chéo sau này, sẹo mổ vòm miệng hạn chế mở rộng cung hàm theo chiều ngang - Sẹo mổ vòm miệng, hạn chế dịch chuyển xuống trước xương hàm Trong trường hợp nặng, KHM - VMTB bên gây lùi xương hàm tương quan hạng III theo Angle - Bên cạnh sai lệch hình thái xương hàm trên, bất thường lệch lạc khớp cắn vấn đề thường gặp trẻ sau phẫu thuật KHM – VM Với trẻ có KHM tồn phối hợp khe hở cung hàm, cung hàm biến dạng thường gây lệch xoay trục hai bên khe hở Với trẻ bị KHM - VM toàn bộ, đặc biệt KHM - VMTB hai bên, mấu tiền hàm thường dị dạng, xoay lệch trục, mọc bất thường Sai lệch hình thái xương hàm kết hợp bất thường số lượng, hình thể răng, sữa thường bị sâu vỡ lớn hay sớm vệ sinh miệng khiến tình trạng sai lệch khớp cắn thêm trầm trọng [2], [35] Hình 1.4: Bất thường khớp cắn Hình 1.5: Phim 3D cấu trúc xương sau phẫu thuật tạo hình mơi vịm miệng bệnh nhân KHM - VM tồn [36] 1.2.2 Rối loạn răng, mọc khớp cắn 1.2.2.1 Rối loạn răng, mọc Khi so sánh cộng đồng, bệnh nhân có bệnh lý dị tật mơi vịm miệng (CLP) có tỷ lệ cao bất thường răng, ví dụ bất thường số lượng vị trí, bất thường hình thái, kích thước hầu hết bất thường vị trí khe hở [37] Lucas et al (2000) nghiên cứu có biến đổi về màu sắc men trẻ em có CLP so sánh với nhóm chứng [38] Ribeiro et al (2002, 2003) nhận thấy có tỷ lệ cao thiếu cửa bên (49.8%) với chậm phát triển chân so sánh với bên đối diện [37] Hầu hết nghiên cứu cho thấy có bất thường bên khe hở tất loại khe hở Các bất thường răng: Không có răng, răng, núm phu răng, mọc kẹt, thân kéo dài, tật nhỏ, tuỷ hoá đá, gập khúc, thiểu sản men răng, chân ngắn, thừa răng, mọc sai vị trí Đối với cửa bên: Tỷ lệ bẩm sinh thiếu cửa bên bệnh nhân KHM - VM toàn khoảng từ 35 - 60% (theo nghiên cứu khác nhau) Số cịn lại có mọc cửa bên tỷ lệ phần trăm thay đổi vị trí xoay hướng cao [13], [15], [39] Theo tác giả Vig K.W.L cộng sự, nghiên cứu cho thấy 36% bệnh nhân KHM cung hàm khơng có cửa bên, 64% có cửa bên Trong 64% có cửa bên có đến 90% di lệch hướng vào phía khe hở Cũng nghiên cứu này, KHM - VM toàn có tới 57% khơng có cửa bên 43% có cửa bên, 87% trường hợp cửa bên lệch hướng vào khe hở [40] Đối với cửa giữa: Tỷ lệ phần trăm khơng có cửa không đáng kể, trường hợp mắc KHM - VM toàn hai bên Những cửa bên khe hở có đến 82% lệch phía khe hở, kèm theo xoay trục theo chiều ngược chiều kim đồng hồ Đối với nanh bên khe hở phần lớn báo cáo cho thấy chậm trễ tuổi mọc Hình 1.6: Bất thường bệnh nhân KHM- VM toàn bên trái mơ tạo hình đầu 90 AO Surgery Reference Alveolar bone grafting of bilateral cleft lip and palate – CLP 91 Guo J., Li C., Zhang Q et al (2011) Secondary bone grafting for alveolar cleft in children with cleft lip or cleft lip and palate Cochrane Database Syst Rev, (6), CD008050 92 Nesrin Saruhan (2017), The Evaluation of Gender Effect in Treatment of Alveolar Cleft with Iliac Bone Graft By Means of Volumetric Analysis, Middle Black Sea Journal of Health Science 93 Liao Y.-F and Huang C.-S (2015) Presurgical and postsurgical orthodontics are associated with superior secondary alveolar bone grafting outcomes Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery, 43(5), 717–723 94 Murthy A.S and Lehman J.A (2006) Secondary alveolar bone grafting: An outcome analysis Can J Plast Surg, 14(3), 172–174 95 Nguyễn Việt Thành (2016), Hiệu vạt lưỡi phẫu thuật đóng kín lỗ thủng vịm miệng bệnh nhân sau phẫu thuật tạo hình vịm miệng, Luận văn Cao học, Đại học Y Hà Nội, Viện đào tạo Răng hàm mặt 96 Paris M., Paquin R., and Valcourt A.-C (2015) Sulcular translation flap in secondary bone grafting: retrospective study of 72 alveolar clefts Int J Oral Maxillofac Surg, 44(8), 965–970 97 Brattström V and McWilliam J (1989) The influence of bone grafting age on dental abnormalities and alveolar bone height in patients with unilateral cleft lip and palate Eur J Orthod, 11(4), 351–358 98 Jia Y.L., Fu M.K., and Ma L (2006) Long-term outcome of secondary alveolar bone grafting in patients with various types of cleft British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 44(4), 308–312 99 Dissaux C., Bodin F., Grollemund B et al (2016) Evaluation of success of alveolar cleft bone graft performed at years versus 10 years of age Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery, 44(1), 21–26 100 Susarla S.M., Andrews R., Hilal N et al (2015) Is Canine Eruption Velocity Affected by the Presence of Allograft Within a Repaired Alveolar Cleft? J Oral Maxillofac Surg, 73(10), 1888–1893 101 Herford A.S., Dean J.S (2011) Complications in Bone Grafting Oral and Maxillofacial Surgery Clinics of North America, 23(3), 433–442 102 Wu C., Pan W., Feng C et al (2018) Grafting materials for alveolar cleft reconstruction: a systematic review and best-evidence synthesis Int J Oral Maxillofac Surg, 47(3), 345–356 103 Han K., Jeong W., Yeo H et al (2017) Long-term results of secondary alveolar bone grafting using a technique to harvest pure calvarial cancellous bone: Evaluation based on plain radiography and computed tomography J Plast Reconstr Aesthet Surg, 70(3), 352–359 104 Takemaru M., Sakamoto Y., Sakamoto T et al (2016) Assessment of bioabsorbable hydroxyapatite for secondary bone grafting in unilateral alveolar cleft J Plast Reconstr Aesthet Surg, 69(4), 493–496 105 Melek L.N and El Said M.M (2017) Evaluation of “Autogenous Bioengineered Injectable PRF – Tooth graft” combination (ABIT) in reconstruction of maxillary alveolar ridge defects: CBCT volumetric analysis The Saudi Journal for Dental Research, 8(1), 86–96 106 Nguyễn Tấn Văn (2020), Đánh giá hiệu ghép xương cho bệnh nhân có khe hở cung hàm, Luận văn Tiến sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội 107 Nandagopal Vura (2013) Donor Site Evaluation: Anterior Iliac Crest Following Secondary Alveolar Bone Grafting Journal of Clinical & Diagnostic Reserch, 7(11), 2627–2630 108 Emily Liu (2017) Recovery and complications after iliac crest bone harvest for alveolar cleft bone grafting Inter Paediatric Surgery 16–20 109 Van Nhan V., Van Son L., Tuan T.A et al (2018) A New Technique in Alveolar Cleft Bone Grafting for Dental Implant Placement in Patients With Cleft Lip and Palate Cleft Palate Craniofac J, 55(2), 180–188 110 Mikoya T., Inoue N., Matsuzawa Y et al (2010) Monocortical mandibular bone grafting for reconstruction of alveolar cleft Cleft Palate Craniofac J, 47(5), 454–468 111 Omar A.M Osman (2019) Effect of Platelet Rich Plasma (PRP) on Bone Graft in Alveolar Cleft Repair Egypt, J Plast Reconstr Surg 417–424 112 Chang C.-S., Wallace C.G., Hsiao Y.-C et al (2016) Difference in the Surgical Outcome of Unilateral Cleft Lip and Palate Patients with and without Pre-Alveolar Bone Graft Orthodontic Treatment Sci Rep, 6, 23597 113 Forte A.J.V., Freitas R da S., and Alonso N (2012) Use of ThreeDimensional Computed Tomography to Classify Filling of Alveolar Bone Grafting Plastic Surgery International, 2012 114 Dobbyn L.M., Gillgrass T.J., and Devlin M.F (2012) Reliability of the Kindelan scoring system for alveolar bone grafting with and without a pre-graft occlusal radiograph in patients with cleft lip and palate British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 50(7), 617–620 115 Oley M.C., Islam A.A., Hatta M et al (2018) Effects of plateletrich plasma and carbonated hydroxyapatite combination on cranial defect Bone Regeneration: An animal study Wound Medicine, 21, 12–15 116 Marukawa E., Oshina H., Iino G et al (2011) Reduction of bone resorption by the application of platelet-rich plasma (PRP) in bone grafting of the alveolar cleft J Craniomaxillofac Surg, 39(4), 278–283 117 Segura-Castillo J.L., Aguirre-Camacho H., González-Ojeda A et al (2005) Reduction of bone resorption by the application of fibrin glue in the reconstruction of the alveolar cleft J Craniofac Surg, 16(1), 105–112 118 Shawky H Seifeldin S.A (2016) Does Platelet-Rich Fibrin Enhance Bone Quality and Quantity of Alveolar Cleft Reconstruction? Cleft Palate Craniofac J, 53(5), 597–606 119 Toscano D., Baciliero U., Gracco A et al (2012) Long-term stability of alveolar bone grafts in cleft palate patients American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 142(3), 289–299 120 McIntyre G.T Devlin M.F (2010) Secondary alveolar bone grafting (CLEFTSiS) 2000-2004 Cleft Palate Craniofac J, 47(1), 66–72 121 Shirani G., Abbasi A.J., and Mohebbi S.Z (2012) Need for Revision Surgery After Alveolar Cleft Repair Journal of Craniofacial Surgery, 23(2), 378–381 122 Hamada Mahran (2018) Complications after Use of Iliac Bone Graft for Post Cleft Alveolar Bone Defect American Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 5(1), 22–28 123 McCulloch P., Taylor I., Sasako M et al (2002) Randomised trials in surgery: problems and possible solutions BMJ, 324(7351), 1448–1451 PHỤ LỤC: MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA TRƯỜNG HỢP Ảnh 1: Tình trạng miệng phim Panorama bệnh nhân trước phẫu thuật Ảnh 2: Quá trình lấy xương mào chậu tạo xương ghép Ảnh 3: Ghép xương mào chậu vào khe hở cung hàm TRƯỜNG HỢP Ảnh 4: Phẫu thuật ghép xương ổ sử dụng xương mào chậu PRP Ảnh 5: Ảnh sau tháng sau phẫu thuật Ảnh 6: Tháo nẹp vít sau phẫu thuật tháng cho thấy xương ghép lành thương tốt che kín khe hở cung hàm TRƯỜNG HỢP Ảnh 7: Ảnh miệng bệnh nhân trước phẫu thuật Ảnh 8: Ảnh phẫu thuật ghép xương ổ Ảnh 9: Ảnh khâu kín đóng vạt phẫu thuật Ảnh 10: Ảnh miệng bệnh nhân trước phẫu thuật CBCT bệnh nhân trước phẫu thuật Ảnh 11: Ảnh miệng bệnh nhân sau phẫu thuật tháng CBCT sau phẫu thuật tháng Ảnh 12: Ảnh miệng bệnh nhân sau phẫu thuật 12 tháng CBCT sau phẫu thuật 12 tháng Ảnh 13: CBCT bệnh nhân sau phẫu Ảnh 14: CBCT bệnh nhân sau phẫu thuật tháng thuật 12 tháng Ảnh 15: Ảnh miệng bệnh nhân trước phẫu thuật Ảnh 16: Ghép xương khâu kín vạt phãu thuật -Ảnh 17: Phẫu thuật đặt Implant phục hình giả MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương giải phẫu vùng vòm miệng 1.1.1 Vòm miệng 1.1.2 Đặc điểm giải phẫu cần ý xương ổ hàm 1.1.3 Liên quan giải phẫu mũi, môi vịm miệng 1.1.4 Mơ học xương ổ 1.2 Các rối loạn sau phẫu thuật dị tật KHM- VM 1.2.1 Các sai lệch hình thái 1.2.2 Rối loạn răng, mọc khớp cắn 1.2.3 Lỗ thông mũi miệng 10 1.3 Cơ chế tái tạo xương lành thương 11 1.3.1 Cơ chế tái tạo xương 11 1.3.2 Sinh lý lành thương mảnh ghép 12 1.3.3 Sinh lý tạo xương mảnh ghép 13 1.4 Huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng 16 1.4.1 Khái niệm 16 1.4.2 Độ tập trung tiểu cầu huyết tương 16 1.4.3 Các yếu tố sinh học huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng 17 1.5 Vật liệu ghép 21 1.5.1 Xương tự thân 21 1.5.2 Xương đồng loại 24 1.5.3 Xương ghép dị loại 25 1.5.4 Ceramics 25 1.5.5 Các vật liệu có yếu tố tăng trưởng 28 1.6 Một số nghiên cứu giới ghép xương KHCH 28 1.7 Sự tiêu xương sau phẫu thuật ghép xương KHCH 30 1.8 Thời điểm ghép xương 33 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36 2.1 Đối tượng nghiên cứu 36 2.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu 36 2.2.1 Thời gian nghiên cứu 36 2.2.2 Địa điểm nghiên cứu 37 2.3 Thiết kế nghiên cứu 37 2.4 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu 37 2.5 Các biến số, số nghiên cứu cách thu thập số liệu 39 2.6 Kỹ thuật ghép xương có sử dụng PRP 47 2.6.1 Chỉ định chống định 47 2.6.2 Quy trình kỹ thuật 48 2.6.3 Chăm sóc sau phẫu thuật 59 2.7 Công cụ, quy trình thu thập số liệu 59 2.8 Xử lí phân tích số liệu 61 2.9 Sai số cách khắc phục 62 2.9.1 Sai số 62 2.9.2 Cách khắc phục 62 2.10 Đạo đức nghiên cứu 63 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 64 3.1 Một số đặc điểm đối tượng nghiên cứu 64 3.1.1 Một số đặc điểm chung 64 3.1.2 Một số đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật 66 3.1.3 Một số đặc điểm cận lâm sàng trước phẫu thuật 70 3.2 Đánh giá kết điều trị sau phẫu thuật 72 3.2.1 Đánh giá kết lâm sàng sau phẫu thuật 72 3.2.2 Đánh giá kết cận lâm sàng 77 3.2.3 Đánh giá số biến chứng sau phẫu thuật 90 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 93 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân có KHCH 93 4.1.1 Tuổi - giới 93 4.1.2 Loại khe hở 96 4.1.3 Lỗ thông mũi – miệng 97 4.1.4 Sự hình thành mọc cửa bên nanh 99 4.1.5 Vật liệu ghép 102 4.1.6 Kỹ thuật tạo vạt ghép xương 104 4.1.7 Hình thái khe hở xương cung hàm trước phẫu thuật 107 4.2 Đánh giá kết điều trị hai nhóm có khơng sử dụng huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng 110 4.2.1 Kết sau tuần 110 4.2.2 Kết sau tháng 111 4.2.3 Kết sau tháng 112 4.2.4 Kết sau năm 113 4.3 Biến chứng sau lấy xương mào chậu 119 4.4 Phương pháp nghiên cứu 121 KẾT LUẬN 124 KIẾN NGHỊ 126 CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CƠNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN NỘI DUNG LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Bảng phân loại yếu tố sinh học tiểu cầu 17 Bảng 1.2: So sánh loại xương tự thân 22 Bảng 1.3: Một số nghiên cứu đánh giá mức độ tiêu xương ghép 31 Bảng 2.1: Bảng biến số mục tiêu 39 Bảng 2.2: Bảng biến số mục tiêu 40 Bảng 2.3: Các biến số cần thu thập sau phẫu thuật 42 Bảng 2.4: Tiêu chí đánh giá lành thương SPT ngày 43 Bảng 2.5: Tiêu chí đánh giá lành thương SPT tháng 43 Bảng 2.6: Phân loại Bergland 45 Bảng 2.7: Bảng phân loại Kindelan 46 Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi đối tượng nghiên cứu 64 Bảng 3.2 Đặc điểm giới đối tượng nghiên cứu 65 Bảng 3.3: Đặc điểm lâm sàng khớp cắn 66 Bảng 3.4: Đặc điểm lâm sàng khe hở cung hàm 67 Bảng 3.5: Đặc điểm lâm sàng lỗ thông mũi miệng 68 Bảng 3.6: Đặc điểm lâm sàng nanh trước phẫu thuật 69 Bảng 3.7: Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật 69 Bảng 3.8: Kích thước khe hở cung hàm nhóm can thiệp 70 Bảng 3.9: Kích thước khe hở cung hàm nhóm đối chứng 70 Bảng 3.10: Lâm sàng mọc nanh sau phẫu thuật 76 Bảng 3.11: So sánh chiều dài mảnh ghép xương trước- sau nhóm can thiệp .78 Bảng 3.12: So sánh chiều dài mảnh ghép xương trước - sau nhóm đối chứng 80 Bảng 3.13 So sánh chiều dài xương ghép SPT NCT NĐC 81 Bảng 3.14: So sánh chiều dài xương ghép sau tháng 82 Bảng 3.15: So sánh chiều dài xương ghép sau tháng 83 Bảng 3.16: So sánh chiều dài xương ghép sau 12 tháng 84 Bảng 3.17: So sánh tỉ lệ chiều dài xương ghép sau phẫu thuật 85 Bảng 3.18: So sánh tỉ lệ tiêu xương sau phẫu thuật 86 Bảng 3.19: Phân loại xương ghép theo Kindelan sau phẫu thuật 12 tháng 87 Bảng 3.20: Tỉ lệ tiêu xương sau 12 tháng theo nhóm chỉnh nha 88 Bảng 3.21: Tỉ lệ tiêu xương ghép sau 12 tháng theo giới 88 Bảng 3.22: Tỉ lệ tiêu xương ghép sau 12 tháng theo nhóm tuổi 89 Bảng 3.23: Đánh giá lâm sàng sau ngày phẫu thuật 90 Bảng 3.24: Biến chứng chảy máu sau phẫu thuật 91 Bảng 3.25: Một số biến chứng ngày sau phẫu thuật 91 Bảng 3.26 Các biến chứng mào chậu tháng SPT 92 Bảng 4.1 Theo dõi mọc nanh ngầm SPT 101 Bảng 4.2: Thang điểm Bergland 109 Bảng 4.3: Thang điểm Kindelan 109 Bảng 4.4: Chiều dài mảnh xương ghép sau phẫu thuật nhóm 115 Bảng 4.5 Phân loại mảnh ghép SPT 12 tháng theo Kindelan 116 Bảng 4.6 Đặc điểm khớp cắn chỉnh nha đối tượng nghiên cứu 117 Bảng 4.7 118 So sánh tỉ lệ chỉnh nha nhóm xương ghép loại IV- Kindelan Bảng 4.8 Biến chứng chảy máu sau phẫu thuật 119 Bảng 4.9 Biến chứng mào chậu SPT tháng 121 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ chỉnh nha đối tượng nghiên cứu 67 Biểu đồ 3.2: So sánh kích thước khe hở cung hàm nhóm nghiên cứu 71 Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ đóng lỗ thơng mũi miệng sau phẫu thuật nhóm can thiệp 72 Biểu đồ 3.4: Theo dõi mọc nanh sau phẫu thuật nhóm can thiệp 73 Biểu đồ 3.5: Tỉ lệ đóng lỗ thơng mũi miệng sau phẫu thuật nhóm đối chứng 74 Biểu đồ 3.6: Theo dõi mọc nanh sau phẫu thuật nhóm đối chứng 75 Biểu đồ 3.7 Chiều dài xương ghép theo dõi sau phẫu thuật nhóm can thiệp 77 Biểu đồ 3.8: Chiều dài xương ghép theo dõi sau phẫu thuật nhóm đối chứng 79 ... huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng Chính tơi thực đề tài ? ?Nghiên cứu ứng dụng huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng điều trị ghép xương ổ tự thân cho bệnh nhân có khe hở cung hàm? ?? với mục tiêu: Mô... nghiên cứu ghép xương khe hở cung hàm xương tự thân [10], [26], [27] Nhưng chưa có nghiên cứu cách khoa học đề cập tới ghép xương khe hở cung hàm xương tự thân, phối hợp với huyết tương giàu yếu tố. .. với nghiên cứu sử dụng xương tự thân điều trị cho bệnh nhân có khe hở cung hàm tác giả kết luận chưa đủ chứng để chứng minh xương bị có hiệu thực tốt so với xương tự thân, điều chắn sử dụng xương